ENFEKSİYON KONTROL KOMİTELERİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ

Geçmişte olduğu kadar günümüzde de önemini sürdüren hastane enfeksiyonları, genel enfeksiyon sorununu önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Varlığı milattan önce bilinen bu enfeksiyonlar, özellikle son 20 yıldır dünyanın her yerinde gittikçe artan bir sıklıkta görülmeye başlamıştır (1).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), dünyada her yıl ortalama 190 milyon kişinin hastanelere yattığını ve bunların %5-10’unda hastane enfeksiyonu ortaya çıktığını bildirmektedir. ABD, İngiltere gibi gelişmiş ülkelerde bu oran %3-5 arasında değişmektedir. Bununla birlikte görülme sıklığı ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye farklılıklar gösterebilmektedir. Yatak sayısı 500’ün üzerinde olan eğitim hastanelerinde oran daha yüksektir (1,2,3,4,5,6).

Gelişmekte olan ülkelerde hastane enfeksiyonlarına ilişkin çok değişken oranlar bildirilmektedir. Yetersiz tekniklerle toplanmış sürveyans verileri yanıltıcı olarak düşük oranlar gösterebilmektedir. Örneğin Latin Amerika ülkelerinde bildirilen hastane enfeksiyonu oranı %4.5 ile %15 arasında değişmektedir. Ülkemizde ise benzerşekilde farklı merkezlerden %1 ile %16.5 arasında değişen değerler bildirilmiştir (2,5).

Hastanelerde enfeksiyon yayılımı konularındaki temel bilgiler değişmemekle birlikte, günümüzde daha karmaşık yeni durumların ortaya çıkması hastanelerde enfeksiyon kontrolünü daha zor hale getirmiştir. Bu yeni durumlar; hastanelerin bir çok özelliği değişmesinin yanı sıra invaziv işlemlerin daha sık olması, hastalıkların altında yatan durumların daha tehlikeli olması, yeni türlerdeki mikroorganizmaların üremesi, bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirmeleridir (5).

Önemli bir halk sağlığı sorunu olan hastane enfeksiyonları, yataklı tedavi kurumlarının hizmet kalitesinin göstergesidir. Girişimsel tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanıldığı hastanelerde sık görülen hastane enfeksiyonları, gerek maliyet gerekse epidemiyolojik özellikleri nedeniyle, tüm dünyada ilgi odağı olmuştur (4).

Günümüzde hastane enfeksiyonlarının kontrol altına alınması amacıyla organizasyon ve hizmet birimlerine ihtiyaç duyulmaktadır (6).

Enfeksiyon kontrolünün modern anlamı; hasta bakımı ile ilgili kalite standartlarının oluşturulması ve bunlara ilişkin kalite güvence sisteminin kurulmasıdır (7).

Enfeksiyon kontrolü, hasta bakımının bir kalite standardı olup, hastanın iyileşmesi ve hastanın ve hastaya bakım hizmeti sağlık ekibinin sağlık güvenliği için oldukça önemlidir (7,8).

Hastane enfeksiyonları sıklığı, neden olduğu morbidite, mortalite ve maliyet artışı nedeniyle tüm dünyada ilgini odaklandığı bir konu haline gelmiş, günümüzdeki hastanelerin hizmet göstergeleri arasında sayılır bir durum almıştır (9).

Tüm çabalara karşın hastane enfeksiyonlarının kontrolü ve önlenmesi mümkün olmamaktadır. Ancak hedef; hastane enfeksiyonunun azaltılması olmalıdır. Bu hedefe ulaşmada ve enfeksiyon yayılım oranlarında ciddi bir düşüş sağlanabilmesi için hastane enfeksiyon kontrol komitelerinin kurulmasına ve yapısal enfeksiyon kontrol programlarına gerek vardır (6,7)

Gün geçtikçe daha da önem kazanan hastane enfeksiyonlarını önlemede anahtar rol oynayan enfeksiyon kontrol komitesinin tarihçesine bakıldığında, ilk yapılanmanın 1950’li yılara kadar uzandığı görülmektedir. 1950’li yılların ortalarında hastanelerde stafilokok enfeksiyonlarının ve bu bakterinin penisillin’e direncinin artması sağlık çalışanları için önemli bir sorun olmaya başlamıştır. Bu pandemiler, hastane epidemiyolojisinin gelişmesini sağlamıştır (4,10,11,12,13).

