TOPLAM KALİTE YÖNETİMİNDE YÖNETİCİNİN ROLÜ
KOCAELİ İLİ SAĞLIK HİZMETLERİ YÖNETİCİ PROFİLİNİN TKY AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
“Olanakları sınırlı olmanın acı değil, metotsuzluğun,prensipsizliğin, organizasyon eksikliğinin olanaklarımızı en iyişekilde kullanmasını bilmeyişimizin, araştırma yapmayışımızın acısıdır. Şurası bir gerçektir ki, hekimler yönetimin bilim olduğunu kabul etmezler, sağlık yönetiminde görev alanlar da yönetim bilimini öğrenmez,yönetim uzmanlarının tavsiyelerini dinlemezler, yönetim kurallarını uygulamazlarsa hizmetlerini geliştiremezler.
“Nusret FİŞEK”
ÖZET
Ülkemizde sağlık sektörü 1990’lı yıllarla birlikte Toplam Kalite Yönetimi (TKY), 1997’li yıllarda ise ISO-9000 Kalite Güvence Sistemi (KGS) odaklı tartışılmaya başlanmıştır.
Ülkemiz hastane işletmeciliği sektörü % 94 oranında kamusal otoritelerce örgütlenip yönetilen işletmelerden oluşmakta ve uluslararası geçerliliğe sahip bir sistem olan ISO-9001 KGS hastanelerimiz için giderek daha yoğun bir cazibe merkezi haline gelmektedir.
Ancak kamu hastaneleri bu belgeleri mevcut örgüt yapısı ve yönetim anlayışlarını koruyarak almışlardır.
TKY, çağdaş bilgi birikimiyle kendini sürekli yenileyen öğrenen örgüt yaklaşımı getiren sürekli iyileştirme yaklaşımında bir felsefe olması özelliği ile bu uygulamayla bağdaşmamaktadır.
Kocaeli ilinde 1998 yılında yapılan araştırma bulguları da göstermektedir ki, sağlık hizmetleri yöneticileri görevlerini çok yüksek oranda (% 80) vekaleten yürüttükleri gibi yönetim eğitimi (%14) ve deneyim (%34) oranları son derece düşüktür. Araştırma kapsamındaki katılımcıların % 31,30’u yönetimi profesyonel bir meslek olarak görmemektedirler.
TKY’nin ortaya koyduğu profesyonel yönetim yaklaşımı yönünden ele alındığında bu kuruluşlarımız mevcut örgütsel yapılarının bir sonucu olarak ortaya çıkan yönetici profili ile bu kuruluşlarımızda TKY felsefesinin uygulanabilirliği bir yana sağlık sistemimizdeki önemli kalite ve verimlilik sorunlarını ne ölçüde çözümleyebilecekleri ciddi bir soru işaretidir.
Sonuç olarak; ülkemiz sağlık kuruluşlarının yönetim ve örgütlenme biçimleri günümüz bilimsel bilgi ve deneyimleri doğrultusunda reorganize edilerek sağlık kuruluşları yönetiminde görev alacak tüm sağlık profesyonellerinin yönetim bilgi ve deneyimine özen gösterilmelidir.
ABSTRACT
The health sector in our government had been discussed with Total Quality Management (TQM) in 1990, and with ISO-9000 Quality Quarantee System (QQS) in 1997.
For the hospital business administration sector has been organized and managed by government authority with %94 ratio in Turkey; the QQS that has got international validity, is being more interesting.
These government hospitals have got these certificates but they didn’t change their organization and management philosophy.
TQM is not harmonious with this applicaiton. Because, TQM is thinking with re-engineering.
The research obligations were made in Kocaeli in 1998 showed that health managers were represent % 80; the administrators, who were management educated were % 14; and the managers that were not agreed the management was a special job were % 31,30.
When this subject is thought with TQM phylosophy, it is impossible to aplly TQM with their manager profile ıf they don’t change their organization. In addition it is serios question that how these managers can solve the quality and productivity problems in our health system.
As a result; the management and organization of our health system must be re-organized according to current knowledge and experimentation; and all the health services managers must have management knowledge and experimentation.
