SAĞLIK EĞİTİMİSağlık Yönetimi

GÜNDEMDEKİ KAVRAM VE TARTIŞMALAR ÜSTÜNE

Doç.Dr. Haydar SUR – Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi

Sağlık hizmetlerinin örgütlenişindeki bazı aksaklık ve boşluklar bir yana, hizmetlerin sunuluşu ve alınışındaki uygulamalardan doğan çok büyük sıkıntılar olduğunu bir önceki sayıda dile getirmiş ve bu sayıda kullanıcılardan doğan sistem tıkanıklıklarının ele alınacağını duyurmuştuk. Ancak kullanıcılar tarafından sistemin ne şekilde tıkandığı konusunu önümüzdeki sayılardan birine erteleyerek, bu ay bazı toplantılarda yaşadıklarımız nedeniyle, artık bitmesi gerektiğinde herkesin birleştiği ama asla bitmeyecek olan sabit tartışma konularından oluşan küçük bir “güldeste” yapmaya karar verdik. Bu iki konunun birbirinden farklı şeyler olduğu tartışmalarda her zaman gözardı edilebilmektedir. Denilebilir ki uygulama örgütlenmenin sonucunda ortaya çıkar ve ona bağımlı olarak yürür. Bu doğrudur. Demek istediğimiz, mükemmel bir sistem kursanız ve mükemmel kurallara bağlasanız, yine uygulamada buna uygun kişiler yoksa sisteminiz çalışmayacaktır. Kullanıcıların beklentileri hizmetin örgütlenişiyle uyum göstermiyorsa yine başarısızlık kaçınılmaz olacaktır. Bu durumu iyi anlatan bir örnek ülkemizde 224 sayılı Yasa’nın kağıt üstündeki mükemmel kurgusuna karşın istenildiği gibi uygulanamayışıdır. Burada çok önemli bir soru bizi bekliyor: Başarısızlık ne ölçüde uygulama bozukluklarına, ne ölçüde de örgütlenmedeki kusurlara bağlanacaktır? Bu kusur paylaşımının ölçütleri nedir? Bu soruların yanıtı karanlık kalmaktadır ve yeniden kağıt üstünden simulasyonlara, projeksiyonlara, geriye dönük analizlere başvurulacaktır. Bu durumda tartışmalar da giderek alevlenecektir. Yapılması gerekenler arasında diğer ülkelerdeki deneyimlerin gözden geçirilmesi, ülkemizin kendi koşullarının bir daha tanımlanması, sistemde buna uymayan tarafların yeniden yapılandırılması, vb. işler yeralacaktır. Diğer ülkelerdeki uygulamalarda neyi başarılı sayacak, neyi saymayacağız? Ülkemize bu deneyimlerin hangisi uyacak, hangisi uymayacaktır? Dünyada kusursuz bir sistem olmadığına göre neyi sineye çekeceğiz? Bu soruların yanıtları nihayetinde kendisini sağlık yönetiminin duayeni sayan/saydırmaya çalışan bir avuç ilgilinin dudakları arasında kalmaktadır. Yukarıdaki örneğimize dönelim; 224 sayılı Yasa hakkında sıcak tartışmalar, tek bir cümle ile özetlenebilir. Yasanın cevap veremediği ihtiyaçlar değerlendirilirken, bunu bazıları uygulamada bilerek ve bilmeyerek yapılan saptırmalara bağlamak istemekte ve bu olumsuz koşullar giderilirse yasanın pekala işleyeceğini savunmakta, bazıları da yasanın ülkemizdeki 1960 koşulları için uygun olmasına karşın yaşanan büyük değişimlere göre ya toptan değiştirilmesi ya da adamakıllı revize edilmesinin zorunlu olduğunu, dış ülkelerden örneğin Aile Hekimliği Sistemi’nin buna iyi bir alternatif olarak düşünülebileceğini ileri sürmektedir. Şimdi bu tartışmaların kesin bir çözüm noktası olmadığına göre kimin ikna ve yaptırım gücü yüksekse onun dediği olacaktır.