Bu sorun üzerine 1958 yılında American Hospital Assosiation (AHA), her hastanede “Hastane Enfeksiyon Kontrol Komiteleri”nin oluşturulmasının, hastane enfeksiyonlarını en aza indirilmesi için gerekli olduğunu açıklamıştır. Böylece enfeksiyon kontrol komitelerinin ilk tohumları atılmıştır (3,10,11,14).

Bunun ardından, 1962 yılında İngiltere’de ortaya atılan “Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi” (Infection Control Sister) kavramının gelişimi gelmiştir (3,10,11,14).

Bundan sonra, “Centers for Disease Control” (CDC) tarafından pilot çalışmalar başlatılmış ve enfeksiyon kontrol hemşireleri için bir eğitim programı geliştirilmiştir (11).

Bunu izleyen “Comprehensive Hospital Infections Project” (CHIP) ve “Natıonal Nosocomial Infectıons Study” (NNIS) ile temel kavramlar belirlenmiş ve hastane enfeksiyonlarının önemi ortaya çıkmıştır. NNIS, CDC tarafından hastane enfeksiyonları ile ilgili ulusal veri oluşturmaya yönelik olarak geliştirilen bir sistemdir. Gönüllü hastanelerden elde edilen veriler kullanılarak ülkedeki hastane enfeksiyonu probleminin büyüklüğü, gelişen enfeksiyonlardaki değişimlerin ve risk faktörlerinin belirlenmesi için kullanılmaktadır. Ana amaç da, bu veriler ışığında hastane enfeksiyonlarının kontrolü ve önlenmesi için stratejiler geliştirmektir (4,9,11).

NNIS’e giden ilk adım 1970 yılında CDC bünyesinde Hastane Enfeksiyonları Dalı kurulması ile atılmıştır. Bu çalışma dalı, hastanelerin enfeksiyon kontrol programları geliştirme amacıyla bir yandan hastane enfeksiyonları için standartlar geliştirirken diğer yandan da hastane genelinde surveyans ve enfeksiyonların önlenmesine yönelik stratejiler için önerilerde bulunmak üzere yapılanmıştır. Aynı dal tarafından düzenlene Birinci Uluslararası Hastane Enfeksiyonları Konferansı’nda, ulusal bir surveyans programının gerekliliği ilk kez ortaya konulmuştur. NNIS sistemi 1970 yılında ismen kurulduğu andan itibaren, 19 hastane kendi hastane enfeksiyonları surveyans verilerini CDC’ye toplu ulusal veri tabanı oluşturmak üzere göndermeye başlamıştır. Başlangıçtan itibaren uygulamaya gönüllü katılan hastaneler, CDC’nin standart tanım kriterlerine göre hastane genelinde surveyans uygulamışlar, zaman içinde katılan hastane sayısı artmakla beraber sistem 1986’ya kadar değişmeden, hastane genelinde uygulanan surveyans verileri
üzerinde çalışarak kalmıştır (9,11,14,15).

Yine CDC tarafından 1976 yılında başlatılan ve gerçekleştirilen “Study on the Effiacy of Nosocomial Infection Control” (SENIC) projesi ile hastane enfeksiyon sürveyansı ile ilgili aktivitelerin hastane enfeksiyonları oranın %20-30 oranında düşürdüğü ortaya çıkmıştır. Bu proje sayesinde, hastane enfeksiyon kontrol programlarının gerekliliği ve etkinliği gösterilmiştir. Aynı yıl enfeksiyon kontrol hemşireleri adı altında görevliler çalışmaya başlamıştır (11,12,15).

