KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK SİSTEMLERİ
Bu kısımda farklı ulusal sağlık sistemlerini karşılaştırmak ve bu karşılaştırmalardan ders almak üzere bir yaklaşım sunacağız. İlk olarak, karşılaştırma yapma ve ders çıkarmanın mantığı üzerine düşüneceğiz. Daha sonra sağlık sistemlerini kategorize etmek için temel bir tipoloji ele alacağız. Daha sonra ülkelerin bazı dış ve iç baskılar karşısında değiştirmeye çalıştıkları bazı anahtar kavramları ve sağlık sistem reformları ve özel politika araçları üzerinde duracağız. Son olarak, üç özel ülkenin politika araçlarının mantık, kategori ve anlayışını uygulayacağız: Birleşik Devletler, Birleşik Krallık ve Almanya.
Sağlık sistemleri arasında karşılaştırma yapmaktan neden çekinmeliyiz? Herhangi bir karşılaştırmalı analiz kendi sağlık sistemimizde ele alabileceğimiz bazı problemlere ışık tutabilir. Elbette, kendi sistemimizle ilgili dersler çıkarabileceğimiz yüksek potansiyele sahip ülkeleri karşılaştırma için seçebiliriz, fakat bu ülkeleri belirlemek karşılaştırmaya başlayana kadar imkansız olabilir.
Diğer sağlık sistemlerinin bizimkiyle ilgisi hakkındaşüpheci olmak normaldir. Herşeyin ötesinde, tarih, kültürel ve sosyal ortam öylesine farklı olabilir ki bu karşılaştırmadan herhangi birşey öğrenilebileceğindenşüphe edilebilir.
Bu duruma rağmen, karşılaştırmalı analizle ilgilenen birçok kişi doğru yada yanlış olması muhtemel iki sonuca varır. Bunlardan birincisi; bir başka sistemde politikanın başarısı olarak keşfettiğimiz birşeyin kendi sistemimizde de işe yarayacağını varsayarız. İkincisi; tamamlayıcı varsayım, başka bir yerde başarısız olan birşeyin bizim sistemimizde de kesinlikle başarısız olacağı ve ele almaya değer olmayacağıdır.
Daha karmaşık bir yaklaşım diğer sistemlerdeki bir politika aracının başarı veya başarısızlık nedenlerini yakından incelememiz ve buşartların bizim ülkemizde uygulanabilir olup olmadığını kendimize sormamız gerektiğidir. Diğer bir deyişle, başka bir yerde başarılı gibi görünen birşey bizim için işe yaramayabilir fakat başka bir yerde işe yaramayan birşey bizim ortamımızda mevcut olmayan faktörler yüzünden başarısız olmuş olabilir
.
Karşılaştırmalı bir analizle ilgilenmenin seyahat etmek için bir “bahane” olduğunu düşünmek komik görünmekle birlikte, Standardize istatistik ve tanımların ötesine geçen diğer sağlık sistemleri üzerine çalışmalara bakmalı ve sağlık sisteminin işlediği kültürel ve sosyal ortamı anlamaya çalışmalıyız.
Sağlık sistemleri tipolojisi yaratmaya çalışan analizciler iki ana boyutu ele almanın faydalı olacağı kararına varmışlardır: sistem nasıl finanse ediliyor ve hizmetler nasıl yerine ulaşıyor. Bu boyutlar arasında üç temel sağlık sistemi kategorisi ortaya çıkmıştır:
Beveridge sistemleri Dünya Savaşından sonra İngiliz Ulusal Sağlık Hizmetinin yaratılmasına aracı olan İngiliz bakanının adıyla anılmaktadır. Beveridge sisteminde, sağlık bakım hizmetlerinin finansmanı öncelikle ulusal hükümetin genel bütçesinden gelir ve hizmetler çoğunlukla hükümetin sahibi olduğu ve görevlendirdiği kuruluşlar tarafından verilir.
.