Aynı şeyler özelleştirme tartışmalarında yaşanmaktadır. Bugün ülkemizde kağıt üstünde katı bir merkeziyetçi kamu yönetimi anlayışı geçerlidir. Gerçekte ise durum daha farklıdır. 1985 yılından bu yana hastanecilik alanında devletçe yatırımlar kesilmiş ve devletin giderek bu hizmetlerden elini eteğini çekmesi yönündeki strateji uygulanmıştır. Desantralizasyonun ülkemizde mutlaka yapılması gerektiği herkesçe kabul edilmektedir ama desantralizasyonun en yoğun belki de acımasız şekli olan özelleştirme ile ilgili ülkemizde yeterli tartışmalar yapılmadan (taa 1985’lerde) ve diğer desantralizasyon şekilleri (devolüsyon, delegasyon, özerkleştirme, vb.) de birer birer incelenmeden bu strateji uygulanmaya başlamıştır. Bu durumda doğacak sorunlardan özelleştirmeyi mi, uygulamadaki kasıt ve kusurları mı birinci derecede sorumlu sayacağız? Dahası var; bütün dünyanın kabul ettiği bazı gerçekler de gözden ırak tutulmaktadır. Sağlık hizmetlerinin doğası gereği ( bunların 6-8 maddede özetlenmesi mümkündür ve daha sonraki yazılardan birisinde bu konu ele alınacaktır) devlet bu hizmetlerden tamamen çekilemez. Sokakta ilgisizlikten ve ekonomik yetersizlikten birisi can verirse bunun sorumlusu devlettir. Kaldı ki, biz insanlar alenen sokakta can çekişerek ölmeseler bile ekonomik koşullar ve hizmete ulaşamamak nedenleriyle ölüm ve komplikasyonların yaşandığını ve bunların dolaylı olgular olarak hep su altında kaldığını, ve bu duruma devletin bizzat çözüm bulması gerektiğini konuşuyoruz. Şimdi her olumsuz durumda devlete yükleneceğiz, sonra da devlet hastane hizmetlerinden elini çeksin, fiyatlara karışmasın, piyasa kendisini dengeler gibi laflar edeceğiz. Piyasa çok daha somut olan mal üretimi sektöründe bile ülkemizde kendini dengeleyemiyor, ikide bir bankalar batıyor, borsanın iler tutar tarafı yok, bu oynak koşullarda insanların canını pazara mı çıkaracağız? Özelleştirmeyle ilgili herkesin bilmesi gereken ilk şey, dünyada hiçbir ülkenin sağlık sisteminin yüzdeyüz devlet eliyle işlemediği, yine yüzdeyüz özel sektörce yürütülen bir sağlık sisteminin olmadığıdır. Her ülke kendi koşullarına ve özel sektörün etine-buduna göre bu hizmetlerin bir kısmını özel sektöre bırakabilir ve bunu düzenlerken sektörün ne kadar kar edeceği değil, insan sağlığının yeni durumda nasıl garanti altına alınacağı temel çıkış noktası olmalıdır. Tam tartışılmadan yarım yamalak gelişmelerle uygulamaya koyduğunuz her karar sonunda böyle içinden çıkılması imkansız tartışmalarla size geri dönecektir. Ülkemizde sağlık hizmetlerine ilgi duyan herkesin hayatında belki de en fazla tartıştığı konu olan özelleştirmeyle ilgili bir arpa boyu yol alınamamasının nedeni budur.

Yine olgunlaşmadan dalından koparılmış bir başka meyve yeşil kart sistemidir. Bir zamanlar Sağlık Bakanlığı’nda Yeşil Kart ile ilgili oldukça ciddi çalışan bir teknik ekip vardı. Bu arkadaşlar dünyada bu sistemin benzerini uygulamış ya da bu yönde çalışma yapmış ülkelerin deneyimlerini de inceleyerek ve her aşamayı ince ince detaylandırarak, elde veri yoksa o konuda araştırmalar vb. yaparak/yaptırarak ortaya bir sistem çıkaracaklardı. Ne oldu? Bir bakan geldi ve “ben seçmenlerime söz verdim bunu hemen hayata geçireceğim” deyiverdi. Sorsanız o da bize “ne yani, devletin hımbıl bürokratlarına işi bıraksaydım da 10 sene sürüncemede mi kalsaydı?” diye karşı çıkabilir. Bir olumsuzluğu başka bir olumsuzlukla kapatmak çözüm müdür? Her kurum yöneticisinin yaka silktiği, her hastada ayrı bir olumsuzluğun yaşandığı bir sistem olarak Yeşil Kart Sistemi karşımızda durmaktadır. Sağlık Bakanlığı her yıl kaçbin yeşil kartlıya ne kadar milyar liralık hizmet sunulduğunu istatistiklerle bildirir. Gidin sorun bakalım bu yeşil kartlılara, kaç tanesi bu hizmetten memnun kaldı. Yine sorun bakalım (hizmeti verenlerin de mutluluğu önemliydi ya) yeşil kartlılara hizmet verenler hangi özverilerle bunları sonlandırdılar.