GİRİŞ
Ülkemizde 1990’lı yıllarla birlikte kısmi olarak sağlık sektörü geneli ve yaygın olarak da hastane işletmeciliğinde kalite kavramı sistematik olarak Toplam Kalite Yönetimi (TKY) odaklı olarak tartışılmaya başlanılmıştır. Ancak, 1997’li yıllarla birlikte ISO 9000 Kalite Güvence Sistemi (KGS) ile tartışılmaya başlanan kalite yönetimi ilginç bir sürece doğru kayma eğilimi sergilemektedir.
Uluslararası bir kalite güvence sistemi olan ISO 9000, bir kalite mükemmellik seviyesi olmayıp, bir işletmenin asgari seviyesinin biraz üstündeki kalitesini tanımlayan bir belgedir. Ancak, bir durum tespiti yapmak gerekirse; ülkemizde sağlık ve hastane işletmeciliğinde kalite kavramı, TKY yaklaşımının yönetim boyutu göz ardı edilerek “toplam kalite” odaklı olarak tartışılmış veya pratik uygulamalar bu paralelde olmuştur, denilebilir.Çünkü günümüz kalite yönetimi yaklaşımı “üst yönetim istemiyorsa uğraşmayın” sloganı ile tanımlanmakta; kalite veya kalitesizliklerin sorumlusu olarak da yönetimi adres göstermektedir. Tüm bu açıklamalar ışığında, bir işletmede kalite yolculuğu, öncelikle çağdaş bir örgüt yapısı ve yönetim anlayışının varlığı ile eş anlamlı bir süreçtir, denilebilir.
Ülkemiz hastane işletmeciliği sektörü % 94 oranında kamusal otoritelerce örgütlenip yönetilen işletmelerden oluşmakta ve uluslararası geçerliliğe sahip bir sistem olan ISO 9001 KGS bu hastanelerimiz için giderek daha yoğun bir cazibe merkezi haline gelmektedir. Ancak ISO 9001 KGS için her koşulda bir sihirli değnek olarak algılanma tehlikesi de mevcuttur. Çünkü kamu hastaneleri bu belgeleri çok çeşitli platformlarda (akademik ve mesleki) tartışılan önemli kalite ve verimlilik sorunlarının en önemli nedeni olarak vurgulanan mevcut örgüt yapı ve yönetim anlayışlarını koruyarak almışlardır.
ISO 9001 yada herhangi bir kalite yönetimi her işletme için “sihirli bir değnek değildir” ve üst yönetimin istekli olması tek başına yeterli değildir. Üst yönetimin sistemin getirilerine gerçek inancı ve desteği gereklidir. Üst yönetimin bu yeni yaklaşımdaki rolleri ile klasik yönetim anlayışındaki rollerinin farklı olacağının bilincini algılama düzeyleri en kritik faktördür.
Bu çalışmanın temel amacı; TKY yaklaşımının sağlık hizmetlerinde uygulanmasında en kritik faktör olan sağlık kuruluşları yöneticilerinin profesyonellikleri ile TKY felsefesi arasındaki ilişkilerin ortaya konulması, değerlendirilmesi ve önerilerde bulunulmasıdır.
ARAŞTIRMANIN YÖNTEMİ
Araştırmamızda yöntem olarak “Sağlık Hizmetleri Yöneticilerinin Yönetim Eğitim İhtiyaçlarının Belirlenmesi-Kocaeli Örneği” isimli çalışmada kullanılan toplam 52 sorudan oluşan anket sonuçları TKY felsefesi ve pratik uygulama sonuçları ile yeniden değerlendirilmiştir.
Anket çalışması 83 yöneticiye randevu alınarak yüzyüze uygulanmış, kalan 67 yöneticiye istekleri üzerine anket formu bırakılmış olup, ancak bu gruptan 17 adet dolu anket formu geriye döndürülebilmiştir. Toplam 100 yönetici tarafından yanıtlanan anket sonuçları SPSS programında analiz edilmiştir.Araştırmanın uygulandığı sağlık hizmetleri yöneticileri 5 görev grubunda incelenmiştir.
