SAĞLIK SİGORTALARI

1. TARİHÇE

Ülkemizdeki kamu sağlık programları ilk kez ve çok sınırlı bir biçimde 1921 tarihinde “Ereğli Havza-i Fahmiyesi Maden Amelesi’nin Hukukuna Müteallik Kanun“ ile oluşturulurken, 04.01.1959 gün ve 5502 sayılı “Hastalık ve Analık Sigortası Kanunu” ile sağlanan yardımlar ve teminat altına alınan nüfus daha da genişletilmiştir.

Daha sonra dünyadaki global eğilime uyularak bütün toplumun sağlık sigortası kapsamına alınması için girişimlerde bulunulmuş ve bu sigorta zorunlu hale getirilmiştir. Bu dönemde kamu sağlık sigortalarının yanı sıra özel sağlık sigortalarının da başladığı görülmektedir. Örneğin, 1938 yılında Anadolu Sigorta A.Ş. gemi kurtarma çalışmalarında bulunanlar için hastalık sigortasına benzer bir teminatı piyasaya sürmüştür (Yapar, 2000). Bugünkü anlamda ilk sağlık sigortası ürünü 1976 yılında, Başak Sigorta A.Ş. tarafından, Ziraat Bankası’nda hesabı olanların teminat altına alındığı gündelik tazminatı içeren bir grup sağlık sigortası uygulamasıdır (Özgüç, 1997).

1982 yılında Şark Sigorta A.Ş., Uluslararası Bankası’nın çalışanları ile bunların eş ve çocukları için geniş bir teminat sunmuştur. Bu sigorta doktor, muayene ve ilaç masraflarının %80’ini, yatar hasta durumunda ise tamamını karşılamaktaydı. 1987-1988 yıllarında Batı Sigorta A.Ş.’nin uyguladığı üründe, bireylerin yaşları ve cinsiyetlerine bakılmaksızın yaş grupları için teminatlar sunulmuştur. 1988-1989 yıllarında Halk Sigorta A.Ş. ferdi sağlık sigortasını uygulamaya koymuştur. 1989 yılında Anadolu Sigorta A.Ş., Genel Sigorta A.Ş. ve Oyak Sigorta A.Ş. ağırlıklı olarak grup sağlık sigortaları uygulamasını başlatmışlardır. Özel sigortaşirketlerinin bu türdeki küçük çaplı uygulamaları 1990 yılında sağlık sigortaları ayrı bir branş oluncaya kadar devam etmiştir. 1982 yılına kadar kaza teminatına ek olarak verilen ve bu tarihten sonra hayat sigortaları altında da satılmaya başlayan sağlık sigortaları, satılan teminatlara gelen yoğun talep ve yüksek bir potansiyel vaat etmesi sonucu 12.01.1990 tarih ve 90-55 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile ayrı bir branş olarak tesis edilmiş ve bu karar 11.02.1990 tarih ve 20430 sayılı Resmi Gazetede yayımlanmıştır (Yapar, 2000; Özgüç, 1997).

2. SAĞLIK SİGORTASI İLE İLGİLİ TANIMLAR

Sigortalı: Sigortaşirketi tarafından, sigorta teminatlarını kullanabilmesi kabul edilmiş, ferdi veya herhangi birşirkette çalışan poliçe sahibi kişidir.

Hastalık:Sigortalının tıbbi veya cerrahi müdahaleyi gerektirecekşekilde tıbbi fonksiyonel dengesinde meydana gelen bozukluklardır.

Muafiyet:Sigorta teminatının ödenebilmesi için aşılması gereken tutardır.Muafiyetin altında kalan harcamalar için ödeme yapılmamaktadır.

İştirak oranı: Hasarlara sigortalının katılma payıdır.

Bağımlı: Prim tutarını ödemek koşuluyla aile poliçesine hak kazanan sigortalının yasal eşi ve söz konusu sigortalı ile yaşayan çocukları geliri olmaması koşuluyla teminat altında bulunmaktadır.

Hastane: Türkiye’de Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca ,yurt dışında ise muadili resmi kuruluşlarca, hasta ve yaralı etmeye yetkili olarak izin verilmiş ve 24 saat hizmet verebilen sağlık kuruluşlarıdır.Bu teminat kapsamındaki hastane terimi kaplıca, dinlenme, huzur evleri, karantina ve akıl hastalıkları, uyuşturucu ve alkolizm tedavisine mahsus kuruluşları kapsamamaktadır.

