BAZI ÜLKELERDE SİSTEM YAPISI VE FİNANSMANI

İNGİLTERE’DE SAĞLIK HİZMETLERİ

Sistem yapısı ve finansman

İngiltere’de Uygulanan NHS (National Health System)’in Esasları;

• Ödeyebilme gücüne bakılmaksızın tüm vatandaşları kapsayan ve herkese eşit sağlık hizmeti vermeyi hedefleyen bir sistemdir.

• Sistemin temel felsefesi, her insan için ‘sağlık bir haktır’ düşüncesidir.

• İngiltere’de herkes herhangi bir belge göstermeden Ulusal Sağlık Sistemi kapsamındaki bütün tıbbi hizmetlerden ücretsiz yararlanma hakkına sahiptir.

• Sağlık harcamalarının hemen tümü bütçeden karşılanır. Vatandaşlar aldıkları veya alacakları sağlık hizmetleri için aylık prim veya ücret ödemezler.

• Ulusal Sağlık sisteminden yararlanabilmek için İngiltere’de İkamet ediyor olmak yeterlidir.

• Sağlık Kurumlarının büyük bir kısmı kamunundur.

• Sağlık Hizmetleri nüfusa orantılı olacakşekilde düzenlenmiştir. En uç noktada genel pratisyen hekim bulunmaktadır.

• İngiltere nüfusunun %97’si pratisyen hekime kaydolmuş durumdadır.

• Bir genel pratisyen hekim maksimum 2000 hasta kaydedebilir.

• Hasta sevk zinciri kesin olarak işletilmektedir.

NSH büyük ölçüde genel vergilendirme aracılığı ile İngiltere’nin tüm nüfusuna kapsamlı bir sağlık hizmeti sunar.

1989’da maliyetin yaklaşık %16’sı işveren, işçi ve esnafın ulusal sigortaya katkısından elde edilmişti.

Bu temel formül değiştirilmemiş olmasına rağmen, 1990 yasası 60 yaş üstü vatandaşlara vergi indirimi sağlayarak gönüllü sağlık hizmetine katkı oranını düşürerek, özel sektörün rolünü genişletti.

1990’lar boyunca, üç temel yapısal değişiklik yapıldı. Bu değişiklikler NSH bünyesindeki entegre devlet hastaneleri sistemini, gezici sağlı hizmetlerini ve kliniklerini büyük ölçüde ilgilendiriyordu. 1) Alıcılar (yani bölge ve yerel sağlık otoriteleri) sağlayıcılar (devlet ve özel hastaneler, pratisyenler ve evde bakım sağlayanlar) birbirinden ayrılmıştı 2) sağlayıcılar arasında alıcılarla kontrat yapabilmeleri için rekabete izin verilmiştir 3) destekleyiciler etkili ve yeterli tıp hizmeti ile yükümlüdürler.

KANADA VE BATI AVRUPA KARŞILAŞTIRMASI

Sistem yapısı ve finansman

12 eyaletten ve bölgeden her birinin ayrı planları ve her bir planın doktor ödemeleri ve ek hizmetler ücretlerinde büyük farklılıklar vardır. Buna bağlı olarak, 1991’de Kanada’nın özel sektörde toplam sağlık hizmetleri giderleri % 28 kadar artmıştır. Bunun ne kadarının özel sigortalara veyaşahsi ödemeler olduğu belirlenememiştir. Federal ve eyalet giderlerinin ödeme paylarının finansmanışahsi ve ticari gelirlerin vergilerinden, gelir vergilerinden, federal olmayan satış, mülkiyet vergisi, federal gümrük ve tüketim vergilerinden (%13 katma değer vergisi dahil) elde edilmektedir.

