CUMHURİYETİMİZİN 75 YILLIK GEÇMİŞİNDE SAĞLIKTA YAŞANANLAR

Sağlık ve Sağlık Hizmetleri

Tarihin ilk dönemlerinden günümüze kadar insanlık sağlıkla ilgili türlü anlayış ve yaklaşımlarda bulunmuştur. Sağlığın nasıl anlaşıldığına bağlı olarak da sağlık hizmetleri gelişmiştir. Bugün en çok kabul gören, Dünya Sağlık Örgütü’nce yapılan tanıma göre sağlık; “yalnızca hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir.” Bu tanımda tam bir iyilik halinin ne olduğu konusunda tartışmalar olsa bile, sağlık kavramının boyutları açıklık kazanmaktadır. Yüzyıllar boyunca oluşan hastalığın tedavisi, sağlığın korunması gibi kavramlara artık günümüzde sağlığın geliştirilmesi kavramı eklenmiş bulunmakta ve sağlık hizmetlerinin dinamizmi bir kat daha artmış olmaktadır.

Sağlık hizmetleri bugünkü anlayışa göre koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetler olmak üzere üç grupta ele alınmaktadır. Başka bir deyişle, sağlıkçılar öncelikle, sağlıklı insanı hep sağlıklı olarak yaşatmak ister ve bunun gereklerini yerine getirmeye çalışırlar. İnsan sağlığına gelebilecek zararları önceden bilmek ve bunu önlemeye çalışmak için kullanılması gereken iki tür yaklaşım bulunmaktadır. Koruyucu hizmetler, kişiye yönelik, yani yalnızca bireyin sağlığına gelecek tehlikeleri önleme çabaları, ya da çevreye yönelik yani bir grup insanı ya da toplumun tamamını kapsayacak genişlikte önleme çabalarışeklindedir. Tedavi edici hizmetler denince, sağlığışu ya da buşekilde zarara uğramış insanları tekrar sağlıklı duruma getirmek için ortaya konan bütün çalışmalar anlaşılmaktadır. Bunu sağlamak için hasta ya da yaralılar, muayene ve test işlemlerinden sonra gerekli tedavileri düzenlenip evlerine gönderilebilirler (ayakta tedavi), veya daha ciddi durumlarda ve gözetim altında kalmaları gerektiği hallerde hastanelere yatırılabilirler(yatırılarak tedavi). Yataklı tedavi kurumları karmaşık hastalıklar için düzenlenmişlerdir ve yüksek teknoloji kullanan tıp merkezleri, üniversite hastaneleri gibi yerler basit sorunları olan hastalarca gereksiz işgale uğratılmamalıdır. Eldeki bütün olanaklar kullanıldığı halde, tam bir sağlık durumuna kavuşturulamayacak hasta, yaralı ve sakatlar ise, sağlıkçılar tarafından mümkün olan en iyi duruma getirilmeye, bazı aygıt ve protezlerle kendi kendilerine yetecek duruma ulaştırılmaya ve bunların sosyal yönden desteklenerek toplum içinde yaşayabilme olanaklarının yerleştirilmesine çalışılmaktadır.

Sağlık hizmetleri ülkeler çapında örgütlenirken bu anlayışın bugün geçerli olduğunu görüyoruz. Ancak, bu anlayışa ulaşmak için yüzyılların geçmesi gerekmiştir. Ülkemizde bugünkü sistemimize etki edecek kadar yer etmiş uygulamaları anlayabilmek için belki de Selçuklulara kadar uzanmak yerinde olacaktır. Selçukluların Anadolu’da ilk resmi sağlık kuruluşları 1206 yılında Kayseri’de yanyana yapılan 1. Gıyaseddin Keyhüsrev Tıp Mektebi ve Gevher Nesibe Sultan Hastanesi’dir. 1308’de Selçukluların yıkılması sonrasında Anadolu Beylikleri bu tesisleri benimsemiş bunlara ek olarak cüzzamhaneler, körhaneler gibi sağlık tesisleri ve imarethane, kaplıcaşeklinde sosyal yardım kuruluşları da eklemişlerdir. Osmanlı İmparatorluğu zamanında halk sağlığını koruma işi, başlıca dini ve gönüllü kuruluşlara bırakılmıştır. Selçuklu sağlık sosyal yardım müesseselerine ait vakıfnameler aynen tasdik edilmiş, bulunmayan yerlerde yeni medrese, imaret, hamam, çeşmelerle temiz su sağlayan ve kirli suları uzaklaştıracak su ve kanalşebekeleri yapılmıştır. İstanbul’un her tarafına içme suyu ulaştıran su yolları yapılarak baraj inşa edilmiştir. Terkos Gölü’nünşehre naklen su pompa istasyonu ve su galerisi 1884 yılında hizmete girmiştir.