Hastane Tedavi:Sigortalının hastanede tedavi olmak amacıyla bulunması halidir.

Doktor:Tıp doktoru diplomasına haiz olup, Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nca, yurt dışında ise resmi kuruluşlarca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde ve/veya özel muayenehanede hasta kabul etmeye yetkili kişidir.

Ameliyat: Uzman cerrah tarafından operasyon için gerekli yeterli donanıma sahip bir hastanede yapılan cerrahi müdahaledir.

Anlaşmalı Kuruluş: Özel bir sözleşme ile anlaşmalı kuruluşlar ağını meydana getiren hekimler, hastaneler,tıp merkezleri,eczaneler, laboratuarlar ve fizik tedavi merkezleridir.

Ayakta tedavi Teminatları: Poliçenin kapsamı dahilinde, hastaneye kaldırılmayı veya hastanede tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki doktor bakımı ve muayenesi, önerilen ilaçların alınması, tanı amaçlı incelemeler, fizik tedavi vb. hizmetlerdir.

Sigortalının Katılım Payı: Sigortalının üstleneceği ve poliçede belirtilen sağlık harcamaları katılım yüzdesidir.

Önceden Mevcut Olan Durumlar: Kayıt tarihinden önce teşhis edilen, sigortalı ve/veya sigorta ettirenin haberdar olduğu tıbbi, cerrahi, ilaç tedavisi yapılmış olan bir yaralanma ve/veya hastalık sonucunda ortaya çıkan herhangi bir durumdur.

Bekleme süresi: Kayıt tarihi ile başlayan ve belirli durumların teminat altına alınmayacağı süredir.

Sürprim: Kişinin herhangi bir rahatsızlığından dolayı veya risk grubu olmasından dolayı sigorta primine eklenen ek primdir.

3. ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI ÇEŞİTLERİ:

Sağlık sigortası poliçeleri genel olarak üç grupta değerlendirilmektedir.

1.grup: %100 kapsamlı ve sınırsız yatarak tedavi teminatı, %20 katılımlı ve sınırlı ayakta tedavi teminatı.

2.grup : Farklı sınır ve katılımlı teminatlar.

3.grup : Anlaşmalı kuruluşlarda sınırsız ve katılımsız teminatlardır. Bu teminatlar dışında kalanlar katılımlı ve sınırlıdır (Güven, 1995).

Bu teminatları bütünüyle incelersek:

3.1. Ayakta Tedavi Teminatları

Doktor Muayene Giderleri Teminatı: Hastane,klinik ve özel muayenehanelerde çalışma izni olan doktorlar tarafından yapılan muayene giderleri sigortalının seçtiği limit ve iştirak oranı çerçevesinde ödenmektedir.

Reçeteli İlaç: Doktor tarafından tedavi için gerekli görülen ve reçetede belirtilen ilaçları, seçilen limit ve iştirak oranı çerçevesinde teminat kapsamındadır.

Röntgen ve Tahlil Giderleri Teminatı: Hastalığın teşhis ve tedavisi için doktor tarafından talep edilen röntgen ve tahlil giderleri teminat altına alınır.

Modern Teşhis Yöntemleri:Hastalığın teşhis ve tedavisi için doktor tarafından talep edilen MR,tomografi, sintigrafi,anjiografi, endoskopi ve benzeri yöntemleri teminat altına alır.

Fizik Tedavi: Hastalığın tedavisi için doktor tarafından gerekli görülen fizik tedavi giderlerini teminat altına alır.

3.2. Yatarak Tedavi Teminatları:

Oda ve Yemek Giderleri Teminatı: Sigortalının hasta olarak yatakta tedavi gördüğü sağlık kuruluşunda yattığı her tam gün için oda yemek ve hemşirelik giderleri seçilen limit çerçevesinde ödenmektedir.Bu teminat günlüktür.

Ameliyat ve Anestezi Giderleri Teminatı: Sigortalının tedavisinin cerrahi bir müdahaleyi gerektirdiği durumlarda, bu cerrahi müdahale sonucunda oluşan tüm giderler, ilgili iç protez giderleri de dahil olmak üzere, belgelenmek kaydıyla, seçilen limit çerçevesinde ödenmektedir.Kaza sonucu gereken ilk estetik ameliyat, Angiografi giderleri ve kaza sonucu diş tedavi giderleri bu teminattan karşılanmaktadır.