Kanada’nın sağlık için ayrılan bütçesindeki ciddi kesintilerden dolayı (1995’te 7 milyar Dolar) eyaletler ve bölgeler iç içe maliyet düşürme önlemleri için mücadele etmektedir . Tüm eyaletler, hizmetleri önem sırasına dizerek, en önemsiz bulduklarını liste dışına bırakarak, hizmet karşılığını ödememektedir. Böylece ek özel sigorta yapan kurumlar veya hastaların kendileri Kanada sağlık sektörünün sağlık giderleri yükünü giderek artan birşekilde paylaşmakta ve “artan özelleştirmeye” katkıda bulunmaktadır. Kanada hükümeti daha önce sağlık hizmetleri programının ödediği bakım hizmetlerinin yükün halka kaydırdıkça, yaygın sağlık hizmetlerinin maliyeti de önemli ölçüde artmaktadır . Birtakım ek haklar için eklenen kullanıcı ücretleri ve ortak ödemelerde artmaktadır. Örneğin, Quebec 1993-1994 ilaç planı kullanıcıları için 2 dolar ek ücret talep etmiş ve buda halka ve özel sigortalara 34 milyon dolar ek yük getirmiştir. Yaşları 10 ve 16 arası olanlarda diş bakımı hizmetlerinin ödemeleri listeden çıkarılınca, Quebec
28 milyon dolarlık bir maliyet kaymasına da sebep olmuştur.

1980’lerin sonlarında hastaneler toplam sağlık giderlerinin %39’undan biraz daha fazlasını yüklenirken, hemen hemen tüm hastaneler sağlık sigortası programına bağlandı. Kanada hastaneleri pek çok alanda önemli bir yeniden yapılanma sürecindedir. Bunlardan bazıları kurul üyelikleri, birleşmeler ve kapatılmalardır. Çoğu bölgeselleşme modelleri eyaleti coğrafik sektörler dizinlerine böler ve bölgesel kurullar, hastane kurulları ve yöresel kurulların yerini alır. Bölge kurulları tarafsız seçimlerde bulunabilir ve önemli ekonomiler kazanabilir. Bugüne değin bölgeselleşme Ontario dışında tüm eyaletlerde meydana gelmiştir. Saskatchewan’da 30 adet bölge sağlık kurulu her biri ayrı bir hizmetle ilgili olan 400 adet kurulun yerini almıştır. Ontario’da kurulan bir komisyon, hastane kapasite ve ihtiyaçlarını gözden geçirerek 1999’a kadar, Ontario’da bulunan 220 hastaneden 20 ila 30 kadarının kapanmasını tavsiye etmiştir. 2000 yılına kadar, Kanada hastane sektörünün 900 bağımsız hastanesinin 150 veya 200 entegre, bölgesel sağlık hizmetli dağıtım organizasyonlarına dönüşeceği tahmin edilmektedir. Doğal olarak bu maliyet azaltma çabaları birtakım istenmeyen sonuçları da beraberinde getirmektedir. Hastane sayılarının azaltılması tahminen 10.000 hemşire ve 20.000 diğer hastane işçisinin işten çıkarılmalarına sebep olmuştur. Buna ek olarak, bir araştırma Kanada’nın herhangi bir yerinde radyoterapi için hastaların Birleşik Devletler ‘dekinden daha uzun süreli beklediklerini ortaya koymuştur. Başka rastlantısal faktörler olmasına karşın, bu bir ölçüde hastanelerin azalan kapasitelerinden kaynaklanmaktadır.

Dikkate değer başka bir konu ise sağlık giderlerinin bir kısmının topluma kaydırılması, önce bakım ve tedavi sonra da sağlık promosyonu ve hastalık önlenmesine önem verilmesidir. Ayrıca Ontario’da bakımın uzun süreli bakım tesislerinden yerel topluluğa kaydırılması gibi de bir çaba da sürdürülmektedir. Bu girişim kanıtlanmamış bir varsayım olan toplum sağlık hizmetlerinin genel olarak daha iyi ve daha ucuz olması görüşüyle daha da desteklenmektedir.