Görev Grubu I. İl sağlık müdürü, İl sağlık müdür yardımcıları, Şube müdürleri, Şube
müdür yardımcıları, Sağlık grup Başkanları
Görev Grubu II. Başhekim ve başhekim yardımcıları
Görev Grubu III. Hastane müdür ve müdür yardımcıları
Görev Grubu IV. Başhemşire ve başhemşire yardımcıları
Görev Grubu V. Sağlık ocağı sorumlusu
BULGULAR VE TARTIŞMA
Bir yönetim felsefesi ve hatta bir örgütsel yaşam biçimi olarak yönetim yaklaşımlarından neredeyse tümünden yararlanan TKY, ortaya koyduğu güçlü esnek yapı ile kökeninde insan olan bir yaklaşımdır.
TKY bireysel otonomi yerine ekip çalışmasını, klasik anlamdaki denetleyici misyona sahip yönetici profili yerine liderliği ön koşul olarak ele alan yani yönetim kademelerinin çağdaş ve bilimsel yönetimi öğrenmesini gerekli gören bir yaklaşımdır.
TKY Kalitenin Sürekli İyileştirilmesine Odaklanan Bir Yaklaşımdır.
TKY “hataları ayıklamak” yerine “ilk seferinde, her seferinde hatasız işler yapmayı” temel öngörü olarak ortaya koyar. Sonuçlar yerine süreçlere odaklanma; süreçleri sürekli iyileştirerek, sonuçları da iyileştirmeyi temel yaklaşım olarak ele alır.
TKY Verilerle Düşünme (İstatistik) Odaklı Bir Yaklaşımdır.
Süreçlerin iyileştirilebilmesi, ancak süreçlerin ölçülebilir hale getirilebilmesi ile olasıdır. Bu nedenle ölçümleme ve istatistiksel odaklılık (verilerle düşünme, irdeleme alışkanlığı) TKY’nin vazgeçilmez parçalarındandır. Kalitenin tüm boyutları tanımlanmalı, istatistiksel olarak izlenmeli ve sürekli iyileştirilmelidir.
TKY sürekli iyileştirme yaklaşımı ile çağdaş bilgi birikimi ile kendini sürekli yenileyen yani “öğrenen örgüt” yaklaşımını getiren bir felsefedir.
Yukarıda genel hatları ile TKY felsefesinin temel ögeleri özetlenmiştir. Bu ögeler ile çalışmamızda elde edilen bulgular aşağıda tartışılacaktır.
TKY’NİN PROFESYONEL YÖNETİM YAKLAŞIMI VE ARAŞTIRMA BULGULARI
1. Araştırmaya katılan yöneticilerden % 64’ü görevlerini asil ve % 36’sı vekil olarak yürütmektedirler. Bu çalışmada en önemli bulgulardan biri, il düzeyinde sağlık politikaları belirleme, sağlık kuruluşlarını denetleme yükümlülüğü verilen il sağlık müdürlüğü yöneticilerinin % 80’inin görevlerini vekaleten yürüttükleri sonucudur.
2. İl düzeyinde yönetici konumunda olan kişilerin % 64’ü tıp fakültesi, %7’si hemşirelik ve % 14’ü işletme ve sağlık yönetimi konularında eğitim almışlardır. Ayrıca katılımcıların % 31,30’u yönetimi profesyonel bir meslek olarak görmemektedirler. Yine araştırmaya katılan yöneticilerden % 54’ü hekimlerin yöneticilik yapmasını kaynak israfı olarak değerlendirmektedirler. Bu oran il sağlık müdürlüğü yönetici grubunda ise % 20’dir.
3. Araştırmaya katılan yöneticilerden % 66’sı bu görev öncesinde yöneticilik yapmadıkları, özellikle de günümüzün en karmaşık örgütsel yapıları olan hastanelerin ülkemizdeki en üst yöneticisi konumunda tanımlanan başhekim yönetici kademesinde bu oran % 85,70 olduğu ortaya çıkmıştır.
4. İşgücü devir oranı yönünden olaya bakıldığında araştırmaya katılanların
% 2’si 6 aydan az, % 21’i 6ay-2yıl ve %67’si 2 yıldan fazla süredir mevcut görevi sürdürdüğü ve dolayısıyla işgücü devir oranı oldukça yüksek olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. İşletme verimliliğinde yıllık işgücü devir oranının % 10 dan küçük olması beklentisi vardır.