Refakatçi Giderleri Teminatı: Sigortalıya refakat eden kişiye ait oda ve yemek giderleri seçilen limit çerçevesinde ödenmektedir.Bir kişiden fazla refakatçi kabul edilmez.

Acil Ambulans Giderleri Teminatı:Sigortalınınşirket doktorunca da kabul edilebilecek acil hallerde, hastaneye nakli sırasında kullanılabilecek kara, deniz ve hava nakliye araçlarıyla yapılan taşımalara ait giderler seçilen limit çerçevesinde ödenmektedir.

Evde hemşirelik Bakım Teminatı: Hekimin gerekli gördüğü hallerde lisanslı bir hemşire tarafından evde yapılan tıbbi bakım giderlerini karşılamaktadır.

3.3. Diş Tedavi Giderleri Teminatı

Çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş doktorlarınca yapılacak tedavi (diş ve diş eti tedavileri veya ameliyatları) giderleri seçilen limit ve iştirak oranı çerçevesinde ödenmektedir. Ameliyatlar uzman diş doktorunca yapılmalıdır.

3.4. Doğum Giderleri Teminatı

Gebelik halinin gerektirdiği doğum, erken doğum ve düşük hallerinin gerektirdiği giderler seçilen limit ve iştirak oranına kadar ödenmektedir.Doğum giderleri teminatı, sigorta giderleri teminatının başlangıcından itibaren sigortaşirketinin belirlediği bir sürenin geçmesinden sonra başlayan hamilelik süresini kapsar.

3.5. Gözlük Çerçevesi, Gözlük Camı ve Lens Teminatı

Gözlük çerçevesi teminatı, göz doktorunun tıbben gerekli gördüğü durumlarda, numaralı camları çerçevelemek amacıyla kullanılan gözlük çerçevesi teminatıdır.Gözlük camı teminatı, göz doktorunun tıbben gerekli gördüğü numaralı gözlük camlarıdır.Lens teminatı göz doktorunun tıbben gerekli gördüğü kontakt lens teminatıdır.

3.6. Organ nakli Teminatı

Organ nakli teminatı böbrek, kalp, kornea, kemik iliği ve karaciğer nakilleri esnasında oluşan tıbbi giderleri karşılamaktadır. Organın elde edilmesi ve organı verenşahsa ait tüm giderler kapsam dışı bulunmaktadır.

3.7. Sağlık Taramaları Teminatı: (Check-Up)

Toplum içinde sağlık bilincinin yaygınlaşması ile yılda bir veya iki kez check-up istenir olmuştur. Sigortacılar bu teminatı belli limitler içinde verebilmektedir.

3.8. Yurtdışı Teminatı

Kural olarak teminat yurt içinde geçerlidir. Bununla birlikte karşılıklı anlaşma ve sürprim ödenmesi ile teminatın yurt dışına açılması sağlanabilir. Daha çok yurtdışında hastalanmış sigortalının tıbben gerekli görülen hallerde bulunduğu yerde hastaneye götürülmesi veya kendi ülkesine getirilmesi giderleri bu teminatın ana konusunu teşkil eder.

3.9. Gündelik Tazminat Sigortası

Hasta olan kişiler çalışamadıkları için kazançlarının bağlı olduğu faaliyetleri gösteremezler.Kazanç sağlayamama durumu geçici veya sürekli olabilir.Çalışanın sürekli kazanç kaybı durumunda hastalığını, doktor raporu ile belgelendirmesi gerekir.Bu durum daha çok sigortalının mesleki faaliyetine göre değerlendirilmektedir.Gündelik tazminat sigortasının amacına ulaşabilmesi için gelir dalgalanmalarına ve gerçekte kaybolmuş işin gelirine uyabilmesişarttır. Diğer bir deyişle gündelik tazminat değişebilir olmalıdır.Uygulamada bu durum ancak çalışan personel lehine akdedilen grup sigortalarında gerçekleşebilmektedir.Diğer durumlarda, sözleşmenin akdedildiği tarihteki iş gelirine ve bir ölçüde de gelirde ki muhtemel gelişime bağlı olarak gündelik tazminat belirlenmektedir.

4. ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARINDA RİSKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Her sigorta branşında prim oranı, sigorta konusu olan birimlerin sahip oldukları risk derecelerine göre belirlenmektedir. Özel sağlık sigortalarında da sözleşme serbestisi çerçevesinde rizikonun tartılması ve seçimlerin yapılması gerekir. Sigorta işletmelerinin başarıları böylece yapmak durumunda bulundukları değerlendirmelere ve seçimlerindeki isabetliliğe bağlıdır. Burada unutulmaması gereken noktaşudur: sigortanın fiyatını tespit eden en önemli faktör risk yönetiminin ve değerlendirmelerin kalitesidir.

Rizikonun tanımında istatistik veriler büyük önem taşırlar. Bu nedenle underwriting yapanşirketler, sigorta ve reasüransşirketleri birlikleri ve sigorta denetleme kurumlarının yönlendirme ve özendirmesi ile müşterek çalışmaya yönelmeli, işbirliği sonucu ortaya çıkacak çok daha geniş tabanlı istatistik veriler yayınlanarak yarara sunulmalıdır.Bu sahada ön planda görülen, her sigortaşirketinin kendi istatistik verileri ışığında elde ettikleri sonuçlara göre biçimlenen ve bu nedenle de farklılık arz eden fiyat tarifeleridir.Sigorta tarifelerini denetleyen kurumlar, yapılan hesaplamalarınşirketlerin kendi bünyelerindeki istatistik verilere uygunluğunu ararlar. Bunun için herşeyden önce elde bulunan verilerin istatistik değer oluşturacak sayısal çoklukta olması istenir.Bir kere portföy dengesini kaybeden sigortaşirketi, bu nedenlerden dolayı pahalışirket olmak zorundadır.Riziko seçiminde objektif ve subjektif riziko ayırımına dikkat etmek gerekir. Bu rizikolar poliçe fiyatını doğrudan belirleyen yada en azın
dan etkileyen, yaşamsal önemi olan ayırıcı unsurlardır (Alexander, 1996).

4.1. Objektif Rizikolar

Objektif riziko; yaş, cinsiyet, meslek, medeni hal, oturulan yer, iklimşartları gibi dış faktörlere bakılarak tanımlanan rizikolardır.

4.1.1. Yaş

Sigortalanacak kişi ne kadar yaşlı olursa hastalık riski o derece artar. Bu nedenle tarifeler genellikle yaşa daha doğrusu sigortaya giriş yaşına göre kademelendirilir. Poliçede belirtilen tıbbi harcama teminatlarında 50 yaşına kadar büyük bir farklılık gözlenmez. Fakat 50 yaşından sonra her poliçe yenileme döneminde sigortalıdan alınan prim oranlarında büyük çaplı bir artış gözlenir. Çünkü yaş ilerledikçe, tedavi süreleri ve tedavi masrafları da artmaktadır.Geçmişte 60 yaşının üstündekiler teminat kapsamına alınmazken veya poliçeleri yenilenmezken poliçeler artık çok ileri yaşlara kadar geçerliliklerini korumaktadır. (Will Charles,1974)

4.1.2. Cinsiyet

Kadınların erkeklere nazaran sağlık sigortalarında daha sık tazminat talebinde bulundukları, buna karşın erkeklerden daha uzun yaşadıkları bilinmektedir.Bu nedenle özel sağlık sigortaları primleri kadınlarda daha yüksek, hayat sigortalarında ise erkeklere nazaran daha düşüktür. Kadınlarda rizikonun daha yüksek oluşu sadece gebelik ve doğum olayından kaynaklanmamakta, bu doğal gerçekler rizikoyu çok az etkilemekte asıl neden kadının vücut ve bünye yapısındaki, teknik deyimle dahili faktörlerdeki farklılıktan ve harici faktörlere verilen aşırı önemden kaynaklanmaktadır. Kadınlarda ki riziko 40 yaş sınırına kadar erkeklere oranla yüksek seyretmekte, bu yaştan sonra giderek ve yavaş bir seyirle eşitlenmektedir. Kadınlardaki uzun yaşama olgusu uzayan yaşlılık döneminde kaçınılmaz hastalıklar sebebiyle rizikoyu ağırlaştıran ayrı bir neden olarak düşünülmektedir.

