HMO MODELİNE GEÇELİM Mİ?

Tasarı Sağlık Grubu, özel sektör sağlık kuruluşları arasında yaşanan rekabet ve ülkenin içinde bulunduğu kriz koşulları dolayısıyla kurum finansmanı için yeni modeller arayışındadır. Grup Genel Koordinatörü bazı gelişmiş ülkelerde başarıyla uygulanan HMO modelini bir seçenek olarak grup yöneticilerine sunar. Ve grup yöneticileri kendilerini büyük bir tartışmanın içinde bulurlar… Bu sayımızdaki örnek vaka tartışması Sağlık Yöneticisi Aslı Aşar tarafından hazırlanıp tartışmaya sunuldu.

Tasarı Sağlık Grubu’nun son günlerde yapılan yönetim kurulu toplantıları son derece hararetli tartışmalarla geçiyor. Çünkü kurulda, grubun finansmanını önemli ölçüde etkileyecek bir konu üzerine karar vermeye çalışılıyor.

Tartışmalar, İstanbul’da orta ölçekli iki hastane ve üç poliklinikten oluşan Tasarı Sağlık Grubu’nun HMO sistemine geçme planları üzerinde yapılıyor.

Bu sistem kabaca, müşterilerin hastaneye ödeyeceği yıllık bir ödeme karşılığında ücretsiz veya belirli bir katkı payı karşılığında, sadece grubun hastane ve polikliniklerinin sağlık hizmetinden yararlanmasını sağlamayı öngörüyor.

Tartışmaların son aşamasına gelinmeden önce; Tasarı Sağlık Grubu içinde genel koordinatör olarak görev yapan Tayfun Bey tarafından gündeme getirilen HMO modeli önerisi üzerine yurt dışındaki örnekler incelenir, model için hedeflenecek kitlenin büyüklüğü, risk ve yaş gruplarına göre yıllık maliyetin kabaca ne olabileceği araştırılır.

Ancak yurt içinde HMO modeli kurmuş ve bir süredir de olsa uygulayan bir hastane örneğinin olmaması nedeniyle modelin başarışansı, müşterilerden alınacak bedelin ne olacağı, hangi hizmetlerin ücretsiz hangilerinin bir katkı ücretiyle sunulacağı konusunda yönetim kurulu kararsızlık içindedir.

Grubun Anlaşmalı Kurumlar Sorumlusu Cevat Bey’in bu model karşısındaki endişelerinden birisi de grubunun cirosunun küçümsenemeyecek bir bölümünün sigorta kuruluşları ve diğer anlaşmalı kurumlardan sağlanmasıdır. Bu modelin kurulmasına anlaşmalı kuruluşların göstereceği tepki, özellikle de HMO sisteminde başarısızlığa uğranacak olursa Tasarı Sağlık Grubu’nun geleceğine önemli etkilerde bulunabilecektir. Modelde başarı sağlansa ve anlaşmalışirketler elde tutulsa da önemli müşteri kitlesine sahip sigorta kuruluşlarının kaybedilmesi halinde gelirin nasıl etkileneceği de yönetim kurulunda tartışma konusudur.

Ülkemiz sağlık kuruluşlarının önemli bir kesiminin yabancısı olduğu, hem müşteriler hem de sağlık kuruluşu için sahip olduğu avantajları yanında birtakım dezavantajlar da içeren bu modeli uygulayıp uygulamamaları konusundaki kararlarında Tasarı Sağlık Grubunun Yöneticileri’ne siz neler önerirdiniz:

1- Grubun HMO modelini riskleri göze alarak uygulamalsı yerinde bir karar olur mu?

2- Sistemi kendi içlerinde ve kendi profesyonellerinden yararlanarak mı kurmalı ve yürütmeliler, yoksa bir danışmanlık firmasından mı yararlanmalılar veya bir aracışirket mi kurulmalı?