Sağlık sektöründe etkinliği arttırmak için daha sonra yapılan bir girişimde farklı sağlık hizmetleri ve kurumlarının yasal statülerinin değiştirilmesini içermektedir. Bu değişiklikler ebelere lisans verilmesi, doğurma merkezlerinin oluşturulması ve pratisyen hemşire eğitim programlarının başlatılmasıdır. Ayrıca hastaneler klinik olmayan işlemler örneğin temizlik, yiyecek servisi ve çamaşır yıkama gibi servisleri de özel sektöre kontratlarla aktarmış ve bu da yine verimliliği arttırmaya yönelik bir çaba oluşturmuştur. Bu güne kadar bu tür merkezler ya hastanelerde ya da evlerde kurulmuştur. Son zamanlara kadar, katılımcı hastaneler yıllık olarak eyalet sağlık bakanlıkları ile anlaşıp, toplam işletme bütçesini hükümet tarafından belirlenmiş yatak, nüfus, personel ve hasta oranlarını göz önüne alarak belirlemiştir. Bakanlık periyodik toplam ödemeler yapar ve hastane yöneticileri kaynak yönetimi kararlarında esnek davranabiliyorlardı.1970’lerde eyalet otoriteleri hastane açıklarını kapamada nispeten daha cömerttiler ama 1980’lerin sonlarından bu yana açıkları finanse etmeyi kabul etmemektedirler. Şu anda Kanada Birleşik Devletler örneğini izleyerek hastane finansmanını daha çok bir duruma özel yaklaşıma taşımaya uğraşmaktadır. Bu nedenle, Kanada hastanelere sadece var oldukları için para vermeyi bırakıp, yaptıkları işe göre ödeme yapmaya başlamıştır. Ana paradaki büyümeyi veya büyük yenilikleri kabul etme veya etmeme otoritesi de eyalet yetkililerine aittir. Bu, herhangi bir kurum gerekli ana parayı ortaya koysa bile geçerlidir. Sonuç olarak, hastane teknolojisi Kanada’da Birleşik Devletlerde olduğu gibi yaygın ve hızlı olarak artmamaktadır.

İki durum dışında hastalar kendi doktorlarını seçmekte özgürdür ve doktorlar düzenli olarak eyalet yetkilileri ve tıbbi dernekler arasındaki görüşmelerle çıkarılan ücret tablolarındaki ücretleri talep edebilirler. İlk olarak birkaç tıbbi grup uygulaması baş vergisi ile ödenmektedir ve ikinci olarak da bazı doktorlar sigorta sistemine katılmazlar. Bu doktorların tedavilerinden yararlanmak isteyen hastalar ödemeleri kendileri yaparlar ama hem hastaneler hem de doktorlar kendi ücretlerini ödeyen ve eyalet planları altında ödemesi yapılan hastalara aynı zamanda bakmaktan alıkonulmuştur.

Sigorta sistemine dahil olmayeri ve sağlık hizmeti organizasyonları sayısal olarak Ontario ve Quebec’te daha fazladır ancak bu tür alternatif düzenlemelerin eyaletlerin artan sağlık giderleri ile başa çıkma mücadelesinde giderek artacakları umulmaktadır. Toplum sağlık merkezleri yerel olarak kurulup hizmet ettikleri yerel toplumdan çıkan üyelerle yönetilmektedir. Bu kurumlar sadece daha az ulaşılabilen kesime hizmet etmekle kalmaz aynı zamanda beslenme alışkanlığı, gündüz bakım evi ve okuma yazma programları gibi sosyal hizmetleri de sunarlar. Bunun tam tersine, sağlık hizmeti organizasyonu kişi başına yapılan anlaşmaları içeren eyalet planlarını uygulayan doktorlar tarafından yönetilmektedir. Birleşik Devletlerdeki koruma organizasyonları gibi, sağlık hizmetleri organizasyonları aylık olarak hizmet ettikleri kişi başına, bakım gerekli olsun olmasın, ödeme alırlar. Hastaların sağlık hizmetleri organizasyonlarına bağlı doktorları kullanma zorunlulukları yoktur ama başka yerlere giderlerse organizasyon o ay için ödemeyi alamaz.

Doktorlar sağlık politikalarının hazırlanmasında önemli bir söz sahibidir. Kanada’da onların profesyonel klinik yargıları ile ilgili düşündürücü hiç birşey yoktur ve en yüksek ücretli profesyoneller arasındadırlar. Bazı eyaletler, Quebec gibi, doktor hizmetlerine bir üst sınır koyup yıllık ödemeleri buna göre kontrol altına da almıştır.