Bismarkçı sağlık sistemleri büyük ölçüde Sosyal Sağlık Sigortası olarak bilinenşeye dayanır. İsmini, 1880’lerin Almanyasında sosyalizmin yükselmesine karşı mücadele verirken iş verenleri çalışanları için sağlık sigortası yapmaya zorlayan Şansölyeden almıştır. Dolayısıyla, sistemin maliyeti genel hükümet bütçesi yerine sağlık bakım hizmetlerine adanmış fonlardan karşılanıyordu. Bu fonlar iş verenler ve çalışanlar tarafından ödenen sosyal sigorta vergilerinden elde ediliyordu. Hizmetlerin yerine ulaşması kısmında, Bismark sistemlerinde hastaneler ve hekimler sosyal sağlık sigortası mükelleflerinden gelen fonlar karşılığında hizmet vermek üzere sözleşme yapan özel ve kar amaçlı olmayan kuruluşlar olarak yapılandırılıyordu. Bu mükelleflere genelde, sosyal sağlık sigortası ödemelerinden fona ödenen paraları kullanarak tedarikçilere geri ödeme yapmakla yükümlü kuruluşlar olan “hastalık fonları” denirdi.
Başta Birleşik Devletler olmak üzere Batı ülkelerinde görülen üçüncü ana sistem tipi özel olarak finanse edilen ve organize edilen bir sistem olarak bilinir. Özel sağlık sigortasışirketleri sigortalanmak isteyenlerden serbest piyasada sigorta primleri toplar. Özel sağlık sigortacıları, sağlık sigortası için ödeme yapan kişilere sağlık bakım hizmeti sağlamak üzere, kar amaçlı olan veya olmayan özel tedarikçilere ödeme yapar. Özel ve sosyal sağlık sigortası arasındaki temel farklardan biri; özel sağlık sigortasında, sigortaşirketlerine yapılacak ödemeler sigorta sağlamanın getirdiği riske bağlı olarak piyasada belirlenmesidir. Yani daha hasta veya daha yaşlı kişiler için sigorta ödemeleri veya primler daha genç ve daha sağlıklı kişilerden çok daha yüksek olacaktır. Buna karşılık, sosyal sigorta sistemlerinde, sağlık sigorta fonuna yapılan katkılar kişilerin sigortalanmasının getireceği riske değil bu kişilerin gelir yüzdelerine bağlıdır.
Sağlık sistemlerini incelemenin bir başka yolu sistemin üç ana bileşenini, yani, finansman, dağılım ve üretimi ele almaktır. Finansman ve hizmetleri yerine ulaştırmayı kısmen ele aldık. Dağılım finansman sistemiyle elde edilen paraların tedarikçilere devredilme mekanizmasıdır.
Finansman, dağılım ve hizmetleri yerine ulaştırmanın farklı yöntemler ve kombinasyonlarını düşünebiliriz. Daha önce belirttiğimiz gibi, finansman değişik tipte sağlık sigortası düzenlemelerinden gelebilir. Ayrıca sigorta kapsamında olmayan hastalar tarafından tedarikçilere cepten yapılan doğrudan ödemelere dayandırılabilir. Böylece, müşteriler için rekabet ederken, sağlık sigortacıları, sigortalanan kişilerin sağlık sigortalarından faydalanmak yerine kendi ceplerinden ödemeye ne kadar gönüllü olduklarına bağlı olarak değişen miktarlarda sigorta sunabilirler. Bu finansman ve dağılımın kesiştiği bir noktadır. Sigortacılar hastaların mesela ilaç masraflarını kendilerinin ödemesini isteyebilir. Bu durumda, para hastalar tarafından farklı sağlık tedarikçilerine ve hizmetlerine dağılır. Diğer taraftan, İngiltere’de olduğu gibi, hastaların hizmet almak için ceplerinden müşterek ödemeler gibi ödemeleri neredeyse hiç yapmadıkları bazı sistemler mevcuttur. Böyle bir sistemde, Ulusal Sağlık Servisi tedarikçilerle sözleşme yapar ve sözleşme tabanında, tedarikçilere yıllık bütçe verir veya temin edilen özel hizmetler için geri ödeme yapar. Ekonomi kısmında ele alındığı gibi, popülaritesi gitgide artan bir dağılım yöntemi adam başına ödemeşeklinde ilk bakım hekimlerine fonlar vermektir. Buna ek olarak, hastalara hekim seçmeşansı verilebilir, böylece hastaların seçimi hastaneler gibi diğer tedarikçilere fon dağıtmakla sorumlu olan hekimlere fonların nasıl dağıtılacağını belirler.
