TÜRKİYE DE SAĞLIK REFORMU ÇALIŞMALARINA BİR BAKIŞ

Haydar SUR[1] , Hakkı ATLI[2]

Ülkelerin sağlık durumları çoğu oranda sağlıkçılar tarafından değil diğer profesyonellerce sunulan hizmetlere göre belirlenmektedir. Eğitim hizmetleri, barınma, sağlıklı su, kadının statüsünü geliştirmeye yönelik hizmetler, çevre mühendisliği gibi hizmet alanları toplumların sağlığı üstüne sağlık hizmetlerinden daha fazla etkiye sahiptir (2,3). Bir ülkede sağlık hizmetlerinin gelişmemesi sağlık personelindeki yetersizlikler, örgütlenme hataları ve ülkenin mali gücünün yetersizliği olmak üzere 3 temel nedene bağlanabilir (1) ve sağlık düzeyinin yükseltilebilmesi için hizmetlerin var oluşu yeterli değildir. Halkın onu kullanabilmesinin koşulları da oluşmuş olmalıdır. Kişilerin kentte olsun köyde olsun ne tür hizmetlerin verildiğini bilmesi ve bunlara ulaşabilmesi önkoşuldur. Sağlık sistemi örgütlenirken bunun toplumun kabul edebileceği yollardan yapılmasının da kullanım üstüne bir etken olduğu düşünülürse bu önkoşullardan neyin kastedildiği daha iyi anlaşılır (4).
Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunumu ülkelerin sosyokültürel ve tarihsel özelliklerine, ekonomik durumlarına ve ülkede mevcut olan sağlık sorunlarına göre şekillenmektedir. Ne şekilde finanse ediliyor ve sunuluyor olursa olsun bütün sistemlerin hiçbir zaman gözardı etmemesi gereken 4 temel ilke; hakkaniyet, etkililik, verimlilik ve insalcıllıktır (5,6).

Geçtiğimiz yıllarda dünya birçok eski anlayışın yıkılışına tanık oldu. Bu hızlı ve geniş boyutlu değişim elbette sağlık alanını da kapsayacaktı. Sağlık bütün dünyada (en azından kağıt üstünde) doğuştan getirilen temel bir insanlık hakkı olarak kabul edilmekte ve bu durum ülkeleri, yurttaşlarına temel sağlık hizmetlerini şu veya bu şekilde ücretsiz sunmaya zorunlu kılmaktadır. Tıp bilimindeki gelişmeler, teknolojinin tüm olanaklarıyla sağlık hizmetlerinde kullanılması, insanların sağlık hizmetlerinden beklentilerinin giderek artması, insan ömrünün uzamasının doğal sonucu olarak yaşlılığın getirdiği sorunlara sağlık hizmetleri içinde kaynak ayrılmasının zorunluluğu gibi nedenlerle sağlık hizmetleri giderek artan maliyetlere ulaşmıştır. 1980’lerden başlayarak sağlık hizmetlerinde verimliliğin daha yoğun olarak gündeme gelmesi, sağlık ekonomisi disiplininin gittikçe önem kazanması, ülkelerin diğer ülkelerin deneyimlerinden yararlanma çabaları, sağlık sistemlerinin baştan aşağıya ve ayrıntılı olarak ele alınması ve yeniden yapılandırılması girişimlerini hızlandırmıştır. Avrupa’nın birçok ülkesindeki reform çalışmaları ve ABD’deki uygulamalar(managed care) buna örnek gösterilebilir. Değişim bütün uluslarda gözlenmiştir ama orta gelirli ülkelerde özellikle çok karmaşık bir şekilde olmuştur. Çünkü bu ülkelerde yaşam koşullarının bir mozayiği vardır ve ekonomik gelişme büyük bir sosyal eşitsizlik içinde yaşanmaktadır (7). Bu ülkelerde sağlığın değişimi, mortalite düzeyindeki keskin düşüşe eşlik eden mortalitenin sebeplerindeki değişikliklerle ilgili epidemiyolojik terimlerle ifade edilir. Genel mortalite hızlarında bir düşüş vardır ama ölüm sebeplerinin kompozisyonu karmaşa içindedir. Sözgelimi, enfeksiyon hastalıkları daha önceki baskın pozisyonunu kaybetmekle birlikte epidemiyolojik profilde yine majör bir pozisyonda kalmıştır. Aynı zamanda bulaşıcı olmayan hastalıkların ve kazaların mutlak ve göreceli önemleri artmıştır. Mortalitenin nicel düzeylerindeki eşitsizliğe şimdi ölüm nedenlerinin coğrafik ve sosyal sınıflara göre dağılımındaki nitel eşitsizlik de eklenmiştir.

