PARATİROİD BEZLERİ GÜNLÜK YAŞAMI NASIL ETKİLİYOR?
Paratiroid bezleri günlük yaşamı nasıl etkiliyor?
PTH vücudun kalsiyum dengesi açısından büyük önem taşıyor. Hormon yükseldiğinde hiperparatiroidizm, düştüğünde ise hipoparatiroidizm meydana geliyor. Daha sık rastlanan bir durum olan hiperparatiroidizm, kalsiyumun yükselmesine neden olup, kemik erimesi, hipertansiyon, mide ülseri, ani başlayan kabızlık ve idrar alışkanlığında değişiklik, aşırı sinirlilik hali ile ajitasyon olarak adlandırılan çabuk uyarılma ve duygu durum bozuklukları yapabiliyor.
Boyun bölgesinde dört adet paratiroid bezi bulunuyor. Ağırlıkları 40 mg.’ı geçmeyen bu bezlerin ürettiği parathormonu (PTH) vücudun kalsiyum dengesini sağlıyor. Ayrıca fazla ya da az üretilmesi halinde kabızlık gibi fiziksel sorunlara ve duygu durum bozukluğu, sinirlilik hali gibi psikolojik sıkıntılara da yol açıyor. Sıkça görülen sorun ise, yaşa ve cinsiyete uygun olmayacak kadar yoğun kemik erimesi. Paratiroid bezleri ve bunlardan kaynaklanan hastalıklar hakkında Anadolu Sağlık Merkezi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Dr. E. Erdem Türemen ve Genel Cerrahi Uzmanı Op. Dr. H. Kemal Raşa ile görüştük.
Paratiroid bezi nedir, vücudun neresinde bulunur?
Dr. E. Erdem Türemen: Paratiroid, endokrin bir organ. Boyun bölgesinde ikisi üstte, ikisi altta olmak üzere dört adet paratiroid bezi bulunuyor. Bu bezler PTH üretiyor. Bu hormon vücudun kalsiyum dengesi açısından büyük önem taşıyor. Kalsiyumun bağırsaklarda emilmesini ve kanda yeterli miktarda bulunmasını sağlıyor. Paratiroid bezleri hastalıkları genellikle, bu hormonun kanda yükselmesi ya da düşmesine bağlı olarak gelişiyor. Hormon yükseldiğinde hiperparatiroidizm, düştüğünde ise hipoparatiroidizm meydana geliyor. Sıkça rastlanılan ise, PTH’nin yükseldiği hiperparatiroidizm durumu oluyor.
Hiperparatiroidizmin türleri var mı?
Dr. E. Erdem Türemen: Hiperparatiroidizm, primer (1) ve sekonder (2) olarak ikiye ayrılıyor. Sekonder olanı, diğer nedenlere bağlı gelişiyor. Kandaki kalsiyum düzeyi farklı bir nedene bağlı olarak düştüğü zaman paratiroid bezleri biraz fazla çalışıyor. Buna sekonder paratiroidizm deniyor. Toplumda, hiperparatiroidizmin primer olarak adlandırılan türü %1 oranında görülüyor. Endokrinin ilgi alanına, primer hiperparatiroidizm giriyor.
Primer hiperparatiroidizmi tanımlar mısınız?
Op. Dr. Kemal Raşa: Primer hiperparatiroidi, bir veya daha çok paratiroid bezinin olması gerekenden daha çok çalışması olarak tanımlanabilir. Aşırı fonksiyon gösteren bu bez veya bezler patolojik düzeyde PTH üretiyor; yüksek PTH de serum kalsiyum düzeyini artırıyor. Toplumda primer hiperparatiroidi görülme sıklığının %0.1-0.3 oranında olduğu bilinmekle beraber, yaşla birlikte artıyor ve kadınlarda daha sık görülüyor. Geçmişte bu hastalar geç dönemde tanı alabiliyordu. Uzun süreli kalsiyum yüksekliğine bağlı böbrek taşı, kemik ağrısı, karın ağrısı veya psikolojik bozukluklar meydana gelip bu hastalıkların nedenleri araştırılırken, hastaların aslında primer hiperparatiroidisi olduğu anlaşıldı. Günümüzde serum kalsiyum düzeylerinin rutin incelemeler içinde yer almasıyla birlikte hastalara çok daha erken dönemde, bu hastalıklar henüz gelişmeden tanı konulabiliyor.
