SAĞLIK EKONOMİSİ VE HASTANEDEKİ UYGULAMALARI

Giriş

Özellikle gelişmekte olan ülkelerde sağlık hizmetlerine tahsis edilen kaynakların çok önemli bir kısmı hastanelere ayrılmaktadır. Ayrıca hastaneler toplam sağlık harcamalarının yaklaşık yarısını kullanmakta ve ileri eğitim almış personelin çok büyük bir bölümünü istihdam etmektedir (1,2,3). Örneğin 1995 yılında Sağlık Bakanlığı personelinden uzman doktorların % 90’ı, pratisyenlerin % 20’si ve hemşirelerin % 72‘si yataklı tedavi kurumlarında çalışmaktaydı (4).

Hastanelerin genel sağlık sisteminin en önemli kaynak tüketici olduğu yolundaki benzer örnekleri çoğaltmak mümkündür. Bu nedenledir ki, hastane ve hatta klinik yöneticilerinin tahsis edilen bu kaynakları verimli ve etkili kullanmak için temel ekonomi bilgisine sahip olması gerekir.

Sağlık Ekonomisine Giriş

Ekonomi kısıtlılıkla ilgilenir. Insanlar yapmak veya sahip olmak istedikleri herşeyi yapamazlar veya sahip olamazlar. Ekonominin amacı bu problem/ikilem üzerinde çalışmak ve en iyi çözümü üretmektir (5,6,7,8,9,10).

Ekonomi temel olarak ikiye ayrılabilir : Pozitif ve normatif ekonomi.

Pozitif ekonomi ne olduğunu anlamaya çalışırken (örneğin sigara üzerindeki verginin artırılmasının etkileri neler olabilirin cevabını araştırır), normatif ekonomi ne olması gerektiğini (örneğin sigara üzerindeki verginin artırılıp artırılmamasını veya ne kadar artırılması gerektiğini inceler) söyler. Işte elinizdeki bu kitap ve takip edeceğiniz dersler bu iki konu üzerinde duracaktır. Dersler sırasında pazar(market)şartları, arz-talep, üretim, verimlilik gibi bazı temel ekonomik kavramların üzerinde durulacak ve ekonominin sağlık ve sağlık hizmetlerindeki uygulamaları tartışılacaktır. Her ne kadar ülkemizde bazı sağlık hizmetlerinde pazarşartları yok gibi görünse veya kabul edilse dahi hem pazarşartlarının gözle görülmese de bazı durumlarda işlemesi hem arz ve talep analizinden hareketle maliyet ve faydaların (benefit) ölçülmesi hem de hali hazırda pazarşartlarının bulunduğu bazı sağlık bakım ve hizmetlerindeki işleyişi anlamak için bu kavramların üzerinde durulacaktır.

Insanların daha iyi bir sağlık düzeyinde ve/veya daha uzun yaşamak istemelerine karşın sağlık alanındaki kısıtlılıklar giderek daha belirgin hale gelmektedir. Dünyanın hiç bir ülkesinde hiç bir sağlık politikası istenilen veya ihtiyaç duyulan bütün sağlık hizmetlerini veremez. Bu nedenle maliyet-faydası (cost-benefit) en iyi olan seçeneğin bulunması ve tercih edilmesi gerekir.

Işte ekonomi, arz-talep ve maliyet-fayda arasındaki ilişkileri anlamayı, bunların analizini ve ölçülmesini ve seçmek için bir temel oluşturmayı sağlar (5,6,7,8,9,10).

Sağlık ve Sağlık Hizmetine Talep

Sağlığa ve sağlık hizmetlerine olan talebin (demand) incelenmesinin iki nedeni vardır : Sağlık hizmetini kullananların ve sunucuların davranışlarını tahmin etmeye çalışmak; maliyetleri ve faydaları ölçmek. Talep teorisi temelde bir mal veya hizmeti kaç kişinin talep edeceğiyle ilgilenir ve kişilerin talebini etkileyen temel faktörlerşuşekilde sıralanabilir :

t mal veya hizmetin fiyatı,
t tamamlayıcı mal veya hizmetlerin fiyatları,
s alternatif mal veya hizmetlerin fiyatı,
s gelir,
s zevkler ve tercihler.