Artan karmaşa sağlık sisteminin organizasyonunda ve hizmetin verilişinde de kendini belli eder. Bu sistemler, toplumun tamamına hizmetin yayılamaması, kaynakların kentsel alanlarda yoğunlaşması, teknolojik geri kalmışlık ve üretimde verimsizlik gibi eski sorunları çözememişken, kurumsallaşma ve var olan kurumların genişlemesi, insan kaynaklarının daha büyük çeşitlilik göstermesi, artan maliyetler, bilimsel ve teknolojik bağımlılık ve hizmetin kalitesinin düşük oluşu gibi yeni durumlarla karşı karşıya gelinmiştir.

Dünya Bankası gibi finans amaçlı kurumlar sağlık hizmetlerine de el atarak ülkelerdeki reform çalışmalarını desteklemiştir ve bu destek, yukarıda sözü edilen 4 ilkeden öncelikle verimliliği gözetmektedir. Genellikle verimlilik, hakkaniyet ile negatif bir ilişki içindedir ve hizmetlerde verimliliği sağlamak için çok dikkatli ve seçici davranırsanız bunu toplumda birilerinin (özellikle de muhtaç ve kendi haline bırakılmaması gereken kitlenin) bu hizmetlerden yeterince yararlanmaması pahasına yapabilirsiniz. Bu durum birçok sağlık politikacısının bu çabalara karşı çıkmasına neden olmaktadır(8).

Türkiye’deki çalışmalar

Yaklaşık son 10 yılda Dünya Bankası ile yapılan anlaşmalar sonucunda birinci ve ikincisi tamamlanmış olan ve üçüncüsünün de 2001 yılında başlatılması için çalışmaların sürdüğü toplam 3 adet Sağlık Projesi gündeme gelmiştir. Bu projelerden birincisi, 8 ilde (Muğla, Diyarbakır, Mardin, Yozgat, Sivas, Tokat, Ankara-yalnızca kırsal kesimi-İstanbul-Maltepe, Ümraniye, Eyüp ve Bakırköy ilçeleri ile) toplam 147.5 milyon $ bütçe ile gerçekleştirilmiştir. İkincisi ise, kalkınmada öncelikli 23 ili konu almış ve toplam 200 milyon $’lık bir bütçe kullanmıştır. Bu projeler kapsamında, sorunlar ortaya konulmaya, öncelikler belirlenmeye ve bunlara yönelik çözümler üretilmeye çalışılmıştır(9).

Projeler kapsamında ülkemizde daha önce sahip olunmayan bazı veriler saha çalışmalarıyla elde edilmiş ve bunlar yayınlanmıştır. Köklü değişiklikler amaçlanmış ve bunu başarabilmek için ilgi odaklarının desteğini kazanılmaya çalışılmıştır. Bu doğrultuda daha önceleri yapılmamış olan bir şey yapılmış ve sağlıkta reform için eskizler denilebilecek bir takım metinler üstüne geniş katılımlı bir organizasyonla tartışmalar açılmıştır. 23-27 Mart 1992 tarihlerindeki I.Ulusal Sağlık Kongresi’nde sağlık meslek kuruluşları, çeşitli bakanlık, siyasi parti, özel sektör, üniversite, gönüllü kuruluşlar, sendikalar ve yerel yönetimlerden temsilciler ile basın mensupları ve yabancı uzmanlar yer almış ve çeşitli başlıklarda tartışmalar yapmışlardır. Bu tartışmalardan elde edilen dokümanlar bir araya getirilmiş ve Sağlığın gelişmesine destek, Çevre sağlığı, Yaşam biçimi, Sağlık hizmetlerinin sunumu ve Sağlıklı Türkiye hedefleri olmak üzere 5 ana başlıkta ülkemizin sağlıkla ilgili 30 hedefte yapılması gerekenler özetlenmeye çalışılmıştır(10).