Avrupa’nın karanlık çağlarında her alanda olduğu gibi, sağlık alanında da Türklerin ileri bir düzeyde olduğu, ancak batıda meydana gelen bilimsel, sosyal ve ekonomik ilerlemelere ayak uydurulamadığı için gerileme dönemine girildiğinde, sağlıkta da gerilemenin çoktan başladığı görülmektedir. 19.yüzyıl, sağlıkta bir ilerleme çabasının başladığı dönemdir. 1827’de çağdaş tıp ilmini öğreten bir okul açılmış, 1861’de belediye sağlık örgütü ve 1870’de memleket hekimlikleri kurulmuş, fakir vatandaşların muayene ve tedavi ihtiyaçlarının sadece hükümetten alınan maaşlarla karşılanması sağlanmaya çalışılmıştır. 1881 yılında İçişleri Bakanlığı’na bağlı olarak kurulan “Genel Sağlık İleri Meclisi” ilaçlar ve gıda maddeleri gibi çeşitli koruyucu hekimlik konularına yönelmiştir.

1920 yılında TBMM Hükümeti tarafından kabul edilen 3 numaralı kanunla (3 Mayıs 1920) ilk kez bağımsız bir Sıhhıye ve Muaveneti İçtimaiye Vekaleti (Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı) kurulmuştur. Bu gelişme Atatürk ve arkadaşlarının sağlığa ne derece önem verdiğinin en belirgin kanıtıdır. Dr. Adnan Adıvar ilk bakan olarak öncelikle zamanın en önemli sorunu olan bir milyon kadar dış göçmen ve bir o kadar da iç göçmenin yerleştirilmesine eğildi.

Cumhuriyetin Kuruluş Yılları

1923 yılında Cumhuriyet ilan edilince, Dr.Refik Saydam ilk Sağlık Bakanı olarak görev aldı. 1925 yılında hazırladığı ilk çalışma programında yapılması gerekli işlerişöyle sıralamıştı: “Devlet Sağlık Örgütü’nü genişleterek köye kadar götürmek, sağlık personeli yetiştirmek, numune hastaneleriyle doğum evleri ve çocuk bakımevleri açmak, halk sağlığı bakımından önemli sıtma, verem, trahom, frengi, kuduz gibi hastalıklarla savaşmak ve sağlıkla ilgili kanunları yapmak, Merkez Hıfzısıhha Enstitüsü ve Hıfzısıhha okulu kurmak”.

Refik Saydam döneminde yaygın olan görüşe uygun olarak, koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmetlerinin birbirinden ayrı ele alınması ilkesi benimsenmiştir. Bu dönemde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın esas görevinin koruyucu hekimlik olduğu kabul edilmiş ve örgütlenme buna göre yapılmıştır. Hasta tedavisi hizmetleri çok özel durumlar dışında belediye hizmetleri içinde sayılmış, evde veya ayakta tedavi hizmetlerinin muayenehanelerden yürütülmesi yoluna gidilmiş ve fakir hastaların belediye veya özel idarelerce ücretsiz muayene ve tedavisi bir sosyal yardım hizmeti olarak kabul edilmiştir.

Cumhuriyetin ilk yıllarında koruyucu hekimlik uygulamalarında dikey örgütlenme modelinin tercih edildiği görülmektedir. Koruyucu hekimlik uygulamalarında var olan iki yaklaşımın bir tanesi, hizmeti bir bütün olarak görmeye ve dar bir bölgede hizmetlerin tamamını yürüten ekiplerle işi yürütmeye çalışır. Bu yaklaşımı benimseyebilmek için elde yeterince sağlık personelinin ve diğer olanakların bulunması gerekmektedir. İkinci yol ise, dikey örgütlenme modelidir ki, burada ülkenin veya yörenin en belirgin sağlık sorunları tek tek ele alınır ve bu sorunlara yönelik çalışacak ekipler oluşturulur. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı o yıllarda ikinci yolu seçerek sıtma, frengi ve trahomla savaş için ayrı ayrı örgütler kurmuştur. Diğer bulaşıcı hastalıklarla savaş görevi ise hükümet tabipliklerine verilmiştir. Refik Saydam’ın oluşturduğu bu modelşimdi bile verem, sıtma, frengi-lepra hastalıkları için geçerliliğini korumaktadır.