Almanya’da yapılan bir araştırma, genel nüfus üzerinden, yaşa ve cinsiyete bağlı hastanede kalma analizini yapmıştır. Tüm hastanelerde her 100 kişi için ortalama yıllık hastanede kalınan gün sayısı gösterilmektedir (TSEV, 1996).

Tablo 1: Yaşa ve Cinsiyete Bağlı Hastanede Kalma Analizi

YAŞ ERKEK
% KADIN
% KADIN / ERKEK
%
20-24 33,57 37,26 111
25-29 31,34 42,85 137
30-34 31,26 46,57 149
35-39 38,53 60,43 157
40-44 47,64 67,42 142
45-49 64,43 69,23 107
50-54 88,54 87,67 99
55-59 114,31 102,14 89
60-64 163,88 135,19 82
65-69 232,37 188,63 81
*Türk Sigorta Enstitüsü Vakfı Yayınları, 1996

4.1.3. Meslek

ÖSS tarifelerinde sigortalanacakşahsın mesleği önemli bir rol oynamamaktadır. Günlük hastalık giderleri sigortalarında meslek daha çok önem kazanmaktadır. Bakılması gereken husus ise sigortalının bağımsız çalışıp çalışmadığıdır. Çeşitli meslek gruplarına göre düzenlenmiş tarifelere pek rastlanmaz. Sadece hekimlere uygulanacak fiyatların, genelde teşhis maliyetini olumlu etkilediği düşünülerek indirildiği görülmektedir (TSEV, 1996).

4.1.4. Sağlık Durumu ve Önceden Geçirilmiş Hastalıklar

Özel sağlık sigortacısı, teminat talebinde bulunan bir kimsenin herşeyden önce sağlık durumu ve sağlık geçmişi hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Nasıl yanmakta olan bir evi yangına karşı sigortalamak olası değilse, teklif tarihinde hasta olan birisine de hastalık teminatı verilmesi beklenemez. Geçmişte geçirilen hastalıklara rağmen, bunları dikkate alarak teminat verilmesi sigorta olmak isteyenlerin lehine bir gelişmedir. Böyle durumlarda sağlık geçmişinde yer alan hastalıkların yapılacak sigorta dönemi için rizikoyu ağırlaştırıp ağırlaştırmadığına bakılmalıdır. Örneğin geçirilmiş bir nezle ile yıllarca geride kalmış olsa bile tümöral mide hastalıklarının etkisi farklı olmaktadır. Buradan geçmişte kalan hastalıklar ne kadar tekrarlama ve başka hastalıklara yol açma olasılığı taşıyorlarsa, rizikoyu da o ölçüde ağırlaştırıyorlar yorumuna varabiliriz. Bu konu bazı yorum farklılıklarına ve anlaşmazlıklara neden olduğu içindir ki, teklifnamelere eklenen soru formlarında sağlık geçmişinde yer alan hastalıklar konusunda ayrıntılı bilgi özellikle istenmelidir (TSEV, 1996).

4.2. OBJEKTİF RİZİKO İLE İLGİLİ İŞLEMLER

4.2.1. Sigorta Teklifnamesi

Objektif riziko hakkında ilk bilgiler teklifnamede yer alır. Uygulamada muhtelif sigortaşirketlerinde tek tip bir teklifname ve soru formu bulunmadığını görmekteyiz. Bazışirketler,şimdiki ve geçmiş sağlık durumu hakkında sigortalılarına, rizikoyu yeterince değerlendirebilmelerine olanak sağlayacak ayrıntıda yazılı sorular sorarlar, bazışirketler ise daha az soru ile yol alabileceklerine inanırlar.

Soru formlarının hemen hepsinde aşağıda ki sorulara yer verildiği görülür:

*Sizin ve sizinle birlikte teminat kapsamına alınması istenen kimselerin herhangi bir sağlık sorunu var mıdır?

*Kadınlar için: Hamile misiniz? Hiç düşük yaptınız mı?

*Bedeni noksanlığınız, Askerlik hizmet veya kaza sonucu maruz kaldığınız sakatlık, işgücü mahrumiyetiniz var mıdır?

*Ameliyat oldunuz mu?

*Tedavi veya gözetim amacıyla bir sağlık kuruluşuna yatırıldınız mı?