Bu hastalığın belirtileri nelerdir?
Dr. E. Erdem Türemen: Hastalar hekime genellikle kalsiyum ve paratiroid hormonu yüksekliği ile başvuruyor. Kalsiyum yüksekliğinin belirtileri; ani başlayan kabızlık ve idrar alışkanlığında değişiklik, böbrek taşı, aşırı sinirlilik hali ile ajitasyon olarak adlandırılan çabuk uyarılma ve duygu durum bozuklukları olarak sıralanıyor. En çok görülen türü de, oto immün (6) hipoparatiroidi. Buna da, paratiroide karşı olan antikorların (7) neden olduğu düşünülüyor. Ayrıca, yaş ve cinsiyetle uyumlu olmayan kemik erimesi de önemli bir belirti. Erkeklerde ya da menopoz öncesi kadınlarda çok ciddi bir osteoporoz meydana gelmişse, bu durumda hemen hiperparatiroidizmin akla gelmesi gerekiyor.
Tedavi süreci nasıl gelişiyor?
Dr. E. Erdem Türemen: Adenom saptandıktan sonra; böbrek taşının olması, ileri derecede kemik erimesinin görülmesi, idrarda kalsiyum miktarının 24 saatlik testte yüksek çıkması gibi belirtiler sıklıkla ameliyatı akla getiriyor. Cerrahi müdahale sonrası tüm bu şikayetler ile kemik erimesi ortadan kalkıyor ve kemik yapısı eski haline dönüyor. Eğer az önce saydığımız belirtiler yoksa ya da düşük düzeydeyse, hastaya ilaç veriliyor ve izlemleniyor. Ayrıca hastanın bol miktarda sıvı tüketmesi de isteniyor.
Gelişen teknoloji cerrahın yanında Primer hiperparatiroid hastalarında cerrahinin başarısı neye bağlıdır?
Op. Dr. Kemal Raşa: Primer hiperparatiroidisi olan hastalarda gerçekleştirilecek cerrahinin başarısının ön koşullarından biri aşırı fonksiyon gösteren bezin ameliyat öncesi saptanmış olmasıdır. Her insanda klasik olarak dört paratiroid bezi vardır. Yapılan çalışmalar toplumun %84’ünün bu klasik kurala uyarak dört beze sahip olduğunu, %13’ünde beş veya daha fazla, %3’ünde de yalnızca üç paratiroid bezi olduğunu gösteriyor. Bu nedenle ameliyat öncesi dönemde kaç bezde normal dışı bir fonksiyon artışı olduğunu bilmek ve bu patolojik bezlerin yerlerini saptamak cerrahın yükünü önemli oranda azaltıyor.
Cerrahi anlamda gelişmeler ve kullanılan cerrahi seçenekleri nelerdir?
Op. Dr. Kemal Raşa: Ameliyat sırasında Intraoperatif PTH Monitorizasyonu (IPM), primer hiperparatiroidisi olan hastaların cerrahi tedavisindeki önemli gelişmelerden biridir. IPM sayesinde cerrah ameliyat devam ederken patolojik düzeyde fonksiyon gösteren tüm paratiroid dokusunun çıkartıldığını niceliksel olarak anlayabiliyor. Dört paratiroid bezininde de bulunan IPM, değerlendirilmesi gerekliliğini azaltmış ve böylece daha sınırlı cerrahilere olanak sağlamıştır. Özellikle birden çok paratiroid bezinin neden olduğu primer hiperparatiroidi hastalarında IPM, yaşam kurtarıcı olur.
Hem sestamibinin hem de ultrasonografinin patolojik bezi tanımlayamadığı hastalarda kullanılabilecek diğer bir yöntem de, venöz PTH örneklemesidir. Bu yöntemde anjiyografi ile boynun sağ ve sol tarafına ayrı ayrı giriliyor ve seçici olarak paratiroid bezlerden gelen kanı toplayan damarlar kateterize edilerek, bu damarlardan venöz kan örneği alınıyor. Hangi taraftan alınan kan örneğinde PTH düzeyi yüksek saptanırsa, hastalıklı bezin o tarafta olduğu anlaşılıyor ve ameliyata o tarafın değerlendirilmesi ile başlanıyor. Standart yaklaşım boynun her iki tarafını da değerlendirip dört paratiroid bezine de ulaşmakken (boynun çift taraflı eksplorasyonu-BNE) şu an birçok merkezde odaklanmış ameliyat gerçekleştiriliyor. Ancak odaklanmış ameliyatın gerçekleştirilebilmesi için ameliyat öncesi dönemde hastalıklı bezin lokalize edilebilmesi ve ameliyat sırasında IPM yapılabilmesi gerekiyor.