Cumhuriyetin ilk yıllarında sağlık alanında en büyük sorun bulaşıcı hastalıkların önlenmesi sorunuydu. Sıtma, trahom ve frengiye ait dikey yapılanma yanında, çiçek, tifüs, tifo, dizanteri gibi hastalıklar da hükümet tabiplerinin çalışma alanı içine girmekteydi. Ayrıca, salgınlar yerel olanaklarla söndürülemezse, Ankara’da kurulmuş bulunan ekipler salgın yerine giderek orada çalışmalara katılıyordu.

O yıllarda, hastane hizmetleri yerel örgütler içinde görülmüş ve yataklı kurumlara ağırlık verilmemiştir. Birinci basamak tedavi edici hizmetler tamamıyla muayenehanelere bırakıldığından, bu düzeyde bir örgütlenme yoluna gidilmemiştir. Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması çalışmaları ile verem savaşına da bu yıllarda gerekli önemin verilmediği anlaşılmaktadır.

Elde yeterli araç-gereç, insangücü ve ilaç gibi malzemeler yeterli olmadığından sorunların çözümünde büyük güçlükler yaşanmıştır. Ülkenin sağlık alanında yetişmiş insangücüne olan büyük ihtiyacı sebebiyle, hekim, hemşire, ebe ve sağlık memuru gibi personelin nitelik ve nicelik olarak artması için çalışılmıştır.

Olanaklar ölçüsünde yapılan işler göz önüne alındığında, daha sonraları sağlık hizmetlerinin sürekli geliştirilmiş olmasına rağmen, ilk yıllardaki başarının sonraları aynı düzeyde sürdürülemediği görülmektedir.

Birinci Milli Tıp Kongresi 1925 yılında Atatürk’ün himayesinde TBMM binasında yapılmış ve açılış konuşmasını Başbakan İsmet İnönü yapmıştır. Cumhurbaşkanı Mustafa Kemal Paşa çeşitli kereler kongreye gelerek müzakereleri büyük bir dikkatle dinlemiştir. Bu kongrede ele alınan başlıca sorunlar arasında nüfus sorunları, sıtma, doğum ve ölüm sorunları, enfeksiyon hastalıkları, hamilelik sorunları, düşükler, kısırlıklar, süt çocuklarının ölümü, cinsel bilgi eksiklikleri gibi konulara değinilmiştir.

1930 tarihli 1593 sayılı “ Umumi Hıfzısıhha Kanunu” bu dönemde çıkan en önemli kanundur. Bu kanunda bulaşıcı hastalıklar, sıtma, verem, trahom ve zührevi hastalıklar ile çevre sağlığı hizmetleri için kişilerin yükümlülükleri ve sağlık teşkilatının yetkileri belirtilmiştir. Yine aynı dönemde çıkarılan “Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz-ı İcrasına Dair Kanun” da hekimlik ve buna bağlı mesleklerin uygulanışını düzenlemektedir. Bu iki yasa Cumhuriyet’in ilanının 75. Yılına girilirken sağlık hizmetlerini düzenleyen en önemli iki yasa olarak hala geçerliliğini korumaktadır.

Cumhuriyetin ilk 15 yılında üretilen hizmetlerin en önemlileri arasında aşağıdakileri sayabiliriz:

• İhtiyaç duyulan kanun ve nizamnamelerin çıkarılması

• Merkez Hıfzıssıhha Müessesesi’nin kurulması ( aşı, serum, antijen üretimi, farmasötiklerin kontrolü vb.)