Buna göre hastane enfeksiyon programları;

 Surveyans ve kontrol aktivitelerini

 Her 250 yatak için bir enfeksiyon kontrol uygulayıcısı oranını

 Eğitimli bir hastane epidemiyoloğunu

 Cerrahlara cerrahi yara enfeksiyonları oranlarını geri bildiren rapor sistemini içermelidir (15).

Bu ve benzeri çalışmalar hastane enfeksiyonlarının kontrolü kavramının bütün dünyaya yayılmasını sağlamıştır (11).

Ülkemizde, enfeksiyon kontrol komiteleri ile ilgili yasal dayanaklar uzun yıllar önce hazırlanmıştır. 1974 yılında Tababet ve Uzmanlık Yönetmeliğinde ve 1983 yılında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde yasal düzenlemeler belirtilmektedir. Ancak bu yönetmelikler göz ardı edilmiş ve uygulanmamıştır. Bu yasal düzenlemelerden yaklaşık 10-15 yıl sonra ülkemizde enfeksiyon kontrol komiteleri kurulmaya başlanmıştır ve her geçen gün sayıları artmaktadır (10).

Bu konuda Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi öncülük etmiş, 1984 yılında enfeksiyon kontrol sistemini ve enfeksiyon kontrol hemşiresini oluşturmuştur. CDC’nin öenrdiğişekilde bir organizasyon ve surveyans sistemi geliştirmiş, enfeksiyon kontrol hemşireleri yoğun bir hizmet içi eğitimden geçirilmiştir. Başlangıçta yeni bir sistemin kurulması ile ilgili bazı güçlükler olmasına karşın, günümüzde halen çalışmalarını sağlıklı ve başarılı birşekilde sürdürmektedir (3,11,14).

Ülkemizde 1980’lerin ortalarında çok az sayıda hastanede başlayan enfeksiyon kontrol örgütlenmeleri, 1990’lardan itibaren artmaya başlamıştır

Enfeksiyon kontrol hemşiresine yönelik olarak ilk formal eğitim; Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde iki haftalık bir programla gerçekleşmiş, bu çalışmayı 1987 yılında 18 kredilik bir yüksek lisans programı izlemiştir. 1991 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü Enfeksiyon Hastalıkları Yüksek Lisans Programı içinde hemşireler için Hastane Enfeksiyon Kontrol Programı oluşturulmuş ve 1992-1993 yılında 28 kredilik Yüksek Lisans programı olarak uygulanmıştır (5,14).

Hastane enfeksiyonları alanında geniş kapsamlı veri toplamaya yönelik ilk çok merkezli çalışma olan NosoLINE projesi de 1996 yılında başlamıştır. Ülkemizde hastane enfeksiyonları kavramının yaygınlaştırılması ve çok sayıda merkezden veri toplanmasını sağlayarak Türkiye bilgilerinin üretilmesi amacıyla uygulanmakta olan NosoLINE projesi halen 44 merkezin katılımı ile sürmekte ve merkez katılımı giderek artmaktadır. Bu programın sonuçları ülkemizde hastane enfeksiyonlarının sıklığına, etkenlerine ilişkin ayrıntılı bilgiler sağlayabilmektedir (5,14,16).

Enfeksiyon Kontrol Programı:

ABD’nde Joint Commission Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)’ın akreditasyon içinşart koştuğu standartlardan enfeksiyon kontrolünü ilgilendirenşunlardır;

• Hastalarda ve sağlık personelinde endemik ve epidemik nosokomial enfeksiyon riskini azaltmak

• Sağlık kuruluşunun demografik özelliklerine uygun surveyans verileri sağlayacak bir vaka bulma ve identifikasyon sisteminin olması

• Enfeksiyon verilerinin sağlık kuruluşunun ilgili birimlerine ve ilgili kamu sağlığı kuruluşlarına iletilmesi

• Hastalar, sağlık personeli ve ziyaretçilerde hastane enfeksiyon riskini azaltacak stratejilerin uygulanması

• Nosokomial enfeksiyon salgılarını kontrol edecek stratejilerin uygulanması (5).

