HASTANELERDE FİNANS VE KONTRAT YÖNETİMİ

Ülkemizde özel hastaneciliğin yeni gelişen ve olgunlaşmaya ihtiyacı olan bir sektör olduğu ortadadır. Şu anki arz talep dengelerine bakıldığında ise kaliteli özel hastane yatak sayısının talepleri karşılamaya yetmediği görülmektedir. Arz – talep oranındaki bu dengesizlik ise hastane fiyatlarının giderek yükselmesine, kar marjlarının artmasına, eskiden kar getirmeyen bir iş kolu olarak görülen özel hastane işletmeciliğinin son bir kaç yılın en gözde yatırımlarından biri olarak algılanmasına neden olmaktadır. Doluluk sıkıntısı çekmeyen özel hastaneler eskiden verdikleri indirimli hizmetlerden, özel paket programlardan, ödeme güçlüğü içerisindeki kişilere gösterdikleri esnekliklerden uzaklaşmakta, tatlı karını artırmaya çalışan ve giderek daha fazla ticarileşen işletmelere dönmektedir.

Sağlık alanında bugün yaşanan yoğun talep, bu tatlı karı görüp pastadan pay almaya çalışan ve çoğu sağlık hizmetileri konusunda fazla bilgili olmayan yatırımcılar tarafından karşılanmak üzeredir. Yakın bir gelecekte özellikle İstanbul’da iyi yönetilmeyen ve işletilemeyen hastaneler hasta sıkıntısı çekmeye başlayacaklardır. Bu durumda gelindiğinde bugün ABD’de yaşanan ve arz fazlasının yarattığı durumun biraz daha hafifi ülkemizde de yaşanacaktır.

Özel hastanelerin en büyük gelir kaynağı direk hasta geliridir. Bunun yanında bazı hastanelerde çeşitli tıbbi kuruluşlara kiralanan ya da hizmet – yüzde karşılığı verilen departmanlar ya da kafeterya, dükkan gibi müstecire devredilen mekanların gelirleri de bulunmaktadır. Burada ele alacağımız konu, Batı ülkelerinde hastaya sunulan hizmetlerin karşılığının hastaneye ödeniş yöntemleri ve bu yöntemlerin farklılıklarıdır.

FATURALANDIRMA VE KONTRAT TÜRLERİ

A. Fee For Service (Hizmet Kalemlerine Göre Fiyat):

Ülkemizdeki en yaygın yöntemdir. Basitçe, hastanın tedavisinin karşılığını hastaneye nakit, çek, kredi kartı gibi yöntemlerle direkt olarak ödemesidir. Hastane için en karlı yöntemdir. Çünkü hastane fiyatlarını piyasa koşullarına, kalitesine ve imajına göre belirler. Devletin karıştığı tek fiyat yatak fiyatlarıdır ki tüm özel hastaneler verilen paramedikal hizmetleri ayrıca fatura ederek verilen fiyatların çok üzerinde tahsilat yapabilmektedir.. Tabipler Odası ise yüksek fiyatları değil düşük fiyatları engellemektedir. Kontrol mekanızmalarının çalışmaması nedeni ile devletin fiyat kontrolünü pratikte yok farzedebiliriz. Bu durumda hastaneler serbest piyasa koşullarında istedikleri fiyatı uygulayabilmektedir.

Faturanın ödenmesi sırasında hasta tarafından istenen (bazı kalitesiz hastanelerde istense bile verilmeyen) tekşey faturadır. Hasta hizmeti alır, hastanın tedavisi için harcanan tüm kalemler tek bir faturada toplanır ve ödeme yapıldığında işlem tamamlanmış olur. İndirim, geç ödeme, senet yapma, taksitlendirme ya da bazı hizmetlerin parasını hiç almama gibi tüm insiyatifler hastane yönetiminindir ve kullanılmadığı takdirde itiraz mercii yoktur.

Bu yöntemin tek tehlikesi, hastanın ödeme gücünün bulunmaması ve fiyatlara gelecek itirazlardır. Bunu engellemek için hastane genellikle yatış öncesi hastanın yatma nedenine göre değişken bir depozito alır. Ayrıca hastanın ya da birinci dereceden yakınının tüm maddi sorumlulukları üstlendiğine işaret eden bir imza alınır. Hastane fiyatlarının hastaya önceden açıklanması, yaklaşık bir bütçe verilmesi, ancak bu bütçenin hastanın durumuna ve hekimin kararlarına göre değişebileceğinin yazılı ve sözlü olarak bildirilmesi gerekir. Depozitonun tüketilmesine yakın hatırlatmalar yapılarak hem hasta için hem de hastane için sürpriz sonuçlar engellenmeye çalışılır. Ödeme gücünün aşıldığı durumlarda hastaya çeşitli seçeneklerin sunulması ve hastanın hayati fonksiyonlarına ve tedavisine en küçük bir zarar gelmeyecekşekilde başka bir hastaneye naklinin sağlanması hastanenin sorumluluğundadır.