• Tıbbi İctimai Yardım İşlerinin organizasyonu

• Ankara, Erzurum, Diyarbakır, Sivas ve İstanbul’da (5 adet) Numune Hastanesinin açılması

• İstanbul, Manisa ve Elazığ’da (3 adet) Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi açılması

• İstanbul ve İzmir’de (2 adet) Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Hastanesinin açılması

• Toplam 9 adet Doğum ve Çocuk Bakımevi açılması

• Toplam 170 adet muayene ve tedavi evi (5 yataklı) açılması

• 1937 yılı itibarıyla toplam 2566 yatak kapasitesi olan Hususi Hastanelerin (54 adet) hizmete girmesi

1938 sonrası ve Dr.Behçet Uz Dönemi

Türkiye bu dönemde savaşa girmemesine rağmen, ülkenin sağlık durumunda bozulma olmuştur. 1945 yılında görülen büyük boyutlu sıtma, bit tifüsü ve çiçek salgınları üzerine “ Olağan Üstü Sıtma Savaş Kanunu” çıkarılmıştır.

Yine 1945 yılında İşçi Sigortaları Kurumu kurulmuş ve sigortalı işçiler için sağlık örgütü kurma, işletme ve sağlık personeli atama yetkisi bu kuruma verilmiştir.

1946 yılında Yüksek Sağlık Şurasının onayından geçen 10 Yıllık Milli Sağlık Planı’nın hedefleri arasındaşunlar sayılabilir: Koruyucu sağlık hizmeti için gerekli örgütü kurmak ve geliştirmek, köylük bölgeleri sağlık örgütüne kavuşturmak, sağlık personelini günün ihtiyaçlarına göre yetiştirmek, mevcut hastane ve diğer sağlık kuruluşlarını ilmin ve zamanın icaplarına göre iyileştirmek.

1946 yılında Sağlık Bakanı olan Behçet Uz bu planı ele almış ve uygulatmaya çalışmıştır. Koruyucu Sağlık Hizmetlerini yürütecek hizmet birimlerinin sağlık merkezi olması kararlaştırılmış ve her yirmi köy için bir sağlık merkezi açılması öngörülmüştür. Plan tam uygulanamamış ve sağlık merkezleri ilçelerden öteye gidememiştir. Daha sonra ilçe merkezlerine kurulan sağlık merkezleri 10-25 yataklı tedavi merkezlerine dönüştürülerek açılmaya başlanmış ve amaçtan sapılmıştır.

1950-1960 Demokrat Parti Dönemi

1950-60 döneminde hasta tedavisinin bir devlet hizmeti olarak kabul görmesi, hasta tedavi hizmet standardının yükseltilmesi, her il halkına eşit imkan sağlanması, tedavi ve koruyucu hizmetlerin birarada yürütülmesi yönünde çalışmalar yapılmıştır. Demokrat Parti döneminde sağlık politikasındaki değişiklikler önemlidir veşöyle özetlenebilir:

• Yerel yönetimlere bağlı hastaneler Sağlık Bakanlığı’na devredilmiş ve genel bütçeden finanse edilmesi ilkesi benimsenmiştir.

• Genel Sağlık Sigortası kurulması için çalışmalar başlatılmış ve uzun çalışmalar sonunda bunun mümkün olmadığı sonucuna ulaşılmıştır.

• Uluslararası kuruluşlar ile, özellikle Dünya Sağlık Örgütü ve UNICEF ile işbirliğine ve bu kuruluşlardan yardım sağlanmasına büyük önem verilmiştir. Ana-çocuk sağlığı ve tüberküloz savaşı gibi koruyucu hekimlik hizmetlerine bu kuruluşlardan destek sağlanmıştır.

• Hemşire ve ebe açığını kapatacak önlemler alınmak istenmiş ama bunda başarı sağlanamamıştır. 1960 yılına gelindiğinde, ülkede hekim sayısı 9826, hemşire ve yardımcı hemşire sayısı 2420, ebe ve köy ebesi sayısı 3126 olmuştur.

• Ülkede sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi için Sağlık Bakanlığı’na önerilerde bulunmak üzere yabancı uzmanlar davet edilmiştir.

1961 Reformları

1961 ihtilali olduktan sonra Milli Birlik Komitesi sağlık alanında da köklü değişiklikler yapmak kararındadır. 5 Ocak 1961 yılında kabul edilen “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun” un aşağıdaki politika ilkeleri bulunmaktadır:

• Sağlık hizmetlerinden herkes eşit olarak yararlanacaktır.

• Hastalar devlet bütçesinden ayrılan ödenek karşılığında veya bunun bir kısmına iştirak ederek hizmetten yararlanacaktır.

• Hastalar sevk zinciri içinde kalmak koşuluyla sistemden ücretsiz yararlanacaktır, ancak istediği hekim veya kuruluşa başvurabilir ve bu durumda ücretini kendisi öder.

