YATAK YARASI (DEKUBİTUS ÜLSERİ,BASI ÜLSERİ) NEDİR, NASIL OLUŞUR,NASIL TEDAVİ EDİLİR?

Uzun süre sırtüstü yüzüstü veya yan yatma sonucunda basınç altında kalan bölgelerde oluşan yaralardır.Genellikle yaşlı hastalarda görülen durum yanısıra eşlik ettiği nörolojik defektler,beslenme bozukluğu, immun sistemdeki yetersizlik , şuurun yerinde olmaması, idrar ve gayta kontrol yetersizliği,eşlik eden yara iyileşmesini olumsuz etkileyen hastalıklar(şeker hastalığı gibi) alınan tedaviler(kemoterapiler) bu basit şekilde başlayan yaranın kısa zamanda derin enfekte ülserlere dönüşmesine ve hatta vucut içi boşluklara kadar ilerlemesine sebep olmaktadır.

Hastaların yaklaşık %70 den fazlası 70 yaşın üzerinde olup bu yara sebebiyle hastayı kaybetme riski yüksektir. Normalde herhangi bir yara 15- 20 gün içerisinde iyileşmesi gerekirken yukarıda belirttiğim nedenler ve yara basıncın devam etmesi, aynı tarafa yatan hastada oluşan doku ödemi(dokunun kanlanmasını oldukca bozar) idrar ve gaytadan bulaşan mikroorganizmalarla enfekte olması yarayı kronik ilerleyici duruma dönüştürür.Yaranın ilk oluşum zamanında deride görülen değişiklikler aslında buz dağının görülen kısmıdır.Doku hasarının çoğu deri altında başlar ve daha sonra deri yüzeyinde kendini gösterir.

YATAK YARASI NASIL OLUŞUR?

Öncelikle yatak yarasının nasıl oluştuğunu bilmek problemin çözümü için şarttır

Dokularımız son olarak kapiller damarlarlar tarafından kanlanır. Nasıl ki içinden su geçen bir hortumun üzerine içindeki suyun basıncından daha yüksek basınçla basarsak hortumdan su akmaz olursa aynı şekilde kapiller damarlar üzerine kapiller kan basıncından daha yüksek basınca maruz kalırsa kan akımı kesilir. Bu kesintinin süresi ve basıncın büyüklüğü yatak yarası oluşum sürecini etkiler yani basınç ne kadar yüksek olursa yatak ülseri o kadar kısa sürede ve şiddetli oluşur. Basınç 45mm Hg den küçük ise sadece küçük venüllerde tıkanma kapanma oluşur. Basınç 45mm Hg den büyükse arteriollerde tıkanmalar ve iskemi oluşur.Örneğin 70mm Hg basınç altında 2 saat içinde dönüşümsüz doku hasarı meydana gelir

Günlük hayatımızda otururken uzanırken ve hatta uyurken bilinçsizce yaptığımız vucut hareketleri, dönmek, postur değiştirmek bir bakıma fizyolojik korunma mekanizmasıdır .Böylece vucudun herhangi bir bölgesi uzun süre basınç altında kalmaz.Fakat özellikle yaşlı, merkezi ve periferal sinir sisteminde hasar olan hastalarda bu fizyolojik savunma mekanizması bozulmuş olduğundan vucudun özellikle yere temas eden bölgeleri uzun süre basınç altında kalmakta ve iskemik hasarla beraber hızla yatak yarası oluşmaktadır.Ve bu tip iskemik yaralarda kolaylıkla bakteriyel enfeksiyon gelişmektedir.

YATAK YARALARI (DEKÜBİTUS ÜLSERLERİ) OLUŞMA BÖLGELERİ;

Yazımın başında belirtiğim gibi dekübitus ülserleri vucudun yerle temas eden, basınç altında kalan özellikle kemik çıkıntıların üzerindeki bölgelerinde oluşur

OTURURKEN

Kuyruk kemiği,kalçada kaba etlerde, omuz kürek kemikleri üzerinde, dirseklerde, topukta

SIRT ÜZERİ YATARKEN

Başın arka tarafında,omuz kürek kemikleri üzerinde, kalçada, dirseklerde,kuyruk kemiği üzerinde ,topukta,ayak parmaklarında .