Önerilen sağlık reformu 6 ana başlıkta özetlenmiştir. Bunlar:
· Sağlık Finansmanı Reformu
· Hastane ve Sağlık İşletmeleri Reformu
· Birinci Basamak Hizmetlerinin Sunumu ve Aile Hekimliği Reformu
· Organizasyon ve Yönetim Reformu
· İnsan Kaynakları Reformu
· Sağlık Enformasyon Sistemi Reformu

Sözü edilen konularda köklü değişikliklere gitmek eldeki mevzuat ile mümkün değildir. Çalışmaların çıkış noktası olarak 2 tanesi sunumla, 1 tanesi de finansmanla ilgili olmak üzere 3 yasa tasarısı taslağı üretilmiştir. Bunlar;

1. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Kanun Tasarı Taslağı,
2. Hastane ve Sağlık İşletmeleri Temel Kanunu Tasarı Taslağı,
3. Sağlık Finansmanı Kurumu Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarı Taslağı’dır.

Genel anlamda reformların amaçları şu ana başlıklarla verilmiştir;
· Türk halkının tümünün sosyal sağlık güvencesi kapsamına alınması,
· Sağlık hizmetlerinde hakkaniyetin sağlanması,
· sağlığı geliştirici/koruyucu hizmetlere ve birinci basamak tedavi hizmetlerine önem verilmesi,
· Hizmet sunumunda verimliliğin sağlanması,
· Hizmet satın alanın ve sunanın ayrılması,
· Hizmet sunucular arasında rekabet ortamı oluşturulması,
· Teknolojinin doğru kullanımı,
· Sektörlerarası işbirliğinin güçlendirilmesi,
· Etkin, zamanında ve doğru bilgi toplanması ve bilgiye dayanan karar alımı sağlanması,
· Doğru yetenekte/doğru zamanda/doğru yerde insan kaynaklarının doğru sayısı ve doğru birleşimi,
· Karar alma yetkisinin bireysel hizmet birimlerine verilmesi

Bugünkü Durumda Türk Sağlık Sistemi

Reformların amaçları belirlenirken ülkenin sorunları ortaya yukarıdaki şekilde konulmuştur. Aynı yaklaşımla bugünkü durumun çok farklı olmadığı göze çarpmakta ve tartışmasız olarak birinci ve ikinci sağlık projelerinin amaçlarına ulaşamadığı sonucuna ulaşılmaktadır(11).

Özetle:

1. Türk halkının tümü sosyal sağlık güvencesi altında değildir.
2. Halkın sağlık durumuyla ilgili temel göstergeler ciddi sorunlar olduğunu göstermektedir.
3. Türk sağlık sisteminde hakkaniyetin sağlanamadığını kanıtlayacak sayısız olaylar yaşanmaktadır.
4. Sağlığı geliştirici/koruyucu hizmetlere kesinlikle önem verilmemektedir.
5. Hizmet sunumunda büyük verimsizlikler bulunmaktadır. Verimlilik sağlandığında sağlığa ülkenin ihtiyaçlarını karşılayacak kadar kaynak ayrıldığını bile ileri süren araştırmacılar vardır.
6. Hizmet sunucular arasında bir rekabet ortamı yaratılmıştır, ancak bu rekabet ülkenin hayrına olmamıştır. Çünkü, hizmetlerde önem derecelendirilmesi şaşmış, ilgi paranın döndüğü noktalara odaklanmış, toplumun sağlığını derinden etkileyecek kritik noktalar gözardı edilmiştir.
7. Hizmet satın alan ve sunan eller birbirinden ayrılamamıştır. Bilinçsizce ileri teknoloji ürünlerinin yaygın şekilde kullanımı verimsizliği katlamış, mesleki etik kuralları gereksiz yere yapılan büyük yatırımların geri dönüşü kaygılarına kurban edilmiş ve ülkemiz sağlık teknolojisi mezarlığı haline getirilmiştir.
8. Sağlık hizmetlerinde sektörler arası işbirliğinden asla söz edilemez. Bu durum verimsizliğin, sürekli ve köklü kayıplar olarak yerleşmesine neden olmuş ve doğal bir kültür haline getirmiştir.
9. Sağlık enformasyon sistemimiz güvenilir değildir. Etkili, doğru, tam bilgi toplayacak bir mekanizma için gereken insan gücü ve anlayış kurumlarımızda büyük ölçüde yoktur.
10. İnsan gücünün ülkemizde ne uygun şekilde yetiştirildiği ne de uygun istihdam edildiği söylenebilir. İnsangücü planlaması için dayanılan kriterlerin yanlışlığı bir yana bu planlamalara da uyulmamakta, sonuçta ya ihtiyaç fazlası personel sorunu ya da uygun nitelikte personel ihtiyacıyla karşı karşıya kalınmaktadır.
11. Hizmetler aşırı santralizedir ve Türk halkı bunun cezasını hizmetlerin hantal, verimsiz ve ertelenmiş yararlanım şeklinde ödemektedir.