• Hekimler isteklerine göre kamuda veya özel sektörde hekimlik görevi alabilirler, ancak kamuda görev alan bir hekim serbest hekimlik yapamaz.

• Köy ve kentlerde birinci basamak sağlık hizmeti veren sağlık ocakları kurulacak ve bu ocaklar hastane ile işbirliği yaparak hasta tedavi işlerini yürütecektir.

• Kamu kuruluşları tek elden idare edilecektir.

• Teşkilat il içinde bir bütündür. Teşkilatın amiri Sağlık Müdürüdür. Sağlık Müdürü Vali’ye sorumludur ve Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği yasalarla işleri yürütür.

• Bir bölgede hizmetin iyi birşekilde yürütülmesi için gerekli olan tesisler lojman, malzeme, araç ve personel temin edilmeden o bölgede sosyalleştirme planı tatbik edilemez.

• Personel ve finansman kısıtlılıkları sebebiyle yasanın bütün ülkeye yayılması 15 yılda gerçekleşecektir.

• Sağlık hizmetlerine halkın katılımının sağlanması hizmette verimliliğin esaslarından birisidir ve teşkilatın her kademesinde oluşturulacak kurullara halkın da katılması sağlanmalıdır.

Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi

1961 yılında yasası kabul edilen ve 1963 yılında Muş ilinde başlatılan sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulaması 1 Ocak 1984 tarihi itibari ile bütün Türkiye’de uygulanmaya başlanmıştır. Şu anda, bu örgütlenme modelinin dışında kalan hiçbir yurt köşesi yoktur. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi modelinin ve. sağlık ocaklarının başlıca özelliklerişunlardır:

l. Nüfusa göre örgütlenme: Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin en temel niteliği, hizmetlerin nüfusa göra planlanması ve örgütlenmesidir. Yasaya göre, her 5000-10000 nüfusa bir sağlık ocağı kurulacaktır. Ancak, kentlerde daha fazla nüfusa hizmet eden sağlık ocakları kurulabilir. Bu durumda, ocakta görevlendirilecek personel sayısı da bu oranda fazla olacaktır. Buna bağlı olarak sağlık ocakları Köy tipi, ilçe tipi ve il tipi olmak üzere üç tiptir. Ancak sağlık ocaklarının büyüklükleri ile buralarda yapılan hizmetler arasında bir ayırım yoktur.

Sağlık ocaklarına bağlı olarak hizmet veren sağlık evleri de nüfus dikkate alınarak planlanmıştır. Her 2000-2500 nüfus için bir sağlık evi kurulur. Ancak, kentsel yerlerde, mahallelerde yerleşim daha yoğun olduğundan, hizmetin verilişi de kırsal yerlerdeki kadar zaman alıcı olmayacağından, buralarda, bir ebeye düşen nüfus daha fazla olabilir.

2. Yaygınlık: Sağlık ocakları, birinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği kuruluşlardır. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin temel ünitesi olarak sağlık ocağı görüldüğünden, ocakların bütün ülke sathına yayılmış olması vazgeçilmez bir koşul olmaktadır. Yazının sonunda ülkemiz için 1996 yılı itibarıyla bazı istatistikler verilmektedir.

3. Nüfus tesbiti: Sağlık ocağı bölgesinde yaşayan her aile ve ailelerdeki bütün bireyler ocak personeli tarafından tesbit edilerek kayıtlara geçirilirler. Bir yerde kurulacak bir sağlık ocağında, ilk yapılacak iş, bölge nüfusunu tesbit etmektir. Bu yapılmadan sağlık ocağı çalışmalarının iyi birşekilde yürütüldüğünden söz edilemez.

Ancak ülkemizde köy/kent oranındaki değişmeler, tarımın sanayi karşısında göreceli küçülmesi ve metropolitan nüfusun çok hızlı artış-akış göstermesi gibi sebepler bu tür çalışmaları kent sağlık ocaklarında imkansız hale getirmiştir.