Genelde t işaretli faktörlerin etkisiyle talep azalırken, s işaretli faktörlerle artma eğilimindedir (5,10,11).

Bunun dışında sağlık hizmetine olan talep tıbbi bir ihtiyacın varlığına, sağlığı olumlu veya olumsuz yönde etkileyen diğer mal ve hizmetlere bağlıdır. Ancak sağlık hizmetine olan talebin gerçekte sağlığa bir talep olduğu ve sağlığın alternatifi mal ve hizmetlerin çok az ve bazı durumlarda da sağlık hizmetinin hiç alternatifinin olmadığı akılda tutulmalıdır (11). Tüm bunlara ek olarak yukarıda da özetlendiği gibi sağlığa ve sağlık bakımına olan talep, sağlıklı olmanın ve hizmetin fiyatı ve talep edenin geliriyle bağlantılıdır. Yapılan araştırmalar göstermiştir ki, bazı sağlık hizmetlerinin fiyatı arttıkça bu hizmeti kullananların sayısı azalmaktadır.

Bir malın fiyatı ile o mala olan talebin miktarı arasında ters bir ilişki vardır. Yani bir mal veya hizmetin fiyatı arttıkça alıcıların/müşterilerin o mala veya hizmete olan taleplerinde bir azalma olur. Bir çok defa karşılaştığımız gibi geliri düşük kişiler kendilerine yazılan bir enfeksiyon reçetesinden karşılayabildikleri ilaçları satın alabilmektedir, bu da çoğu zaman antibiyotikler değil, ağrı kesiciler olmaktadır. Bu konuya ileride “fiyat esnek talep” başlığı altında değinilecektir.

Kişi veya toplumların belli bir sağlık hizmetine olan taleplerinin analizi ile toplumda kimlerin bu hizmet için ve ne kadar ödeyebilecekleri veya ödemeye razı oldukları tespit edilebilir.

Sağlık Hizmeti Arzı

Bir mal veya hizmete olan talebin aksine arz teorisine göre satılan mal veya hizmetin miktarı onun fiyatındaki artışla doğru orantılı olarak artma eğilimindedir. Yani bir malın veya hizmetin fiyatı ne kadar yüksek olursa o malı veya hizmeti o fiyattan satmak için daha fazla satıcı gönüllü olacaktır. Fiyattaki değişikliklere göre üretici/satıcıların piyasaya arzettikleri mal veya hizmetin miktarlarında yaptıkları değişiklikler Şekil 34’te gösterilmiştir. Bazı mal veya hizmet üretici/satıcıları piyasaya arz ettikleri mal veya hizmetin miktarlarını, fiyattaki artış ve azalışlara göre çok kolay ve hızlı birşekilde ayarlayabilirler. Böylece kazançlarını koruyabilir, hatta piyasada fiyatta yaşanan bu dalgalanmaya verdikleri tepikiye ve bu tepkinin hızına göre kazançlarını artırabilirler.

Ancak sağlık hizmetlerinin sunumunda daha yavaş işleyen bir cevap mekanizması göze çarpmaktadır. Bunun bazı nedenleri tunlar olabilir (5, 9) :

‘ Bir çok ülkede kullanılmayan veya az kullanılan çok az kuruluş ve eğitilmiş personel vardır. Çoğu ülkede bunlar kapasitelerinin üzerinde hizmet vermektedir.

‘ Gerek bina, gerek bunların donanımlarının sağlanması gerekse buralarda çalışacak personelin yetiştirilmesi çok zaman alır. Bazen de yetişmiş personel başka kuruluşa, sektöre, bölgeye veya ülkeye gidebilir. Örneğin Sri Lanka’da yurt dışına giden doktorların sayısı mezun olan doktorlardan daha fazladır (1).