Reform Çalışmaları Sonuçlarına Bakış

· Birinci ve ikinci sağlık projelerinde toplam 350 milyon $’lık harcama yapıldıktan sonra ülkemizde ne hizmetin sunumu ne de finansmanı ile ilgili bir değişikliğin olmayışı, sistemde gözle görülür bir iyileşmenin de olmaması bu sistemin aynı mekanizmalarla sürmesiyle sonuçlanmıştır. Bu yazının amacı yalnızca durum tespiti yapmak olduğundan başarısızlığın nedenlerine girilmeyecektir. Ayrıca aradan geçen 10 yıl içinde reform çalışmalarına hala karşı çıkan önemli odakların olması ülkenin başlangıçtan bu yana sağlık reformlarına hazır olmadığını, uygun zemin bulunmadığını düşündürmektedir.
· Sağlık projelerinde eğitime ve araştırmaya önemli miktarda finansman ayrıldığı ve ülkenin ihtiyaç duyduğu nitelikte kişilerin sayıları azda olsa yetiştirildiği görülmektedir. Ancak, acı bir deneyim olarak uygun kişileri yetiştirmenin de çözüm olmadığı bundan daha önemlisinin bu kişileri elde tutmak ve onları uygun işte çalıştırarak verimli kılmak koşulları yerine getirilmedikçe eleman yetiştirmenin sonucu etkilemediği anlaşılmıştır. Ülkemizde, pek de alışık olmadığımız şekilde bilgi ve beceriye dayalı elemelerle yurtdışında eğitim bursu sağlanan kişiler ülkeye döndüklerinde ya hemen istifa ederek özel sektöre/yurtdışına çıkmışlar ya da uygun olmayan yerlerde istihdam edildiklerinden hizmeti eski haliyle sürdürerek kendi kişisel gelişimlerinin yollarına bakmışlardır. Aynı şekilde özellikle İkinci Sağlık Projesi kapsamında çalışan personelin hizmetiçi eğitimlerine önemli kaynaklar ayrılmış, ancak bu eğitimlerde ele alınan konuların uygulamaya geçirilmesi için gerekli zemin hazırlanmamıştır.
· Sağlık Enformasyon Sisteminin ülke çapında tek düzen olarak otomasyona geçirilmesi çalışmaları sonuçlandırılamamıştır. Otomasyon eğilimlerinin hız kazandığı bugünlerde elektronik ortamda sağlıklı bir veri alışverişi kısmen gerçekleştirilebilmektedir.
· Sağlık projelerinin yürütüldüğü illerde reform uygulamalarının başlaması beklenirken niçin olduğu anlaşılmaz bir şekilde bir anda Bilecik, Eskişehir, Kütahya gibi illerin ismi anılmaya başlanmış, ilk uygulamanın Bilecik Devlet Hastanesiyle olması kararlaştırılmış, bu durum projenin başarısızlıklarını örtbas etmek üzere zaten yükü hafif olan ve her türlü değişikliğin kolayca yapılabileceği minyatür bir hastane olan Bilecik Devlet Hastanesi kararı, kaçak güreşmek olarak algılanmıştır.
· Hastane özerkleştirilmesi uygulamaları örneği de, finansal durumu en iyi hastanelerden biri olan Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi’nde ortaya konmuş, iyileştirilmesi gereken 1000 civarında durumu kötü hastane dururken, iyinin daha iyileştirilmeye çalışılması kötülerin de iyileştirileceğine kanıt gibi sunulmak istenmiştir. Sonuç olarak, diğer değişikliklere gidilmeyip yasal statüsü de netleştirilmeden tek bir hastanenin özerkleştirilmeye çalışılmasının – bu hastane Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi olsa bile – mümkün olamayacağı görüşü doğrulanmıştır.
· Sağlık reformlarının temel dayanağı olarak düşünülen Genel Sağlık Sigortası mekanizması kurulamamıştır. Bu mekanizma kurulmadıkça hizmetlerin reforme edilmesi mümkün değildir.
· Birinci basamak hizmetlerde Aile Hekimliği sistemine geçiş çalışmaları da yarıda kalmıştır. Böyle bir geçişin, ülkenin sağlık durumunu kötüye götüreceği yolundaki görüşe sahip olanları yeni öneriler hiçbir zaman ikna etmediğinden bu konuda da görüş birliğine ulaşılmış değildir.

