SAĞLIK HİZMETLERİNİN GEÇMİŞİ VE GELİŞİMİ

DÜNYADA SAĞLIK HİZMETLERİNİN GEÇMİŞİ VE GELİŞİMİ

Modern bilimsel tıbbın geçmişi iki yüzyıldan daha azdır. Yazılı Tıp tarihinde kayda değer ilk gelişme 1798 yılında Jenner tarafından çiçek aşısının bulunuşudur. 19. yüzyılda laksatiflerin yanısıra, morfin, kinin, striknin, atropin, daha sonra kodein ve kokainin bulunuşu tıbbın gelişimine önemli katkılar sağlamıştır.

1880’li yıllarda anestetik maddelerin bulunması ile birlikte cerrahi tıp alanında atılımlar olmuşsa da, cerrahi tıp bilimlerinin asıl başarılı çalışmaları aseptik yöntemlerin geliştirilmesinden sonraya dayanmaktadır.

Sağlık hizmetlerinin örgütlenme evrimi incelendiğinde aslında çok büyük bir çeşitliliğin olduğu görülmektedir. Hizmetlerin türü ve gelişimi bireylerin talepleri, kurumsallaşma, kültür, ekonomik özellikler gibi pek çok etken tarafından belirlenmekte ve toplumdan topluma farklılık göstermektedir. Başka bir deyişle, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi için standart bir model oluşturmak mümkün olamamaktadır.

Sanayi devriminin gerçekleştiği 1850-1920 yılları arasında sağlık hizmetleri büyük ölçüde kentleşme, sanayileşme ve nüfus hareketlerinden etkilenmiştir. Bu dönemde hastalık ve bilim konusundaki yargıların değişmesi, sağlık alanında işbölümü ve uzmanlaşmanın artması, Batı Avrupa’da risk paylaşımı mantığından hareketle sigortacılığın ortaya çıkması, hayırseverlik ve yöneticilik kavramlarının yer değiştirmesi gibi başka etkenler her ülkenin kendine özgü sağlık sistemini kurmasına yolaçmıştır.

Kinin, digitalis gibi yeni ilaçların bulunması ile bazı sorunlarda rahatlama sağlanmış, morfin kullanımı ile ağrı kontrol altına alınmış, anestezinin gelişmesi ile cerrahi işlemler hızlanmış, rontgen ve diğer laboratuvar imkanlarının gelişmesi ile tanılar kolaylaşmış, buna bağlı olarak ta her toplumda sağlık hizmeti veren örgütlerin gerekliliği ve önemi artmaya başlamıştır.

Tedavi edici hizmetlerdeki bu gelişmelerin yanısıra, evsel atıkların düzenli bir biçimde uzaklaştırılması gerekliliği, haşere ile mücadele, içme ve kullanma suyunun temizliğinin önemi, hastalıkların aşı ile önlenmesi, tüberkülin gibi bazı tanı yöntemleri ile hastalıkların erken dönemde saptanması, koruyucu hizmetlerde gelişmelere ve örgütlenmede değişimlere neden olmuştur.

Yirminci yüzyılın başında bu gelişimlere paralel olarak, sağlık alanında geleneksel birikim yerine bilimsel bilgiye dayanan profesyonelleşme, yani sağlık meslekleri ve uzmanlıkları gelişmeye, güç kazanmaya başlamıştır. Mesleklerin kurallara bağlanması ve örgütlenmesi ise yeni düzenlemeleri gerekli kılmıştır. Bunun doğal sonucu olarak eskiden uzman olmayan hayırseverler tarafından yürütülen hasta bakım hizmetleri, uzmanların kontrolüne geçmiş ve yönetim gerekliliği ortaya çıkmıştır. Diğer toplumsal alanlarda geliştirilen yönetim teknikleri ve bilgi birikimi sağlık hizmetlerinin yönetiminde de kullanılmaya başlanmıştır. Bu gelişmelerin doğal sonucu olarak sağlıkla ilgili mesleklerdeki eğitim ile hasta bakımı kurallara bağlanmıştır.