‘ Bazı sağlık hizmetleri devlet eliyle verilmek zorunda olduğundan fiyatlardaki artışlara cevap yavaştır, hatta bazen arzı etkilememesi için cevapsız kalınır.

Pazar

Arz ve talep, bir pazar (market) ortamında bir araya gelebilir. Fiyatlar yüksek olduğunda çok fazla sayıda satıcı, fakat bu fiyat düzeyinde az sayıda alıcı pazarda yerini alır. Bu durumda da arz fazlasından (over supply) bahsedilir. Diğer taraftan düşük fiyat düzeylerinde bir çok alıcı pazara gelirken, az sayıda satıcı malını bu fiyattan satmayı kabul eder. Burada da talep fazlası (over demand) vardır. Ancak, belli bir fiyat seviyesinde eşit sayıda alıcı ve satıcı karşı karşıya gelir ve yaptıkları alışverişten her iki taraf da memnun kalır (5,9,10). Alıcı ödemeye gönüllüdür (willingness to pay) satıcı da arza gönüllüdür (willingness to supply). Bir batka deyitle hiç kimse (alıcı veya satıcı), karşı tarafın zarar etmesiyle daha iyi duruma gelmemiştir. Işte bu durumdaki pazarda bir dengeden (equlibrium) (Tekil 37) ve verimlilikten (efficiency) bahsedilebilir (5,6,7,8,10,12).

Pazarın Verimlilik Şartları

Pazar ın verimli olabilmesi için bazışartları n varolması gerekir (5-14). Bunlar :

* Bütün bilgilere sahip olma (perfect information)

Alıcı ve satıcı pazardaki mal veya hizmetle ilgili olarak onu alıp almama konusunda karşı tarafın etkisi altında kalmadan karar vermelerine yardımcı olacak tüm bilgilere sahiptirler. Örneğin bir kişi almak istediği ayakkabı ile ilgili ihtiyaçlarını, beklentilerini, zevklerini önceden bilmeli, bu bilgilerle gittiği ayakkabıcıdaki mallardan kendisine özellik ve fiyat olarak en uygun olanı seçmelidir.

* Kesinlik (certainty)

Pazarşartlarında gerek alıcı gerekse satıcı karşı tarafın davranışıyla ilgili kötü süprizlerle karşılaşmaz. Pazara gelen alıcılar satılan malın fiyatını, miktarını, bu malı almak için kimlerle rekabete gireceğini, kaç liraya kadar olan fiyatları karşılayacağı ve benzeri konularda önceden bilgi sahibidir. Satıcı ise alıcıların, hangi maldan, ne zaman, ne kadar, hangi fiyatla talepte bulunacağını küçük yanılma payları ile önceden tahmin edebilir.

* Tekelciliğin olmaması (monopoly power)

Alıcı veya satıcı konumundakilerden hiç birisi tek başına (tekel yaratacakşekilde) pazara giremez. Mutlaka başka alıcı ve satıcılar olmalıdır. Ülkemizde bazı içkilerin üretiminin sadece Tekel Genel Müdürlüğü’nce yapılıyor olması buna bir örnektir. Daha önce sigara üretimi ve satışında varolan benzer tekelcilik kırılmış ve özel firmaların da sigara üretimi ve satışı yapmaları için pazara girmelerine izin verilmiştir.

* Alıcı ve satıcılar için pazara girişte ve çıkışta kısıtlamanın olmaması (free entry and exit)

Her iki taraf da pazar ortamına herhangi bir kısıtlamayla karşılaşmadan girip çıkabilmelidir. Büyük bir holdingin iştiraki olan bir firma ile mahallede el yapımı üretim yapan küçük ölçekli bir kişinin de ayakkabı satmak üzere pazara aynı koşullarda girebilmesi özgürlüğüdür. Aynışekilde ihtiyacı, beklentisi ve bütçesi ne olursa olsun dileyen her alıcının da pazara girişi engellenmemelidir. Ayrıca her iki taraf da istedikleri zaman pazarı terk edebilmelidir.

