HEKİMLERLE İLİŞKİLER

Organizasyon

Her organize insan davranışı, iki temel ve birbiriyle çelişen gereksinim gösterir: işin yapılacak alt işlere bölünmesi ve bu alt işlerin koordinasyonu. Bu noktadan hareketle organizasyon, işin bölünebildiği ve daha sonra yeniden koordine olabilen alt işlerin toplam sayısı olarak tanımlanabilir. Bir organizasyon, insan davranışının sosyal amaçlar için düzenlenmesidir. Bu nedenle, politika (sosyal amaçlar) ile hastalara sağlık bakımı sağlanması (insan davranışı) arasında aracılık eder. Bir organizasyon, bireysel ve sosyal değerlerden oluşan ve yapılması gereken işi hızlandıran bir çatıdır. Bireyler birarada çalıştıkları zaman kendi dinamik etkileşimlerini müzakere ederler. Bir organizasyon yapısı, bu müzakerenin sınırlarını oluşturmak için gerekli ve yararlıdır.

Mintzberg, organizasyonlar üzerinde yapmış olduğu çalışmalarda, bir organizasyonda beş ana bölüm olduğunu ve bu bölümler arasındaki ilişkilerin çizgisel olmaktan çok uzak olduğu sonucuna varmıştır. Mintzberg’e göre bir organizasyondaki bölümlerşunlardır:

1. Çalışan Çekirdek (Operating Core):

Bu bölüm, bir organizasyonun canlı kalmasını sağlayan temel çıktıları üreten en önemli kısmıdır. Burada, ürün veya hizmet üretimi ile doğrudan ilişkili temel işleri yapan kişiler- operatörler- bulunur. İşletme süreçlerini dış etkilerden korumak amacıyla standardizasyon organizasyonun bu bölümünde en fazladır.

2. Stratejik Apex:

Organizasyonu kontrol ederek görevini etkili ve verimli olarak yapmasını güvence altına alan, organizasyonun tümü üzerinde gücü ve sorumluluğu olan kişilerin bulunduğu kısımdır. Üst düzey yöneticiler, onların destek personeli olan sekreterler ve asistanlar, bazı organizasyonlarda yönetim kurulu bu kısımdadır. Denetim, kaynak dağıtımı, görev dağılımı, önemli kararların alınması, performans değerlendirilmesi, personel yapısının belirlenmesi stratejik apexin görevleri arasındadır.

3. Orta Bölüm (Middle Line):

Stratejik apexin çalışan çekirdeğe formal bağlantısını sağlayan bu bölümde orta düzey yöneticiler bulunur. Orta düzey yöneticilerin bu hiyerarşi içindeki görevi, üst veya alt seviyelerdeki istek, rahatsızlık ve önerilerin kendi halledebilecekleri dışında kalanlarını diğer tarafa iletmek ve kaynak aktarımını sağlamaktır.

4. Teknik Yapı (Technostructure):

Bu yapının içinde, başkalarının yaptığı işleri etkilemek yoluyla organizasyona katkıda bulunan analistler bulunur. İşleri dizayn eden, planlayan, işi yapacak kişileri eğiten, ancak bu işleri kendileri yapmayan analistler, organizasyonun tüm seviyelerinde görev yaparlar.

5. Destek Personel (Support Staff):

Organizasyonun çalışma akışı dışında destek sağlayan uzmanlaşmış birimlerdir. Büyük organizasyonlar, hem kontrol sağlayabilmek hem de belirsizliği önleyebilmek için bu desteği dışarıdan almak yerine kendi bünyeleri içinde oluşturmayı yeğlerler. Bu destek birimleri, kendine yeterli birer küçük organizasyon yapısındadırlar. Kaynağı büyük organizasyondan alır, karşılığını hizmet olarak verirler ve hiyerarşinin değişik seviyelerinde yer alırlar.

Bu beş bölümün organizasyon içinde sahip oldukları ağırlık ve bölümler arasında varolan ilişki tipine göre beş farklı organizasyon yapısı ortaya çıkar. Bunlar:

1. Basit Yapı Stratejik Apexin ana birim olduğu ve doğrudan süpervizyona dayanan bir yapıdır
2. Mekanik Bürokrasi Teknik yapının ana birim olduğu ve iş süreçlerinin standardizasyonuna dayanan bir yapıdır.
3.Profesyonel Bürokrasi Çalışan çekirdeğin ana birim olduğu ve uzmanlığın standardizasyonuna dayanan bir yapıdır.
4.Bölünmüş Yapı Orta bölümün ana birim olduğu ve çıktıların standardizasyonuna dayanan bir yapıdır.
5. Adhokrasi Destek personelin ana birim olduğu ve ortak düzenlemeye dayanan bir yapıdır.