Bu doğrultuda, 1910 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde Carnegie Vakfı tarafından hazırlanan ve Flexner raporu olarak bilinen bir proje ile tıp eğitiminin hastanelerle bağlantılı olarak yapılması kararlaştırılmıştır. Bu yolla bilimsel bilgi birikiminin, yani teorinin, klinik uygulama ile, yani pratikle bütünleşmesi sağlanmıştır. Ilk kez John Hopkins Hastanesinde yapılan bu uygulamayı, başka ABD ve Kanada örnekleri izlemiştir.

Hastanelerin ve sağlıkla ilgili mesleklerin bazı kurallara bağlanması, ruhsatlandırılması da yirminci yüzyılın başında gerçekleşmiştir. Hekimlerin bir yere kayıtlı olma gerekliliği ilk kez ABD’de 1870’li yıllarda hekimlik yapanların mesleki çıkarlarını korumak için bir talep olarak ortaya çıkmıştır. 1901 yılında ABD Tıp Birliği hekimlik eğitimini ve mesleğini kurallara bağlamıştır. Ülkemizde ise 1928 yılında çıkarılan 1219 sayılı yasa ile sağlıkla ilgili tüm mesleklerin gerektirdiği koşullar ve yetkiler kurala bağlanmıştır.

Bu gelişmelerin Asya, Afrika ve diğer dünya ülkelerinde ne tür bir rota izlediğinin bilinmemesi, yazarın cehaletinden kaynaklanabileceği gibi, bu ülkelerdeki tecrübe ve bilgi üretiminin yazılı hale getirilmemesinin bir sonucu da olabilir.

Amerika kıtasında hekim ve hastane merkezli bu gelişmeler yaşanır iken Avrupa’da sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi daha farklı bir yol izlemiştir. Buradaki gelişimin temelini sigortacılık oluşturmaktadır. Ondokuzuncu yüzyıl sonunda Avrupa ülkelerinde gelişen genel sağlık sigortası, sağlık hizmeti verenlere bir fon oluşturduğu gibi, hükümetlerin sağlık hizmetlerinin sunumu ve sağlık harcamaları konusunda denetleyici-düzenleyici rol almasına da yardımcı olmuştur.

Genel sağlık sigortasının ilk uygulaması 1883 yılında Almanya’da ortaya çıkmıştır. Bismarck modeli olarak bilinen işverenlerce oluşturulan bu uygulama bazı değişikliklere uğrayarak kısa sürede diğer Avrupa ülkelerine yayılmış, 1888’de Avusturya, 1911’de Ingiltere, 1945’de Fransa, 1955’te Isveç genel sağlık sigortasını kurmuştur .

Özetle, sosyal refah kavramının geçerli olduğu Avrupa ülkelerinde sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve finansmanı, devletin kontrolünde, sigortacılık temelinde gelişirken, ABD’de büyük ölçüde piyasa kurallarına uygun olarak gelişmiştir.

Hastanelerin gelişimi

Hint ve Arap kültüründe geçmişi çok eski olan hastaneler Güney Avrupa’da papaz ve rahibelerin hizmet sunduğu manastırlar bünyesinde kendisini göstermiştir. On üçüncü yüzyılda tüm Avrupada 19,000 hastane ya da benzeri örgüt bulunduğu bilinmektedir .

İlk hastaneler kimsesi olmayan hastalara, yoksullara ve evinden uzak olan yolculara hizmet amacıyla kurulmuştur. Bu dönemde, askerler ile denizcilerin sağlık bakımı hükümetlerin sorumluluğu altında hastanelere verilmiştir.

19. yüzyılda bulaşıcı hastalıkların tehdidi karşısında özellikle kolera, çiçek ve tifo için özel hastaneler kurulmuştur. Aynı dönemde İsveç’te genital hastalıklar için, Norveç’te ise lepralılar için özel hastane düzenlenmiştir. Bu dönemde akıl hastaları için hastanelerin kurulduğunu da görüyoruz.