Sonuç olarak, sağlık reformu çalışmaları çerçevesinde hangi başlıkta olursa olsun siyasi irade teknik iradenin önüne geçmiştir. Örgütlenme, insan gücü ve altyapı açısından sorunlara yaklaşan, durumu değerlendiren ve en azından bu noktada görüş birliğinin sağlandığı bir 10 yıl yaşanmıştır. Çözüm önerilerinin bazı noktalarda birbiriyle asla bağdaşmaması, bazı noktalarda ufak tefek ayrılıklarla birbirine yakın görüşlerin oluşması bazı noktalarda da birliğin sağlanması bize çözüm önerileri hakkında yeterince çalışma yapılmadan reform hareketine kalkışıldığı ve yeterli destek alınamadığında bazı yerinde uygulamaların başarısızlıkla sonuçlanacağını bize kanıtlamış olmaktadır. “Bunu daha ucuz bir maliyetle öğrenebilirdik ya da bu zaten biliniyordu” diye düşünülebilir. Ama iyimser bir yaklaşımla birinci ve ikinci sağlık projeleriyle birlikte gündemin her dönemde önemli bir yerini alan sağlık sorunları ve çözümleri konusu kamuoyunda istenilen bir duyarlılık oluşturmaya, birçok sağlık personelinin daha önce hiç düşünmediği konulara kafa yormasına ve “Ulusal Hastalık Yükü”, “İş yüküne Dayalı Personel İhtiyacının Hesaplanması”, “Maliyet Etkilik Çalışması” gibi daha önce hiç bilmediğimiz kavramların mesleki hayatımıza girmesine yol açmıştır.

[1]Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi
[2]Araştırma Görevlisi, Sağlık Eğitimcisi, Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi

KAYNAKLAR

1. Fişek, N., Türkiye’nin Sağlık Sorunları ve Çözüm Yolları, Kitaplaşmamış Yayınlar; Sağlık Yönetimi, TTB Yayını, 1997, Ankara.
2. Roemer, London School of Hygiene and Tropical Medicine. Lecture notes, 1993.
3. Hoare G. & Mills A. Paying for the Health Sector. Gill Watt. 1986. London.
4. Öztek, Z., Sağlık Ocağı Yönetimi Uygun Eğitimi Ders Notları, 1993, Ankara.
5. Mooney G. What Does Equity in Health Mean?, World Health Statistics Quarterly, 40, 296-303.
6. Ökem Z. G. Sağlık Hizmetlerinde Hakkaniyet Analizi, Toplum ve Hekim, cilt:11, sayı:72, Mart-Nisan 1996.
7. Frenk, Bobadilla et al. Who Report 1989, Genova.
8. Uz H. Hakkaniyet-Verimlilik Kavramları ve Karşılıklı Etkileşimleri (Hastane Yöneticiliği. Ed:Hayran O. Sur H.) Nobel Yayınları. 1997. İstanbul.
9. Türkiye Sağlık Sistemi Reformu, Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Raporu, 1996, Ankara.
10. Ulusal Sağlık Politikası, Sağlık Bakanlığı, 1993,Ankara.
11. Hayran, O., “Sağlık Düzeyi Göstergeleri ve Hizmetler açısından Ülkelerarası Kıyaslama”, Sağlık Hizmetleri El Kitabı,(ed.Hayran, O., Sur, H.), Yüce Yayınevi, 1998, İstanbul.