Finansman ve dağıtım yöntemleri üretim sistemiyle farklışekillerde karışabilir. Hastaneler hastalar için rekabet ediyorsa, hastaneleri hükümetin sahip olduğu ve işlettiği kurumlar olarak değil hekimlerle sözleşme yapabilecek daha özerk kurumlar olarak kabul etmek manalı olacaktır. Yaşlılar için hem hastanede bakım hem de uzun dönem bakım sağlamakla sorumlu olar sigortacılar, her iki tip hizmet için birlikte sözleşme yapabilmeleri için hastaneleri üretim süreçlerini birleştirmeye veya en azından koordine etmeye teşvik etmeyi faydalı bulabilirler.
Tüm sağlık sistemlerinde önemi gitgide artan bir husus bakım kalitesini arttırma gerekliliğidir. Yani dağıtım sisteminin üretim sisteminin sağladığı bakımın kalitesi hakkında iyi bir bilgiye ihtiyacı vardır, ve üretim sistemi kaliteyi arttıracak yeni hizmet sunma yöntemleri geliştirmeye ihtiyaç duyar.
Sağlık sistem organizasyon ve reformu hakkında literatürden çıkarılan temel bir bulgu, en azından Batı ülkelerinde birçok sistemin, özel, sosyal sağlık sigortası veya genel kamu bütçesi olsun, temel finansmanşeklini muhafaza ettiği ve sistemin daha çok dağıtım ve üretim bileşenlerinde değişiklikler yaptıklarıdır. Açıkça bunun sebebi, sağlık bakım hizmetlerine erişimin kişinin ödeme gücüne bağlı olup olmaması gerektiği yönündeki temel sosyal değerleri değiştirmektense, dağıtım ve hizmet sunuşşekillerini değiştirmenin daha kolay olacağıdır.
Şimdi bu kategori ve konseptleri farklı sağlık sistemlerine uygulayabiliriz.
2. Dünya Savaşına kadar, Birleşik Devletlerde sağlık sigortası yaygın değildi, ve kişilerin çoğu hekimlerle özel olarak “sözleştiler”. 1920’lerdeki büyük çöküş sırasında, hekimler ve hastaneler hizmetleri karşılığı kendilerine ödeme yapılmasını sağlayacak paranın mevcut olmasını garantilemek amacıyla kar amaçlı olmayan sigorta düzenlemeleri yaptılar. Birçok toplumda, doktorlar ve hastaneler, genelde yaş ve riske bakılmaksızın belli bir topluluğun tümü tabanında kişilerden ve ailelerden katkı alan çevre nüfuslar için sigorta “havuzları” oluşturdular. Buna karşılık, sisteme ödeme yapanlar çoğunluğu sigortadan karşılanan bakım hizmeti alabileceklerdi. 2. Dünya Savaşından sonra, Amerikan hükümeti işverenleri çalışanlarına daha yüksek maaş ödemek yerine benzerşekillerde sağlık sigortası sağlamaya teşvik etti. Özel sağlık sigortacıları piyasaya girmeye başlamıştı, fakat bunlar risk ve o vakte kadar birçok sigortacı tarafından kullanılan “topluluk oranları” tabanlı primlere dayanarak sigorta temin ediyorlardı. Bu, sadece göreceli olarak genç ve sağlıklı insanların sağlık sigortası alabildikleri bir duruma yol açtı. Buna karşılık, 1960’larda, Amerikan hükümeti yaşlılar için Medicare, ve çok yoksullar için Medicaid’i yürürlülüğe soktu. Artan sigorta kapsamının bir sonucu olarak, sağlık masrafları hızla arttı. 