Avrupa’da önce kilisenin kontrolünde gelişen hastaneler, Fransız ihtilalinden sonra, iyi yönetilmedikleri gerekçesiyle, kamu yönetimine devredilmişlerdir. Aynı dönemde İspanya, Portekiz ve bu ülkelerin Latin Amerika’daki sömürgelerinde bulunan hastanelerinin Katolik kilisesinin kontrolünde olduğunu görüyoruz.

İngiltere’de VIII. Henry’nin dini örgütleri baskı altına alması ile birlikte hastanecilik seküler bir gelişim izlemiştir. Bu ülkede 1948 yılında Ulusal Sağlık Hizmetleri kurulana kadar hastanecilik yardım kuruluşlarının kontrolünde yürütülmüştür. Bu sistem Kuzey Amerika tarafından da benimsenmiş, kar amacı gütmeyen hastaneler kurulmuştur. Ancak, bu ülkede hastanecilik gelişir iken, bazı hekim ve cerrahların kendi özel hastaları için ve tıp öğrencilerinin eğitimi için de hastane kurulduğunu görmekteyiz .

Batı dünyasında başlangıçta kar amacı gütmeyen, din, ırk, sosyal sınıf farkı gözetmeyen ve gönüllülük temelinde gelişen hastane uygulaması özellikle ABD’de önce dini ayırımlara sahne olmuş, daha sonra da paralı hale gelmiştir. 1893’te hastane yataklarını işgal eden hastaların çoğunluğu para öder iken, 19. yüzyıl sonunda, hastane giderlerinin üçte bir hastalar tarafından ödenir hale gelmiştir .

Avrupada hükümet ve yardım kuruluşlarının hastaneciliğe girmesi ile birlikte, para ödeme gücü olmayan hastalar için tam ya da kısmi zamanlı hekim atanması zorunluluğu ortaya çıkmıştır. Benzer bir gelişme Fransa, İsveç ve İtalya’da da görülmektedir. Bu durum hekimler arasında iş bölümüne ve uzmanlaşmaya yol açmıştır. Hastanede maaş ya da ücret karşılığında istihdam edilen hekimlerin doğrudan para almaları engellenmiş ancak uzmanlıkları nedeniyle özel hasta bakma hakları da verilmiştir. Bu durum, uzmanlığın artmasına ve bu durumdaki hekimlerin o güne kadar var olan pratisyen hekimlere kıyasla büyük oranlarda para kazanmalarına neden olmuş, pratisyen hekimlik ile uzman hekimlik kavramları arasındaki farklılık sosyal anlamda yerleşmiş, kaliteli hizmet için uzman hekimden özel hizmet alınması düşüncesi yaygınlaşmıştır .

Hastane dışında hasta bakım hizmetleri için ücret karşılığında hekim istihdam edilmesi uygulamasının da oldukça eski bir geçmişi bulunmaktadır. Norveç’te bu uygulamanın 350 yıllık bir geçmişi olup , aynı dönemde İsviçre’de de benzer uygulamaya rastlanmaktadır. 1864’te Rusya’da yerel yönetimler (zemstvo) tarafından kırsal kesimde hastaneler ve sağlık merkezleri kurulduğu, hekimlerin maaş karşılığında devlet memuru olarak çalıştırıldığı, ulaşım giderlerinin ödenerek, konut imkanı sağlandığı, ayrıca emekli olduklarında güvence sağlandığı bilinmektedir .

Bağımsız ve yardımseverlik temelinde bir sağlık hizmeti olarak ev hemşireliği ilk kez 1859’da İngiltere’de ortaya çıkmış daha sonra kamu hizmetine dönüştürülmüştür . Benzer şekilde İngiltere, Hollanda, Fransa ve Belçika’da ayrı bir meslek olarak ortaya çıkan ebelik kısa zamanda yerel yönetimlerin ücret ile istihdam ettiği bir meslek şekline dönüşmüştür.