İSVEÇ’TE SAĞLIK HİZMETLERİ

Sistem yapısı ve finansman

İsveç’te sağlık hizmetleri neredeyse tamamen özel sektör tarafından finanse edilmektedir. Günümüzde bu finansmanın neredeyse %80’i konseylerin vergileri ayarlaması ile ilişkilidir. Bu vergilendirme özgürlüğü İsveç bölge konseylerine merkezi hükümete karşı daha güçlü ve bağımsız bir pozisyon yaratır. 1991’de hükümet yerel vergilerini tamamen dondurdu ancak 1994’te kaldırdı. İşverenler her işçi için sosyal sigorta vergisi ödemektedir ve buradan gelen para gezici bakım, tıbbi ve diş bakımı, reçete gibi giderleri ve çalışanlara hasta iken kaybettikleri gelirleri karşılamaktadır. (sosyal sağlık sigortasının %65’i) 1987’de bir işçinin maaşının %46’sını sosyal sigorta ve emeklilik sigortası oluşturuyordu.

İsveç’te doktorların çoğunluğu hastane veya merkezlerde çalışıp %100 maaş temelinde ödeme yapılan memurlardır. Az sayıda bir grup özel çalışmaktadır (1985’te %11). Bunlara da özel veya devlet sektörü ile yaptıkları anlaşmalar çerçevesinde ücret ödenir. Doktorların %20’si pratisyendir. Doktorların iş saatleri dışında özel kurumlarda hasta görmelerine izin verilmiştir.

ALMANYA’DA SAĞLIK HİZMETLERİan doktorların sayısı ülke çapında tüm doktorların %1’inden azdır. Toplum sağlık merkezl

1985 Hastane Finansmanı Kanunu

Şu andaki finansman yapısının içerdiği federal hükümet ve eyalet karışımı sistem eyaletlere kaydırılmıştır.

Hastane fonları ve hastaneler belirli oranlarda yatırım yapabilirler.

1986 Federal hastane ödemeleri düzenlemesi

Tahmini kapsamlı bütçeler kabul edilmiş ve bunlar hastalık fonları ve hastanelerin maiyet ve tahmini hasta oranlarına göre pazarlık yapmalarına açıktır.

Kişi başına düşen oranlar tahmini maliyete göre ayarlanır.

Hastaneler takip eden yıllarda fazla yükü kaldırabilecek kapasitedirler.

Fonlar ve hastaneler belirli bir bütçede anlaşamazsa, tarafsız bir kurul bütçeyi belirler.

Hastane bölümleri ve pahalı hizmetler için (örneğin kalp ameliyatları) günlük ve özel ödeme oranlar belirlemek mümkündür.

Hastalar aldıkları hizmetlerle ilgili detaylı bilgi alacaklardır. Hastaneler teşhis, uzmanlık alanı, yaş ve hastanede kalış süresiyle ilgili istatistikler yapacaktır.