Sağlık Hizmetlerindeki Değişim

Sağlık hizmetlerine giderek artan bir talep vardır. Bu talep, her nekadar sağlık hizmetlerinin koruyucu ve birinci basamak sağlık hizmetleri komponenti bulunsa ve yetmişli yıllardan sonra sağlık hizmetlerini bir bütün olarak ele almaya doğru bir kayış olsa da, daha ziyade büyük hastanelerin gelişmesi ile ilişkilidir. Doktorların rolü de organizasyonlar gibi son elli yılda değişmiştir. İkinci Dünya Savaşı’ndan önce hastaneler tek başına çalışan doktorların çalışma odası olmuş ve hastane yönetiminin rolü, her bir doktora hemşirelik ve tesisat kaynakları sağlamakla sınırlı kalmıştır. Doktorların hastanedeki rolü, İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra değişmiştir. Doktorların ve diğer sağlık çalışanlarının giderek artan uzmanlık seviyeleri, doktorların hastane pratiklerinin bir meslek örgütü yoluyla koordine edilmesini gerektirmiştir.

Son on yılda tıp uzmanlıkları giderek artmış ve yardımcı tıp meslekleri (odiolojistler, solunum teknisyenleri, vb.) ve paramedikal meslekler (fizyoterapistler, konuşma terapistleri, sağlık eğitim uzmanları, vb.) ortaya çıkmıştır. Her bir alt bölüm, hastaya daha ileri bakım olanakları sunarken, aynı zamanda bu bakımın sağlanmasında daha fazla entegrasyon ve koordinasyona gereksinim göstermektedir. A.B.D.’de son yıllarda insangücünün giderek daha iyi eğitilmiş, daha profesyonel hale gelmesi ile görevler karmaşıklaşmış ve daha organik ve flexibl yapılar gereği ortaya çıktmıştır.

Bir Organizasyon Olarak Hastane

Hastaneler, Mintzberg’in sınıfladığı beş farklı yapıdan “profesyonel bürokrasi” olarak adlandırılan organizasyon yapısına uygunluk gösterirler. Çekirdek kısmın görevi çok karmaşıktır ve sadece uzun yıllar eğitim almış profesyoneller, yani doktorlar tarafından çalıştırılabilir. Aynı zamanda hastaneler müşteri işleyen organizasyonlardır. Sistem yaklaşımından bilindiği üzere, hastanenin girdisi insan (hasta), dönüşüm sürecinde insanı işleyen insan (doktor), çıktısı yine insan (sağlıklı kişi)’dır.

Hastane organizasyonlarında en sorunlu yön, sağlık profesyonellerinin organizasyonudur. Profesyoneller tipik olarak, büyük sorumluluk sahibi ve işlerinde yüksek derecede otonomi isteyen bir gruptur. Bu profesyoneller arasında doktorlar birincil gruptur; işe alınma ve işten atılmayı düzenleyen, hasta-bakımı ve kaynak paylaşımı konularında kilit adam olarak söz sahiibi olanlar doktorlardır. Hasta üzerindeki hizmetini sınırlamak için doktorlar üzerinde yönetmelik ya da prosedürler uygulanması zor, etkisiz, haksız ve kaçınılmaz olarak çalışmaları ile yönetsel çatışma yaratacak bir durumdur.

Hastanedeki Roller ve İlişkiler

•Üst-Ast İlişkisi

Üst (A), bir işin yapılmasından sorumludur ve bu işin yapılmasında ona yardım etmek üzere çalışan bir astı (B) vardır. A, B’nin işini tanımlar ve ona iş verir; B’nin bu göreve atanmasını veto edebilir; B’ye işinde kısıtlamalar koyabilir; performansını yeterli görmediğinde B’nin bu görevden transferini isteyebilir.

•Tedavi Verme İlişkisi

Üst-ast ilişkisine hiç uymayan doktor-hemşire ilişkisini tanımlamak zordur. Doktorlar, hemşirelerin yapacağı işi tanımlarlar, ama hemşirelik hizmetlerinden sorumlu tutulamazlar. Onun için bu ilişkinin tedavi verme ilişkisi içinde tanımlanması gerekir. Doktor (X), hemşireye (Y) hemşirenin hastaya vereceği tedavi veya tedavinin gidişi ile ilgili hizmetler için talimat verme yetkisine sahiptir. X, Y tarafından verilen tedaviyi ve verilen hizmeti denetleyecek, Y de X’e karşı sorumlu olacaktır.