TÜRKİYEDE SAĞLIK HİZMETLERİNİN GEÇMİŞİ VE GELİŞİMİ

Selçuklu ve Osmanlı Dönemi

Türklerin ilk kurduğu sağlık kuruluşu, 1206 yılında Kayseri’deki Gevher Nesibe Sultan Hastanesi ve Tıp Medresesidir. Aynı yüzyılda Selçuklular tarafından, Sivas, Divriği, Kastamonu, Aksaray, Mardin, Konya, Erzincan, Akşehir, Amasya, Çankırı ve Erzurum’da hastaneler kurulmuştur.

Osmanlı döneminde, merkezde hekimbaşılar, taşrada ise Darüşşifa denilen hastaneler dikkati çekmektedir. Seretıbba-i Sultani denilen ve halkın kısaca hekimbaşı olarak adlandırdığı hekim, sarayın olduğu kadar tüm ülkenin sağlık işlerinden de sorumlu olup bugünkü sağlık bakanı ile eşdeğerdi.

Hekimbaşılık bazı kayıtlara göre II. Murat zamanında (1404-1451), kanıtlayıcı belgelere göre ise Fatih döneminde(1432-1481) kurulmuştur. Hekimbaşılık 380 yıl sürmüş ve bu süre içerisinde 46 hekimbaşı görev yapmıştır. İlk hekim başı Kutbettin, son hekimbaşı ise II. Mahmut döneminde Abdülhak Molla’dır.

1849’da hekimbaşılık kaldırılarak, sağlık işlerini yürütmek üzere Mekteb-i Tıbbiye Nezareti (Tıp Okulu Bakanlığı) kurulmuştur. Hekimbaşılık döneminde sağlık hizmetleri ücret karşılığı hasta bakan hekimler ve cerrahlar ile Darrüşşifa adı verilen vakıf hastaneleri tarafından yürütülmekte idi.

Hekimbaşıların görevleri şunlardı:

-Hastane hekimlerini atama, yer değiştirme, yükseltme ve görevden alma,

-Hastane mütevelli heyeti tarafından önerilen hekim dışı personelin atamalarını kabul ya da red etme,

-Gereken yerlerde hastane açtırma,

-Gerektiğinde hekimlerin sınavını yapma ve ehliyetsiz olanları meslek uygulamasından yasaklama,

-Hekim ve cerrahlara muayenehane açma izni verme,

-Harp halinde ordu hekimbaşılığı yapma,

-Ordunun ilaç ve sağlık gereçlerini satın alma ve koruma,

-Salgın hastalıklar ile savaş,

Osmanlılar, Selçuklulardan devraldıkları darüşşifaları vakfiyeleri ile birlikte kabul ederek işletmişler, kendileri taht şehirleri dışında (Edirne, Bursa ve İstanbul) dışında pek az hastane kurmuşlardır. Kurulan başlıca hastaneler, Manisa Birmarhanesi (1539), Mekke (1556), Sultanahmed (1617), Guraba-i Müslimin (1838), Bursa (1399), Edirne (1485) ve Edirne’deki Cüzzamhane’dir(1451).

Tanzimattan sonra ilk hastane, yeniden açılan Bezm-i Alem Gureba-i Müslimin kadın hastanesidir (1843). İlk açılan hastanelere Gureba adı verilmiş, II. Abdülhamid zamanında açılanlara Hamidiye Hastanesi denilmiştir.

Vilayet salnamelerinin (yıllıklarının) incelenmesinden anlaşıldığına göre, İzmir’de 1851, Bursa’da 1879 ve Edirne’de 1888 yılında birer Gureba Hastanesi açılmıştır.

Azınlıkların açtığı hastaneler daha eski tarihlere dayanmaktadır. Örneğin, İzmir’de 1775’de bir Fransız hastanesi, 1748’de Rum Cemaatı Hastanesi, 1843’te Yahudi hastanesi açılmıştı. Bunlar hergün poliklinik yaptıkları gibi, yoksul hastalara ilaç ta dağıtmakta idi.