Her enfeksiyon kontrol programının nihai amacı, hedefleri, yapılanmaşekli mutlaka yazılı olarak bulunmalıdır. Programın amacına ancak o kuruma özgü surveyans, önleme ve kontrol, bilgilendirme ve eğitim çalışmalarıyla ulaşılabilir. Bu programın uygulanması, hastanedeki bir çok kişinin, birimin ve servisin eşgüdümünü ve işbirliğini gerektirir (5).

Bir ülkede hastane enfeksiyonlarının kontrolüne verilen önem, genel sağlık hizmetlerinin kalitesi ile paralellik göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde hastane enfeksiyon kontrol komitelerinin işleyişinin mükemmel olduğu söylenebilir. Ülkemiz gibi gelişmekte olan bir çok ülkede ise bu konuda bir çok sorun yaşanmaktadır. Ülkemizde hastane enfeksiyonları sorununa ilişkin duyarlılığın olduğunu söylemek pek mümkün değildir. Komitelerin kurulmuş olması da her zaman sorunu çözmemekte, bu kez de komitenin plan ve programlarının uygulanmasında sorunlar yaşanmaktadır. Komite bir denetleme mercii olarak algılanmakta ve varlığı huzursuzluk yaratabilmektedir. Komite çalışanlarının bu sorunlarla mücadele edecek kararlılıkta ve güçlü, azimli olması gerekmektedir (10).

Enfeksiyon kontrol komiteleri görevlerini, temizlik işçisinden idarecilere kadar herkesin katılımı ile yerine getirebilir. Komite enfeksiyon protokolleri ile protokolleri hazırlar, organizasyonu yapar ve uygulama herkesin katılımı ile gerçekleştirilir (10).

ENFEKSİYON KONTROL PROGRAMININ OLUŞTURULMASI

Her sağlık kuruluşunun yatak sayısı, hastane tipi, yatan hastaların özellikleri ve enfeksiyon kontrolü ile ilgili sorunları farklı olduğundan enfeksiyon kontrol komitelerinin yapılanmaları ve programları konusunda tek tip bir modelden söz edilemez. Temel kavramlar ve deneyimler esas alınarak her kuruluş kendi programını ve modelini oluşturmalıdır. Bir enfeksiyon kontrol programının dört temel ögesi vardır. Bunlar;

• Etkili bir sürveyans sisteminin geliştirilmesi

• Hastane enfeksiyonu riskini azaltmak için bir dizi düzenleme ve politikanın oluşturulması

• Hastane personeli için sürekli eğitim programları yürütülmesi

• Programın periyodik olarak değerlendirilmesi ve araştırmalar yapılması (5,10).

Sürveyans, Herhangi bir enfeksiyon kontrol programı için bilimsel bir adımdır ve etkili bir enfeksiyon kontrol programının temel ögelerinden biridir (5,17).

Sürveyans terimi genel bir başlık olupşuşekilde tanımlanabilir; bir toplulukta bir hastalığın ve bu hastalığın oluşma riskini arttıran veya azaltan koşulların görülüşünü ve sıklığı belirlemeye yönelik olarak, sistematik, aktif ve sürekli birşekilde yapılan gözlemlerdir. Gözlem sonucu elde edilen verilerin irdelenmesi, yorumlanması ve varılan sonuçların bunları bilmesi gereken kişilere iletilmesi de bu tanımın kapsamına girer. Sürveyans olmadan enfeksiyon kontrol programlarının başarıya ulaşması mümkün değildir. Çünkü enfeksiyon kontrol stratejileri sürveyansla belirlenen sorunlara göre oluşturulacaktır. Bir hastanede hastane enfeksiyonları alanında sorun yaratan konular sürveyans sistemi ile saptandıktan sonra ve bunların parametreleri tanımlandıktan sonra o hastaneye özgü kontrol ve önleme yöntemleri geliştirilebilir. Yani enfeksiyon kontrol programları, sürveyans sonuçlarından yola çıkılarak oluşturulur. Sürveyans aynı zamanda halen uygulanmakta olan kontrol ve önleme yöntemlerinin ne ölçüde etkin olduklarını değerlendirmek için de kullanılabilir (5,11,17).