•Denetleyici İlişki

Hastanelerde özellikle hemşireler arası ilişkilerde görülür. Üst (A), astın (B) işini yönetmede yardıma gerek duyduğunda supervizör (S), A’ya yardım eder: B’ye görev verir, B’nin sorunları ile ilgilenir, B’nin performansını denetler ve değerlendirir, ancak B’ye bu görevi vermeme hakkı yoktur.

•Koordinasyon İlişkisi

Koordinatör (X), koordine çalışmayı gerektiren işlerde uzlaşmayı sağlar; gerekli yere kaynak aktarımını koordine eder; ilerlemeyi denetler; koordine ettiği (Y1,Y2,Y3) kişilerin karşılaştıkları sorunları yenmelerine yardım eder; kendisine koordinasyon görevi veren birime ilerlemeyi rapor eder.

•Denetim İlişkisi

Y’nin yaptığı işin standartlara uygunluğundan emin olmak gerektiği zaman, X tarafından koordinasyon olmadan yalnızca denetleme yapılır.

Doktorlar, seçilmiş bir grup insandır. Uzun ve zorlu bir eğitimden geçerler ve hastaneler ile diğer sağlık hizmet kurumları için temel kaynaktırlar. Her ne kadar doktor sayısı artsa da dağılım sorunları devam etmektedir. Hastane veya sağlık hizmet organizasyonu içinde yönetimin, doktor hizmetlerinin etkin ve kaliteli olmasını sağlama sorumluluğu vardır. Doktorları tanı ve tedavideki tarihsel rolü, yıllar içinde değişmemiştir. Ancak, hastanelerdeki doktorların rolü ve tıbbi pratikler, zaman içinde değişim göstermişlerdir. Etkin bir doktor-organizasyon ilişkisi geliştirmek için aşağıdaki prensiplerin bilinmesi gereklidir:

1. Doktorların hastanın tanısı ve tedavisi için yasal sorumlulukları vardır.

2. Doktorların hastalara etkin ve etkili hizmet verebilmeleri için uygun personele, tesisata, sistemlere ve prosedürlere ihtiyaçları vardır.

3. Organizasyon yapısı, sistemleri ve prosedürleri, doktorlar ve diğer bakım verenlerin kaliteli hizmet verebilmelerini garantilemelidir.

4. Organizasyonun görev ve hedeflerini gerçekleştirmede elbirliği ile çalışmayı kolaylaştıran / sağlayan bir kültür olmalıdır. Bu organizasyon kültürü, doktorun stratejik planlama ve uygulamada katılımını sağlamalı, doktora saygı göstermeli, açık, dürüst ve kalıcı iletişimi ve doktor liderliğini geliştirmeli, alternatif organizasyon yapıları aramaya ve işbirliğine hazır olmalı ve değişimin hızına ayak uydurabilmelidir.

Bir hastanedeki doktorlar, pekçok yoldan birbirleriyle ilişkilidirler. Birinin yaptığı, kaçınılmaz olarak diğerinin yaptığı işi de etkiler ve eğer bu etkileşimler organize edilmezlerse karmaşa, çatışma ya da kaynak israfı meydana gelir. Bu nedenle, organizasyon, dinamik etkileşimlerin varoluşuna bir cevaptır. Bu etkileşimlerin en önemlisi, uzmanlaşmalar ve teknolojik ilerlemelerdeki artış sonucu hastaların tedavileri etrafında gelişmiştir.

Bununla beraber, doktorlar yalnızca hastaları değil, ameliyathaneleri, ekipmanı, radyoloji gibi hizmetleri, fizyoterapistler gibi yardımcı sağlık personelini de paylaşırlar. Bu paylaşım, kaynaklar kısıtlı olduğunda sorun yaratır. Doktorlar aynı zamanda hastanenin hizmet verdiği toplumun ihtiyaçları ile de etkileşirler ve hizmet geliştirmek için ayrılan kaynakları paylaşmak zorunda kalırlar. Doktorlar, eğitim sorumlulukları veya araştırma alanlarını da paylaşabilirler.