1909’da ülkede 1883’ü Osmanlı uyruğunda, 773’ü yabancı olmak üzere 2658 hekim bulunmaktaydı. O tarihlerde imparatorluk nüfusu 54 milyon, yüzölçümü 6 milyon kilometrenin üzerinde ve yaklaşık 20,000 kişiye bir hekim düşmekte idi. Hekimlerin genellikle İstanbul, Selanik, İzmir, Bursa gibi büyük kentlerde toplandığı düşünülürse, Anadolu gibi mahrumiyet bölgelerinde bu oranın 50-100 bin kişiye bir hekim olduğunu söylemek mümkündür .

Osmanlılarda batılı anlamdaki ilk tıp okulu, II.Mahmut döneminde, 1827 yılında Tıphane-i Amire adıyla kurulmuştur . Bunun hemen ardından- aynı yıl ya da ertesi yıl- Cerrahane kurulmuş, 1831 yılında bu iki okul yeniden düzenlenmiştir. Daha sonra tıp ve cerrah okulları, Avrupadaki gelişmelere uygun şekilde birleştirilmiştir. Başlangıçta, eğitim-öğretim dili Fransızca olan bu okulda 1866 yılında Osmanlıca eğitime geçilmiştir.

Hekimbaşılığın kaldırılarak yetkilerinin Mekteb-i Tıbbiye Nezaretine devredilmesinden sonra 1870’de yayınlanan bir nizamname ile, Mekteb-i Tıbbiye Nezaretine bağlı olarak İdare-i Mülkiye-i Tıbbiye, 1871 yılında sivil halkın sağlık hizmetlerini düzenlemek amacıyla “Sıhhiye Müfettişlikleri” ile “Memleket Tabiplikleri” kurulmuştur.

Bu düzenleme ile öngörülen yapı şu şekildedir:

1. İstanbul’da şehremini, taşrada valiler, Tıbbiye Nezareti ile yazışarak sınırları belli ilçe, kent ve kasabalarda birer memleket tabibi, kent ya da kasabanın büyüklüğüne göre gerektiğinde memleket tabip muavini bulunduracaktır.

2. Bunların maaşları yerel yönetimlerce ödenecektir.

3. Sınırı belli kent ve kasabalarda belediyece birer eczane açılacak, eczanenin kapısına belediyeye ait olduğunu belirtir bir tabela konulacaktır.

4. Tabipler haftanın belirli gün ve saatlerinde , belirli bir yerde zengin, fakir gözetmeksizin başvuran tüm hastaları ücret almadan muayene edecektir. Gerekli aşılar da ücretsiz yapılacaktır.

5. Muayeneye gelemeyecek durumda olanları tabipler evlerinde muayene edecek, ödeme gücü olanlardan, önceden belirlenen bir ücret alınacaktır. Yoksul olanlardan ücret alınmayacak, zorunlu giderler belediye sandığından hekime ödenecektir.

6. Önemli bir gerekçe olmadan hastalara bakmamak, yoksullardan ücret almak işten uzaklaştırma nedenidir.

7. Salgın hastalık çıktığında hekimler gereken önlemleri alacak ya da aldıracaklardır. Sorumluluk alanları dışında da valilerin emir ve onayları ile önlem alacaklardır. Gereken harcamalar yerel yönetimlerce ödenecektir.

8. Tabipler, bölgelerindeki hastane, eczane, sağlıkla ilgili yerleri denetlemek ve sağlıkla ilgili tüm işlerden sorumludur.