* Dışsallıkların olmaması (externality)

Pazardaki alış veriş sonucunda bu alış verişten dolayı herhangi bir ödeme yapmayan veya yarar sağlamayan üçüncü taraflara ekonomik veya sosyal bir yük (negatif dışsallık – negative externality) veya yarar (pozitif dışsallık – positive externality) doğmamalıdır. Komşusunun bahçesindeki çiçeklerden yayılan güzel kokudan zevk alan bir kişi bu bahçenin yapılması için hiç birşey ödememiştir. Ancak o bahçenin güzelliklerinden yararlanmaktadır (pozitif dışsallık), yani beleşçilik (free rider) yapmaktadır. Yine komşusunun bacasından çıkan dumandan rahatsız olan bir kişi o dumanın yararlarından (ısınma) bir pay alamazken olumsuz etkilerine maruz kalmaktadır (negatif dışsallık).

Radyoaktif iyot alan bir kişinin etrafındakilerin bundan etkilenmesi bir negatif dışsallık olarak değerlendirilebilir. Kısacası bir mal veya hizmete para ödeyen kişinin dışındakilerin bu mal veya hizmetten bir bedel ödemeden yararlanmaması veya yararlanmadığı halde bir bedel ödememesi gerekir.

* Kamu malı olmaması (public good)

Kamu kaynaklarıyla kurulan veya işletilen bir mal veya hizmetten doğrudan veya dolaylı olarak maliyetle karşı karşıya kalmayan kişilerin yararlanmasıdır. Çocuk veya gezinti parkları, deniz fenerleri buna birer örnektir. Bir tür pozitif dışsallık sağladığından bu tür mal veya hizmetler pazarşartlarında alınıp satılamazlar.

* Devlet müdahalesi olmaması (government intervention)

Devlet veya hükümetlerin alıcı veya satıcı taraflardan birisini korumak amacıyla yukarıda sayılanşartlardan herhangi birisine veya pazarda oluşan fiyatlara müdahale etmemesi gerekir. Destekleme alımları, sübvansiyonlar, bellişartları haiz kişi veya kuruluşların ihalelere girmesi vb. müdahaleler pazarşartlarının oluşmasını engeller. Benzerşekilde TTB’nin özel hekim muayene ücretleri için alt sınır belirlemesi, devlet eliyle olmasa da, pazara bir müdahaledir.

Ekonomi biliminin kurucularından Adam Smith’in belirttiği gibi buşartların sağlandığı ortamlarda “görünmeyen bir el – invisible hand”in yardımıyla alıcı ve satıcılar ortak bir noktada (equlibrium noktası) buluşur ve her iki taraf da en yüksek kârı elde ederek (benefit maximisation) alış verişlerini yaparlar (12).

Buna karşın sağlığın ve sağlık hizmetlerinin doğası gereği sağlık hizmetlerinin üretiminde ve sunumunda bazı nedenlerden dolayı pazarşartları oluşamaz (5, 9-13). Bunlar yukarıdaki başlıklar izlenerek aşağıda özetlenmiştir :

Pazar Yetersizlikleri (Market Failures)

* Talep edenler tam bilgiye sahip değildirler (imperfect veya assymetric information)

Sağlık hizmeti ihtiyacını karşılamak üzere bunu sunan kişi, kurum veya kuruluşa başvuranların hemen hiçbiri (bilinçli ve tecrübeli hastaların dışında) hangi sağlık bakımından ne kadar ve ne süre ile talep edeceğini bilemez. Genel cerrahi polikliniğine mide yanması, kanlı kusma ve gayta gibişikayetlerle başvuran hastanın “benim bir Billroth-II ameliyatına ihtiyacım var” demesi sık rastlanılan bir örnek değildir.