Acil servisten gelen hastalarda ise konunun insancıl boyutlarının ekonomik boyutlardan çok daha önemli olması nedeni ile durum biraz daha farklıdır. Hastanenin yasal görevi, acil bir durumda hastaneye getirilen hastanın ilk tedavisinin, yaş, cins, milliyet, ekonomik durum gözetilmeksizin yapmaktır. Hastanın ödeme gücü olmadığı takdirde ilk tedaviden sonra yine bir devlet hastanesine sevkinin ve naklinin gerçekleştirilmesi ilk başvuru yapılan hastanenin sorumluluğudur. Genelde bu durumdaki hastaların ya da yakınlarının haklarını arama olasılıkları düşük olduğundan ne yazık ki hastanelerin çoğu bu insancıl kurallara uymamaktadır. Burada hastanenin görevi, acil durumun tamamen tedavisi değil, hayati tehlikenin atlatılması ve ilk müdahalenin yapılması ile sınırlıdır.

Ancak uygulamada karşılaşılan en büyük zorluk, acil müracaatlarında hasta yakınlarının ilk müdahaleden sonra hastanın naklini alacakları hizmetin kalitesinden emin olmadıkları için kabul etmeyip çıkacak faturayı kabul edeceklerini bildirmelerine karşın tedavi tamamlandıktan sonra ödemeyi reddetmelerinde yaşanmaktadır. Hastaneler bu durumda avukatlar yolu ile alacaklarının tahsiline çalışmakta ve uzun bir tahsilat sürecine girilmektedir.

Arz talep dengesinin hizmeti sunan lehine olduğu tüm ülkelerdeki en yaygın ödeme biçimi Fee For Service’tir. Bu yöntemin başarılı birşekilde işletilebilmesi için otomasyonun önemi çok büyüktür. Hasta için hastanenin herhangi bir bölümünde yapılan her türlü harcama, anında hasta faturasına doğru birşekilde işlenebilmelidir. Bunun en güvenlişekilde yapılabilmesi için tüm ürün ve işlemlerde barkod etiketinin yapıştırılması ve barkod okuyucuları ile hasta faturasına işlenmesi en sağlıklı yöntemlerden biridir. Elle yapılacak işlemlerde kullanıcının yanlış kod girmesi hastanın ya da hastanenin maddi kaybına ve haksızlıklara yol açacaktır. Barkod girişlerinin doğru yapıldığının yine sık sık denetlenmesi gerekir. Hastane imajı için en korkutucu söylentilerden başında fiyat standardının olmaması ve kullanılmayan malzemelerin ve gerçekleştirilmemiş hizmetlerin fatura edilmesi gelir. Sık sık duyulan bu dedikoduların kalitesiz hastanelerde yaşandığı bir gerçektir. Günümüzde bazı hastaneler milyonlarca dolar değerinde tıbbi cihaz aldıklarını gazete ve televizyonlarda duyurmalarına rağmen fatura işlemlerinde en ilkel yöntemlerle çalışmakta, fatura işlemlerinde otomasyona bir türlü geçememektedirler. Bu tür hastanelerde genellikle tek kullanımlık malzemelerden büyük ve haksız kazançlar edilmektedir.

Hastanenin iyi bir isim yapabilmesi için fiyat politikasının özellikle fee for service yönteminde son derece açık,şeffaf ve dürüst olması gerekir.