Bugünlerde sıcak tartışmaların yaşandığı bir başka konu da Sağlık Bakanlığı’nın bazı hastanelerde vardiya sistemine geçmesi olmuştur. Vardiya sistemine hemen hemen herkes karşı çıktı, herkesin de karşı çıkışı başka başka nedenlere dayanıyordu. Türk Tabipler Birliği özet olarak; konunun basitçe bir poliklinik hizmeti olarak görülüp, hekim ve diğer sağlık görevlilerinin rızası alınmadan ve ücretlendirme yapılmadan böyle kararların uygulanmasına karşı çıktı. Vardiya sisteminin eldeki sorunların hiçbirini çözemeyeceğini iddia etti. Hekimler ve hemşireler çalışma saatleri uzadığı için, bazıları belli günlerde muayenehanelerine gidemeyecekleri için, bazıları belli saatte çocuğunu kreşten almak gibi sosyal engellerden dolayı buna itiraz ettiler. Ama hiç kimsenin ağzından şu sözleri duymadık: Bu ülkenin aslında sağlık kurumlarında yatan büyük kaynakları vardır. Sorunlarımızın en büyüğü bunları verimli kullanmamaktır. Bu durum insan kaynakları için de, tıbbi cihaz ve malzeme için de böyledir. Vardiya sistemi günde 16 saat boş duran ameliyathane ve tıbbi cihazlar için iyi bir çıkış yolu olabilir, ama bunu böyle plansız programsız başlatarak oldu bittiye getirilmesi büyük hatadır.

Son yıllarda gündemimizi en çok dolduran konulardan birisi de toplam kalite yönetimi ve ISO belgeleri olmuştur. Yıllardır toplam kalite deyip duruyoruz. Kim bu belgelerin sağlıklı bir gelişmeye ne derece katkısı olduğunu bize söyleyecek? Toplam kalite yönetimi uygulamasını en iyi uyguladığını öne süren birkaç büyük hastane iflas etti. Birkaçı şu durumda ölüm kalım savaşı veriyor. ISO 9000 serisinden birtakım belgeleri almış ve bunu kamuoyuna büyük övünçle duyurmuş bazı hastanelere bakıyoruz; çul değişmiş gibi ama tazı yine eski tazı.. Bu işte bir terslik var! Hala patron ve aile efradı dominanslı hastaneler ayakta. Hala devletten vergiler kaçırılıyor. Hala personelinin ücretini 3-5 ay geciktirenlerin hatta hiç ödemeyip işten atanların sözü geçiyor. Nerde kaldı iş doyumu, iç müşteri-dış müşteri tatmini?

Toplam Kalite uygulamasının neredeyse tamamını insan faktörü oluşturur. İnsanda kaliteyi yakalamak ise hem pahalıdır hem de zaman ister. Toplam kalite bugünlerin modası olmuştur ama kimsenin eğitime yeterince eğildiği yok. Sadece belli komiteler kurarak bunun başarılacağını sanıyorlar. Yine büyük bir yanılgı olarak ISO 9000 belgelerini alınca bunu kalitenin bir belgesi sanıyorlar. Bu belgeler hizmetin kalitesini değil, kaliteli hizmet verebilme çapının belgeleridir. Çok büyük çaplı bir borudan su akıtmazsanız borunun çapının önemi kalmaz. Toplam kalite anlayışı misyonu yansıtır. Hastanelerimizin birçoğunun misyonu yok ki nasıl toplam kalitesi olsun.