OMUZ ÜZERİNDE YAN YATARKEN

Kulaklarda,omuzun yan tarafında,leğen kemiğinin yan bölgelerinde,kalçada, dizde, ayak bilekleri yan çıkıntılarında

YATAK YARALARININ EVRELERİ;

Yatak yaralarını kabaca 5 evreye ayırabiliriz;

Evre 1: Kemik çıkıntı üzerindeki deride eritem (kızarıklık; basmakla solmaz) ve endurasyon (dokuda sertlik)

Evre 2: Deriyi içine alan yüzeyel ülserasyon; klinik olarak abrazyon, bül (içi sıvı dolu baloncuklar) veya yüzeyel krater görülür.

Evre 3: Deri ve derialtı dokuyu içine alan ülserasyon; klinik olarak derin bir krater görülür.

Evre 4: Kas, kemik ve destek dokuları da içine alan derin ülserasyon.

Evre 5: Eklem , vücut boşluklarına (rektum, barsak, vajina, mesane gibi)kadar uzanan geniş ve derin ülser.

Bu evrelendirme, özellikle uygun tedavi planlarken önemlidir.

YATAK YARALARINDAN KORUNMAK İÇİN;

İlk girişim noktasal basınçların önlenmesidir. Hastanın düzenli olarak 30° derece açıyla döndürülmesi ve özellikle kemik çıkıntılar üzerine gelen baskıyı daha geniş alana yayarak basıncı azaltmak için yumuşak yastıkların kullanılması uygundur. Havalı yatakların veya su yataklarının kullanılması dekubitüs ülserinin gelişme riskini belirgin olarak azaltır. Yatak ile riskli bölge arasındaki sürtünme en aza indirilmeli ve sürtünme ile deride oluşacak küçük bir yırtığın dahi yatak yarasına dönüşebileceği, idrar ve gayta ile bu küçük sıyrıktan enfeksiyon gelişebileceği unutulmamalıdır.Çarşaftaki küçük kırışıklıklar hem noktasal basıncın artmasına hem de deride küçük sıyrıklara neden olabileceği için hastanın yatağında çarşaflar gergin olmalıdır. Hastada var olan sistemik hastalıkların ortadan kaldırılması, hastanın gaita ve idrar kontrolunun desteklenmesi veya günlük düzenli mesane ve barsak programları, enfeksiyonla mücadele büyük önem arzeder.Cildin kuru kalmasına, idrar vedışkı ile temas etmemesine özellikle dikkat edilmelidir. Cildi tahriş etmeyen malzemelerle temizlemeli, sıcak suyla yıkanmalıdır, sonra kurulanmalıdır.

OLUŞMUŞ YATAK YARASINDA TEDAVİ

Yatak yarasında tedavi 4 temele dayanır;

1) BASINCIN ORTADAN KALDIRILMASI;

Evre 1de basıncın 1saat kaldırılması dokunun kendini onarımına izin verirken Evre 2de bu süre 2 güne kadar uzar.

2) YARANIN TEMİZLENİP NEKROTİK KISIMLARIN ORTADAN KALDIRILMASI

Yaranın serum fizyolojik ile yıkanması nekrotik dokunun temizlenmesi eksudanın uygun pansumanla engellenmesi önemlidir

3) OLUŞMUŞ ENFEKSİYONUN KONTROLU

Enfeksiyonun kontrolü için düzenli olarak bakteri kültürü alınmalıdır. Yatak yaralarında sıklıkla metisiline dirençli Staphylococcus aureus, coagulase-negative stafilokoklar, hastanın kendi idrar ve gaytasından yarayı kontamine etmesi sonucu Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Streptococcus faecalis, hastane infeksiyonu olarak da Pseudomanos aeruginosa ürer. Kronik ülserlerde antibakteriyel tedavi doğru indikasyon konularak verilmelidir.