B. PPO, Preferred Provider Organization (Tercihli Sağlık Kuruluşu):

Sağlık harcamalarını hizmeti alan kişinin kendisinin değil, bir üçüncü kurum üstlenmesi durumunda ortaya çıkan çeşitli anlaşma modellerinden biridir. Bu anlaşma, hastane ile riski üstlenen ya da kişiler adına hareket etmeye yetkili kurum arasında yapılır. Bu kurum, çok çalışanlı özelşirketler, sağlık sigortasışirketleri, dernekler, vakıflar, sosyal ya da başka amaçla kurulmuş kulüpler ve hatta devlet kuruluşları olabilir. Amaç, belirli bir kalitenin üzerinde hizmet veren bir sağlık kuruluşu ile cari fiyatlar üzerinden indirim ya da belli bir tarifeye göre hizmet almaktır. Ödeme bazı anlaşmalarda hizmeti alan kişi tarafından, eğer söz konusu bir kurum ya da sigortaşirketi ise, doğrudan buşirketler tarafından önceden anlaşmaya varılmış bir zaman dilimi içerisinde yapılır. Bazı anlaşmalarda ücretin bir kısmışirket ya da kurum tarafından, geri kalanı hizmet anında kişi tarafından ödenir (katılım oranı – copayment).

Hasta bu hastaneye gidip gitmemekte serbesttir. Kuruluş birden fazla PPO sözleşmesi yapabilir. Hastaneden hastaneye katılım oranı değişebileceği için hastane daha fazla müşteri çekebilmek için cazip fiyatlar verebilir.

Hastane bu kontratlar ile hasta potansiyelini artırır, anlaşmalı olduğu kurumların prestijinden yararlanır. Faturalarının karşılığını tahsil edebilmesi için dökümante etmesi gereken belgeler; fatura, yapılan her tür işlemin fiyatının ve miktarının belirtildiği detay döküm ve yatan hasta hizmetlerinde epikrizdir. Ödemeyi yapacak olan kurumun hastanın tedavisi ile ilgili bilgileri alma hakkı vardır. Hastanenin ise bu bilgileri vermeden önce hastanın onayının alınıp alınmadığını öğrenme, eğer onay alınmadı ise tedavi detayları ile ilgili bilgileri vermeme hakkına sahiptir. Sağlık sigortasışirketlerinin çoğu poliçe satışında bu yetkiyi üzerine aldığı için genelde hastanenin güçlük çıkarması, sigortaşirketinin faturada bir sahtekarlık olduğuna dairşüphelenmesine neden olur.

Bu yöntemde hizmeti alan kuruluş gerçekten indirim alıp alamadığına ya da faturaların dürüst düzenlenip düzenlenmediğine dair kısıtlı bilgiye sahiptir. Genelde karşılıklı güven esasına göre işleyen bir yöntemdir. Hastane farkedilmeyecek kalemlerde gizli fiyat yükseltmeleri yapabilir ve aksinin kanıtlanması benzer işlemlerde diğer hastanelerin fiyatlarının karşılaştırılması ile mümkün olabilir. Ödemeyi üstlenen kurum ya da kişiler açısından ikinci bir tehlike ise hastane hizmet kullanımının artırılması (over utilization) ya da gereksiz işlemler yapılmasıdır. Bunu engellemek için hizmet satın alanın devamlı kontrolü gerekir. ABD’de bu tür kontratlarda yaşanan en büyük sorun gereksiz kullanım ile birlikte gereksiz yere yapılan ameliyatlardır. Çözüm olarak Utilization Managementşirketleri ya da sigortaşirketleri içerisinde birimleri kurulmuş ve hastanelerle hizmetlerin kullanımını, doktorlarla ameliyat endikasyonunu, sonuçların kalitesini tartışmaya başlamışlardır. Günümüzde PPO sözleşmelerinde Utilization Review (tedavinin tüm basamaklarının tartışılması) rutin hale gelmiş ve hastaneye ödenecek para buna göre tespit edilmeye başlanmıştır.

Hasta sıkıntısı çekmeyen sağlık kuruluşları bu yönteme FFS’e göre pek sıcak bakmaz. Çünkü hem bir takım hesaplar vermek durumundadır, hem de ödemeyi belli bir süre sonra alacaktır.

C. EPO, Exlusive Provider Organization (Özel Anlaşmalı Kuruluş)

PPO sözleşmelerinden tek farkı, hizmeti alacak olan kuruluş ya da sigortaşirketinin, yalnızca bu hastane ile sözleşme yapmasıdır. Bunun karşılığında çok daha özel bir indirim alır. Hastalar ancak bu hastaneye giderlerse katılım payları dışında para ödemezler. EPO anlaşması hizmet verilebilecek nüfus kısıtlı ve erişim zor ise her iki tarafın da kabulü ile birşehirde birden fazla yapılabilir. Tanım olarak bu anlaşma PPO haline gelmiş olmasına rağmen hala EPO olarak da adlandırılabilinir.