1970’lerde Amerikan hükümeti sağlık masraflarını sınırlamanın bir yolu olarak idareli bakımı teşvik etmeye başladı. Temel fikir, denklemin hem maliyet hem de medikal hizmet kısmını göz önüne alarak, sağlık bakım hizmetlerinin finansman ve yerine ulaşmasını tek bir kuruluşta bir araya getiren “sağlık koruma kuruluşlarını” teşvik etmekti. Maalesef, 1990’lu yıllarda idareli bakımın ancak hastaların tedarikçilerini seçme özgürlüğünü önemli ölçüde kısıtlaması ve tedarikçilerin medikal faaliyet kararları üzerinde önemli ölçüde kontrol sağlaması durumunda artan maliyetleri sınırlayabileceği ortaya çıktı. Bu birçok Amerikan vatandaşı ve hekimi tarafından reddedildi, böylece idareli bakımı sağlık bakım maliyetlerini azaltmada ve kaliteli sağlık bakım hizmetleri sağlamada başarılı birşekilde kullanımı zorlaştı. 1990’lu yıllar boyunca Başkan Clinton büyük ölçüde idareli bakıma dayanarak tüm Amerikalılar için sağlık sigortası sağlamaya gayret etti. Bu reform başarısız oldu. Tüm Amerikalıları sigortalama gerekliliği konusunda daha çok sosyal konsensüs ve sağlık bakımını “idare etmek” için kullanılabilecek mekanizmalar olmaksızın Amerika’da sağlık bakım maliyetleri birçok vatandaş sigortalı olmamasına karşın artmaya devam edecektir.
2.Dünya Savaşı, Birleşik Devletlerde olduğu gibi, İngiltere’de de sağlık politikası için hayati bir dönemdi. Savaş sonunda, daha önce birçoğu kar amaçlı olmayan özel kuruluşlar olan hastaneler kötü bir durumdaydı ve kamulaştırma fikrini olumlu karşıladılar. İngiltere 2. Dünya Savaşından sonra, sağlık bakım hizmetlerinin genel hükümet bütçesinden ve hükümetin sahip olduğu ve işlettiği kurumlar tarafından finanse edileceği fikrine dayanan Ulusal Sağlık Servisini (USS) yarattı. Merkezi hükümet sistemin yönetimini hizmetleri ülke çapında yerine ulaştırmakla görevli bir dizi Bölge Sağlık Otoritesine devretti.
USS, bazı raporlar ve özellikle 1980’lerin başındaki ünlü Black raporu tüm vatandaşların sağlık bakım hizmetlerinden eşit ölçüde yararlanamadıklarını göstermesine rağmen, tüm İngiliz vatandaşlarına mali sağlık sigortası sağlamakta başarılı oldu. Buna ek olarak, İngiliz Maliye Bakanı, Exchequer, Ulusal Sağlık Hizmetinin bütçesini bu büyük örgütün verimsiz ve israflı olduğu gerekçesiyle sınırlamaya çalıştı. Bu eleştiri, diğer ülkelerle karşılaştırıldığında İngiltere sağlık bakım hizmetlerine göreceli olarak az harcama yapmasına rağmen kabul gördü.
Sağlık bakım hizmetlerindeki maliyet artışlarını durdurmaya çalışırken USS’nin evrenselliğini ve popülaritesini korumaya çalışan İngiltere birçok reform denedi. Bunların birçoğu sistemi daha verimli hale getirmeyi amaçlayan farklı yönetim düzenlemeleriyle ilgiliydi. Hükümetin sivil görevlileri olan sistem yöneticilerinin sorumluluğu vurgulanıyordu. Bu reformların bazı pozitif etkileri olmasına rağmen, özellikle elektif cerrahiler için bekleme süreleri arttı ve siyasi bir problem halini aldı. USS’nin örneğin yaşlı insanları böbrek diyaliz hizmetleri almaktan caydırarak sağlık bakım hizmetlerini gayri resmi olarak belirlediği yönünde iddialar mevcuttu.