Odaklanmış paratiroidektomide ise, ameliyat öncesi dönemde lokalize edilen bezin olası yerleşkesi üzerinden yapılan 3-4 cm.’lik kesi ile hastalıklı beze ulaşılıyor ve bez çıkarılıyor. Sorunun çözümlendiği IPM ile teyit edildikten sonra, diğer bezler değerlendirilmeden ameliyat sonlandırılıyor. Odaklanmış paratiroidektominin, daha küçük bir kesi ile yapılabilmesi nedeniyle daha iyi bir kozmetik sonuç elde edilmesi; ameliyat sonrası daha az ağrı; daha kısa ameliyat süresi; günübirlik ameliyat şansı; hastanede yatış süresinin daha kısa olması; başta ses kalitesinde bozulma ve kalsiyum düzeyinde düşme gibi ameliyat sonrası görülebilen yan etkilerin riskinin azalması gibi bazı önemli avantajları oluyor. Odaklanmış paratiroidektominin popüler olmasındaki diğer bir unsur da, tüm bu avantajlarına karşın başarı oranının BNE ile karşılaştırılabilir olmasıdır. Yani odaklanmış paratiroidektomi, primer hiperparatiroidi hastalarında hastalıklı paratiroid bezine ulaşılabilmesi ve bu bezin çıkarılabilmesi açısından BNE gibi %97-99 oranı düzeyinde yüksek bir başarı oranına sahiptir. Genel olarak komplikasyon oranları değerlendirildiğinde ise, BNE yapılan hastalarda komplikasyon oranı %3 iken, odaklanmış paratiroidektomi yapılan hastalarda bu oranın %1.2 düzeyinde olduğu saptanmıştır.
Primer hiperparatiroidi cerrahisindeki diğer bir yeni yöntem de, radyoaktivite kılavuzluğunda (Radioguided) yapılan paratiroidektomi. Hastalara ameliyattan iki saat önce Tc-99m sestamibi izotopu enjekte ediliyor. Bu sürenin sonunda hasta ameliyata alınıyor ve radyoaktivite sayan bir el probu kılavuzluğunda sayımın en yüksek olduğu alana ulaşılıyor. Hastalıklı paratiroid bezinin olası yeri olan bu alan üzerinden yapılan 3-4 cm.’lik kesiyle bölge değerlendiriliyor. Prob kılavuzluğunda paratiroide ulaşılıyor. Bu bez çıkartıldıktan sonra cerrahi alanda düşük bir arka plan aktivitesi kaldığı teyit ediliyor. Hastalıklı bezin çıkarıldığı IPM ile de doğrulanarak, ameliyat sonlandırılıyor.
Cerrahide bugün gelinen durumu özetleyebilir misiniz?
Op. Dr. Kemal Raşa: Günümüzde tüm cerrahiler için minimal invazif alternatifler deneniyor. İlk kez Gagner tarafından yapılan endoskopik paratiroidektomiden sonra bu ameliyat da endoskopik veya video yardımlı yöntemler ile değişik merkezlerde yapılmaya başlandı. Daha iyi kozmetik sonuç, daha az ağrı kesici gereksinimi ve daha yüksek hasta tatmini gibi olumlu yönleri olmakla birlikte en uzun öğrenme eğrisine sahip minimal invazif cerrahi olması, paratiroid kapsülünün zarar görmesi riskinin yüksek olması, ameliyat sonrası ses sorunlarının daha sık görülmesi; taşikardi, CO2 düzeyinin yükselmesi, asidoz, deri altına havanın hapsolması (amfizem) ve hava pıhtısı gibi yan etkileri nedeniyle tercih edilen bir yöntem haline gelmedi.