Anlaşma süresince PPO’daki sakıncaların tamamı risk taşıyan için geçerlidir. Hastane için ise, kullanım yüksek olduğunda yatak sayısının yetmemesi, yoğun talep nedeni ile verilen hizmetlerde aksamaların yaşanması en büyük sorundur.

D. Capitation Modeli (Kişi Başı Ödeme)

Birçok Batı ülkesinde uygulanan bir yöntemdir. Belirli bir süre içinde alınabilecek hizmetlerin karşılığının önceden ve doğrudan sağlık kuruluşuna verilmesi ile riskin hastaneye devredilmesişeklinde özetlenebilir. Bu yöntemde sigortayı hastane yapmaktadır. ABD’de ilk çıktığı 1930’larda hemen kabul görmüş, zamanla aracı sigortaşirketleri yerini HMO (Health Maintennance Organization) lara bırakmış ve alınan primlerin daha verimli harcanmasını sağlayan bir yöntem olmuştur. Hastane sabit bir kaynak yaratırken, hasta sigortaşirketinden alabileceğinden daha ucuza bir güvence alabilmektedir.

Bu yöntemin tehlikesi ise hastanenin vermesi gereken hizmeti zamanında ve kaliteli olarak vermemesi ve ucuz tedavi yöntemlerine kaçmaya çalışmasıdır. Hasta açısından ise alternatif kuruluş bulunmaması, verilen hizmet ile yetinmek zorunda kalması açısından cazibesi diğer yöntemlere göre daha azdır.

E. PAKET FİYATLAR

Şirketlere, hastalara ve bir hastanenin sadece ameliyathane ve yataklı hizmetlerini kullanan misafir doktorlara seçilmiş ameliyat ya da tedaviler için belli bir fiyat garantisi veren yöntemdir. Paket fiyatlarda hasta (ya daşirket) sadece önceden belirlenen miktarı ödemek ile yükümlüdür. Bu fiyatlara genellikle oda, ameliyathane masrafları, anestezi ve narkoz ücretleri, kattaki hizmetler ve basit ameliyat öncesi tahliller dahil, özel harcamalar, konsültasyon ücretleri ve kimi zaman da ameliyatı yapan doktor ve ekibinin ücretleri hariçtir. Beklenmedik durumlarda tedavi süresi uzadığında ameliyatın büyüklüğüne ya da gerçek fatura tutarının paket fiyata oranına bağlı olarak bir ödeme talep edilebilir.

Tüm ameliyatların paket programa sokulabileceği gibi, sadece çok yapılan ameliyatlarla da kısıtlanabilir. Genellikle hem hastaların hem de riskşirketlerinin sevdiği bir yöntemdir. Fiyat önceden belli olduğundanşişirilmiş fatura kuşkusunu tamamen ortadan kaldırır. Ödeyici açısından gereksiz ameliyat endikasyonu konması dışında bir tehlikesi yoktur. Bunu da bir ölçüde hizmeti alacak olan kişi engelleyebilir.

Hastanenin çok iyi maliyet muhasebesi yapabilmesi ve doktorları ile iyi bir diyalog içerisinde olması en temelşarttır. ABD’de artan sağlık maliyetlerinin dizginlenebilmesi için ortaya çıkan “managed care” “yönetimlendirilmiş tıp” en çok paket fiyatlar üzerinde durmaktadır. Bir çok hastane, devlet ve sigortaşirketleri ile en karlı anlaşmayı yapabilmek için doktorlar ile çalışıp en etkin ama en ucuz tedavi yöntemlerini bulmakta ve en uygun fiyat ve en iyi tedavi sloganları ile anlaşmalar yapmaktadırlar. Risk hastanenin üzerinde olduğundan gereksiz yatış, gereksiz testler, deneysel yöntemler tamamen ortadan kalkmakta, hastayı biran önce sağlığına kavuşturacak yöntemler üzerinde çalışılmaktadır. Bu yöntemlere “Clinical Pathways” “klinik yollar – patikalar” denmektedir.

Ülkemizde ise 1990 yılında ilk kez resmi olarak International Hospital’da hastane pazarlamasının bir yöntemi olarak hasta potansiyeli yaratmakta başarı ile kullanılmıştır. Daha sonra, SSK da açık kalp cerrahisi vakaları için özel hastaneler ile paket fiyat anlaşmaları yapmış, fakat verdiği fiyatlar devlet tarafından subvanse edilmeyen özel hastane maliyetlerinin çok altında olması nedeni ile hastaneler çeşitli yöntemlerle hastalardan fark almaya başlamışlardır.

Ömer Karahan