4. Entegre hizmet: Sağlık ocaklarında hizmetler entegrasyon içindedir ve hem koruyucu, hem de evde ve ayaktan tedavi hizmetleri bir arada sunulmaktadır. Sağlık ocaklarında, ayrı ayrı kuruluşlar tarafından verilmekte olan ana ve çocuk sağlığı, sıtma, verem, trahom, frengi savaş hizmetleri dahil, her türlü sağlık programı yürütülmektedir, ancak bu entegrasyon tam anlamıyla yerleştirilememiş ve dikey hizmet sunan örgütler halen çalışmalarını sürüdürmek zorunda kalmışlardır. Bunların yanısıra, adli hekimlik, çevre sağlığı, iş sağlığı, halk eğitimi, okul sağlığı gibi hizmetler de sağlık ocaklarının görevleri arasındadır.

5. Ekip hizmeti: Yukarıda belirtilen hizmetlerin hangi personel tarafından ve nasıl verileceği ilgili yönerge ile açıklığa kavuşmuştur. Buna göre sağlık ocaklarında hekim, hemşire, ebe, sağlık memuru, tıbbi sekreter,şöfor ve hizmetli çekirdek kadroyu oluşturur. Büyüklüklerine ve bulundukları yörenin özelliklerine göre bazı sağlık ocaklarında diş hekimi, eczacı, çevre sağlığı teknisyeni, diyetisyen, sağlık savaş memuru, laboratuvar teknisyeni gibi diğer sağlık personeli de bulunabilir.

6. Sevk zinciri: Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin en önemli özelliklerinden birisi, hasta sevk zincirinin esas alınmış olmasıdır olmasıdır. Hastalar önce sağlık ocaklarında görülecek, gerektiğinde hastanelere sevk edileceklerdir. Sağlık ocaklarından sevk edilerek geldikleri takdirde, bu hastalar hastane hizmetlerini de ücretsiz olarak alacak, ama doğrudan hastaneye başvurursa, ücret ödeyeceklerdir. Böylece, hastaların öncelikle sağlık ocaklarına başvurmaları özendirilmeye ve hastanelere doğrudan başvurular caydırılmaya çalışılmıştır. Sevk sisteminin geçen zaman içinde iyi işletilemediği ve hastanelerin hala verimsiz kullanımının sürdüğü görülmektedir.

7. Katılımlı hizmet: Halkın sağlık hizmetlerine katılımının sağlanması, sağlık hizmetlerinde sosyalleştirmenin önemle üstünde durduğu bir noktadır. Bugün modern hizmet yönetimi anlayışımız da yine hizmeti alacakların katılımının sağlanması durumunda verimliliğin ve etkililiğin çok artacağı yönündedir. 1969 yılında çıkartılan “Sağlık Ocakları Sağlık Kurulları Yönetmeliği” gereğince, her sağlık ocağı bölgesinde birer “Sağlık Ocağı Sağlık Kurulu” oluşturulur. Ancak, bugüne kadar hizmetlere katılımda istenen düzeye gelinemediği bir gerçektir.

8. Sürekli hizmet: Sağlık hizmetleri, herkese, her yerde ve her zaman verilmesi gereken hizmetlerdir. Bütün hastanelerimizde olduğu gibi, sağlık ocaklarında da günün her saatinde hizmet verilmesi bir ilkedir. Elbette, çalışma saatleri sonrasındaki hizmetler acil hastaların bakımı olarak planlanmıştır. Bunu sağlayabilmek için de, sağlık ocaklarında çalışan personel için nöbet sisteminin işletilmesi gerekir. Bugün İstanbul gibi bazı büyük kentlerimizde nöbet sistemi uygulanmaktadır. Kırsal sağlık ocaklarında ise, doktor ve/veya hemşire zaten ocağın lojmanında oturmakta ve kendisine kolayca ulaşılabilmektedir.

9. İl içinde bütünlük: 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanuna göre “sağlık hizmetleri il içinde bir bütündür”. Bu ilke, uzun yıllar, bir ildeki sağlık ocaklarının sınırları çizilirken, ilçe sınırlarının dikkate alınmayacağı biçiminde anlaşılmıştır ve ocak hekimleri, doğrudan il sağlık müdürlüğü kanalı ile valiye bağlı olarak çalışmışlardır. Daha sonra yapılan düzenlemelerde, diğer devlet memurları gibi sağlık görevlileri de ilçelerde kaymakamlara, ilde de valiye bağlanmış, başka bir deyişle, ilçe içinde hizmet bir bütün olarak algılanmış oldu.