Erizipel ve selülit gibi bulgular varsa lokal ve sistemik antibiyotikler birlikte kullanılmalıdır.Ancak akıldan çıkarılmamalıdır ki; sistemik antibiyoterapinin nekrozlu ülserdeki patogene etkili olmaktan çok infeksiyonu lokalize eder,lokal antibiyotikler ve antiseptikler de allerjik kontakt dermatite yol açarak yara iyileşmesini geciktirebilir.

Diyabetiklerde, yaşlı ve immun yetmezliği bulunan hastalarda hastane enfeksiyonu akıldan çıkarılmamalıdır. Malesef terminal dönemdeki hastalardaki büyük dekubitus ülserlerinin iyileşme olasılığı düşüktür. Bu hastalarda palyatif tedavi ön planda olmalıdır.

Evre III ülserlerde cerrahi debridman işleminin pansuman ve proteolitik enzimlerle desteklenmesi gerekir (tripsin, streptokinaz ve kollagenaz gibi). Granulasyon dokusunun oluşması yaranın nemli yarı geçirgen örtüler, serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bezle kapatılarak hızlandırılabilir. Sentetik yara örtüleri olarak poliüretan veya polivinil alkol içeren köpükler ve nekrotik dokuların otolizisini sağlayan hidrojel kapatıcı örtüler kullanılabilir.Geleneksel ülser tedavisinde %20 çinkooksit pomatlar veya gümüşsülfadiyazin pomad kullanılır.

4)CERRAHİ TEDAVİ

Evre 4 ve 5 dekubitus ülserlerinde yara kapanması için cerrahi girişim gerekir. Genelde ülsere bölge tümüyle eksize edildikten, yara enfeksiyonlardan ve nekrozlardan tamamen arındırıldıktan sonra rekonstrüktif cerrahi yöntemlerle (sekonder sütür, deri grefti, flep vs) yara kapatilir

ACİL ŞİFALAR DİLERİM

M:Metin GÖÇMENGİL

Genel Müdür

Medical Home Özel Sağlık ve Evde Hasta Bakımı Hizmetleri

Yatak yarası; Alternatif tedaviler

HAVALI YATAK MI KOYUN POSTU MU?

Bası yaralarıda en büyük etken basınçtır. Basıncı azaltmak için havalı yatak, yastıklar, su yatağı , özel köpükten ,süngerlerden, jellerden yapılan malzemeler vb. kullanılmaktadır

Tüm bunlara alternatif diğer bir malzeme ise koyun postudur. Koyun postu Avustralya’da tedavi amaçlı olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Koyun postu yatak ile vücut yüzeyi arasında hava bariyeri yaratarak, nemi engelleyerek, basıyı azaltarak ve tüylü yapısından dolayı sürtünme kuvvetini düşürerek bası yarası oluşumunu engellemektedir

Yapılan çalışmalarda koyun postunun havalı yatağa kıyasla oldukca başarılı olduğu ve havalı yatak kullanan hastaların %30′ unda yatak yarası oluşurken koyun postu kullanan hastaların hiçbirinde yatak yarası oluşmadığı gözlemlenmiştir.

BAL PANSUMANI

Bal yara tedavisinde 2000 yıldan daha uzun süredir insanlar tarafından kullanılmaktadır. Günümüzde de pansuman materyali olarak bala ilgi giderek artmakta ve bu konuda birçok araştırma yapılmaktadır.

Hiçbir toksik etkisi bulunmayan bal pansumanı uygulandığında, inflamasyon, ödem ve ağrıyı azalttığı, kötü kokuyu yokettiği , absorbsiyon özelliği ile nekrotik dokuların debridmanını sağlayarak cerrahi debridman gereksinimini ortadan kaldırdığı, enfeksiyonu temizlediği görülmüştür. Aynı zamanda nemli bir ortam oluşturarak, yara iyileşmesini hızlandırmaktadır.

