KANSER TEDAVİSİNE RAĞMEN ÇOCUK SAHİBİ OLMAK MÜMKÜN!

Kanser günümüzde en büyük sağlık sorunlarından birisidir. Dünyada her yıl milyonlarca insan kansere yakalanmaktadır. Kanser sadece erişkin ve yaşlılar için değil çocukluk ve ergen yaş grubundaki insanlar için de büyük bir sağlık sorunudur. VKV Amerikan Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve www.tupbebek.com ekibi uzmanlarından Doç. Dr. Özgür Öktem bu makalede kanser ilaçlarının nasıl kısırlığa yol açtığı, üreme sağlığını nasıl tehdit ettiği ve bundan nasıl korunabileceğiniz konusunda güncel bilgiler sunuyor.

Kadınlar en çok görülen kanser türleri

Tüm yaş grupları içinde kadınlarda en sık görülen kanser türleri sırası ile meme, akciğer, kalın bağırsak, rahim, tiroid bezi kanseri, lösemi ve lenfomalardır. Yaşlara göre bakıldığında 20 yaş ve altında ilk sırada lösemiler yer alırken, 20 – 39 ve 40 – 59 yaş grupları içinde meme kanseri en sık görülmektedir.

Kanser Tedavisi ve Üreme Sağlığı

Son 30 yılda kansere bağlı ölümlerde belirgin bir azalma izlenmektedir. Örneğin 5 yıllık sağ kalım oranı erişkin kanserlerinde 1970’lerde %50 iken, 2000’li yıllara gelindiğinde %66’ya çıkmıştır. Çocukluk çağı tümörlerinde ise sonuçlar daha yüz güldürücü olmuş %58’den % 81’e çıkmıştır.

Hiç kuşkusuz gelişmiş tanı metodları ile tümörler artık daha erken evrede yakalanmaktadır. Ayrıca tümör biyolojisini daha iyi anlamamız ve bunların getirisi olarak daha etkili, daha hedefe yönelik tedavilerin kullanıma girmesi ile de kanser hastaları artık daha uzun yaşar hale gelmişlerdir.

Kanser hastaları daha uzun yaşadıkça bu hasta grubunun yaşam kalitesi ile ilgili sorunlarda gündeme gelmeye başlamıştır. Bu sorunlardan bir kısmı kanser tedavisinin üreme sağlığına olan olumsuz etkileri sonucu ortaya çıkar. Maalesef kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar (kemoterapi) ve ışın (radyoterapi) üreme sistemini olumsuz etkileyerek kısırlık, erken menopoz ve gebelik kayıplarına yol açmaktadır. Kadın üreme sisteminde kanser tedavisinin olumsuz etkilediği 2 hedef organ vardır: Yumurtalıklar ve rahim.

– Yumurtalıklar üzerindeki olumsuz etkiler kendini kısırlık ve erken menopoz şeklinde belli eder. Erişkin hastalar ve ergenliğe ulaşmış çocukluk çağı kanser hastaları için söz konusudur. Hem kemoterapi hem radyoterapi bundan sorumlu olabilir.

– Rahim üzerindeki olumsuz sonuçlar sadece çocukluk döneminde ergenlik öncesi kanser tedavisi için maruz kalınan radyasyonun etkisi ile oluşmaktadır. Kemoterapinin ne çocukluk döneminde ne de erişkinlik döneminde rahim üzerinde olumsuz bir etkisi olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak rahim gelişimi ve kanlanması bozulduğu için bu kişiler erişkin yaşa ulaşır ve hamile kalırlarsa, düşükler, erken doğum gibi olumsuzlukları yaşayabilirler.

Kısırlık, erken menopoz ve anormal gebelik sonuçları, çocuk doğurma yaşını henüz tamamlamamış genç hastalar ile çocukluk çağı tümörlerinde özellikle önemlidir. Bu hastaların üreme yeteneklerinin (fertilite) korunması (prezervasyon) son yıllarda üreme tıbbının önemi giderek artan bir alt kolu olarak ortaya çıkmıştır.

Kanser ilaçları nasıl kısırlık yapıyor?

Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçları ve radyoterapi, kanser hücresi yanında normal hücrelerin de ölümüne sebep olmaktadır. Yumurtalık dokusunda yumurtaların erken ve kitlesel ölümü kısırlık ve erken menopoza yol açabilir.

Her kanser ilacı aynı toksik etkiye sahip değil. Alkilleyici olarak bilinen kemoterapi ilaçları yumurtalık dokusu üzerinde en fazla tahribata yol açan gruptur. Alkilleyici kemoterapi ilaçları aşağıdaki farklı alt gruplarda toplanmaktadır. Şayet bu kemoterapi ilaçlarından biri veya birkaçını kullanmak zorunda iseniz yumurtalık dokunuzda tahribat ve buna bağlı kısırlık riskiniz artacaktır.