Sistem yapısı ve finansman

1990’da Almanya nüfusunun %99.8’i herhangi bir sağlık sigortası kapsamındaydı. En büyük olan (%86.2) devlet sigortasından, takiben (%11) özel sigortadan ve diğerleri (%2.6) sosyal yardım, özel bağış ve giderlerini kendi ödeme gibi yöntemlerden yararlanıyorlardı. Devlet sigortası kategorisine 8 tür hastalık fonu katıldı. 1998’de bunların türleri değişirken sağlık sigortası olan nüfusun oranları aynı kaldı.Alman sağlık hizmetleri sistemi oldukça resmileşen gezici bakım ve yaygın olan hastaneler tarafında domine edilmekte idi. Üç tür hastane vardır: 1) Devlet hastaneleri 2) Özel gönüllü hastaneler 3)Özel mülk hastaneleri. Devlet hastaneleri devlete aittir ve toplam yatak sayısının %50’sini kapsar. Özellikle dini kurumlar gönüllü hastaneler kurmuştur ki bunlar yatakların %35’ini kapsar. Özel hastanelerin çoğu doktorların mülküdür ve yatak sayıları geri kalan %15’I oluşturur. Bu hastanelerin işletme giderleri hastalık fonları ve özel sigortalar tarafından karşılanırken, kuruluştaki ana paranın hemen hemen tamamını eyalet hükümetleri sağlar. Özel hastaneler için bile bu durum geçerlidir. Hem devlet hem gönüllü hastanelerde, hastanelerin belirlediği ücretlerle maaşlı doktorlar çalışır. Buna karşın özel hastanelerde Birleşik Devletlerde olduğu gibi özel hastanelerde doktorlara ayrı bir ücret ödenir. Hastanelerde çalışan doktorlar çok ender olarak hastane dışı hasta görebilirler. Doktor dernekleri (KV) daha sonra bu parayı iş yükleri ve liste ücretlerine göre doktorlara dağıtır. Aynı zamanda bu dernekler doktorların hastaya sunduğu hizmet kalitesini, hasta hacmini ve ücretlerini yüksek tutan, hastalarının hayatını tehlikeye atan doktorların disiplin problemlerini denetler. KV ve hastalık fonları arasındaki bu monopol hasta hacmini kontrol edecek kadar güçlü değildir. Gezici tedavi doktorları yaklaşık 2500 tür hizmet vermektedirler ve her tür hizmet için ücret belirlidir. Bu ücretlerin bir kısmı belirli oranlarda özel sigortaşirketleri veya dönüşümlü fonlar ve hastalık fonları tarafından ödenir.
1989 boyunca Alman sağlık hizmetlerinin finansmanının %46’sı, neredeyse yarı yarıya bir oranla, devlet hastalık fonlarından, işçi ve işverenlerinde 50/50 katılımı ile gerçekleşti. İşverenler hastalığın ilk 6 haftası öncelikli olarak toplam sağlık hizmetinin ek %17’lik miktarını karşıladılar. Sosyal yardım ve sağlık programları ise diğer %14’ü karşıladılar. Emekli sigortası ve cepten ödemelerin tamamı %7’i karşılarken, özel sigorta toplam hizmetin %6’sını ödedi. Geriye kalan %3 devletin kaza sigortası tarafından karşılandı.

HOLLANDA’DA SAĞLIK HİZMETLERİ

Sistem yapısı ve finansman

1990’dan beri Hollanda pek çok reformu gerçekleştirmiştir. Bu reformların amacı iki yönlüdür. 1) hastalık fonları ve özel sigorta arasındaki farklılıkları yavaş yavaş kaldıracak acil bakım hizmetlerinin genel kapsama alınmasını garantilemek 2) kontrollü bir rekabet ortamı sağlayarak üçüncü parti ödeyiciler, hastaneler ve doktorlar için düzenli bir market oluşturarak etkinliği ve hastanın seçeneklerini arttırmak. Aşağıda Enthoven, Hurst, Kirkman-Liff, Schut, Van der Gaag, Rutten ve Van de Ven’den oluşan üç ayrı grup araştırmacının bu reformların etkisi olarak planladıklarının kısa bir özeti sunulmuştur.

