GenelgeMEVZUAT

SOSYAL GÜVENLIK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLIĞI

SOSYAL GÜVENLIK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLIĞI

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından:

SOSYAL GÜVENLIK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLIĞI

25 Mayıs 2007 CUMA – Mükerrer

Resmî Gazete

Sayı : 26532

1. Amaç, kapsam ve dayanak.

1.1. Amaç.

1.2. Kapsam..

1.2.1 Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen kişiler;

1.2.2. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen kişiler;

1.2.3. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler,

1.3. Dayanak.

2. Sağlık kurum ve kuruluşları

2.1. Sağlık kuruluşları

2.2. Sağlık kurumları

3. Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler.

3.1. Müracaat belgeleri

3.2. Müracaat işlemleri

3.3. Istirahat raporları

4. Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar.

4.1. Yatarak tedaviler.

4.2. Ayaktan tedavi

5. Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi 10

6. Katılım payı

6.1. Poliklinik muayene katılım payı

6.2. Ilaç katılım payları

6.2.1. Ilaç katılım payı alınmayacak haller ve kişiler;

6.2.2. Ilaç katılım payı oranları;

6.2.3. Ilaç katılım payı tahsili;

6.3. Tıbbi malzeme (protez, ortez, araç ve gereçler) katılım payları

6.3.2. Katılım payı üst sınırı;

7. Yurt dışına tedaviye gönderme.

8. Diş Tedavileri

8.1. Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılacak diş tedavileri

8.2. Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi

9. Sağlık raporlarının düzenlenmesi

9.1. Uzman hekim raporlarının düzenlenmesi

9.2. Sağlık kurulu raporlarının düzenlenmesi

10. Üremeye yardımcı yöntemler (Tüp bebek tedavisi)