İngiltere’deki sağlık politikası birçok ülkede olduğu gibi parti politikaları ve seçimlerin etkisi altındaydı. 1980’lerin sonlarında muhafazakar, serbest piyasa merkezli bir hükümetin başında olan Margaret Thatcher, USS’ne daha özel piyasa etkileri sokmaya çalıştı. Sistemin temel finansman düzenlemelerini değiştirecek fikirlerden hemen cayarak, bunların yerine USS’ne piyasa mekanizmaları sokma yoluna gitti. Buna “iç piyasa” deniyordu. Hastanelerin kamunun sahibi bulunduğu ve işlettiği kurumlar olmak yerine daha özerk kurumlar haline geleceği bir “alıcı-satıcı” bölünmesi fikrine dayanıyordu. Özerk kurumlar veya “tröstler” hükümet bütçesinden pay almak yerine Bölge Sağlık Otoritelerinin işi için rekabet edecekti. Buna ek olarak, ilk bakım hekimleri “bütçe sahibi” olabileceklerdi, yani, hastalarına sunacakları hizmetler için “etraftaki dükkanları gezebilecek” ve faaliyetlerini ilerletmek için kendi bütçelerinden tasarruf edebileceklerdi.
İç piyasa hastanelerin ve hekimlerin verimliliğini arttırmada başarılı oldu, fakat Bölgeler, hekimler ve hastaneler arasındaki tüm sözleşmeler için gerekli idareden fazlasını yaratmakla suçlandı. Buna ek olarak, ilk bakım bütçesi sahiplerinin hastalarının daha hızlı ve daha iyi bakım gördükleri yolunda göstergeler mevcuttu, bu da sistemde eşitsizlikler olduğu yönünde endişelere yol açıyordu. İngiliz sağlık harcamaları arttı ama kimse paranın doğruşekilde harcandığını düşünmüyordu.
İngiltere’deki sağlık politikası tartışmalarının önemli bir noktası, Bölge Sağlık Otoritelerinin tedarik edilecek hizmetlere ilişkin karar vermesi idi. Bölgeler arasındaki eşitsizlikler hakkındakişikayetler sık sık medyada yer alıyordu. Bu durum, merkezi hükümeti sağlık bakım hizmetlerinin dağılımı konusuyla yüzleşmek ve tüm ülke çapında aynı temel hizmetlerin verilmesini sağlamak zorunda bıraktı.
İşçi Partisi 1997’de iktidara döndüğünde, sistemde kendi izlerini bırakmak istediler. İç piyasanın eleştirilerini çekerek, rekabet yerine “işbirliğinden” daha çok bahsetmeye başladılar. Sağlık reformlarının en temel yönü, iç piyasada kullanılan ilk bakım bütçesini elinde tutma fikrine dayanan büyük Birinci Bakım Gruplarının (BBG) kurulması idi. Bu BBG’ler kendi gruplarındaki hastaları için tüm sağlık bütçesini alacak ve tüm gerekli bakım hizmetini satın almakla sorumlu olacaklardı. Aynı zamanda hükümet medikal bakımın temini için yol gösterici hususlar belirlemek üzere BBG’ler ve Ulusal Klinik Mükemmellik (?) Enstitüsü sağlanan bakımı denetlemek üzere Sağlık Geliştirme Komisyonu oluşturdu. Bu ulusal kuruluşlar ve BBG’ler arasındaki güç dağılımının nasıl gelişeceği merak konusudur.
Alman Sosyal Sağlık Sigortası sisteminin temelleri belirtildiği gibi, Otto Bismark’ın 1880’lerde işverenleri çalışanlarına sağlık sigortası temin etmeyişart koşmasında yatmaktadır. Zaman içinde Alman ekonomisinin farklı sektörleri sigorta ödemeleri tahsil etmek ve tedarikçilere ödeme yapmak için kendi hastalık fonlarını oluşturdular. 1990’lı yılların başında bu fonların sayısı 1000’in üzerindeydi. Alman sistemi Sosyal Sağlık Sigortası düzenlemeleri dahilinde vatandaşların %90’ına sigorta sağlama başarısını gösterdi. Ülkenin her bölgesinde hekimler hastalık fonlarıyla bir grup olarak sözleşme yaptı. Hastalar kendi bölgeleri dahilinde kendi hekimlerini ve hastanelerini seçme özgürlüğüne sahipti. Hastanelere hem yatırım maliyetlerini karşılayan bölgesel hükümetler hem de hastalarının aldığı hizmet karşılığında işletme masraflarını karşılayan hastalık fonları tarafından ödeme yapılıyordu.