Yapılan araştırmalar,

-Organizasyonlarda teknolojik gelişme ile birlikte ortaya çıkan iyi yetişmiş personel ihtiyaç artışının, hiyerarşiden uzaklaşmayı ve daha desantralize karar verme mekanizmalarını da beraberinde getirdiğini (Janowitz, 1959);

-Karmaşık işlerde katılımcı yaklaşım ile çalışanlarda herkesin birbiri ile konuşmasının daha etkin olduğunu (Leavitt);

-Bir kısım insanın ne yapacaklarının kendilerine söylendiği basit işlerde hiyerarşik yapı ile çalışmayı, diğerlerinin ise kendi kararlarını vermeyi tercih ettiklerini (Lowin);

-Mekanik organizasyonlarda hiyerarşik ve merkeziyetçi yapı içinde rutin aktiviteler yapan, uzman olmayan personel çalışırken, organik organizasyonlarda daha gevşek ve katılımcı bir yapı içinde uzman personelin karmaşık işler yaptığını (Burns ve Stalker);

-Rutin üretim yapan departmanlarda formal bir yapı içinde işe-oryante çalışma sürerken, araştırma departmanlarında informal bir yapı içinde işten ziyade insanlar arası ilişkiye dayalı çalışma olduğunu (Burns ve Stalker) göstermiştir.

Benzer yaklaşımlar hastaneler için de geçerlidir. Doktorlar, gevşek organik bir yapıda çalışmayı tercih ederken, uzman olmayan personel (ör: temizlik, yemek, çamaşır hizmetleri vb) hiyerarşik ve merkeziyetçi bir yapıda süpervizyon ile çalışma gereği gösterirler. Hemşireler ve uzman teknisyenler, bu iki durumun arasında yer alırlar.

Ayrıca, çalışanların yaptıkları görev ile eğitim miktarı, gerekli tecrübe miktarı ve takdir hakkı arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir (Bell, 1965). Bell, geliştirdiği bir skorlama sistemi ile temizlik ve çamaşır gibi birimler için eğitim miktarı, gerekli tecrübe miktarı ve takdir hakkının en az, doktorlarda ve yöneticilerde ise en fazla olduğunu ortaya koymuştur.

Baldwin tarafından A.B.D.’de 14 hastanede yapılan araştırma sonucunda, hastanedeki doktorlar (profesyoneller), paraprofesyoneller, profesyonel olmayanlar, mali personel ve yönetim kademesi arasında koordinasyon varolması durumunda hastanenin performansının yüksek olduğu saptanmıştır.

Chicago’daki 30 hastanede yapılan bir başka araştırmaya göre, hastane, doktor komponenti ve doktor olmayan komponentşeklinde ikiye ayrılarak değerlendirilmiş; doktor komponentinde doktorların katılımı söz konusu olduğunda hasta bakım kalitesinin yüksek olduğu; doktor olmayan komponentin (yemek, temizlik, laboratuar, röntgen, vb) hiyerarşik yapılanma ile daha etkin olduğu gösterilmiştir (Neuhauser, 1971).

Yine de sorun çıkabilir. Merkeziyetçi koordinasyon, rutin görevler ve otomasyon, uzman personelde yabancılaşma ve sıkılma yaratırken; desantralizasyon ve profesyonelleşme, karmaşık kararların hiyerarşinin daha alt seviyelerinde alınmasını sağlayabilir; katılımcı yaklaşım uzman personelde tatmini arttırır; ancak, merkezi koordinasyonu azaltır ve ücretleri arttırır. Ayrıca, katılım, hedeflerin aynı olmasını gerektirir. Bir profesyonele otonomi ve takdir yetkisi vermek, ancak onun organizasyon ile uyum içinde çalışacağından emin olunca mümkündür.

Etkin bir hastane yapısı için, farklılaşmaşart ancak yetersizdir. Bu nedenle, hiyerarşik olarak farklılaşan departmanlar, entegre olmalı ve çabalarını koordinasyon içinde götürmelidirler. Koordinasyon eksikliğinde, gecikmeler, kuyruklar ve girdi stokları oluşur, ki bu da organizasyona maliyet demektir. Geleneksel hiyerarşi, koordinasyonun birinci kaynağıdır. Ama, ne zaman koordinasyon hiyerarşide fazla bilgi yüklenmesine neden olur ve çabuk ve karmaşık kararları almak zorlaşırsa, o zaman hiyerarşi, lateral koordinasyon mekanizmalarını kullanmaya başlar.