Bazı durumlarda bir sağlık bakımına ihtiyacı olduğunun farkında bile değildir veya olamaz. Yapılan taramalarda tespit edilen hastalık taşıyıcıları buna iyi bir örnektir. Buna karşın sağlık hizmetini/bakımını verenler (satıcı) hastanın (alıcı) çok az veya hiç bir fikri dahi olmadığı konuları bilir ve ona hangi hizmeti alması gerektiği konusunda fikir verir, hatta o hizmeti alması için gerektiğinde iknaya çalışır. Bu durumlarda da hizmet sunucunun yarattığı talepler (supplier induced demand) ve etikle ilgili bazı problemler (moral hazard by doctors) ortaya çıkabilir .

* Sağlık hizmetine talepte kesinlik yoktur (uncertainity)

Sağlığın geliştirilmesi (health promotion), aşılama, proflaksi gibi bazı hizmetlerin dışında talep edenlerin hangi sağlık hizmetini ne kadar ve en önemlisi de ne zaman talep edeceklerini kestirmek oldukça güçtür, hatta bazen imkansızdır. Çünkü önceden saptanabilen bazı sağlık problemlerinin dışında kişinin sağlığının ne zaman bozulacağı ve bunun sonucunda hangi sağlık hizmetini talep edeceği bilinemez. Bu nedenledir ki, sağlık sigortası kuruluşları, önceden saptanmış kriterlere göre kişilerin mevcut sağlık durumlarını tespit ederek tahmini bir düzeyde sigorta primlerini saptamaktadır.

* Tekelcilik bazen kaçınılmazdır

Sağlığın ve verilecek hizmetin doğası gereği bazı hizmetlerin pazarşartlarında özel sektöre bırakılması bazen uygun olmayan sonuçlar doğurabilir. Kan üretimi, aşı üretimi ve dağıtımı, sağlığın geliştirilmesi uygulamaları buna birer örnektir. Ayrıca satıcılar bir pazar ortamında yaptıkları yatırımlardan maksimum faydayı/kârı elde etmeyi amaçlar. Ancak bazen belli bir hizmeti vermek için yapılacak yatırımlar ve bunun işletilmesi çok büyük sermayeler gerektirir. Sağlık hizmetlerinde de Doğu Anadolu’nun ücra köy ve mezralarına sağlık kuruluşu kurmak ve işletmek pahalı ve kârlılığı düşük olduğundan özel sektörün yatırım yapması beklenemez.

Belli bir düzeyden sonra kârlılıkları azalmaya başlayacağından, kârlılıklarının artışına göre belli bir düzeye kadar yatırımlarını büyütme eğilimindedirler (economies ve diseconomies of scale). Dolayısıyla bu kârı elde edemeyeceklerini saptadıkları bölge veya yörelere yatırım yapmayabilir. Bu durumda devletin buralarda yaşayanlara sağlık hizmetini götürmesi kaçınılmazdır. Böylece o hizmeti üreten tek bir kuruluş pazarda yerini alır.

* Pazara giriş ve çıkışta kısıtlama olması bazen gereklidir

Sağlık hizmeti sunacak kişi ve kuruluşların belli temel bazı bilgi, beceri ve deneyimlere sahip olması gerektiği tartışılmaz bir gerçektir. Yani kamu tarafındanşekillendirilmiş standardlara ulaşamayanlar sağlık hizmeti veremezler. Işte bu kısıtlamadan dolayı her isteyen kişi sağlık hizmeti sunmak üzere pazara giremez. Bu da pazarşartlarının tam oluşmamasına neden olur. Ayrıca bir hizmet sunucunun vermesi gereken bazı sağlık bakımlarından (gebe ve çocuk takibi, aşılama gibi) kaçınması (yani bu hizmetlerden oluşan pazardan çıkmak istemesi) gibi bir tercihi de olamaz.

* Dışsallıklar olabilir, hatta bazen olması da amaçlanır

Hemen tüm sağlık bakım hizmetlerinde dışsallıklara rastlamak mümkündür. Bir cerrah fıtık ameliyatından sonra yapması ve yapmaması gerekenleri hastasına öğretirken aynı nedenle o koğuşta yatan diğer hastalara da farkında olmadan bir eğitim vermektedir. Bu da arzu edilmeyen bir durum değildir. Bu tür pozitif dışsallıklar özellikle sağlığı koruyucu ve gelittirici (health promotion) faaliyetler sırasında bir amaç olarak da karşımıza çıkar.