Bal antimikrobik özelliğinden dolayı bakterilerin mayanın ve küfün büyümesine engel olur. Balın antimikrobik olmasını sağlayan pek çok sebep vardır. Bunlar; yüksek şeker içeriğinden dolayı yüksek osmolariteye sahip olması ve böylece mikroorganizmaların, büyümek için ihtiyaç duydukları su miktarını sınırlaması, yüksek asit oranı, düşük nitrojen (aminoasit) içeriği sayılabilir.

Balda mikroorganizmaların üremesine engel olan hidrojen peroksit ve güçlü antioksidanlar mevcuttur. Pinocembrin (sadece balda bulunur), pinobaxin, chrisin ve galagin baldaki bazı antioksidanlardır. Antioksidanlar sağlıklı yaşamak için özellikle tüketilmesi gerekir. Antioksidanlar, hücrelerde oluşan metabolizmanın zararlı yan ürünlerini temizleyen bileşiklerdir. Ayrıca balda fruktoz ve glikoz gibi şekerler , magnezyum, potasyum, kalsiyum, sodyum klorür, kükürt, demir ve fosfor gibi mineraller B1, B2, C, B6, B5 ve B3 vitaminleri, ayrıca az miktarlarda bakır, iyot, demir ve çinko da bulunur.

Balın havadan nem çekebilme özelliği, iyileşmeyi hızlandırarak yara izi kalmasını önler. Çünkü bal, yaranın üzerini yeni deriyi oluşturan epitel hücrelerin büyümesini hızlandırır ve büyük yaralarda bile bal kullanıldığında doku nakli yapılması ihtiyacı ortadan kalkabilir. Balın dokuya yapışmaması pansuman sırasında rahatlıkla dokudan ayrılması pansuman işlemini rahatlatan bir faktördür.

Balın yüksek ozmolaritesi lenf sıvısını çeker ve bu lenf sıvısı içinde çözülmüş olarak bulunan nutrisyonel maddeler rejenerasyon dokusunu besler. Hem kendi içeriği hem de çektiği lenf sıvısı nedeniyle yeni kılcal damarların oluşumunu hızlandırır, derinin bağ dokusunun yerini alan fibroblastların büyümesini teşvik eder ve kolajen liflerinin üretimini hızlandırır. Yine bal osmolarite sebebiyle dokulardan su çekerek doku ödemini çözer ve antienflamatuar bir etki oluşturur. Yaranın etrafındaki şişkinliğin azalması kan dolaşımını artırır; böylece iyileşme süreci hızlanır.

Yara kokusu bakterilerin aminoasitleri yıkmasıyla oluşur. Baldaki düşük aminoasit oranı bakterilerin şekeri tercih etmesine yol açar ve bu kimyasal sürecin sonucu kokmayan laktik asit oluşur.

Bal pansumanı tekniği;

Yara fizyolojik tuzlu su ile temizlenir. İleri seviyede kontamine olmuş yaraların temizliğinde basınçlı su kullanılabilir. Önce bir parça gaz bezini veya pansuman pedini bal kavanozunun içine daldırarak bezin balı iyice emmesi sağlanır. Bal emdirilmis gaz bezi yara üzerine yerleştirilir ve bunun da üzerine petler uygulanarak üzeri kapatılır . Eğer yara enfekteyse pansuman her gün tekrarlanır .Enfeksiyon ortadan kalkınca işlem günaşırıya uzatılabilir.

Yapılan araştırmalarda bal pansumanının; fibrinolisis ve kalsiyum alginate ile,hidrokolloid ile ,gümüş sülfadiyazin ile, poliüretan filmle, amniyotik membranı ile, parafinli pansumanla, salinle ıslatılmış pansumanla ve rivanol+furocin pansumanıyla yapılan karşılaştırılmasında hepsinden daha hızlı yara iyileşmesi sağladığı ve daha az istenmeyen scar oluştuğu görülmüştür.