3- Alınacak bedel karşılığı hangi hizmetler ücretsiz verilebilir, hangileri için katkı payı alınmalıdır?

4- Sigortaşirketlerinin modele tepkileri neler olabilir?

Hukuki belirsizlikler var

Çamlıca Ömür Hastanesi Başhekimi Dr. Namık Kemal Tartanoğlu vaka tartışmasıyla ilgili olarakşu görüşleri sunuyor:

1- HMO modelinin risklerinin ve ülkemizdeki sakıncalarının zannedildiğinden fazla olduğunu düşünüyorum. Ülkemizde HMO sistemine temel olacak özgün bir kanun, tüzük ya da yönetmelik yoktur. Uygulayıcılar başka sektörlerdeki bazı uygulamalara ya da değişik kanun maddelerine atıflarda bulunarak düzenlemeler yapacaklardır. Tarafların hukuki konumları belirsizdir. Özel sağlık sigortalarında olduğu gibi arka planda riski üstlenecek ya da paylaşacak bir finans kurumu yoktur. Tüketiciyi -hasta- koruyacak, haklarını savunacak ve hizmet sunucuyu -hastane- denetleyecek bir mekanizma yoktur. Yakın dönemde HMO, ülkemizde de uygulanmaya başlamıştır. Bunların ilki devam etmektedir yalnız aracı firma değişmiştir. İkinci uygulamada ise hastanenin sahibi olanşirket batmış ve hastane başka birşirket tarafından kurtarılmaya çalışılmaktadır. Batış nedeni HMO olmamakla birlikte, böyle bir durumda poliçe sahiplerinin haklarının ne olacağı belirsizdir.

Sağlık alanında yeterli istatistiklerin olmayışı, sistemin uygulanabilirliği açısından önemli bir açmazdır. Zira maliyet hesabı yapmak yeterli istatistikler olmadan imkansız hale gelmektedir.

Türkiye gibi enflasyonist politikalarla idare edilen ülkelerde geçmişe ait bilgilerden yola çıkarak geleceğe yönelik yatırımlar yapmak daima risklidir.

Sonuç olarak HMO, henüz ülkemizde hem hizmeti satın alacaklar hem de hizmeti sunacaklar için çok fazla altından kalkılmaz riskler içerdiği için, düşünülmemesi gereken bir modeldir.

2- Başlangıç aşamasında en azından pazarlama olayı bir aracışirket tarafından yapılmalı diye düşünüyorum. Tasarı Sağlık Grubu,şayet yıllardır sağlık hizmeti üreten, köklü, tanınmış ve eski hastalarının hepsi birşekilde kayıtlı olan bir kurumsa, bir danışmanlık firmasının da yardımı ile HMO modeline başlayabilir.

3- Alınacak bedel muhakkak özel sağlık sigortalarından az olacaktır. Dolayısıyla teminat dışı kalan hastalık oranı daha fazla olacaktır. Ayakta yapılacak her türlü muayene, tetkik ve tedavinin katkı payının olması gereklidir.

4- Özel sigortaların bu modele sıcak bakmayacaklarını ya da birşekilde sisteme dahil olmaya çalışacaklarını düşünüyorum.

HMO, risklerine rağmen uygulanmalı

Dünya Hastanesi Başhemşiresi Yasemin Aslan, örnek vakayışöyle yorumladı:

Günümüzde özel sektör sağlık kuruluşları arasında yaşanan rekabet göz ardı edilemez bir gerçektir. Sayıları her geçen gün artan bu kuruluşların kurum kültürlerini ve yaşam eğrilerini devam ettirebilmeleri için, her koşulda gelen talebe karşılık verebilmeleri gerekmektedir. Kapitalist düzenin getirisi olan “Büyük balık küçük balığı yutar” misali belli bir süre sonra özel sağlık kuruluşları da çeşitli nedenlerden dolayı (rekabet yoğunluğu, teknoloji yetersizliği, yetersiz fizibilite çalışmaları, maliyet artışları vb.) varlıklarını devam ettiremez hale geleceklerdir.