Yürütülecek sürveyans çalışmasının tipi; tamamen hastanenin özelliklerine, eldeki kaynaklara ve belirlenen amaçlarına göre seçilmelidir. Sınırlı kaynaklara sahip hastanelerde sürveyans programı kritik bölgelerden başlamalıdır (yoğun bakım, acil servis gibi). Hastane enfeksiyonlarını hızları, morbidite, mortalite ve maliyetleri hakkında gerçekçi bilgiler sürveyans sonuçları ile elde edilebilir (5,9,17).

Her hastane sürveyanstan ne beklediğini programı oluşturmadan belirlemeli, sürveyans programı buna göre tasarlanmalıdır. Yürütülmekte olan sürveyans programları da yeni enfeksiyon risklerine yönelik olarak sürekli gözden geçirilmeli, güncelleştirilmelidir. Sürveyansın amacı, net olmalıdır. Aşağıdaki başlıklardan biri ya da birkaçı amaç olarak seçilebilir;

 Hastane enfeksiyonlarını azaltmak

 Endemik hastane enfeksiyonu hızlarını saptamak

 Epidemileri belirlemek

 Enfeksiyon kontrol önlemlerini değerlendirmek

 Hastane çalışanlarını ikna etmek

 Diğer hastanelerin enfeksiyon hızlarıyla karşılaştırma yapmak (11,17).

Politika ve prosedürlerin oluşturulmasında öncelik hastane enfeksiyonlarının önlenebilir bölümü olmalıdır. Bunlar da idrar sondası, damar içi tedavi/izleme kateterleri ve solunum tedavisi cihazlarının kullanımıyla, el yıkama ve cerrahi teknikteki aksamalar nedeniyle oluşur. Dolayısıyla öncelikli politikalar bu uygulamalara yönelik olmalıdır. Hazırlanan politikalar bütün kuruma yönelik veya belli bir birime özgü olabilir. Politika ve prosedürler bilimsel olarak doğrulanmış yöntemlere dayandırılmalı ve uygulanabilir olmalıdır.

Politikalar birbiriyle uyumlu olmalı, çelişmemelidir. Her birinin gerekçesi açıklanmalı, dili sade, anlaşılır olmalıdır. Politika ve prosedürler, bölüm başkanlarının ve ilgili diğer sağlık personelinin sorumluluklarını net olarak tanımlamalıdır. Görevin uygulanmaması durumunda devreye girecek yaptırımları da içermelidir (5).

Sürekli eğitim programları, öncelikle hemşirelere yönelik olmalıdır. Bunun çeşitli avantajları vardır; hemşireler hastalarla en fazla teması olan sağlık personeli oldukları için hastaya mikroorganizma bulaştırma riskleri daha fazladır. Hemşireleri eğitmek, enfeksiyon zincirini kırmak açısından önemlidir. Ayrıca hemşireler hastane içinde gelişime, enfeksiyon kontrol uygulamalarına en yatkın gruptur. Bu gerçek bir çok el yıkama araştırmasında ortaya çıkmıştır. Ek olarak hemşireler, hastanede uygulanan hemen her işlemde yer alırlar. Dolayısıyla enfeksiyon riski yüksek bir uygulamada eğitimli bir hemşirenin bulunması çok önemlidir. Eğer hemşireler kendi rollerinin önemi konusunda bilinçlenirlerse önerileri doğru biçimde uygularlar ve bu da enfeksiyon kontrol programının başarısını sağlar (5).

Enfeksiyon kontrol programının başarıya ulaşabilmesi için enfeksiyon kontrol komitesinin ilkelerini iyi belirlemesi ve güncel gelişmeleri yakından takip etmesi gerekir. Ayrıca kendi kurumlarında hastane enfeksiyonları ve hasta bakımı uygulamalarında düzenli olarak sürveyans çalışmalarını yürütmeleri gerekir. Elde edilen veriler kliniklerle paylaşılarak önleyici değişikliklere fırsat tanınmalıdır.