5. Yine yöneticilerin % 53,10’u göreve başladıklarında kendilerini bu görev için gerekli bilgi ve deneyime sahip görmedikleri ancak buna rağmen görevi kabul ettikleri sonucu ortaya çıkmıştır. Yine görevlerini profesyonel bir sağlık yöneticisine devretme konusunda en az gönüllü grup olarak %78,60 oranında başhekimler olmuştur. Oysa bu grubun % 46,40’ı kendilerini göreve geldiklerinde yöneticilik açısından yeterli bulmamaktadırlar.
Yukarıda 5 madde altında elde edilen bu bulgular TKY’nin ortaya koyduğu profesyonel yönetim (liderlik) yaklaşımı yönünden ele alındığında bu kuruluşlarımızın mevcut örgütsel yapılarının bir sonucu olarak ortaya çıkan “yönetici profili” ile bu kuruluşlarımızda TKY felsefesinin uygulanabilirliği bir yana, gerek mesleki gerekse de akademik araştırmalarla dile getirilen oldukça önemli kalite-verimlilik sorunlarını ne ölçüde çözümleyebilecekleri ciddi bir soru işareti olarak karşımıza çıkacaktır.
Aşağıda, yukarıda tanımladığımız TKY özellikleri yönünden ortaya koyduğumuz temel öğeleri destekleyici araştırma bulguları sunulmuştur.
Kocaeli ili sağlık hizmetleri yöneticilerine “denetim alanınız nedir” sorusuyla denetim alanlarını bilip bilmedikleri kontrolü amaçlanmıştır. Bilindiği üzere yönetim biliminde “denetim alanı” yöneticinin kendisine direkt bağlı eleman sayısı ile tanımlanır. Bu tanıma uygun yanıt verenlerin denetim alanını bildiği, vermeyenlerin ise bilmediği kabul edilmiştir. %97,90’ının bilmediği, % 2,10’unun bildiği görülmüştür. Bu sorunun yanıtında görev grupları arasında istatistiksel anlamda geçerli ve anlamlı bir fark olmadığı saptanmış; yöneticilik eğitimi alıp almama durumuna göre değerlendirildiğinde, yönetim eğitimi almış denek sayısının azlığı nedeniyle istatistiksel değerlendirme yapılamamıştır.
“Şu andaki görevinde kendisine bağlı kaç eleman çalıştığı” sorusu aynı zamanda denetim alanını kontrol sorusu niteliğinde planlanmıştır. Ancak verilen yanıtlarda 3’den 300’e kadar kendisine direkt bağlı eleman sayısı verildiğinden, bu soruya verilen yanıtlar da denetim alanının bilinmediği sonucunu desteklemiştir. Görev grupları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmemiştir.
Kocaeli ili sağlık hizmetleri yöneticilerinin bilimsel karar verme teknikleri konusunda bilgilerinin olup olmadığını belirlerken, kendilerine hangi karar verme yöntemlerini kullandıkları sorulmuş ve verdikleri yanıtlar değerlendirilirken, literatürdeki terimleri kullanmasalar bile bu teknikleri çağrıştıracak yanıtları verenler karar verme teknikleri konusunda bilgili olarak kabul edilmiş ve 100 katılımcıdan sadece 3 kişinin kabul edilebilir yanıtlar verdiği; diğerlerinin “yasalara göre, tecrübelere dayalı, üstlerin talimatına göre, astların becerilerine göre, kendi görüş ve sezgilerime göre” vb. yanıtlar verdikleri saptanmıştır. Bilimsel karar verme tekniklerinden bilgileri olan 3 katılımcının da eğitimlerine bakıldığında yönetim eğitim aldıkları görülmüştür. Araştırmanın bu sorusunu 100 katılımcıdan 71’i yanıtlamıştır.
Katılımcıların istatistiği hangi yönetim fonksiyonlarında kullandıkları, görev gruplarına göre incelendiğinde, istatistiksel açıdan anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. Her ne kadar en fazla planlama ve denetim alanında kullandıklarını ifade etmeleri istatistik bilgileri olduğu ve doğru alanlarda kullandıkları izlenimini veriyor ise de, yaklaşık aynı oranlarda organizasyon, koordinasyon ve yöneltme fonksiyonlarında da kullandıklarını ifade etmiş olmaları sebebiyle bazı katılımcıların çoktan seçmeli soruyu gelişigüzel işaretlemiş olma ihtimalini de düşündürmektedir.