Orta ölçekli iki hastane ve üç poliklinikten oluşan Tasarı Sağlık Grubu’na önerim, HMO modelini riskleri göz önüne alarak uygulamalarıdır. Bu Sağlık Grubu, sahip olduğu hasta potansiyelini koruyup aynı zamanda yeni hasta profillerine de ulaşmaya çalışırsa alanını genişletmiş olacaktır. Böylece Sağlık Grubu pazarlama araştırmaları yapmış olacak ve hedef kitlenin yaşı, cinsiyet dağılımını, gelir durumunu, sosyo-kültürel yapısını öğrenebileceklerdir. Sistemin daha önce uygulanmamış olması başarısızlığa uğrayacağı anlamına gelmemelidir.

Sistemin kurulması ve yürütülmesinde Sağlık Grubu’nun bir aracışirket kurmasının daha avantajlı olacağını düşünüyorum. Bu aracışirket saha çalışmaları yapmalı ve sisteme aktif üye kazandırmalıdır. Ancak bu aracışirkette Grubun profesyonel elemanlarından birkaçının yer alması koordinasyonu kolaylaştıracaktır.

Hizmet verilecek olan müşteri profilinin çok iyi tanımlanması gerekir. Bu profilin istek ve ihtiyaçları, riskleri vb. iyi değerlendirilebilmeli ve bu müşteri ile hasta arasında birebir köprü bağlantısı sağlayan bir aracışirket ile yürütülebilmelidir. Bireylerin yaş, cinsiyet, risk, hastalık vb.durumları değerlendirilerek hizmet poliçeleri hedef kitleye arz edilmelidir. Kanaatimce laboratuvar, görüntüleme, ilaç ve yatarak tedavilerde belli bir katkı payı alınmalıdır, ayakta tedavilerde ücret talep edilmemelidir. HMO’da öncelikli hedef sağlığın korunması, geliştirilmesi buna karşın hastalık ortaya çıkarsa iyileştirilmesi, erken teşhis ve tedavidir. HMO sigortaşirketlerinin hedeflediği kitlenin içinden, belli bir profil uzaklaştırılmış olacaktır. Olaya bu bağlamda bakılırsa sigortaşirketleri için pazarda daralmaya yol açabilir Sağlık Grubu için asıl olan kendi denetiminde hedef kitleye sağlık güvencesi sunmaktır. Böylece bireylerin sağlık yönünden riskleri değerlendirilerek erken teşhis ve tedavi sağlanmış olmakta, böylece maliyetler de azalmış olmaktadır.

HMO grup hastaneleri için ideal

HMO Sağlık Bakım Organizasyonu A.Ş. Genel Müdürü Anıl Sugetiren’in örnek vaka hakkındaki görüşlerişöyle:

1) HMO modeli, tek hastane için de birden çok hastanenin bağlı olduğu hastaneler grubu için de uygulanabilecek ideal modellerin başında gelir. Özellikle uygulandığı ülke, Türkiye gibi, sosyal güvenliğin eksik olduğu, önleyici/koruyucu hekimliği uygulayamayan, sağlık alanında büyük açıkların bulunduğu, devlet hastanelerinin yetersiz kaldığı, ekonomik kriz dengelerinde yaşayan ve buna paralel olarak artan rekabetsel ortamda hastanelerin finansal sıkıntı çektiği bir ülke olunca çok büyük oranda başarı elde edileceğine kesin gözüyle bakabiliriz. Doğru istatistiksel risk çalışmaları neticesinde HMO modeli uygulaması tüm sağlık kuruluşları için önemli bir adım olabilir.