Enfeksiyon kontrol görevlilerinin hasta bakım sürecini etkilemek ve enfeksiyon riskini azaltmak için izleyebilecekleri iki yol vardır;

1. Hastane personelinin gönüllü uyumunu beklemeden davranış değişikliği için doğrudan harekete geçmek (dolaysız yaklaşım).

2. Eğitim ve diğer etkinliklerle hastane personelini doğru teknikleri uygulama yönünde teşvik etmek (dolaylı yaklaşım) (10).

KOMİTENİN YAPILANMA ŞEKLİ

Enfeksiyon kontrol komitelerinin (İKK) yapılanmaşekli ülkeden ülkeye hatta aynı ülkenin farklı hastanelerinde farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklarda temel noktalar birbirine benzemektedir. Her ülkenin sağlık yapılanması farklı olduğundan bu farklılıklar normal karşılanmalıdır. Bu yapılanmalarda karşımıza bazı kavramlar çıkmaktadır; enfeksiyon kontrol ekibi (İKE), enfeksiyon kontrol komitesi (İKK), enfeksiyon kontrol hemşiresi (İKH), enfeksiyon kontrol doktoru (İKD), yürütücü başkan.

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ (İKK)

İKK’nin temel görevi hastane enfeksiyonlarını önlemek ve kontrol etmek için yürütülecek faaliyetlerin ve enfeksiyon kontrol politikalarını uygulanabilirlik ve doğruluğunu değerlendirmek ve onaylamaktır (5).

Enfeksiyon kontrolü multidisipliner olduğu için komitenin yapılanması buna uygun olmalıdır. Bu yapılanma yaptırımlar bakımından da önemlidir. Komitede yer alan üyeler;

– Başhekim ya da yardımcısı

– Enfeksiyon hastalıkları uzmanı

– Enfeksiyon kontrol hemşiresi

– Halka sağlığı uzmanı (epidemiyolog)

– Mikrobiyoloji uzmanı ve klinik mikrobiyoloji laboratuvar temsilcisi

– Hastane idarecisi

– İç hastalıkları uzmanı

– Cerrahi hastalıkları uzmanı (3,5,8,10,18).

– Gerekli olduğunda bunlara ek olarak eczane, teknik servis, satın alma ve kalite grubu çalışanları da toplantılara katılırlar (3,5,8,10,18).

Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Görevleri:

• Enfeksiyon kontrolü için dezenfeksiyon ve sterilizasyon, antibiyotik kullanımı, hasta izolasyonu, personel sağlığı, temizlik ve atıkların yok edilmesi, eğitim gibi konularda ana ilkeleri saptamak

• Her bölümdeki değişik kademelerdeki personelin eğitimini sağlamak ve enfeksiyon bilinci oluşturmak

• Sürveyans sistemi oluşturmak

• İyi bir enfeksiyon kontrol uygulamasını yürütmek için hastane personeline olanaklar sağlayarak yardımcı olmak

• Hastane içinde kullanılan işlemler ve sistemler için standartlar koymak, politikalar belirlemek

• Tüm hastane personeline bu standartları uygulayabilmeleri için düzenli olarak eğitim vermek

• Sorunlu bölgeleri belirleyerek uygun programlar oluşturmak

• Personel sağlığını korumak için önlemler almak

• Antibiyotik kullanımını izlemek

• Dezenfektanların kullanımını izlemek

• Uygulamalarla ilgili el kitapçıklar ve/veya broşürler hazırlamak

• İzolasyon kategorileri ve kontrol önlemlerini hastane enfeksiyon kontrol hemşiresi aracılığıyla uygulamak

• Sürveyans çalışmaları yapmak ve birimlere bildirmek

• Salgınları ve yayılmaşekillerini araştırmak

• Mutfak, sterilizasyon merkezleri, çamaşırhane, haşere mücadelesi, hastane atıkları kontrolünü üstlenmek

• Yapılanma ile ilgili (lavabolar, tuvaletler) önerilerde bulunmak

• Uygulamalar ve sorunlar için hastane idaresi ile iş birliği halinde olmak (7,8,10).