Göğüs kliniğindeki tek bir tüberkülozlu hastanın tedavi edilmesiyle bu hastanın kaynak vaka olarak hastanede ve toplumun genelinde hastalığını yayması önlenmiş olur. Dolayısıyla tedavinin ekonomik ve sosyal maliyetlerine sadece hasta katlanmakta ve onun dışındakiler de bu müdahalenin pozitif dışsallığından yararlanmaktadır. Bu da sağlık açısından önemli bir faydadır.

* Bazı sağlık bakımları kamu eliyle verilmek zorundadır

Aşılama, aile planlaması, gebe ve yenidoğan bakımı, sağlık eğitimi gibi bazı hizmetler doğrudan ödeme yapmayan kişilere de verilmek zorundadır. Bu nedenle bunlar birer kamu malı sayılabilir.

* Devlet müdahalesi kaçınılmazdır

Sağlık hizmetlerinin bazıları tamamen özel sektör tarafından verilmektedir. Bu hizmetlerin verilmesinin standartlarının belirlenmesi ve bunlara uyulup uyulmadığının takibinde ve bazen de fiyatlandırılmasında kamunun müdahalesi gerekir. Dolayısıyla pazara hizmet sunmaya gelen bir satıcıya devlet müdahale ederek hangi hizmetleri nasıl satabileceği konusunda yönlendirmeler yapmaktadır.

Yetersiz pazarşartlarından (market failures) dolayı sağlık hizmetleri pazarında bazı kontrol ve düzenlemelerin yapılması gerekir. Örneğin pazarşartlarında ödeme gücünün olmaması fazla dikkate alınmaz. Adam Smith’in de belirttiği gibi (12) “alıcıların Mercedes’in fiyatını karşılayamaması Mercedes pazarında yetersizliğe neden olmaz”. Ancak düşük gelirli grupların diğerlerine göre sağlık bakımına daha fazla ihtiyaç duyması ikilemi, sağlık bakımı pazarında yetersizlik yaratmaz, ancak bazı düzenlemelerin yapılması için önemli bir neden oluşturur.

Bu aşamada bazı pazar türlerini açıklamakta fayda vardır (5-8,10). Oligopoli; tümşartları haiz bir pazarda birden fazla satıcının olması durumudur. Bu da rekabetten dolayı fiyatların düşmesine neden olacaktır. Monopoli; pazarda sadece bir satıcının olmasıdır. Bu satıcı fiyatı istediği düzeye çıkarma ve indirme gücünü elinde tutar. Sağlık hizmetleri pazarı ise rekabetçi ve monopolistik bir yaklaşımın karışımı olma eğilimindedir. Pahalı ve karmaşık müdahaleler için çok az rekabet var iken (rekabet edecek hizmet sunucu sayısı az olduğundan) özellikle ayaktan tedavi ve koruyucu hizmetler için daha fazla rekabet ortamı vardır.

Sağlık sektörünün düzenlenmesi amacıyla yapılan bazı müdahaleler (yasal düzenlemeler gibi) hizmet sunucu tarafında monopoliye neden olabilir. Buna karşın hükümet veya yerel sigorta kuruluşu gibi tek bir hizmet satın alıcının mevcut olduğu durumlarda (monopsonistic purchaser) bu tür bir monopoli dengelenebilir ve fiyatlar aşağıya çekilebilir.

Sonuç olarak denilebilir ki, ekonomik verimlilik ancak tam olarak çalışan pazarşartlarında mümkündür. Buna karşın bir çok sektörün pazarında bu mümkün olamamakta, sağlık hizmetleri pazarında ise hemen hemen imkansız olmaktadır.