9. Memleket tabipleri ayda bir kez Tıbbiye Nezaretine çalışma raporu gönderecektir.

10. Atanmalarından sonra en fazla 9 ay içerisinde sorumlu oldukları bölgeyi tanımaları gerekir.

11. Memleket tabiplikleri adli konulardaki görevlerini, bu iş ile ilgili nizamname hükümlerine göre yürüteceklerdir.

12. Tıbbiye Nezaretinden aldıkları talimatları ilçe yönetim amirliklerine bildirmekle sorumludurlar.

Memleket tabipliği uygulaması, sağlık hizmetlerinin ülke düzeyinde devlet eliyle örgütlenmesinin başlangıcıdır. Bunlar Mekteb-i Tıbbiyeyi bitirdikten sonra kura ile atanırlar ve askerlik hizmeti karşılığı olarak 2 yıl kaza, 3 yıl liva olmak üzere toplam 5 yıl zorunlu hizmetle yükümlü idiler.

Mahrumiyet bölgesi kabul edilen Hicaz, Bağdat, Basra, Bingazi, Trablusgarp ve Yemen Vilayetlerinde çalışanlar, çalıştıkları sürece, maaşlarının yarısı kadar ek bir tazminat alırlardı.

Sağlık hizmetlerini yönetme görevi 1914 yılında kabul edilen bir kanun ile Dahiliye Nezaretine (İçişleri Bakanlığı) bağlı olarak kurulan Sıhhiye Müdüriyet-i Umumiye’sine (Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü) verilmiştir. İlk genel müdür Dr. Besim Ömer Paşa olup, Dr.Esat Paşa, Dr.Adnan Adıvar ve Aptullah Cevdet bu dönemde genel müdürlük yapan tanınmış hekimlerimizdir.

TBMM hükümeti kurulduktan sonra sağlık hizmetlerini yönetme görevi 3 Mayıs 1920’de kurulan Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaletine (Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı) verilmiş, ilk bakan olarak Dr.Adnan Adıvar atanmıştır.

Cumhuriyet Dönemi

1923- 1937 Dönemi:

Cumhuriyet döneminin ilk Sağlık Bakanı Dr.Refik Saydam olup, kısa bir süre dışında 1937 yılına kadar 14 yıl bakanlık yapmıştır. Cumhuriyetin ilk yıllarında izlediği politikalar ile sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve gelişmesinde büyük katkıları olan bir insandır.

Refik Saydam, koruyucu sağlık hizmetlerini ön planda tutmuştur. Sınırlı kaynakların, sık görülen, çok öldüren ve sakat bırakan hastalıkların kontrolü ve önlenmesi için kullanılması doğrultusunda çaba harcamıştır. Kamu sağlık hizmetlerinin il düzeyinde, Sağlık Müdürlükleri, ilçe düzeyinde Hükümet tabiplikleri şeklinde örgütlenmesini gerçekleştirmiş, ayrıca dikey örgütlenme anlayışına uygun olarak başlıca sağlık sorunlarına yönelik örgütler kurmuştur (Frengi-Lepra, Trahom, Sıtma Savaş örgütleri).

Tedavi edici hizmetler konusunu yerel yönetimlere bırakmış, bunlara örnek olması amacıyla Ankara, İstanbul, Sivas, Erzurum ve Diyarbakır’da birer adet “Numune Hastanesi” açılmasını sağlamıştır.

Refik Saydamın izlediği politikalar ile koruyucu hizmetler alanında önemli başarılar sağlanmıştır. İyi ücret almak isteyenlerin koruyucu hizmetlere yönelmesi, sağlık müdürlüklerinde ya da bakanlık merkez örgütünde çalışması sağlanmış, yüksek ücret politikaları ile kamu sağlık hizmeti, personel açısından çekici hale getirilmiştir. Kamu sağlık sektöründe görev alan tüm sağlık personelinin atama, yükselme, ödül, ceza gibi özlük hakları tek elde, Sağlık Bakanlığında toplanmış, Bakanlık hizmeti fiilen yürüten bir kurum haline getirilmiştir.

Hükümet tabipliği, sivil yönetimin örgüt yapısına uygun olarak, ilçe temelinde örgütlenmiş, hükümet tabiplerine, bulaşıcı hastalıklarla savaş, adli tabiplik, yoksul hastaların teşhis ve tedavisi ile genel idari işler verilmiştir. Bunların resmi görevlerinin yanısıra özel muayenehane açabilmelerine, bulundukları yerde eczane yoksa ilaç satabilmelerine izin verilmiştir.