*Son 5 yıl içinde sizin ve müşterek sigortalıların geçirdiği hastalıklar, sağlıkla ilgilişikayetler ve kazalar var mıdır?

*Son 6 ay içinde hekime gittiniz mi?

Her soru formunda teklif sahibinin vücut yapısı hakkında fikir vereceği düşüncesiyle, boy ve kilonun bildirilmesi istenir. Ayrıntılı olmayan teklifnamelerde özellikli rizikolar için ek soru formları yer alır. Detaylı soru formlarının sigortalıları, işin ciddiyeti konusunda uyardıkları, basit tedavi giderlerini içeren tazminat taleplerini engelleyerek olumlu etkisinin bulunduğu ve satışları engellemediği tespit edilmiştir. Bazı hallerde teklif sahibinin özellikli konularda sigorta arcısına bilgi vermek istemeyeceği düşünülerek belirli süreler sonuna kadar bu gibi bilgilerin mahrem olarakşirket yönetimine intikal ettirilmesine olanak verilmektedir (TSEV,1996).

4.2.2.Doktor Muayenesi

Normal olarak riziko değerlendirmesi aşamasında doktor muayenesine gerek görülmez. Özel Sağlık Sigortalarında esas itibariyle sigortalının beyanı ile yetinilir. Ancak özellik taşıyan durumlarda ve bir hekimin görüşüne ihtiyaç duyulduğunda, yardımına başvurulabilir. Genellikle öğrenilmek istenen bilgilerşunlardır:

*Hastalığın kesin tıbbi tanısı,

*Tedavi tarihi ve süresi

*Tedavi türü ve sonucu

*Hastanınşu andaki durumu,

*Teşhis ve ileriye dönük kanaat

Teklif sahibinin, doktor muayenesine tabi tutulması en etkin değerlendirme yöntemidir. Özellikle bekleme veya muafiyet sürelerinin kaldırılmasına dönük taleplerin karşılanabilmesi için önceden muayene yapılmasında yarar vardır (TSEV,1996).

4.2.3. Objektif Rizikonun Ölçümü

Teklifname ve riziko ile ilgili sair bilgilerin sigortaşirketine ulaşmasından sonra yapılacak inceleme sonunda rizikonun genel kabul standartlarına girip girmediği, girmiyorsa hangi koşullarla kabulünün mümkün olduğu veya reddinin gerektiği yolunda karar verilir. Bu karar verilirken hukuksal, tıbbi ve sigorta tekniğine ilişkin veriler dikkate alınacaktır. Peşin hükümle verilecek kabul ve red kararları sigortaşirketini zora sokabilir. Bir sigortaşirketinin mali gücü ve sigortalı sayısı ne kadar yüksek ise, o ölçüde daha ağır rizikoları kaldırabileceği, küçük ve portföyü dar sigortaşirketlerinin ise kabul politikasını oluştururken çok daha dikkatli ve sınırlı davranmaları gerektiği bilinmelidir.Yaşı ilerlemiş teklif sahiplerine teminat vermek için göreceli olarak yüksek tahakkuk ettirilecek primlerin, sağlık geçmişinde yer alan bazı hastalıklar nedeniyle erken yaşlarda ve normalşartlarda ayrıca yapılması zorunlu fiyat yüklemelerine gerek bırakmadığı düşünülmelidir (TSEV,1996).

4.2.4. Ağır Rizikoların Sigortalanması

Eskiden ÖSS da riziko değerlendirmelerişu üç olasılıktan biri ile sonuçlanırdı:

*Teklifin olduğu gibi koşulsuz kabulü,

*Teklifin hasar geçmişinde yer alan tekrarlama veya ihtilata (bir hastalığın tekrarlanması veya başka hastalıklara yol açması)neden olacak hastalıkları hariç bırakmak suretiyle kabulü,

*Teklifin reddi.

Günümüzde, dördüncü olasılık olarak ağırlaşmış rizikolar ek prim uygulaması ile teminata ilave edilmektedir.

Sigorta tekniği, sigorta hekimliği ve sigorta hukuku ağırlaşmış riziko fiyatlarına yükleme yapılmasını gerektirmektedir. Bu gereklilikşu sorunlardan doğmuştur:

* İstisna maddelerinde yaşanan sorunlar

* Hariç bırakılacak hastalığın sınırlarının belirlenmesinde yaşanan sorunlar

* İhtilaf durumlarında ki sorunlar

* Sebep netice ilişkisinin tespitindeki güçlükler yüzünden çıkan sorunlar.