Ülkemizde sağlık alanında kısır tartışmalar denildiğinde benim aklıma hemen iki konu gelir. Bunlardan birincisi hastaneleri başhekim mi yönetsin, yoksa genel müdür mü? İkincisi de hasta müşteri midir değil midir?

Birinci kısır döngüde bilmek zorunda olduğumuz ve bilmemekte ısrar ettiğimiz noktaları iyice ortaya koyabilirsek, kısır döngü kendiliğinden ortadan kalkacaktır diye düşünüyorum. Nedir bunlar?

1. Hastaneyi yönetecek kişiden önce tıbbi hizmetlerin bir başı bir sorumlusu olacaktır ve bu sorumlu her zaman diğerlerinden daha farklı bir öneme sahip olacaktır. Çünkü tarih ve yasalar işin doğası gereği başka hiçbir mesleğe verilmeyen bir sorumluluğu ( ve tabii bunun gerektirdiği yetkiyi) hekimlere vermiş bulunuyor. Ancak bu yetki ve sorumluluk hekimi hiçbir zaman denetimden uzak ve başıboş bırakmak anlamına gelmiyor. Hekimi tıbbi olarak ancak bir başka hekimin denetleyebileceği doğrudur, ama hekimin malzeme kullanırken, hastasıyla para alışverişine girerken, hastanesine cihaz aldırırken, ameliyathane kurarken vb. edimleri de bulunmaktadır ve bu gibi işlerini de işin erbabı her kim ise (hukukçu, iktisatçı, satınalmacı vb.) denetleyecektir. Bunda gocunulacak ne var?
2. Hastane yönetimi denince, tıbbi olmayan kararları vermek üzere yönetim bilim ve sanatına tam anlamıyla vakıf olan, bu işin eğitimini almış bir profesyonel bunu yapmalıdır. Başhekim son noktada bunun işlerini de kontrol etsin ve son sözü söylesin derseniz, kimi nasıl denetleyeceksiniz? Adam bu işin eğitimini almış, işi sizden iyi biliyor.. Burada, tıp eğitimi almayan bir kişinin hiçbir zaman hastanede tam anlamıyla iyi bir yönetici olamayacağı, bazı konuların ne derece önemli olduğunu ancak meslekten birinin değerlendirebileceği gibi sözlerle bu noktaya itiraz edilmektedir. Bu doğru değil. Gidin bakın başhekimlerin yaptıkları işlere, attıkları imzalara.. Yüzde kaçı tıp bilmeyi gerekli kılıyor. İhale onayları, servislerden hemşire kaydırmalar, siciller, bakan karşılamalar, yeni bina yapmak için arazi belirlemeler, poliklinikte işe geç gelen doktordan savunma istemeler, gece ölen önemli kişi için gazetecilere açıklamalar yapmalar, hele hele faturalarında indirim isteyen vatandaşların kapısında oluşturduğu kuyruklar.. Bunların neresi tıbbi hizmet?
3. O zaman kim hastanenin en yüksek yetkilisi olsun? Bu kişi, sağlık hizmetini ve bunu özelliklerini, hasta ve yakınlarının psikolojisini, hizmetin riskini, insan-zaman-bina-cihaz gibi kaynakları en verimli kullanmayı, yatırım kararlarının nasıl alınacağını, vb. iyi bilen birisi olmalıdır. Çözüm çok açık ortada: Eğer işletme kökenli bir kişi ise sağlık hizmetleriyle ilgili bazı bilgileri edinmesi gerekiyor, hekim ise işletme eğitiminden geçmesi gerekiyor. Benim şiddetle vurgulamak istediğim nokta; eğer hekimler hastaneyi gerçekten kendileri yönetmek istiyorsa (bugün işe yeni başlayan başhekimler kendi başına hiçbir kararı alamaz astlarının güdümüne girerler, işi öğreninceye kadar da zaten o başhekim değişmiş olur) eğitim almaları gerektiğini kabul etmek zorundalar. Son yıllarda en ideal hastane yöneticisi olarak İşletme alanında yüksek lisansını tamamlamış hekimler gösterilmektedir. Ama her zaman karşı çıkmayı görev bildiğim şey yalnızca tıp eğitimi ile koskoca bir hastaneyi yönetmeye “muktedir” olunduğunun sanılmasıdır.