1962 – 1980 yılları arası

1960 sonrası birinci ve ikinci kalkınma planlarında sağlık programlarının ana ilkesi halkın sağlık seviyesinin yükseltilmesidir. Bu amaçla planda halk sağlığı (koruyucu hekimlik) hizmetlerinin geliştirilmesine öncelik verilmiştir. Tedavi edici hekimlik hizmetleri ise koruyucu hekimlik çalışmalarını tamamlayan bir unsur olarak ve bu ölçüde ele alınmıştır.

Bu iyi yaklaşıma rağmen, 2000’li yıllara gelindiğinde öngörülen hedeflerin birçoğuna ulaşılamamış olduğu görülmektedir. Bugün hala, sağlık yöneticilerinin ve akademisyenlerin hararetle tartıştıkları bir konu olan 224 Sayılı Yasa’nın niçin uygulanamadığı hakkında değişik görüşler bulunmaktadır. Genel olarak herkesin fikir birliği içinde olduğu bazı sebeplerşunlardır:

• Hekimler ve diğer sağlık personeli sözleşmeli statüden çıkartılıp 1965 yılında kabul edilen Devlet Personel Kanunu ile devlet memuru haline getirilmiştir.Bunun sonucunda hizmetlerde süreklilik sağlamada sıkıntılar yaşanmıştır.

• Hükümetler sağlık hizmetlerinde birinci basamağın rolünün önemini yeterince kavrayamadıklarından, sağlık ocakları, hastane ve sağlık merkezi gibi yataklı kurumlar yanında kör kalmıştır. Uzun yıllar ocakların çoğuna hekim ataması yapılmamıştır. Hekimlere mecburi hizmet gündeme geldiğinde, zorunlu atamalarla bu açık kapatılmış, ancak ilaç, araç-gereç, lojman, bina giderleri, vb. birçok ihtiyaç giderilememiştir.

• Ocaklarla hastanelerin işbirliği sağlanamadığından sistem yürümemiştir.

• Hekim dışı sağlık personelinin yetiştirilmesine verilen önem giderek azalmış ve ekip hizmeti anlayışı tam olarak yerleşememiştir.

• Halkın hizmetlere katılımı istenilen düzeyde sağlanamamıştır.

• Sağlık yönetiminin önemi anlaşılamamış ve tıp fakültelerinden yeni mezun olan hekimler sağlık müdürü veya vekili olmuştur.

• Sağlığa genel bütçeden ayrılan pay yıllar geçtikçe giderek azaltılmıştır.

Bu genel eleştiriler yanında dikkate almamız gereken bazı noktalar bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin finansmanında, sunumunda ve yönetiminde 1960’lardan sonra bütün dünyada köklü değişmeler yaşanmıştır. Hizmetlerin özerkleştirilmesi, yetki devrinin düzeylerinde çok cesur noktalara gelinmesi, sağlık ekonomisi biliminin gelişmesiyle birlikte pazarşartlarının sağlık hizmetlerine uyarlanması çalışmaları, sağlık sigortacılığı vb. alanlarda görülen gelişmeler, dünya nüfusunun giderek değişen yapısı, ülkelerin ekonomilerinde görülen değişikliklere koşut olarak yaşanan sosyal ve kültürel değişimler ve bunlara bağlışekilde beklentilerin değişmesi, ülkelerin değişen ekonomilerine göre mesleklerde görülen değişimler sağlık hizmetlerinde bütün dünya ülkelerinde yeniden yapılanma veya hizmetlerin gözden geçirilmesi gibi zorunlulukları ortaya çıkarmıştır. Sağlığın ekonomik değerinin de daha iyi anlaşıldığını görüyoruz. Teknolojik gelişmelerin tıp biliminin olanaklarını çok genişletmesi sonucunda ortalama beklenen yaşam
sürelerinde belirgin artışlar kaydedilince, nüfus yaşlanmaya başlamış ve yaşlılığın kaçınılmaz olarak getireceği sorunlar ve kronik hastalıklar ise sağlık sistemlerinin yükünü arttırmıştır. Kuşkusuz bu gelişmelerin ve değişimlerin bazıları ülkemizde de yaşanmıştır.

Aslında, nüfusunun daha büyük oranı (yaklaşık % 75) kırsal kesimde yaşayan bir ülke iken,şimdilerde bu oran (yaklaşık % 35) aşağılara düşmüştür. Ayrıca, ülke ekonomisi tarımdan endüstri ağırlığına kaymış ve çiftçi sorunları yerine işçi sorunları öne çıkmıştır. “Bazı ihmaller ve ka