Sağlık Hizmetlerinde Esneklik, Arz ve Talep

Esneklik (elasticity), arz ve talebi etkileyen faktörlerden fiyat ve gelirdeki değişikliklere arz ve talebin verdiği cevabın ölçüsüdür. Örneğin “poliklinik fiyatlarında yapılacak bir artış başvuruları etkiler mi (veya ne kadar etkiler) veya çalışanların gelirleri ne kadar artırılırsa hastaneye başvurular artar ?” gibi sorulara verilen cevaplar esneklikle ilgili hesaplamalarla bulunabilir.

En sık kullanılan ölçü Talebin Fiyat Esnekliği (Price Elasticity of Demand)’dir. Bu talep edilen miktardaki orantısal değişikliğin fiyattaki orantısal değişikliğe oranıdır (5-8,10).

E= (D M / M) / ( D F / F)

(a) E= -1 – 0 Fiyat Esnek Olmayan Talep

(b) E= -1 – -¥ Fiyat Esnek Talep

D M : Talep Miktarındaki Değişiklik

M : Talep Edilen Ilk Miktar

D F : Fiyattaki Değişiklik

F : Ilk Fiyat Düzeyi

Eğer fiyattaki bir artışa küçük bir talep cevabı oluşursa bu mal veya hizmet “fiyat esnek olmayan talep – price inelastic demand” denir (a). Normalde talebin esnekliği negatiftir (5-8,10). Fiyat esnekliğini açıklamak içinşu örnek verilebilir : Saat 12:00 otobüsü ile tatile çıkmak üzere bavulunu hazırlamakta olan bir kişinin saat 10:00’da azı dişindeki dolgusunun düştüğünü ve bu dişininşiddetle ağrıdığını varsayalım. Bu kişi hem tatilinin tehlikeye girmesinden hem de dayanılmaz diş ağrısından dolayı hemen bu problemine bir çözüm bulmak zorundadır. Bu durumda da cebindeki toplam paranın miktarından, her zaman başvurduğu diş hekimine veya bir hastanedeki diş hekimine gitmek gibi tercihlerinden etkilenmeden kolayca ulaşabileceği bir diş hekiminden hizmet talep eder (Şekil 36). Eğer mal veya hizmetin esneklik hesaplamasının sonucu 0 (sıfır) ise bu tam fiyat esnek olmayandır (perfectly price inelastic) .

Mal veya hizmetin fiyatındaki küçük artışlarla talep miktarında önemli azalmalar meydana gelirse bu mal veya hizmetin talebi fiyat esnektir (b). Kozmetik cerrahi giritimleri buna örnek olarak verilebilir.

Gelir Esnekliği

Bir diğer esneklik ölçüsü ise “Talebin Gelir Esnekliği – Income Elasticity of Demand” dir. Gelir düzeyindeki artışlarla bir mal veya hizmete olan talebin artışını gösterir. Talep edilen miktardaki orantısal değişikliğin gelirdeki orantısal değişikliğe oranlanmasıyla hesaplanır (5-8,10).

E = ( D M / M ) / ( D G / G )
(c) E = 0 – 1 Gelir Esnek Olmayan Talep
(d) E = 1 – ¥ Gelir Esnek Talep
D G : Gelirdeki Değişiklik
G : Ilk Gelir Düzeyi

Talebin gelir esnekliği normal mallar (vazgeçilemez) (normal goods) için pozitif, düşük mallar (bir başka mal ile ikame edilebilir) (inferior goods) içinse negatiftir. Örneğin kişilerin gelirleri artarsa beyaz peynirin daha iyisini, gelir düzeyi azalırsa peynir parçaları veya çökelek yemeye başlarlar. Bu durumda çökelek bir düşük maldır. Lüks mallara olan talep oldukça gelir elastiktir.

Sağlığın ve sağlık hizmetlerinin doğası gereği sağlık hizmetlerine olan talep genellikle fiyatı fazla esnek olmayandır, yani fiyattaki artışlara rağmen sağlık hizmetlerine olan talep çok az oranda azalır. Ancak, gelir düzeyi düşük kişilerin diğerlerine göre sağlık hizmetlerine olan talepleri oldukça büyük oranlarda fiyat esnekliğine sahiptir. Bu da sağlık bakım hizmetlerinin fiyatlarının ve/veya katkı paylarının (user charges) belirlenmesinde her zaman göz önünde tutulması gereken bir gerçektir.