Bir Matrix Organizasyon Olarak Hastane

Hastanelerde, yukarıda bahsedilen hem vertikal (departmanlaşma) ve hem de lateral (hasta bakım ekibi) koordinasyonun oluşu, hastanelerdeki yapının bir Matrix Organizasyon olarak adlandırılmasına yolaçar.

Matrix Organizasyon yapısında, herhangi bir seviyedeki yöneticiler ikili rapor sistemi ile hem kaynakların bulunduğu birime, hem de programların yürütüldüğü birime bağlanırlar. Böylece aynı görev yerine getirilirken yöneticiler arasında güç ve yetki dengesi sağlanabilir.

Matrix yapıda, biri fonksiyonel hizmetlerle ilgili; diğeri, hizmetlerle ilgili iki ayrı yapı bulunmaktadır. Bu yapıdaki fonksiyonel yöneticiler, kaynakların dağıtımı, işin teknik yönünün fiilen yapılması, gerekli teknolojilerin geliştirilmesi ve kullanılmasından sorumlu iken; proje yöneticileri, projenin süresi içinde

Matrix organizasyonun çalışabilmesi için Emir Birliği (Unity of Command) gerekir. Fonsiyonel ve proje yöneticileri, sahip oldukları otoriteyi birlikte kullanmak zorunda oldukları gibi, anlaşmazlıkları tek başlarına karar alarak değil, birbirleri ile görüşerek çözmek zorundadırlar.

Doktorların hastalarına karşı, diğer doktorlardan bağımsız bir sorumlulukları olması, doktorların hasta bakım ekibi dışında koordinasyonları olmasına engeldir. Oysa uçak mühendisleri, aynı uçak üzerinde çalıştıklarından, parçaların büyüklük, ağırlık veşekilleri hakkındaki kararları birbirinden bağımsız olarak veremezler.

Hasta bakım ekibi, hastanedeki en önemli koordinasyonşeklidir. Doktor, ekibin başıdır. Ekip, konsültanlar, hemşireler, teknisyenler ve diğer yardımcı sağlık personelini içerir. Her hasta için bir ekip oluşur ve hasta hastaneden ayrılınca ekip de dağılır. Böylece ekipler hızla oluşur ve dağılır; ancak aynı bireyler aynı ekipte nadiren biraraya gelebilir.

Bu ekibin yapısı da oldukça hiyerarşiktir. Doktor ekip başı olarak talimat verir ve hemşireler ile teknisyenler bunu yerine getirirler. Ekip elemanlarının giderek artan uzmanlaşma seviyeleri bu yapının uygun olup olmadığı hakkındaşüpheler yaratmaya başlamıştır. Bir ameliyat öncesinde doktor, ekip üyelerine neler yapmaları gerektiğini tek tek söyler: Göğüs filmi, idrar tahlili, vb. Oysa ekip elemanlarının giderek artan uzmanlaşma seviyeleri bir süre sonra bu yaklaşımın uygun olmayacağına işaret etmektedir. Doktorun sadece “Hastayı ameliyata hazırlayın” demesi, ekipteki elemanların neyi nasıl yapacaklarını onlara bırakması yeterli olacaktır.

Hekimlerarası İlişkiler

Doktorlar arasındaki ilişkilere gelince, sağlık alanında giderek artan mesleki uzmanlaşmanın bir sonucu olarak geçmiştekine nazaran daha fazla önem kazanmıştır. Bu uzmanlaşma, hem tıp alanında- giderek artan tıp uzmanlığı sayısı ve uzmanlık derneklerişeklinde; hem de tıp dışında- radyografi ve fizyoterapi gibi tanıya ve tedaviye yönelik bir dizi mesleğin gelişmesişeklinde ortaya çıkmaktadır. Dahası, bu paramedikal mesleklerin bir kısmı, kendi otonomilerini tıp mesleğine göre daha da arttırma çabası içindedirler. Bu kompleks yapılanmalar, hastaların uzmanlar ile meslekler arasında sevk edilmesinin düzenlenmesine doğal olarak özel önem getirmektedir.

Otonomi

Doktorların otonomisi, gelişmiş ülkelerde pekçok tartışmaya ve araştırmaya neden olmaktadır. Doktor otonomisi, yapılan işin teknik ve sosyal organizasyonu ve işin ekonomik boyutu üzerinde söz sahibi olmak olarak tanımlanabilir. Önemli olan, doktorların otonomisi olup olmamasından ziyade, ne kadar otonomiye işlerinin hangi yönünde ihtiyaç duyduklarının saptanmasıdır. Doktorların otonomi istedikleri alanlar, hiyerarşik yönetimden uzak olarak mesleklerini icra etmek, birey olarak hastayı reddedebilme hakkı, diğer sağlık mesleklerine öncülük yapmak ve koordine çalışmak, ve tıp bilgisinin önde gitmesidir.