2) Sistemin kurulmasında özellikle hastane yönetiminde profesyonellere yer verilmesişarttır. HMO gibi bir sağlık organizasyonu köklü değişiklikler gerektirmektedir. Hastane yönetiminden en alt birimdeki sağlık personeline kadar gerçekleşecek ve hizmet içi eğitim ile başlayacak olan bu süreci deneyimli ve güçlü bir ekip kurmalı,yönlendirmeli ve takip edebilmelidir.. Altyapının sağlamlığı her organizasyonda olduğu gibi bu organizasyonunda temel direği olacaktır. Hastane personeli tamamıyla kendi işine odaklanmalı ve bu oluşumda dışarıdan gelecek yapıyı hizmetteki kalitesiyle desteklemelidir. Yönetim ekibi daima sağlık ekibinden farklı olmalıdır.

Önleyici/koruyucu hekimlik hizmetlerini verecek olan hastane ekibi ve profesyonellerin yanı sıra, bu modelin tanıtımı, pazarlanması, risk analizi ve teknik takibi, operasyonel faaliyetleri ve denetim mekanizması olarak mutlaka hastane dışında ayrı bir profesyonel ekip oluşturulmalıdır. Bağımsız olacak bu profesyonel ekip ise HMO üyeleri ile hastaneler arasındaki köprüyü oluşturmalı ve her iki tarafı da denetleyen bir işleyiş kurmalıdır.

3) Bilindiği üzere, HMO modeli incelendiğinde birden çok alternatifi bünyesinde barındırmaktadır. Bu nedenle, yıllık üyelik bedeli karşılığı yaratılan HMO ürünü çeşitlişekillerde oluşturulabilir. Ancak hastaneler açısından risk olarak değerlendirilebilecek poliklinik tedavi/hizmetleri belli bir katkı payı ile (örneğin %20) desteklenebilir. Alınacak bedeller konusunda HMO’ya ülkemizde alternatif olarak sigorta sistemi görülebileceğinden, sigorta kapsamlarına benzer bir kapsam baz alınabilir. Kapsam dışı kalacak hallerin ise, hastane hizmetinden kullanılmasını sağlamak amacıyla ciddi oranlarda indirim verilebilir, böylelikle üyelerin hastane dışındaki sağlık kurumlarına gitmeleri engellenebilir.

4) HMO modeli sağlık sigortalarına alternatif bir model olarak oluşturulmuş bir sistem değildir. Sağlık sigortalarının desteklediği tek ve yegane sistem vardır, o da tedavi edici hekimlik… HMO modeli ise tedavi edici hekimliğin yanında önleyici/koruyucu hekimliği de bünyesinde barındırmaktadır. Ancak yine de sigortaşirketleri kendilerine alternatif olarak bu sistemin benimsenmesine karşı tedbir alabilmek amacıyla bu sisteme benzer ürün paketleri hazırlama yolunu tercih edeceklerdir. Profesyonel birşirket tarafından HMO modelinin takibi, denetimi ve yönlendirilmesi dolayısıyla, hastanelere belli derecede gelir sağlayan sigortaşirketlerinin sağlık kuruluşlarına fazlaca tepki göstermeyeceği düşünülebilir. HMO modelini yönetenşirkete karşı gösterecekleri tepkiler ise onlara rakip ürünler çıkararak rekabet etmek istemeleri olacaktır. Ayrıca hastaneye tepki gösterip anlaşmalarını iptal etseler de bu kısa bir süre hastaneye maddi problem yaşatmaktan öteye gitmeyecektir. Çünkü hastane eğer gereken tüm hizmeti standartlarına uygun ve kaliteli birşekilde verebiliyorsa mevcut hastaneyi kullananlar hastanenin bu uygulamasını benimseyip HMO üyesi olarak hizmetlerini almaya başlayacaklardır. Ancak HMO uygulamasını kendi içinden bir ekip oluşturup hastane içinde başlatırsa bu durum sigortaşirketlerinden erken tepki görmesine yol açabilir ama dışarıdan birşirketle yapılacak bir anlaşmanın sigortaşirketleriyle yapılan anlaşmalardan farkı olmayacağı için bunu protesto etmeye de fazlaca hakları yoktur. Sigortaşirketlerinin hastaneyi protesto edip kapsamdan çıkarmaları, eğer üyeleri hastaneden memnunsa, onların üye kaybına uğramalarına da neden olacaktır.