Sağlık hizmetleri bir normal maldır ve bu nedenle de talebi gelir elastiktir. Yani geliri artarsa kişi daha fazla ve daha farklı sağlık hizmeti talep edecektir.

Sağlık Hizmetlerinde Üretim Süreci

Bir mal veya hizmetin üretiminde eldeki kaynak veya girdilerin (arazi, bina, para, işgücü, cihaz, malzeme, zaman, ve bilgi) çeşitli kombinasyonları kullanılır. Aynı veya aynıya yakın hizmetler bu kaynakların farklışekillerde oluşturulmuş kombinasyonlarıyla üretilebilir (5-8,10). Örneğin bir biyokimya laboratuvarında bir günde 70 tam idrar tetkiki elektronik bir cihaz ve bir teknisyenle veya cihaz olmadan sadece beş teknisyenin elle çalışmasıyla yapılabilir. Benzerşekilde aynı cihaz ve personel kullanılarak aile planlaması hizmetleri kadın-doğum polikliniğinde veya sağlık ocağında da verilebilir. Hemen hemen her zaman bir alternatif kombinasyonun olabileceği akılda tutulmalıdır.

Buna karşın bir kalem kaynağa ağırlık verilerek daha fazla üretim yapılabileceği doğru değildir. Örneğin bir teknisyen ve bir mikroskobun bulunduğu patoloji laboratuvarına üç tane daha teknisyen alınması mikroskop incelemesi sayısını artırmaz, ancak maliyetleri artırır. Bu kurala Azalan Marjinal Gelirler (Diminishing Marginal Returns) denir. Bu nedenle belli bir kombinasyonun sağladığı düzeyden sonra verimli üretimden uzaklaşılır ve işletme/kurum zarar etmeye başlar. Bu durum idrar tahlili örneğine devam ederek aşağıdaki Şekil 40’da olduğu gibi açıklanabilir. Buşekilde cihaz ve teknisyen sayılarının değişik kombinasyonlarıyla oluşturulmuş en verimli üretim süreci gösterilmektedir. Yarım elipsşeklindeki kırmızı renkli çizgi (isoquant) üzerindeki noktalar (A, B, C) ve bu çizginin altındaki tüm kombinasyonlar verimli üretimi temsil etmektedir. Bu çizginin üzerinde kalan mavi alandaki kombinasyonlar da aynı miktarda üretimi sağlayabilir, ancak bunlar teknik olarak verimli olmayacaktır (5-8,10).

Teknik verimliliğe ek olarak üretimde kullanılacak kaynakların kombinasyonu oluşturulurken aynı zamanda en ucuz olanın seçilmesi de gerekir. Teknik olarak verimli olan her kombinasyonun ucuz olmayabileceği unutulmamalıdır.

Sağlık Hizmetlerinde Maliyet

Bir mal veya hizmetin maliyeti, onu elde etmek için elden çıkarılması gereken mal veya hizmetlerin veya kullanılan kaynakların tamamıdır. Ekonomistlere göre ise bir mal veya hizmetin maliyeti kaçırılmış bir fırsattır ve her zaman bir alternatif maliyet (opportunity cost) ile birlikte ele alınmalıdır. Maliyetle ilgili veri ve/veya bilgiler bütçe hazırlama, muhasebe işlemleri, planlama, yeni bir hizmetin uygulamaya konması veya bir hastanenin bir servisinin veya tamamının kapatılması gibi faaliyetlerde en doğru kararın verilmesinde kullanılabilir (5-8,10).

Bir mal veya hizmetin üretiminin maliyetinden bahsederken sıklıkla toplam maliyetten bahsedilir. Bu da üretimde kullanılan tüm girdilerin (kaynakların) maliyetlerinin toplamıdır ve arzedilen maddenin miktarıyla birlikte artar. Bu artış, miktardaki artıştan daha yavaş veya daha h&#30