Aşağıda bu tespiti destekleyici ve oldukça çarpıcı araştırma bulguları özetlenmiştir.
3. basamak sağlık hizmeti üreten bir işletme olan İbni Sina Hastanesi’nde yapılan bir araştırmaya göre; 10 yıl içinde başvuran hastaların % 89’unun 1.ve 2. basamakta tedavi edilebilecekleri sonucuna varılmıştır.
1.Ulusal Sağlık Finansman çalışma grubu raporunda, “kaynak kullanım verimsizliği”ne ve Sağlık Bakanlığının Ulusal Sağlık Politikası adlı yayınında da, hastanelerin en önemli sorunlarından biri olarak “verimlilik ilkelerinin uygulanmaması”na dikkat çekilmektedir. ,
Ülkemizde, bu sektörde akademisyenlerce yapılan verimlilik ölçümleri de Sağlık Bakanlığı’nın çeşitli vesilelerle dile getirdiği verimsizlik sorununu doğrulayıcı sonuçları içermektedir. Sözgelimi, Kavuncubaşı ve Ersoy tarafından, Türkiye’de genel hastanelerin teknik verimliliklerinin ölçümü ve bunun sonucunda verimsiz kullanılan ve yetersiz üretilen çıktıların belirlenmesi amacıyla yapılan araştırma sonucu, ülkemiz genel hastanelerinin % 82,3’ünün teknik açıdan verimsiz olduğu yönündedir. Bu sonuca dayalı olarak; Türkiye’nin birçok hastanesinde girdilerin verimsiz kullanıldığı veya üretilmesi mümkün iken üretilememiş bir çok hizmetin topluma sunulamadığı söylenebilir.
Aynı paralelde yapılan bir başka araştırmada da 574 kamu hastanesinin toplam 98.228 yatağında 1992 yılı süresince yatırılarak tedavi görmüş 2.847.347 hastası üzerinde verimlilik hesaplanmış ve % 54 değerinde bulunmuştur. % 46 oranında düşük verimli işletim nedeni ile mevcut yatakların 45 trilyon değerindeki 44.792’sinin yıl boyunca hizmete sunulamadığı, bu nedenle yatırılarak tedaviye muhtaç olup polikliniklere de başvurmuş bulunan 2.348.232 hastanın klinik tedaviden yoksun bırakıldıkları anlaşılmıştır.
Kavuncubaşı tarafından yapılan bir çalışmada; (113’ü başhekim ve yardımcısı, 159 tanesi de hastane müdür ve yardımcısı konumundaki 282 yöneticiye uygulanan anket çalışması) ülkemiz hastane üst yönetimini oluşturan yöneticilerin Rensis Likert tarafından sistem II veya babacan otoriter yönetim davranışı altında toplanan davranışları sergiledikleri gözlenmiştir. Bu tür davranışı benimseyen yönetici; astlarına fazlaca güven duymamakta, aşağıdan yukarıya iletişime fazlaca olanak tanımakta, ödüllendirme yanında cezalandırmayı da kullanarak astlarını isteklendirmekte, astlarının kararlara katılımını sınırlamakta, astların fikirlerini dinlemekte ancak kararları tek başına almaktadır. Aynı araştırmada ortaya çıkan diğer bir önemli sonuç ise yöneticilerin kurallara son derece önem verdikleri; değişiklikleri uygulamaya da çok istekli davranmamalarıdır.
Yine Çatalca tarafından yapılan bir araştırama da :
• Hastanelerin genel olarak bir “işletme” biçiminde görülmediği; dolayısıyla, özellikle kontrol teknikleri yeterince bilinmemekte ve bunlardan yararlanma oranı da düşük kalmaktadır.
• Kontrol tekniklerinin kullanılabilmesi için verilerin yeterli ve güvenilir olması , kayıtları doğru tutulması ve ölçülecek ve izlenecek faaliyetlerle ilgili olmaları gerekirken, tutulan kayıtların daha çok standart istatistiklerin oluşturulmasına yaradıkları görülmektedir. Bu açılardan özel ve kamu hastaneleri arasında fark bulunmadığı söylenebilir. Esasında bu husus, araştırmada varılan en çarpıcı ve ağırlıklı sonuçtur.