Nitrojen mustard: Klorambusil, Klormethin, Siklofosfamid, Ifosfamid, Melfalan, Bendamustin, Trofosfamid, Uramustin

Nitrozüreler: Karmustin, Fotemustin, Lomustin, Nimustin, Prednimustin, Ranimustin, Semustin, Streptozosin

Platinyum (alkileyici benzeri): Karboplatin, Sisplatin, Nedaplatin, Oksaliplatin, Triplatin tetranitrat, Satraplatin

Alkil sulfonatlar: Busulfan, Mannosulfan, Treosulfan

Hydrazinler: Prokarbazin

Triazenler: Dakarbazin, Temozolomid

Aziridinler: Karbokünon, ThioTEPA, Triaziquone, Triethylenemelamine

Hemen hemen tüm kanser türlerinde sıkça kullanılan siklofosfamid en çarpıcı örnektir. Temel işleyiş mekanizması olarak yumurta hücresi (oosit) içindeki yapı taşları ve DNA’sında hasara yol açarak ölümüne neden olur. Bu ilaçlar ne kadar yüksek dozda ve ne kadar uzun süreli kullanılırsa yumurtalık dokusunda o kadar fazla sayıda yumurta hücresi ölümüne neden olurlar.

Bunun sonucu olarakta hastada adet düzensizlikleri, adetten kesilme ve erken menopoz riski o oranda artar. Her kadının yumurtalık dokusunda belli sayıda yumurta hücresi bulunur ve buna yumurtalık rezervi denir. Yumurtalık rezervindeki yumurta sayısı bir kadının ne zaman menopoza gireceğini başka bir deyişle reprodüktif (üreme) yaşam süresini belirler. Rezerv ne kadar fazla kayba uğrarsa kısırlık ve erken menopoz riski de o oranda artar.

Kanser tedavisi sonrası kısırlık riski nedir?

Kanser tedavisi ve/veya sonrasında kısır kalma riskini belirleyen bazı faktörler vardır:

1. Hastanın yaşı: Yaş ilerledikçe doğal olarak yumurtalık rezervi de azalma gösterir. Örneğin yenidoğan bir kız çocuğunun yumurtalıklarında 1 milyon yumurta hücresi varken, buluğ çağına girdiğinde bu sayı 300 bine düşer. 35 yaşında yaklaşık 35 bine iner. Nihayet menopoza girdiğnde yaklaşık bin adet yumurta hücresi kalır ve hiçbir şekilde büyüme göstermezler.

Genç yaşta ve rezervi daha fazla olan bir hastanın yumurtalık dokusunda kemoterapi tedavisi sonrası yumurta kalma şansı ileri yaşta ve rezervi daha az olan bir hastaya kıyasla daha fazla olacaktır. Başka bir deyişle hasta ne kadar genç ise tedavi sonrası erken menopoz ve kısırlık riski de o oranda az olacaktır. Örneğin 30 yaşın altındaki bir meme kanseri hastası 6 kür siklofosfamid içeren CMF kemoterapisi aldığında menopoz riski %0 iken 30 – 40 yaş arası bu risk % 10’a çıkmaktadır. Aynı kemoterapiyi yaşı 40 – 50 arasında olan bir kadın alırsa tedavi sonunda menopoza girme riski %80’dir.

Unutulmamalıdır ki genel olarak hastanın yaşı olası yumurtalık rezervi konusunda fikir verse de kronolojik yaş ile over yaşı her zaman aynı olmayabilir. Örneğin 25 yaşındaki genç bir hastanın rezervi 30 yaşındaki bir hastanın rezervinden daha az olabilir. Ailesel, kalıtsal ve çevresel faktörler elbette bu durumun oluşmasından kısmen sorumludur.

Bu nedenledir ki yumurtalık rezervini belirleyici testlere ihtiyaç vardır. Yumurtalık rezervinizi kanda bazı hormonlara bakarak ve ultrasonografide yumurtalıklarınıza büyümekte olan yumurtaları (antral folikül) sayarak belirliyoruz. Kanda adetinizin 2. veya 3. günü FSH (folikül stimulan hormon) isimli hormona veya adetinizin herhangi bir gününde antimülleryen hormon (AMH) düzeyine bakıyoruz. Normal rezervli bir hastada yumurtalıkta ortalama 4 – 5 antral folikül bulunmalı; FSH hormonun düzeyi <10 IU/mL; AMH 2-6 ng/mL arasında olmalıdır. 2. Tedavinin şekli ve süresi: Kanser tedavisi sonrası kısırlık riskini belirleyici bir diğer faktördür. Çok toksik olmayan tedaviler uzun süre verilirse de kısırlığa yol açabilirler. Radyoterapi tek doz yerine bölünmüş (fraksiyone) dozlarda verildiğinde veya yumurtalıklara yakın bölgeler radyasyon ışınına maruz kaldığında kısırlık riski daha fazla olacaktır.
Kanser tedavisine bağlı kısırlıktan nasıl korunabilirsiniz?

Öncelikle tedaviniz için planlanan kemoterapi ve/veya radyoterapinin dozları ve tedavinin ne kadar süreceği belirlenir. Ardından bu konuda uzman olan bir hekim o tedavi sonrası kısırlık ve üreme yeteneğinizie ilgili olumsuzlukların neler olduğu konusunda size ayrıntılı bilgi verecektir.