Demek ki uygun eğitimi aldıktan sonra hekimler de genel müdür olabiliyormuş.. Burada ısrarla başhekim yerine genel müdür teriminin benimsenmesinin bir sebebi var. Diğer bilimlerden gelip de sağlık yönetimi alanında yüksek lisans, doktora vb. üst eğitim almış kişilere kapıyı tamamen kapatmayacağız. Onlar da aynı yetkilerle kurumu idare edebilirler.

Gelelim kısır döngülerin ikincisine.. Hasta mı, müşteri mi? Aslında bu iki sözcüğün ikisi de kötü, al birini vur ötekine. Hasta diyerek çok önemli kavram kusuru işlemiş bulunuyoruz. Çünkü sağlık hizmeti yalnız hastalara değil herkese verilir. Tedavi edici hizmetler sağlık hizmetlerinin tercihen daha küçük bir bölümünü (çünkü çok iyi koruyucu hizmet verirseniz hastalıkların önüne geçmiş olursunuz ve teorik olarak tedavi edici hizmetlerin sunuluş alanı daralır ) oluşturur. Bizde ise neredeyse tüm sağlık hizmeti tedavi etmeye dayanıyor. Ayrıca geleneksel tedavi edici hizmet anlayışı, ki bugün bile profesyonellerin çoğunluğunun anlayışıdır ve işin kötüsü halk da bu anlayıştadır, hastayı bir insan olarak görmez vaka olarak görür. Onun için bütün hastalar hastadır. Hastanın kişiliği vb. çok önemli şeyler değildir. Kendisinden 30 yaş büyük hastaya bile kızım diye hitap eder, çünkü o herşeyi bilen hekimdir ve hastanın derdine derman olacaktır. Tek yapılması gereken doğru teşhis etmek ve doğru reçete yazarak doğru ilaçları doğru dozda uygulamaktır. Sağlık hizmeti bu mudur? Bu hastanın evi barkı, çoluğu çocuğu, konu komşusu yok mu? Bu hastalar ne yer ne içer, nerelerde barınır? Sağlık hizmeti bir ekip hizmetidir ve hastanelerin dört duvarı arasına sıkıştırılamaz. Hizmeti sunduğunuz kişiye hasta değil de bir insan olarak bakarsanız durum birden değişir ve önerdiğiniz herşeyi hastanın kendi ortamı içinde düşünerek önermeye başlarsınız. Yani hasta değil insan.

Öbür yandan müşteri lafının dorudan bir para alışverişini çağrıştırması, hekimlik ve insanlık onuruna yakışmayan bir kavram olduğu yönündeki karşı çıkışların temelini oluşturuyor. Bu da doğru. Ama müşteri sözünü kullananlar ısrarla bunun sadece hizmeti alan kişi anlamında kullanıldığına parmak basıyorlar. Türk Dil Kurumu Sözlüğü’nde müşteri sözcüğü tek bir sözcükle anlatılmış: Alıcı. (Türk Tarih Kurumu Basım Evi, Ankara, 1989.) Gerçekten de hizmeti alan kişi kavramını ben tercih ediyorum. Ama parasal bir alışverişten konuyu sıyırmayı istersek “yararlanan” sözcüğünü müşteri yerine kullanabiliriz. Ben iç müşteri deyimini çok sevmiş bulunuyorum. Çünkü bu deyim, hastanenin birden çok mikro ortamının bulunduğunu, bunların birbirlerine sıkı sıkıya bağlı olduğunu, birinde oluşacak aksaklığın bir diğerini otomatik olarak etkileyeceğini, kişilerin hastanede birbirlerine bağımlı olarak çalıştıklarını, sağlık hizmetinin bir ekip hizmeti olduğunu, iş arkadaşlarımızı memnun etmeden bizim de mutlu olamayacağımızı bize anlatıyor.

Görüyor musunuz? Yıllardır tartışa tartışa iki tane terim ile bir iki moda akım üstünde takılıp kalmışız. Kimsenin modeller üstüne çalıştığı yok.