HMO için hukuksal alt yapı yetersiz

Güneş Sigorta Sağlık Sigortaları Müdürlüğü’nden Dr. Abdullah Erim’in konuyla ilgili yorumuşöyle:

İstanbul’da iki orta ölçekli hastane ve üç poliklinikten oluşan Tasarı Sağlık Grubu, hastalarına (hastaların müşteri olarak tarif edilmesi tıp etiği açısından uygun değildir) yıllık bir ödeme karşılığında ücretsiz veya belirli bir katkı payı karşılığında hizmet vermesi projesini uygulamaya koymadan önce aşağıdaki esasları iyi incelemelidir.

* Tasarı Sağlık Grubu’nun, sadece kendi bünyesinde verilecek hizmetleri karşılayacak bir sistem kurmayı amaçladığı anlaşılmaktadır.

* Herkes için geçerli tek bir ücret mi veya yaş gruplarına göre değişen ücret skalası mı uygulanacak?

Her iki durumda da sigorta sektöründe aktüerya dediğimiz, benzeri bir çalışmanın yapılması gerekmektedir.

* Herkes bu hizmeti alabilecek mi veya belli bir risk analizi veya check up neticesinde mi kabul edilecek?

Risk veya oluşmuş hastalığı ne olursa olsun herkesin HMO üyesi olarak kabul edilmesi makul ve mantıklı bir yaklaşım olmadığından, birşekilde risk analizinin yapılması gerekmektedir. Bu durumda risk analizinin kimin tarafından yapılması gerektiği sorusu ortaya çıkmaktadır.

* Risk analizi yapılmadan öncede sunulacak hizmet ile ilgili plan/paket belirlenmelidir. Her türlü hastalık veyaşikayet kapsam dahiline alınacak mı? Bunun da olması mümkün olmadığından, hazırlanacak plan/paket belirli istisnalar da taşımalıdır.

En önemlisi risk analizi yapılırken beyan da alınması gerektiğinden, beyan edilmemiş sağlık sorunlarının neşekilde çözüleceği ve beyansız olduğuna kimin veya hangi kurumun karar vereceğidir.

* Tasarı Sağlık Grubu’nun HMO uygulamasında en önemli karşılaşacağı konu Türkiye’deki bununla ilgili hukuksal alt yapı eksikliğidir.

* HMO kendi bünyesinde hangi hizmetleri vereceğini açık birşekilde ortaya koymalıdır. Kalp ameliyatları veya radyoterapi gibi özel ekipman gerektiren konularda veya MRI gibi görüntüleme tetkiklerinin bünyesinde olup olmayacağı bilinmelidir. Kendi bünyesinde hizmet veremediği konularda hizmeti hangi kurumdan sağlayacağı veya bu hizmetleri sağlayıp sağlayamayacağı da açıklanmalıdır.

* Bir diğer önemli konu kalite taahhütüdür. Bilgili, deneyimli sağlık ekibi ve kaliteli teçhizat ve malzeme kullanılması gerektiğidir.

Pahalı olduğu için alınmayan veya ücret skalasının üstünde kaldığı için çalıştırılmayan deneyimli ve bilgili hekim, hemşire yerine daha az deneyimli ve bilgili kadro ile çalışılması sorun yaratacaktır. Birleşik Devletlerde karşılaşılan sorunlardan biride HMO’da hastanın bildiği, güvendiği hekimin pahalı olduğu için o kurumdan çıkarılması, hastanın geldiğinde aynı hekimi yerinde bulamamasıdır.