EN ÖNEMLİ NOKTA SİZ TEDAVİYE BAŞLAMADAN ÖNCE DOĞURGANLIĞINIZI KORUYUCU İŞLEMLERİN YAPILMASIDIR

Kanser tedavisine bağlı kısırlıktan korunmanın 3 yolu vardır:

1. Embriyo dondurma:

Evli hastalarda uygulanabilir. İşlem aslında bir tüp bebek tedavisidir. Adetinizin 2. veya 3. günü veya bir önceki adetinizin 21.günü tedaviye başlanarak yumurtalıklarınızdaki yumurtaların büyümesi sağlanır. Bu süre yaklaşık 10 – 14 gündür. Ardından seri ultrason takipleri ile yumurtalar belli büyüklüğe ulaştığında yumurtlamayı tetikleyici (çatlatma) hormon enjeksiyonu yapılarak yumurtalar toplanır. Toplanan yumurtalar eşinizden alınan spermler ile döllenir ve dondurularak saklanır.

Embriyo dondurma kısırlıktan korunmada en başarılı yöntemdir, zira dondurulup çözülen embriyo başına gebelik oranları %30 düzeyindedir. Ancak her hastada embriyo dondurmak mümkün olmayabilir. Örneğin evli olmayan hastalar ve çocuklarda bu işlemin yapılması mümkün değildir. İşlem bir tüp bebek uygulaması olduğu için adet kanamasının belli günü tedaviye başlanacağı ve en az 10 – 14 günlük bir zamana ihtiyaç duyulacağından kemoterapi veya radyoterapiye hemen başlaması gereken hastalarda yine uygun bir seçenek değildir.

2. Oosit (yumurta hücresi dondurma):

Evli olmayan erişkin hastalarda düşünülmesi gereken bir seçenektir. İşlem aynı embriyo dondurmada olduğu gibidir. Tek fark yumurta toplama işleminden sonrasıdır. Embriyo dondurmada sperm ile döllenip saklanan yumurtalar burada döllenmeden dondurulmaktadır. Ne var ki işlemin başarı oranı embriyo dondurmadan daha düşük olup, dondurulup çözülen oosit başına canlı gebelik oranı %10-15’tir.

3. Yumurtalık dokusu dondurma:

Embriyo ve oosit dondurma için zamanı olmayan veya tıbbi olarak buna engel bir durumu olan hastalar ile çocuk çağı kanser hastalarında düşünülmesi gereken bir seçenektir. İşlem diğerlerinden farklı olarak ameliyat gerektirir. Genellikle kapalı ameliyat olarak bilinen laparoskopi ile girilerek yumurtalıklardan bir veya her ikisi alınarak küçük parçalar halinde dondurulmaktadır. Yumurtalık dokusu dondurma hala deneysel bir işlem olarak kabul edilmektedir, zira gerçek başarı oranı henüz bilinmese de diğer iki işlemden daha düşüktür.

Dünyada yumurtalık dokusu dondurulup saklandıktan ve daha sonra hastaya nakledildikten sonra gerçekleşen canlı doğum bildirilmiştir. Dokuyu dondurup, tekrar çözüp hastaya naklettikten sonra içindeki yumurtaların %60’ı kaybedildiği için yumurtalık rezervi iyi olan (yani yumurtalık dokusunda çok miktarda yumurta bulunduran) genç erişkin ve çocuklarda yapılması gerekir. İleri yaşta (35 yaş ve üzeri) veya yumurtalık rezervi kötü olan hastalarda önerilmemelidir.

Ayrıca tüp bebek tedavisi meme kanseri hastalarında, kandaki östrojen hormonunu çok yükselttiği için uygulanamaz çünkü östrojen hormonunun meme kanseri oluşumu ve yayılmasında rolü vardır. Bu hastalarda kanda östrojen düzeyini yükseltmeyen ve zaten meme kanseri tedavisinde kullanılan aromataz inhibitörleri (aromataz enzimini baskılayan) ile özel bir tedavi uygulanarak embriyo veya yumurta hücresi dondurulmaktadır.

Bu tedaviler menopoza karşı korur mu?

Bu tedaviler çocuk sahibi olmanıza yardımcı olabilir ancak menopozu geri çevirmezler. Nakledilen yumurtalık dokusu çalışmaya başlayıp yumurta üretebilse bile, nakledilen dokular uzun süre bu fonksiyonlarını devam ettiremediğinden menopoz geriye dönmemektedir.

Radyoterapinin rahim üzerindeki etkilerine karşı korunma yolları var mı?

Maalesef bunu önlemenin bir yolu bulunmamaktadır. Tüm vücut ve özellikle karın ve kasık bölgelerine uygulanan radyasyonun rahim üzerindeki etkileri daha fazladır. Cerrahi olarak yumurtalıklar vücudun başka yerine taşınarak (transpozisyon) radyasyonun etki bölgesinden uzaklaştırılabilir ancak rahim anatomik olarak başka bir yere taşınamamaktadır.