10.1. Tüp bebek tedavisi öncesi işlemler.

10.1.1. Klasik ovulasyon indüksiyonu.

10.1.2. Intra uterin inseminasyon (IUI)

10.2. Tüp bebek tedavisi işlemleri

10.2.1. Tüp bebek tedavisine başlama kriterleri

10.2.2. Tüp bebek tedavisi işlem bedeli ve ödeme esasları

11. Kaplıca tedavileri

12. Reçete ile ilaç kullanım raporu ve ilaç yazım ilkeleri

12.1. Reçete ve ilaç kullanım raporlarının düzenlenmesi

12.1.1. Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi

12.1.2. Yatarak tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi

12.1.3. Ilaç kullanım raporlarının düzenlenmesi

12.3. Hasta katılım payından muaf ilaçlar.

12.4. Sadece yatan hastalarda kullanımı halinde bedelleri ödenecek ilaçlar.

12.5. Ayakta tedavide kullanımı ilaç kullanım raporuna bağlı ilaçlar (EK-2/C)

12.6. Bedeli ödenecek ilaçlar (EK-2/D)

12.7. Bazı özel hastalıklara ve ilaç kullanımına ilişkin düzenlemeler.

12.7.1. Altın preparatları, biyolojik ajanlar, leflunomid ve subkutan metotreksat kullanım ilkeleri

12.7.2. Antidepresanlar ve antipsikotiklerin kullanım ilkeleri

12.7.3. Aşı ve serum temini uygulaması

12.7.4. Rasburicase kullanım ilkeleri

12.7.5. Botulismus toksini Tip A..

12.7.6. Büyüme hormonu kullanım esasları

12.7.7. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin kullanım ilkeleri

12.7.8. Enteral ve parenteral beslenme ürünleri verilme ilkeleri

12.7.9. Eritropoietin alfa-beta, darbepoetin, sevelamer, parikalsitol kullanım ilkeleri

12.7.10. Lizozomal hastalıklar için tedavi ilkeleri

12.7.11. Glokom ilaçları

12.7.12. Immünglobulinlerin kullanım ilkeleri

12.7.13. Interferon kullanım ilkeleri

12.7.14. Kanser ilaçları verilme ilkeleri

12.7.16. Doğuştan metabolik hastalıklar ile çölyak hastalığı

12.7.17. Osteoporozda ilaç kullanım ilkeleri

12.7.18. Orlistat ve sibutramin etken maddesi içeren ilaçların kullanım ilkeleri

12.7.19. Migrende ilaç kullanım ilkeleri

12.7.20. Palivizumab kullanım ilkeleri

12.7.21. Anagrelid kullanım ilkeleri

12.7.22. Aktive Protein C kullanım ilkeleri

12.7.23. Amfoterisin-B ve kaspofungin ve vorikanozol kullanım ilkeleri

12.7.24. Solunum sistemi hastalıkları ilaçları kullanım ilkeleri

12.7.25. Antiepileptik ilaçların kullanım ilkeleri:

12.7.27. Faktör ve diğer kan ürünlerinin reçete edilme ilkeleri

12.7.28. Lipid düşürücü ilaçların kullanım ilkeleri

12.7.29. Kadın cinsiyet hormonları kullanım ilkeleri

12.7.30. Pulmoner hipertansiyonda ıloprost trometamol (inhaler formu) ve bosentanın kullanım ilkeleri:

12.8. Güvenlik ve endikasyon formu.

12.9. Yurtdışından ilaç getirilmesi

12.10. Intravenöz ilaç tedavisi

13. Eczanelerle yapılacak sözleşme.

14. Ilaçlarda uygulanacak indirim oranları ve eşdeğer ilaç uygulaması

14.1. Uygulanacak indirim oranları

14.2. Eşdeğer ilaç uygulaması

15. Eczanelerden ilaç temini

16. Kan ve kan bileşenlerinin temini ve bedelinin ödenmesi

17. Faktör ve diğer kan ürünlerinin reçete edilmesi ve hemofili hastalarının bildirim zorunluluğu

18. Organ ve doku nakli tedavileri

19. Kurumca bedeli ödenecek bazı tedavi yöntemlerinin usul ve esasları

19.1. ESWL metodu ile yapılacak taş kırdırma tedavileri

19.2. Hiperbarik oksijen tedavisi

19.3. Radyo cerrahi yöntemleri ile tedavi

19.4. Ekstrakorpereal fotoferez tedavisi

19.5. Diyaliz tedavileri

19.5.1. Hemodiyaliz tedavileri

19.5.2.Periton diyalizi

19.5.2.1. Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD)

19.5.2.2. Aletli periton diyalizi (APD)

19.6. Invaziv kardiyolojik tetkik ve girişimler.

19.7. Kardiyovasküler cerrahide ödeme ilkeleri

19.7.1. Risk Faktörleri (EUROSCORE):

20. Tıbbi malzeme temini ve ödeme esasları

20.1. Tıbbi malzeme temin esasları

20.2. Tıbbi malzeme ödeme esasları

20.2.1. Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi

20.2.2. Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi

20.3. Bazı tıbbi malzemelerin temin edilme esasları

20.3.1. Tekerlekli sandalye temini

20.3.2. Motorlu malul arabası verilmesini gerektiren hastalık ve arızalar.

20.3.3. Myoelektrik kontrollü kol protezleri

20.3.4. Hasta alt bezi

20.3.5. Kolostomi, ürostomi torbası ve diğer yardımcı malzemeler.

20.3.6. Yara bakım ürünleri

20.3.7. Şeker ölçüm çubukları

20.3.8. Mikro infüzyon pompası

20.3.9. Kendinden jelli sonda.

20.3.10. Işitme cihazları

20.3.11. Desferal pompası

20.3.12. Gözlük ve lens bedellerinin ödenmesi

20.3.12.1. Gözlük çerçeve ve camları

20.3.12.2. Kontakt lensler.

21. Enjektör bedelleri

22. Ambulans bedelleri

23. Trafik kazazedelerine ilişkin uygulamalar.

24. Sağlık hizmetlerinin karşılanma yöntemi

24.1. Ayaktan tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuru başına ödeme.

24.1.1. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında ödeme.

24.1.2. Ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ödeme.

24.1.3. Ayakta tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarında başvuru başına ödeme uygulamasına dahil olmayan işlemler.

24.1.3.1. Birinci basamak sağlık kuruluşları

24.1.3.2. Ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları

24.2. Yatarak tedavide ödeme.

24.2.1. Sağlık kurumları fiyat listesi (EK-8) üzerinden ödeme.

24.2.2. Sağlık kurumlarında Paket Işlem Fiyat Listesi (EK-9) uygulama ilkeleri

24.2.2.1. Paket işlem tanımı

24.2.2.2. Paket işlemlerin kapsamı

24.2.2.3. Ameliyat öncesi hazırlık işlemleri

24.2.2.4. Hizmetin iptal olması veya yarım kalması

24.2.2.5. Ameliyat sonrası kontroller ve testler.

24.2.2.6. Paket işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler.

24.2.2.7. Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar.

24.2.2.8. Birden fazla kesi ve birden fazla ameliyat

24.2.2.9. Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde Tebliğ eki EK-9 Listesinin uygulanması

25. Faturalandırma ve ödeme.

25.1. MEDULA sistemi;

25.2. Fatura Düzenlenmesi

25.3. Sağlık kuruluşları için fatura eki belgeler.

25.4. Sağlık kurumları için fatura eki belgeler:

25.6. Fatura inceleme ve ödeme işlemleri

26. Tedavi giderlerine ait katma değer vergisi

27. Duyurular.

28. Yürürlük.

29. Yürütme.

1. Amaç, kapsam ve dayanak

1.1.Amaç

Tebliğin amacı; sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca (bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin esas ve usullerin tespit edilmesidir.

1.2. Kapsam

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (bundan sonra Tebliğ olarak ifade edilecektir) hükümleri;

1.2.1 Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen kişiler;

a) 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş kazaları ve meslek hastalıkları ile hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlardan yararlandırılanlar,

b) 2925 Sayılı Tarım Işçileri Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

c) 4447 Sayılı Işsizlik Sigortası Kanunu kapsamında işsizlik ödeneği alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

ç) 4046 sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

d) Diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında yer alan yurtdışı sigortalısı ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.2. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen kişiler;

1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu ile 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

1.2.3. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler,

5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

hakkında uygulanır.

Sigortacılık hizmetlerinden kaynaklanan farklılıklar nedeniyle; sağlık yardımlarından yararlanma şartları, yararlanma süresi, sağlanan sağlık yardımları v.b. uygulamalar, devredilen kurumların sigortacılık mevzuatı hükümleri doğrultusunda yürütülür.

1.3. Dayanak

Bu Tebliğ;

a)5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu,

b)506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu, 2925 Sayılı Tarım Işçileri Sosyal Sigortalar Kanunu, 4046 Sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun, 4447 Sayılı Işsizlik Sigortası Kanununun ilgili hükümleri, Sosyal Sigorta Işlemleri Yönetmeliği, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 32 nci Maddesinin (B) Fıkrasında Belirtilen Ağız Protezleri ile Ilgili Olarak Yapılacak Yardıma Ilişkin Yönetmelik, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa Göre Eş ve Çocuklara Temin Edilecek Protez Araç ve Gereçlerine Dair Yönetmelik, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 102 inci Maddesinde belirtilen Yol Paraları ile Zaruri Masraf Karşılıklarına Ilişkin Yönetmelik, Sosyal Sigorta Sağlık Işlemleri Tüzüğü, 2925 Sayılı Tarım Işçileri Sosyal Sigortalar Kanununun Uygulanmasına Dair Yönetmelik, diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri,

c)1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu, 2926 Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanununun ilgili hükümleri, Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği, Bağ-Kur Sigortalılarının Yurt Dışında Tedavilerine Ilişkin Yönetmelik,

ç) 5434 sayılı T.C Emekli Sandığı Kanunu, Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ile Tedavileri Hakkında Yönetmelik,

hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.

2. Sağlık kurum ve kuruluşları

2.1. Sağlık kuruluşları

a) Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu

Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, sağlık ocağı, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi, sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi ile aile hekimliği sözleşmesi yapmış aile hekimleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, birinci basamak resmi sağlık kuruluşları olarak kabul edilir.

b) Birinci basamak özel sağlık kuruluşu

Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları, birinci basamak özel sağlık kuruluşları olarak kabul edilir.

2.2. Sağlık kurumları

a) Ikinci basamak resmi sağlık kurumu

Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri, özel dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, ikinci basamak resmi sağlık kurumları olarak kabul edilir.

b) Ikinci basamak özel sağlık kurumu

Özel Hastaneler Yönetmeliğine göre ruhsat almış hastaneler ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan tıp merkezleri, özel dal merkezleri ikinci basamak özel sağlık kurumları olarak kabul edilir.

c) Üçüncü basamak sağlık kurumu

Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri, üniversite tıp fakültelerinin bulunduğu ilde kurulu sağlık uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri ve üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri, üçüncü basamak sağlık kurumları olarak kabul edilir.

3. Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler

3.1. Müracaat belgeleri

a) 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar,

1) Işveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı,

2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,

3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,

b) 506 sayılı Kanun kapsamındaki diğer kişiler için

1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,

2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,

c) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler,

1) Sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi”,

2) Resmi kimlik belgesi,

ç) 4046 sayılı Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan kişiler ile bakmakla

yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları;

1) Türkiye Iş Kurumunca verilen Iş Kaybı Tazminatı Kimlik Belgesi,

2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,

3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,

d) 4447 Sayılı Işsizlik Sigortası Kanunundan işsizlik ödeneği alan sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimseler,

1) Türkiye Iş Kurumunca verilen Işsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi,

2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,

3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,

e) 2925 Sayılı Tarım Işçileri Sosyal Sigortalar Kanun kapsamındaki sigortalılar ile eş ve çocukları,

1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,

2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,

f) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,

2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,

g) 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında tedavi giderleri karşılanan kişiler,

1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,

2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi.

MEDULA sistemine dahil olan veya olmayan sağlık kurum ve kuruluşları, aşağıda sayılan istisnalar dışında fatura ekinde müracaat belgesi veya fotokopisini Kuruma göndermeyecektir.

90 gün prim ödeme gün sayısı olmaması nedeniyle MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık onayı verilemeyen ancak, geçirdikleri iş kazası nedeniyle 90 gün prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılara verilen sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenecek fatura ekinde, iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı,
Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler MEDULA sistemine dahil edilmediğinden, bu kişilere verilecek sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenen fatura ekinde, sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi,
gönderilecektir.

3.2. Müracaat işlemleri

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler, Kurum ile sözleşmesi bulunan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler.

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve yol/zaruri giderleri Kurumca karşılanan kişilere söz konusu giderlerin ödenebilmesi için, müracaat edilen Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca tedavinin yapılamaması ve sevkin tıbben zorunlu görülmesi halinde tedavinin sağlanabildiği en yakın sözleşmeli sağlık kurumuna sevk edilmeleri gerekmektedir.

Kurum ile sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmek zorundadır.

Kurumla sözleşmeli birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca, Tebliğin 3.1 inci maddesinde sayılan müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla müstahaklık sorgulaması yapılacaktır.

Kurumla sözleşmeli birinci basamak özel sağlık kuruluşları, ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kurumları ile MEDULA sisteminin uygulandığı birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca, kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için müracaatlarda, Tebliğin 3.1 inci maddesinde sayılan müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla, Kurum bilgi işlem kayıtlarından (MEDULA) elektronik ortamda sorgulama yapılarak hasta takip numarası alınması zorunludur. Elektronik ortamda müstahaklık sorgulamasının yapılamaması halinde gerekli işlemler yürütülerek bu kişilerin tedavilerine ilişkin faturalar, müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alındıktan sonra düzenlenir ve faturaların bedeli Tebliğ ve eki listelerde yer alan usul, esas ve fiyatlar dahilinde Kurumca karşılanır. MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alınması zorunluluğu, Tebliğ yürürlük tarihinden itibaren 30 gün sonra uygulamaya konulur. Bu süre içerisinde MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılabileceği gibi mevcut müstahaklık sorgulama uygulamasına da devam edilebilir.

Sağlık yardımlarından yararlanmaya müstahak olmayanlara verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak, Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan ve Kurumca kabul edilen bir nedenle elektronik ortamda sorgulamanın yapılamaması ve daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurum veya kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler Kurumca yürütülür.

Ancak;

506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılardan 90 gün prim ödeme gün sayısı olmaması nedeniyle MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık onayı alınamayan kişilere, iş kazası nedeni ile verilecek sağlık hizmetleri için iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı ile,
Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında sağlık yardımı sağlanan ancak MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılamayan kişilere verilecek sağlık hizmetleri için sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi ile,
gerekli işlemler yürütülür.

506 Sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar, sağlık kurum ve kuruluşlarına, işveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı ile müracaat edeceklerdir.

Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, müracaat eden Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişileri, sadece tetkik ve/veya tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemezler. Bu hüküm, Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları için, Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulur. Bu süre içerisinde, Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurumlarınca, Tebliğ eki “Tomografi, MR, vb. Ileri Tetkik Işlemleri Sevk Formu” (EK-1/D) eksiksiz olarak düzenlenerek sevk işlemi yapılabilecektir. Kurum ile halen tetkik/tahlil sözleşmeleri bulunan merkezlerin bu sözleşmeleri, Tebliğin yürürlük tarihinden 120 gün sonra fesih edilecektir.

Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler. Bu şekilde hizmet alınan sağlık kurum ve kuruluşlarının listesi, hizmeti alan sağlık kurum ve kuruluşunca Kuruma bildirilir. Hizmet alımı yoluyla sağlanan ve Kuruma fatura edilebilir tetkik ve tahlil bedelleri, sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları bünyesinde üretilen hizmetlerden ayrımı yapılmaksızın, Tebliğ esasları doğrultusunda ödenir. Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, hizmet alımına ilişkin bilgi ve belgeler istenildiğinde Kuruma ibraz edilecektir.

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarından aldıkları sağlık hizmet bedelleri Kurumca karşılanmaz.

3.3. Istirahat raporları

506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa tabi çalışan sigortalılar için, Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşu hekimlerince, hastanın muayenesi sonucu gerekiyorsa Kurum mevzuatı çerçevesinde istirahat belgesi düzenlenebilir. Ayaktan müracaat eden sigortalılara istirahat raporu verilmesi gereken hallerde, tek hekim tarafından bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir ve bir defa tekrarlanabilir. 20 günden fazla istirahat verilmesi gerekiyorsa sağlık kurulunca rapor verilir. Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi, sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 ayı geçemez. Ancak tedaviye devam edilmesi halinde “malullük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azalacağı” sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır.

Söz konusu istirahatın 10 güne kadar olan kısmı ile ikinci 10 güne kadar olan kısmı Tebliğ eki yeniden düzenlenen “Iş Göremezlik Belgesi” (EK-11/B) açıklama bölümünde belirtilen esaslara göre düzenlenir ve onaylanır.

Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları hekimlerince yapılan muayeneleri sonucu istirahatlı bırakılmalarına gerek görülmeyen veya ayakta 20 günü aşmayan müddetle tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen sigortalılar için müdavi hekimlerce, işyerlerine ibraz etmeleri ve iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi bakımından Tebliğ eki “Çalışabilir Kâğıdı” (EK-11/A) düzenlenecektir.

Istirahat, sağlık kurulu raporu ile verilmişse sigortalının çalışıp, çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp, yapılmayacağı hususu sağlık kurulu raporunda belirtilecektir. Söz konusu çalışabilir kâğıtları, protokol numarası ve tarihi kaydedilerek sigortalılara verilecektir.

Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, geçici iş göremezlik belgesinin üçüncü (son) nüshası, vizite kâğıdına bağlı olarak bir liste ekinde yazı ile vizite kâğıdında belirtilen işyeri sicil numarasının il-ilçe kodu ile işyerinin adresi göz önünde bulundurularak, bağlı bulunduğu ilgili devredilen SSK sigorta il/ sigorta müdürlüklerine gönderilmesi gerekmektedir.

Yurtdışı sigortalıları için yukarıda belirtilen esaslar çerçevesinde düzenlenen istirahat raporlarının bir sureti sigortalıya verilecek, bir sureti ise devredilen SSK sigorta il/sigorta müdürlüğüne yazı ekinde gönderilecektir.

4. Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar

4.1. Yatarak tedaviler

4.1.1. Sağlık kurumla