KAYNAKLAR
1. Salman N., Durmuş H., Bulut A. “Hastanelerde Çalışan Hemşire ve Hekimlerin Hastane Enfeksiyonları ile İlgili Bilgi Düzeylerinin Saptanması”. Hemşirelik Bülteni Cilt VII, Sayı 33 1994: 17-26
2. Görak G. “Hastane Enfeksiyonlarını Önlemede Hemşirelik Hizmetlerinin Rolleri Ve Disposıbl Malzeme Kullanım Alanları”. Hemşirelik Bülteni Cilt IX, Sayı 35 1995: 76- 85
3. İpek F. “Enfeksiyon Kontrol Hemşiresinin Rolü Ve İşlevleri”. Şişli Etfal Hastanesi Hemşirelik Dergisi Cilt 1, Sayı 2, 1996: 18-20
4. Pekşen Y. “Hastane Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi”. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Hastane Enfeksiyonları Sempozyumu Kitabı. Samsun 21-22 Ekim 1999: 126-127
5. Erbaydar S. “Hastane Enfeksiyonları Ve Kontrolü”. Galenos Sayı 23 1998: 4-8
6. Akşit F., Akşit M.A., Kiraz N. Hastane Enfeksiyonları. Editör: Ünlü İ. Anadolu Üniversitesi Yayın No:805. Açık Öğretim Yayın No:415 Eskişehir 1996: 36-37
7. Titiz İ. “Enfeksiyon Kontrol Organizasyonu”. Hastane Enfeksiyonlarına Güncel Yaklaşım. Editörler: Titiz İ., Şelimen D., Yaltı T. Yeni Buket Matbaası İstanbul 1997: 3-8
8. ……… “Education Pogramme For Enfection Control Basic Concepts And Training” International Federation Of İnfection Control. Editörler: Ayliffe G.A., Hembraeus A., Mehtar S. 1995: 1-4
9. Arman D. “NNIS Ve Diğerleri”. Hastane Enfeksiyonları I. İleri Hekim Eğitim Kurs Kitabı Editör: Bakır M., Akova M., Dökmetaş İ. Sivas 17-23 Ekim 1999: 251-255
10. Köksal İ. “Enfeksiyon Kontrol Komitesi”. Hastane Enfeksiyonları I. İleri Hekim Eğitim Kurs Kitabı Editör: Bakır M., Akova M., Dökmetaş İ. Sivas 17-23 Ekim 1999:233-241
11. Hayran M., Akalın H.E. “Hastane Enfeksiyonları Sürveyansı”. Hastane Enfeksiyonları. Editör: Akalın E. Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Yayınları 1, Birinci Baskı. Güneş Kitabevi. Ankara 1993: 81-91
12. Mandel G.L., Bennett I.E., Dalin R. Principles And Practice Of Infectıous Diseases. Forth Edition. Chırchill Livingstone New York 1995: 2572- 2575
13. Laforce F.M. “The Control Of Infections İn Hospitals: 1750-1950. Editör: Wenzel R.P. Williams&Wilkins Baltimore 1987:1-12
14. Hayran M. “Hastane Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi Ve Sürveyans” NosoLine Hastane Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi 2. Eğitim Kursu Hacettepe Üniversitesi Ankara 9-15 Kasım 1998
15. www.cdc.gov/ncidad/hip/
16. Ünal S. NosoLine Projesi. Hastane Enfeksiyonları Dergisi. Sayı 1, 1997:116
17. Erbaydar S.E. “Sürveyans”. Hastane Enfeksiyonları I. İleri Hekim Eğitim Kurs Kitabı Editör: Bakır M., Akova M., Dökmetaş İ. Sivas 17-23 Ekim 1999: 242-250
18. ………..Hastane Enfeksiyon Kontrol El Kitabı. Dokuz Eylül Üniversitesi Uygulama Ve Araştırma Hastanesi. Mart 1999

Fatma VURAL