* Üyelerin sağlık harcamalarının HMO tarafından karşılanılacağı kabul edildiğinden, istenmesi gereken tetkiklerden veya uygulanması gereken tedavilerden fedakarlık edilmesi veya bu konuda hekimlere baskı kurulması memnuniyetsizlik yaratmaktadır. Birleşik Devletler de bu konuda açılmış sayısız dava bulunmaktadır.

* Süresi dolan üyenin, yenilemesinin nasıl yapılacağı konusu da Tasarı Sağlık Grubu’nu düşündürmelidir.

Yukarıda bahsedilen sorunlar ve riskler ışığında iki orta ölçekli hastane ve üç poliklinikten oluşan Tasarı Sağlık Grubu’nun HMO kurmasını bu aşamada erken bir atılım olarak değerlendirmekteyim.

HMO kurmayı hedefleyen hastane ve diğer sağlık kuruluşları her türlü tedavi ve tetkiki kendi içerisinde karşılayabilecekşekilde organize olmalı ve ürünlerini pazarlamaya oşekilde başlamalıdırlar.

HMO kurulması durumunda işlemlerin ürüne uygunluğu profesyonel, tarafsız bir danışmanlık firması veya aracı kurum tarafından yürütülmeli ve denetlenmelidir.

Verilecek hizmetlerden ayakta tedavilerde bir katkı payı alınmalıdır. Yatarak yapılan veya yatarak tedavi kapsamında düşünülmesi gereken tedavilerde ise bir katkı payı uygulanmamasının daha doğru olacağı inancını taşımaktayım. Ancak üyelik ücretini düşürmek açısından ilk yatışlarda küçük bir katkı payı (muafiyet) uygulanan ürün hazırlanabilir.

Özel sağlık sigortalı bir hastanın yatarak yapılan tedavisinde nasıl kullanılan ilaç, sarf veya tıbbi malzeme ve diğer harcamalar sigortaşirketinden talep ediliyorsa, HMO da üyelerinin benzeri harcamalarını kendi karşılamalıdır.

Sigortaşirketleri ile olan ilişkilerine gelince, özel sağlık sigortası poliçe primleri ile HMO ürünlerinin ücretlerinin (prim) mukayesesi önemlidir. Özel sağlık sigortası poliçelerinin, HMO modellerine karşışu üstünlükleri de unutulmamalıdır: 1. Sigortalı istediği doktora gidebilir. 2. Zengin bir anlaşmalı kuruluşlar ağı içerisinde seçebileceği bir çok hastane, laboratuvar, klinik ve tetkik merkezi bulunmaktadır. Hemen her yerde anlaşmalı eczane hizmeti sunulmaktadır. 3. Sigortaşirketini, planını değiştirse bile kendi doktoruna veya seçtiği tedavi veya tetkik kuruluşuna gitmeye devam edebilir. 4. İsterse yurtdışı planı seçerek, tüm dünyada geçerli anlaşmalı kuruluş ağından yararlanabilir. 5. Yenileme Garantisi alarak, değişen sağlık koşullarında kabul edilmeme riskinden kurtulabilir. 6. Doktorunun önerilerinin, istemlerinin ve uygulayacağı tedavinin hiçbir baskı olmadan, maliyet unsuru düşünülmeden tamamen kendi lehine yapılması gereken işlemler olduğuna emin olabilir.

Türkiye’de HMO kurulması ile ilgili yasal boşluk olduğu düşünülerek, o kuruluşa özgü poliçeler ve primler oluşturularak sigortaşirketlerince pazarlanması ve o sağlık kuruluşunun da birşekilde risk paylaşımcısı olması da bir çözüm yolu olabilir.

Ama en iyi çözümün sigortaşirketlerince yapılacak bir organizasyon ile sağlık kuruluşlarının da ellerinin taşın altında olacağı fakat Türkiye’ye HMO’dan daha yeni olan PPO (Preferred Provider Organization) kurulması olduğuna inanmaktayım.