Hekimler ile “Müşteri” Arasındaki İlişkiler

Doktorlar ile hizmeti kullananlar arasındaki ilişki, tıbbi etiğin konusudur. Leenen, klinik özgürlüğün, doktora değil, hastaya tanınan bir ayrıcalık olduğunu, yani, doktorun kararının, hastanın isteğine bağlı olduğunu öne sürmektedir. Bununla beraber, her ne kadar daha aktif tüketicilere doğru bir hareket varsa da çoğu hasta bu isteği kabul etmekte halen isteksizdir. Ancak, doktorun hizmetinden memnun kalmazlarsa doktorlarını değiştirmekte; ya da A.B.D.’de olduğu gibi eğer yanlış tedavi ile karşılaşırlarsa doktorlarını mahkemeye vermektedirler. Doktor, hastası olan bireye karşı elinden gelenin en fazlasını, izin almakşartıyla yapmak zorundadır. Doktorların aynı zamanda belli bireyleri hastaları olarak kabul etmeme hakları olduğu gibi, başka yere sevk etme hakları da vardır. Bu prensipler çok önemli olmakla beraber ancak çok uç hastalarda uygulanır.

Sonuç

Tıp pratiği, muayenehanelerin ve hasta yatağının başından daha kompleks ortamlara ilerledikçe, doktorlar, organizasyonlar ve yöneticiler giderek daha bağımsızlaştılar. Doktorlar artık bir organizasyon içinde olmadan etkin hizmet verememektedirler. Aynışekilde, sağlık hizmet organizasyonları da doktorların çalışması ve liderliği olmadan yaşayamaz ve hizmet veremezler. Bu nedenle, sağlık hizmet organizasyonlarındaki tüm taraflar, doktorlar da dahil organizasyonun hedeflerine ulaşmak için etkili ilişkiler geliştirme sorumluluğunu taşımalıdırlar.

Hastane yöneticilerinin işi zordur, zira hem katılımcı hem de hiyerarşik yönetimşekillerini bilmeleri ve yerine göre birini ya da diğerini uygulamaları; aynı zamanda bunu, hem performans ölçmenin çok zor olduğu bir organizasyonda, hem de sürekli değişen teknoloji ve artan profesyonelleşme ortamında yapmaları gerekmektedir.

KAYNAKLAR:

1. Fogel D, S. The Uniqueness of a Professionally Dominated Organization. Health Care Management Review. 14(3), 15-24. 1989.

2. Handy C. Understanding Organizations. Penguin, London. 1993.

3. Kinston W. Hospital Organisation and Structure and Its Effect on Inter-Professional Behaviour and the Delivery of Care. Soc.Sci.Med.17, 1159-1170, 1983.

4. Mintzberg H. Organization Design: Fashion or Fit? Harvard Business Review. 103-116, 1981.

5. Mintzberg H. Structure in Fives. Prentice-Hall, New Jersey, 1983.

6. Neuhauser D. The Hospital as a Matrix Organization. Hospital Administration. 17, 8-25. 1972.

7. Özalp Ş. ve ark. Çalışma İlişkileri. AÖF İşletme Ders Kitabı. 141-156, 1996.

8. Phillips M, S. The Medical Administrator in Canadian Hospitals. Health Care Management. 2(2), 19-23, 1987.

9. Rowbottom et al. General Implications for Organizational-Design in the Health Field. Report of the Brunel Health Services Organization Project. 223-245, 1973.

10. Rowbottom et al. Kinds of Roles and Role-Structures in Hospitals. Report of the Brunel Health Services Organization Project. 40-69, 1973.

11. Schulz R, Harrison S. Physician Autonomy in the Federal Republic of Germany, Great Britain and the United States. International Journal of Health Planning and Management. 2, 335-355.1986.

12. Schulz R, Detmer D, E. Physician Organization and Management. 182-203, 1994.

13. Surgeon K, Managing in a Professional Bureaucracy. IJHCQA. 3,2.

14. Wasti N. Örgüt Yapıları. Örgüt Yönetimi. ODTÜ, Ankara. 1996.

Berna Eren