Hükümet tabipliği, ilçe düzeyinde olan bir örgütlenme modeli olduğu için ilçeler arası nüfus ve imkan dengesizliğine bağlı olarak iş yükünde dengesizlikler ortaya çıkmıştır. Öte yandan bu görevin genel idari hizmetler yönünün çok fazla olması ve tıp eğitimi sırasında hekimlerin uzmanlaşmaya koşullandırılmaları nedeniyle hekimler arasında sevilen bir iş olamamıştır13.

Refik Saydam o dönemde var olan tek tıp fakültesinin çekiciliğini arttırmak için öğrencilerin okuma, barınma ve giyinme giderlerini karşılamış, 1923 yılında 554 olan hekim sayısının (19,860 kişiye bir hekim), 1930’da 1182’ye, 1940’ta ise 2387’ye çıkmasını sağlamıştır. O dönemde bulunabilen istatistiklere göre, 1923’teki ebe sayısı 136 (80 880 kişiye bir ebe), 1930’daki hemşire sayısı ise 202’dir (71 520 kişiye bir hemşire). Koruyucu hizmetlerde görev alacak hekim dışı sağlık insagücünün yetersizliği ve o dönemin koşullarında kadınların sahada istihdamının zorluğu nedeniyle erkek personel eğitimine ağırlık verilmiş, sağlık memurları yetiştirilmiştir .

1937-1960 Dönemi:

Cumhuriyetin kurulmasından sonra kurulan sağlık örgütlenmesi bu dönemde de sürmüştür. Döneme ilişkin belli başlı gelişme ve değişiklikleri şu şekilde sıralamak mümkündür:

-Sıtmanın büyük salgınlar yapması nedeniyle 1945 yılında “Olağanüstü Sıtma Savaş Kanunu” çıkarılmıştır.

-Gene 1945 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) kurulmuş, 1952 yılında işçilere sağlık hizmeti vermeye başlayan bu kurumun, finansmanın yanısıra sağlık örgütü, hastane kurma, işletme ve personel atama yetkilerine sahip olması sağlanmıştır.

-Dr.Behçet Uz’un bakanlığı sırasında 1946-1947 yıllarında hazırlanan bir plana göre yaklaşık 20 000 nüfusa hizmet verecek “Sağlık Merkezleri” tasarlanmış, 10 hasta yatağının bulunacağı bu merkezlerde, iki hekim, 11 hekim dışı sağlık personelinin görev yapması, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin entegre edilmesi öngörülmüşse de bu plan uygulamaya tam olarak konulamamıştır.

-1949 yılında yapılan bir düzenleme ile Verem savaşı için kentlerde “Verem Savaş Dernekleri” kurulmuştur.

-1952 yılında “Ana ve Çocuk Sağlığı Örgütü” kurulmuş, AÇS merkezleri,

şubeleri ve istasyonları açılmıştır.

-Refik Saydam döneminde yerel yönetimlere bırakılmış olan tedavi edici hizmetler, Sağlık Bakanlığınca üstlenilmiş, belediye hastaneleri devletleştirilmiştir. Buna bağlı olarak koruyucu hizmetlerde görev yapan personelin hastanelere kayması ve hizmet açığının doğmasına yol açılmıştır. Hastanecilik alanında büyük gelişmeler sağlanırken, koruyucu hizmetler gerilemiş, özellikle hekim dışı sağlık personeli yetiştirilmesine gereken önem verilememiştir.

1960 Sonrası Dönemi

Bu dönem ülkemizin Planlı Kalkınma dönemidir. 1961 yılında kabul edilen 224 sayılı “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun” ile hükümet tabipliği yerine nüfus temel alınarak sağlık ocaklarının kurulması öngörülmüştür. İlk kez 1963’te Muş ilinde başlayan uygulamalar her yıl birkaç ile daha yayılarak 1979’da 45, 1982 yılında ise 53 ile yayılmış, 1983 yılında yapılan bir düzenleme ile tüm ülkede bu kanuna uygun sağlık örgütlenmesine gidilmesi sağlanmıştır.

Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesinin temel ilkeleri şu şekilde sıralanmaktadır:

• -Eşit hizmet

• -Sürekli hizmet

• -Entegre hizmet

• -Kademeli hizmet

• -Öncelikli hizmet

• -Katılımlı hizmet

• -Ekip hizmeti

• -Denetlenen hizmet

• -Uygun hizmet

• -Nüfusa göre hizmet

Bu ilkeler uygun olarak tasarlanan örgütlenme modeli de şöyledir:

-Sağlık örgütlenmesinin temel birimi, 5-10 bin kişiye birinci basamak hizmeti verecek olan sağlık ocaklarıdır. Her sağlık ocağında bir hekim, bir hemşire, bir sağlık memuru, 2-4 köy ebesi ve bir tıbbi sekreter ile hizmetli, şoför bulunacaktır.

-Sağlık ocakları ekip anlayışı içerisinde, kendi bölgesindeki tüm nüfusa, birinci basamak tedavi hizmetleri ile koruyucu sağlık hizmetlerini sunacaktır. Personel sorumlu olduğu bölgede oturacak hizmet sürekli ve gerektiğinde gezici olacaktır.

-Sağlık ocakları, tedavi edici hizmetler yönünden Devlet Hastanelerince, koruyucu hizmetler yönünden ise sağlık müdürlüğünün halk sağlığı örgütleri tarafından desteklenecek, sevk zinciri kurulacaktır.

Halen yürürlükte olan bu örgütlenme modeli kırsal kesimde başarılı olmuşsa da çeşitli nedenlerle kentsel kesimde bir türlü etkin hale getirilememiştir.

KAYNAKLAR
. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada, Bulletin no.4 (New York: Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, 1910).
. Raffel MW (ed.). Comparing Health Systems: Analysis of Fourteen National Health Systems. Pennsylvania State University Press, 1984.
. Comission on hospital care. Hospital care in the United States. The commonwealth Fund, New York, 1947, s.426.
. Burdatt HC. Hospitals and asylums of the world. Vol.3, Churchill, London, 1893, s. 76,423, 454,618.
. Comission on hospital care. Hospital care in the united states. The commonwealth fund, New York, 1947, s. 434, 442.
. Anderson OW. Health care: can there be equity? Wiley, 1972, s.50.
. Abel-Smith B. The hospitals 1800-1948, Heinemann, 1964, s.101-108.
. Evang K, Thornvaldsen KE. The organization and financing of health services in Norway. BMA, Health Services Financing, 1969, s.497.
. Newstholme A. International studies on the relations between the private and official practice of medicine. London, Vol.2, Allen and Unwin, 1931, s.241.
. Stocks M. A hundred years of district nursing. London, Allen and Unwin, 1960.
. Sağlık hizmetlerinde mevcut durum. T.C.Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, 1992, s,11.
. Akyay N. Osmanlı imparatorluğunda sağlık örgütleri ve sosyal kuruluşlar. H.Ü.Toplum Hekimliği Bölümü Yayını No.20, Ankara, 1982, s,10.
. Fişek N. Halk sağlığına giriş. HÜ-DSÖ Hizmet Araştırma ve Araştırıcı Yetiştirme Merkezi Yayını No.2, Ankara, 1985, s.157.
. Akyay N. Osmanlı imparatorluğunda sağlık örgütleri ve sosyal kuruluşlar. H.Ü. Toplum Hekimliği Bölümü Yayını No.20, Ankara, 1982, s 11.
. Ünver S. Osmanlı tababeti ve tanzimat hakkında yeni notlar. Tanzimat I, 1940, s.944.
. Sağlık hizmetlerinde mevcut durum. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, 1992, s.12-13.

Doç. Dr. Haydar Sur
Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi