SAĞLIK ARAŞTIRMALARININ TARİHÇESİ

M.Ö. 460-380 yılları arasında yaşamış olan Hipokrat, ‘Hava Su ve Yer Üzerine’ adlı yapıtında epidemiyolojinin önemini,”Tıp ve hastalıklarla ilgili araştırma yapmayı düşünenler yılın mevsimlerini, yaşanan yerin ısı durumunu, rüzgarlarını dikkate almalı, bu yerin diğer yerlerle ortak ve farklı özelliklerine dikkatle eğilmelidir” sözleriyle dile getirmiştir. Eski Çağlar’da iyi bir yerleşim yerinin belirlenmesi aşamasında yerin güvenli olmasının yanı sıra, yiyecek ve su kaynaklarına yakın olması gerekmekteydi. Yakınlarda bir ırmak ya da dere gibi su kaynağı bulunmayan bir yerde gerekli içme suyunun sağlanamamasının yanı sıra gerekli hijyen de sağlanamayacağı için salgın hastalıklardan kurtulmak olanaklı olmayacaktı. Aynı özellik insan ve hayvan artıklarının kokuşmasını önleyecek düzeyde hava akımının bulunması için de gerekliydi. Kuşkusuz yerleşim için elverişli yerlerin belirlenebilmesi için bu konudaki bilgili kişilerin çevreyi gezerek küçük çaplı bir araştırma yürütmeleri zorunluydu.

Eski çağlardan beri hastalıklarının tanınması, nedenlerinin belirlenmesi ve tedavilerinin uygun birşekilde planlanması için çeşitli araştırma yöntemleri kullanılagelmiştir. Örneğin Babilliler’de hastalar ayın belli günlerinde bir meydanda toplanmakta ve daha önce benzer rahatsızlıkları geçiren kişilerce ziyaret edilerek hastalıkları ile ilgili uygulanabilecek tedavi yöntemleri konusunda bilgilenmekteydiler.

Bugünküne benzeyen ilk epidemiyolojik araştırma ise John Graunt tarafından 1662 Yılında yapılmıştır. John Graunt, “Ölüm Kayıtları Üzerine Doğal ve Politik Gözlemler” adlı çalışması ile istatistiksel yöntemleri biyoloji ve tıp alanında ilk uygulayan kişi olmuştur. Bu çalışmasında Graunt, ölüm oranlarının erkeklerde ve bebeklerde yüksek olduğunu belirlemiş; mevsimlerle ölüm arasındaki ilişkiyi incelemiş ve beklenen yaşam süresi hesaplamasında kullanılan yaşam tablosu yöntemini ilk kez kullanmıştır. Bu tarihten sonra modern epidemiyoloji 3 dönem halinde, bazı araştırmacılara göre ise 4 dönem halinde incelenebilmektedir.

• 1. Dönem – Sanitasyon Epidemiyolojisi Dönemi
• 2. Dönem – Enfeksiyöz Hastalıklar Epidemiyolojisi Dönemi
• 3. Dönem – Kronik Hastalıklar Epidemiyolojisi Dönemi
• 4. Dönem – Epidemiyolojinin Yeni dönemi

1. Dönem (Sanitasyon Epidemiyolojisi)

1-) Sanitasyon Epidemiyolojisi Dönemi : John Graunt’un söz konusu çalışması ile 19.Yüzyıl’ın sonlarına kadar olan Sanitasyon Epidemiyolojisi dönemidir. Bu dönemde hastalıkların, kötü ve kokuşmuş hava ile temas sonucu oluştuğunu kabul eden Miasma kuramı geçerli bilimsel görüşü oluşturmuştur. Kalabalık ortamlar ve olumsuz sosyo-ekonomik faktörler ise değiştirilmesi gereken temel hastalık etkenleri olarak görülmüştür. Bu amaçla sağlıklı su, uygun kanalizasyon sistemlerinin oluşturulması bu dönemdeki en önemli gelişme olarak kabul edilebilir. Çünkü Ortaçağ boyunca insan atıklarının rastgele sokaklara boşaltılması alışkanlığının kalabalıklaşan kentlerde de sürmesi sonucu, önü alınamayan salgın hastalıklar boy göstermişti. Bu dönemde sık olarak hastalanan ve yaşam süresi oldukça kısa olan yoksulların ve işçilerin durumunu incelemekle görevlendirilen bir komisyonun 1842 Yılında hazırladığı ve hukukçu E: Chadwick’in komisyon başkanı olarak sunduğu raporda “hastalıkların temel nedeni yoksulluk ve yoksulluğun temel nedenlerinden biri de hastalıktır” denilmiştir.

2. Dönem (Enfeksiyöz Hastalıklar Epidemiyolojisi)

Modern Epidemiyolojinin 2. Dönemi ise 19. Yüzyılın sonundan 20.Yüzyılın ortalarına kadar süren Enfeksiyoz Hastalıkları Epidemiyolojisi dönemidir. Bu dönemde Louis Pasteur, Robert Koch, Patrick Manson gibi araştırmacılar tarafından yapılan araştırmalar sonucunda çeşitli mikroorganizmarın bazı hastalıkların etkenleri olduğu görülmeye başlanmıştır. Yüzyıllar önce İbni Sina ve Girolama Fracastoro gibi hekimler tarafından küçük kurtçukların hastalıklara yol açabileceği düşünülmüşse de Germ Teorisi, bilimsel olarak ancak bu dönemde hastalıklarla ilgili temel görüş olarak kabul edilmiştir. Hastalıklarla mücadele için ise enfeksiyon etkenleriyle mücadele yöntemlerinin geliştirilmesine öncelik verilmiş, yapılan cerrahi girişimler sırasında bir takım tıbbi hijyen kurallarının uygulanmasına başlanmış ve 1928 Yılında Alexander Fleming tarafından penisilinin bulunmasıyla antibiyotik çağının başlaması olanaklı olmuştur.

3. Dönem (Kronik Hastalıklar Epidemiyolojisi)

XX. Yüzyılın ortalarından başlayarak ise enfeksiyoz hastalıklarla mücadele konusunda elde edilen başarıların yaşam süresini uzatmasının yanı sıra modern toplumda ortaya çıkan ve yaygınlaşan yeni yaşam tarzı özellikleri Epidemiyoloji de Kronik Hastalıklar Epidemiyolojisi Dönemi adında 3.bir dönemin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Kısmen günümüzde de güncelliğini koruyan bu dönemde hastalıkların çok etkenli nedenleri (multifaktöriyel etyopatogenez) bulunduğu düşünülmekte; çözüm olarak da kişilere sigarayı bırakma, spor yapma, düzenli beslenme gibi olumlu yaşam tarzı özelliklerinin kazandırılması hastalıklarla mücadelenin temel stratejisi olarak kabul edilmektedir.

4. Dönem (Epidemiyolojinin Yeni Dönemi)

Önceki dönemin sınırlılıklarına ilişkin Gio Batta Gori’nin, kronik hastalıklarla ilgili yapılan uzun süreli izlem çalışmalarının beklenen sonuçları vermedeğine değinen ve Ann. Epidemiol. dergisinin 2002;12 sayısında yayınlanan “Considerations on Guidelines of Epidemiologic Practice” adlı derlemesinin okunmasını öneririm. Ayrıca konuyla ilgili olarak Neil Pearce’nin, Amerikan Journal of Public Health Dergisinde 1996 Yılında yayınlanan (Cilt:86, SAyı:5) ve geleneksel epidemiyoloji kapsamında toplum düzeyinde sosyal içerikli çalışmalar yürütülmesine karşın, modern epidemiyolojinin bireysel ve biyolojik düzeyde çalışmalarla kendini sınırlamasını eleştiren”Traditional Epidemiyoloji, Modern Epidemiyoloji ve Public Health” adlı yazısının okunmasını öneririm. Pearce bu yazısında modern epidemiyolojinin biyolojik indirgemeci, biyo-medikal içerikle sınırlanmış, hastalıkların nedenleri hakkında gerçek kuramlara sahip olmayan, dikotom düşünme medeline sahip (hasta ya da değil), risk faktörlerinin karmaşık olduğu, gözlemsel ilişkilerle nedensellik arasında kafa karışıklığın bulunduğu ve kabul edilebilir çalışma yöntemleri ile ilgili dogmatik olma ve çalışmaların aşırı tekrar niteliği ile karakterize olduğunu belirtmektedir. Pearce’nin bu makalesi, konusunda oldukça yetkin bir bilim adamı tarafından yazılmış ve modern epidemiyolojiyi eleştirel bir gözle incelemek isteyenlerin mutlaka okuması gereken bir makaledir.

Epidemiyolojinin yeni dönemi, 1978 Yılında eski adıyla S.S.C.B.’nin Alma-Ata Kenti’nde “Temel Sağlık Hizmetleri Konferansının” toplanması ve ardından Temel Sağlık Hizmetleri Bildirgesi adında bir sonuç bildirgesinin yayınlanmasıyla başlamıştır. Bu bildirgede o zamana kadar yeni olan (hatta günümüz için de yeni sayılabilecek) bir çok görüş dile getirilmiştir. Bildirgede Temel Sağlık Hizmetlerinin tanımı”… bilimsel temele dayalı, uygulamaya yönelik, toplumdaki birey ve ailelerin geneli tarafından kabul edilebilir yollardan,onların tam olarak katılımları ile, kendi kendine yeterlilik ilkesi gereğince ülke ve toplumca içinde bulunulan gelişmişlik düzeyinin her düzeyinde karşılanabilir bir harcama karşılığı onlara götürülen temel sağlık hizmetidir”şeklinde tanımlanmıştır. Ayrıca bildirgede Temel Sağlık Hizmetlerinin “insanların yaşadığı ve çalıştığı yerlerin mümkün olduğu kadar yakınına götürülmüş, bireylerin, ailenin ve toplumun ilk başvuru yeri olan, sağlık hizmeti zincirinin birinci halkası” nı oluşturacağı belirtilmektedir. Bu bildirgede farklı bir felsefi çıkış noktasından hareketle “insanların kendi sağlıklarının geliştirilmesi ve sürdürülmesi işlemlerine katılmaları” gerektiği düşüncesine yer verilmiştir. Ayrıca toplum kalkınması ile sağlık hizmetleri arasında bağ kuran bildirgede sağlık hizmetlerinin “toplum sağlığı çalışanları, kalkınmada görevli diğer çalışanlar, orta düzeydeki personel, hemşire, ebe, hekim ve mümkün olan yerlerde halk hekimleri ile ebe ninelerden oluşacak ekipler”aracılığı verilmesi gerektiği görüşü dile getirilmiştir. Son olarak bildirgede sağlık araştırmalarının yürütülmesi ile ilgili olarak “her ülkenin, kaynaklarının belirli yüzdesini sürekli hizmet araştırmalarına ayırması, uygulama ile uyumlu birşekilde çalışan sağlık hizmetleri araştırma ve geliştirme birimleri ve bölgeleri kurmaları;”…ülkelerin kendi kendilerine yeterli duruma gelebilmek için araştırıcı yetiştirmeleri …”, “eğitim ve araştırma kurumlarına sorumluluk vererek, buralarda sağlık sisteminin işbirliğini sağlamaları” gerektiği görüşlerine yer verildiğini eklemek isterim.

Alma-Ata Bildirgesini oluşturan 22 maddeden, Temel Sağlık Hizmetleri görüşünü belirleyen 6 tanesişu başlıklar altında incelenmektedir:

• Ekonomik kalkınma
• Toplum katılımı
• Sektörler arası işbirliği
• Entegre sağlık hizmeti
• Ekip anlayışı
• Uygun teknoloji

Alma-Ata Bildirgesi’ni okuyup, burada dile getirilen görüşler özümsenmeksizin sağlık alanı ile ilgili çağdaş anlamıyla bilimsel araştırmalar yürütülemeyeceğinden ötürü, aralarında aşağıda belirttiğim kitapçığın da bulunduğu konuyla ilgili bir dizi kaynağın incelenmesini öneririm.

(Zafer Öztek. Temel Sağlık Hizmetleri (2. baskı). Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayınları, Ankara, 1992.)

Epidemiyolojinin bu döneminin en önemli özelliği, “Alma-Ata Bildirgesi’nde” belirlenen “2000 Yılında Herkes İçin Sağlık” hedeflerine geçen süre içerisinde ulaşılamamış olması ile bir takım görüşlerin konferanslarda, bildirgelerde, bilimsel dergilerde vb.dile getirilmesi ile yetinilmemesi gerektiğinin anlaşılmış olmasıdır. Çağdaş sağlık hizmetlerinin organizasyonu ile ilgili bu görüşlerin dile getirlimesinin yanı sıra bunları uygulama yöntemlerinin de keşfedilmesi ve bu düşünceleri dile getirenlerin aynı zamanda düşüncelerin uygulayıcıları olmaları gerektiği yaklaşımı bu dönemin ayırıcı özelliğidir.

Dr. Deniz Akgün