• Öte yandan hastanelerin “bilimsel” dolayısıyla, “işletmecilik ilkelerine” göre yönetilmedikleri de dikkati çekmektedir. Niketim, birbirleriyle bağlantılı sorulara verilen yanıtlar arasındaki tutarsızlıklar da cevaplayıcıların işletmecilik formasyonuna yeterince sahip olmadıklarının ve buna bağlı olarak işletme ile ilgili konulara vakıf bulunmadıklarının bir göstergesidir.
denilmektedir.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Ülkemiz sağlık sistemini bütünsel olarak incelediğimizde, özellikle sistemin temelini oluşturan birinci basamak sağlık hizmetleri alt sisteminin işlememesi nedeniyle sistemin merkezinde yer alan hastanelerin de oldukça önemli kalite ve verimlilik sorunları mevcuttur.
Araştırma bulgularımız ile yukarıda özetlenen diğer araştırma bulguları birlikte ele alındığında ülkemiz sağlık kuruluşlarının ciddi bir reorganizasyonu gündeme gelmektedir. Bu bağlamda bir sistemde kaynaklanan sorunların % 90-95’inin sistemin yapısı, en önemlisi ise yönetim sorumluluğundan kaynaklandığı görüşünü dile getiren kalite öncelerinin ışığında olaya baktığımızda aşağıdaki öneriler sunulabilir:
1. Ülkemiz sağlık kuruluşlarının yönetim ve örgütlenme biçimleri günümüz bilimsel bilgi ve deneyimleri doğrultusunda reorganize edilmelidir.
2. Ülkemizde sağlık kuruluşlarının yönetiminde görev alacak tüm sağlık profesyonellerinin yönetim bilgi ve deneyimine özen gösterilmelidir. Ayrıca, üst yönetimin başarısını da destekleyici olarak başhemşirelik, başeczacı, diyetisyen vb. orta kademe yönetim görevi verilecek personele de yönetim eğitim ve deneyimi kazandırılmalıdır.
KAYNAKLAR
1.BİLAOĞLU Eriş, “Kurum Örnekleri:A.Ü.Tıp Fakültesi”, Toplum ve Hekim, 1995, C.10 S. 69-70
2. ÇATALCA Hasan, “Türkiye’deki Özel ve Kamu Hastanelerinin İstatistik Kullanımına İlişkin Karşılaştırmalı Bir Araştırma” Modern Hastane Yönetimi, C.2, S.4, Mayıs 1998,
3. Kamu Sağlık Kurumlarının İşletme Sorunları, Çalışma Grubu Raporları, Ankara:SB Yayınları, 1992
4. KAVUNCUBAŞI Şahin, Korkut Ersoy, “Hastanelerde Teknik Verimlilik Ölçümü” Amme İdaresi Dergisi, C.28, S.3. Eylül 1995,
5. KAVUNCUBAŞI Şahin , “Ekip Çalışması ve TKY Açısından Önemi” Sağlık Yönetiminde Devamlı Kalite İyileştirme, Ed. Çoruh Mithat, Ankara, Haberal Eğitim Vakfı Yayını, 1998
6. PEŞKİRCİOĞLU Nurettin, “Toplam Kalite Yönetimi ve Katılımcılık”, Verimlilik Dergisi, Toplam Kalite Özel Sayı, 1995
7 .ŞAHİN Ümit, Hastane İşletmeciliğinde Kalite, Eskişehir, 1999
8. ŞAHİN Ümit, Hastane İşletmeciliği-1, Eskişehir 2000
9. TOKER Fikriye, Sağlık Hizmetleri Yöneticilerinin Yönetim Eğitimi İhtiyacı-Kocaeli Örneği, Yayınlanmamış
Doktora Tezi, Istanbul 2000
10.Ulusal Sağlık Politikası, Ankara:Sağlık Bakanlığı Proje Koordinatörlüğü yayınları, 1993
11.YALÇIN M.Akif, OKYAY Ekrem, “Kamu Hastanelerinin Özelleştirilmesi” I.Ulusal Hastane ve Sağlık Kuruluşları Yönetimi Sempozyumu, İzmir, Dokuz Eylül Üni. Rektörlük Matbaası, 1995
Fikriye TOKER * Ümit ŞAHİN**