Üçüncü-Parti ödeyicileri1992 Ocağında, ZFW’deki düzeltmeler fonlara katılım havuzlarında bölgesel sınır kısıtlamalarını giderirken sağlık hizmetleri sunanlarla anlaşma yapma zorunluluğunu da ortadan kaldırdı. Böylece hastalık fonları ve özel sigortacılar için olması beklenen iki önemli ön koşul yerine getirildi. 1) katılımcılar için rekabet etmek ve 2) sağlık hizmetleri sunanlar ile seçici birşekilde kontrat yapmak. Daha ötesi 1990’dan beri hastalık fonları tahmini genel bütçe almakta idiler. Bu bütçeler üyelerin tıbbi maliyetlerinin geri ödenmesinden ziyade hastalık fonu konseyi tarafından sağlanmaktaydı. Tüketiciler en iyi kapsamlı sigortayı seçebilmeleri ve sigortacılarında en düşük maliyetli ve kalitesi yüksek servis verenleri seçebilmeleri için hükümet gelire bağlı nominal prim ödenen zorunlu bir sağlık sigortası için merkezi bir fon kurmayı önerdi. Merkezi fon Dutch popülasyonundan gelire ilişkin primleri hastalık fonları ve özel sigortacılara ödeyecekti. Ödemeler her sigorta grubunun sigortacılarının risk profiline göre yapılacaktı. Üçüncü parti ödeyicilerden elde edilecek primler sadece temel sigorta haklarının %82’sini karşılayacağından, sigortacılar sigortalılardan %18’den fazla (hükümetin riske ilişkin primi) olmamak üzere bu farkı kapamak için ücret alacaklardı. Bu primler sigortacılar arasında maliyeti ödeyebilme yeteneklerine bağlı olarak farklılık gösterebilecek ve bu da sigorta üyeleri bulmak için rekabet etmelerini gerektirecekti. Kısacası reformun ana hedefi sigortacıların ve sağlık hizmeti sunanların marketlerinde yeterince rekabet olursa tüketicinin seçenekleri üçüncü parti ödeyicilerin maliyeti düşük tutan yerlerle anlaşmaya yöneltecekti. Bu önerilen reformlar hem sigortacı hem de sağlık hizmeti sağlayıcılarından sert tepkiler aldı ancak politik tartışmalar arasında göz ardı edildiler.

Bu tartışmada en çok Hıristiyan Demokratik Parti, Özgürlükçü Parti ve İşçi partisi yer aldı. Hıristiyan Demokratik Parti pek çok partinin birleşmesi ile ortaya çıkmış ve toplum etkileri açısından kişisel sorumluluğun önemini benimseyen bir partiydi. Özgürlükçü parti Hıristiyan Demokratik Partinin en genç koalisyon ortağı ve özel girişim haklarının savunucusuydu. Üyeleri gelir farklılıklarının kaldırılmasını ve sosyal yardım hakları için ciddi politikalar gözetilmesini savunuyorlardı. İşçi partisi ise tek düze bir prim ödemesinin en alt gelir düzeyindeki insanlara yük getireceğine inanıyordu. Ancak bu partiler İngiltere ve İsveç’inde daha önce karşılaştığı politik çatışmalarla yüz yüze kalma riskine giriyorlardı. Acaba toplumun tamamı mı yoksa sadece yüksek gelirli insanlar mı istedikleri zaman en iyi hizmeti elde edeceklerdi? Uzlaşmaya varılarak orta yol bulundu: Sosyal demokratik yardım konusu ciddi müdahalelerde bulunularak maliyet bilinci arttırıldı. Bu yoğun tartışma döneminden sonra bile, Dutch politik
kurumları kolay reformlara giden yolu oluşturmaya devam etti. Planın karmaşıklığı onu parçalarına ayırarak her birini tek tek ele almayı gerektirdi. Tabii ki bu da plana karşı olanların politik süreç içine girebilmeleri için fırsatlar yarattı. Komite raporları, üst ve alt odaların oyları vardı. Odaların oyları nihayet bu kanuna doğru yönelince, sağlık hizmetleri finansman raporu son haline büründü. Hasatlık fonlarının özel sigortalarla merkezi bir fondan gelen ödemelerle birleştirilmesi durduruldu ve sağlık sigortası için oran sabit önerilen %18’den %10’a indirildi. Dolayısıylaşu anda Hollanda’da sağlık sigortasının iki temel türü vardır. Yıllık geliri 56.000 Dfl (nüfusun yaklaşık %62’si) altında olanların zorunlu sigortası vardır. Sigorta hakları ise kanunla belirlenir. Uygulama organizasyonları yerel hastalık fonlarıdır ve primler büyük ölçüde gelire-bağlı olarak belirlenir. Bu kategorideki sigortaların kapsama düzeyleri arasında seçim yapmak için az özgürlükleri vardır. Yıllık geliri 56.000 Dfl üstünde olanlar ise (nüfusun %38’i) özel sigorta yaptırıp yaptırmamakta özgürdür ama çoğu özel sigortayı seçmiştir.