1970’li yıllar boyunca sağlık masrafları hızla arttı ve bir sorun olarak algılanmaya başladı. Alman hükümeti hastanelere, hekimlere ve hastalık fonlarına global bütçeler koymak ve sistemi daha az maliyetli hale getirmek için özellikle ecza sektöründe fiyatlama düzenlemeleri dahil farklı reformlar yürürlüğe soktu. Bu reformların bazıları geçici başarı sağladı fakat hiçbiri fiyatların artmasını engelleyemedi, çünkü sistemin bir parçasındaki, örneğin ilaçlardaki fiyatları düşürme yolundaki baskı sistemin diğer bir parçasında örneğin hastanede konaklamada artışlara yol açıyordu.
Alman sisteminin özgün noktalarından biri hekimlerin tedavi ve reçete yazma davranışlarını denetlemek için kullanılan oto-düzenleme yöntemidir. Her bölgede hekimler dernekler halinde örgütlenir ve hekimlik hizmetleri için fiyat seviyeleri ve genel bütçeler üzerine müzakerelerde bulunurlar. Global bütçe, üyelerinin bütçe dahilinde kalmalarını sağlamakla yükümlü hekim derneklerine verilir. Aksi taktirde hekimler gelecekte azaltılmış geri ödemelerle karşı karşıya kalacaktır. Hekim dernekleri hekimlerin tedavi ve reçete verme davranışlarını etkilemek üzere farklı denetleme ve geri besleme yöntemleri aramaktadır.
1993 yılında Alman hükümeti hastalık fonları arasında, hastaların istihdam tabanlı fonlara tahsis edilmesi yerine kendi istedikleri fona katılabilecekleri bir rekabet modeli geliştirdi. Hastalık fonları sigorta katkılarının fiyatı üzerine rekabet edebilirler, yani sistemin finansman bileşeni değişecektir. Bu politika Almanya’da fon sayısının azalmasına yol açmakla birlikte, vergi rekabeti fikrinin Almanya’da ne kadar tutulduğu ve gerçek sağlık bakım hizmetleri üretimini ne kadar etkilediği açık değildir.
Özetle, sağlık sistemleri farklı ülkelerin kültürel ve sosyal ortamından büyük ölçüde etkilenmektedir. Böyleyken bile, literatürde birçok ülkenin kamu sözleşmelerine dayanan bir sisteme doğru ilerlediği yolunda konsensüs mevcuttur. Dolayısıyla, alıcı-satıcı bölünmesine doğru hareket eden İngiliz ve hastalık fonları ve hekim dernekleri arasında sözleşmeyi vurgulayan sosyal sigorta tabanlı Alman sistemi arasında bir benzerlik mevcuttur. Fakat sosyal ortamın önemi yadsınamaz. Örneğin, İngiliz vatandaşlarını Birinci Bakım Gruplarına tahsis etmek, Alman hastalık fonları için üyelerini belirli hekim veya hastanelerle sınırlamaktan daha kolay olabilir. Hastanın tedarikçiyi seçme özgürlüğü Almanya’da İngiltere’de olduğundan daha çok savunulan bir değerdir.
Kullanılan sözleşme yöntemine ve sosyal ortama bakılmaksızın, tüm sistemlerin özel sağlık hizmetlerine erişim haklarını tanımlama problemiyle yüzleşmesi zorunlu görünmektedir. Bunun için kullanılan diğer bir sözcük miktar belirlemektir, bunu da bu kursun başka bir kısmında ele alacağız. Sağlık bakımında öncelikleri belirleme probleminin baskısıyla başa çıkmak için sistemin tüm aktörleri, yani, hastalar, işverenler, sigortacılar ve hükümet arasında belli bir güven düzeyinin sağlanması ve muhafazası gereklidir. Bu güvenin önemli bir tabanı vatandaşların sistemden sorumlu aktörlerin ve özellikle hükümetin kendilerinin inançlı temsilcileri veya koruyucuları olduğuna inanmalarıdır. Aksi taktirde,şüphe ve gerilim sağlık bakım sistemini başarılışekilde yönetme ve idare etmeyi zorlaştırabilir.