Bu sorunların dışında kalan gereklilik ise

* Kişilerin iş verimliliğini ve çalışma gücünü artırmak için çok yüksek tedavi ve bakım giderlerini üstlenmek ve iş gücü kayıplarını telafi etmek.

* Sigortacıların sigortalılarına poliçelerini, daha önce bazı hastalıklar geçirmiş olmaları halinde bile, giderek artan sağlık giderlerini karşılayabilecekşekilde düzenleyebilme yolunu açmak.

Buradan ağırlaşmış rizikonun anlamına gelebiliriz.Daha önce geçirilen hastalıklar nedeniyle sigortalının yeniden hastalanma ve tazminat talep etme olasılığının , sigortalı başına düşen ortalama hasar oranına nazaran çok daha ağır ve yüksek olması bize ağırlaşmış rizikoyu anlatır.

4.2.5. Riziko Değerlendirme İşlemleri

Elde bulunan teklifname, istişare sonuçları, doktor raporu gibi verileri doğru değerlendirmek gerekir. Değerlendirme yapılırken, hastalıkların ağırlığı yanında tedavi süresinin de dikkate alınması gerekir. Sonuçta aşağıda değinilen ayırımların yapılması yararlı olur:

* Önceden geçirilmiş olup, normalşartlarda tekrarlama ihtimali bulunmayan hastalıklar belirlenerek, herhangi bir prim yüklemesi yapılmaksızın teminat kapsamına alınmalıdırlar.

* Önceden geçirilmiş olup tekrarlama olasılığı görülen hastalıklar ek fiyat uygulanarak teminat kapsamına alınmalıdırlar.

* Halen mevcut olup, tedavisi süren hastalıklar tespit edilmeli ve ek prim ödenmesi koşuluyla dahi sigorta kapsamına alınmamalıdırlar.Bu alanda son zamanlarda, özellikleşeker hastaları yararına bir uygulama geliştirilmekte , tedavi maliyeti önceden kestirilebiliyorsa ek prim karşılığında teminat sağlanabilmektedir.

*Tedavisi tamamlanmış olduğu halde belli belirsiz etkileri süren ve vücudun tüm direncini çökerten hastalık türlerinin de belirlenerek, ek prim karşılığında bile teminat kapsamına alınmamaları gerekir.

Tablo 2 : Bazı hastalıklara uygulanan sürprim oranları

Hastalıklar Tedavi süresi Yüklemenin prime oranı
%

Kanser 5 yıl 60-90
Bronşial Astım 5 yıl 25-60
Safra Kesesi Hastalıkları 5 yıl 40-70
Mide ve 12 Parmak Tümörü 4 yıl 40
Böbrek Taşları 2 yıl 40-70

Riziko değerlendirmesini zorlaştıran nedenlerden birisi de teklifnamede yer alan hastalık teşhisinin pek çok sebeple bilerek abartılmış veya tersine hafifletilmiş olmasıdır. İş göremezlik nedeniyle malulen erken emekliliğini talep eden taraf doğal olarak hekimle anlaşarak hastalığını abartılı biçimde göstermeye, iş müracatı öncesi muayene aşamasında ise belirtileri saklamaya çalışacaktır. Gerçek durumu saptayabilmek için tedavi yöntemlerini ve verilen ilaçların dozajını, süresini öğrenmek gerekmektedir.

5.ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI POLİÇELERİNİN İŞ KABUL ESASLARI (UNDERWRİTİNG)

Özel sağlık sigortalarında tıbbi yazım kavramı, sigortalının, poliçenin düzenlendiği anda belirtilerini taşıdığı hastalıkların saptanması ve gereğinde bunların özelşartlar eklenerek teminat dışında tutulması anlamına gelir.Bu da sigortacının, bilinen hastalıklar ve bunların etkileri için tazminat ödemek istememesidir.

5.1.Özel Sağlık Sigortacılığında Tıbbi Underwriting Uygulamaları

Sigortacılığın temel kuralları, katılanların hepsinin bir havuza küçük bir prim ödeyerek katkıda bulunmaları ve içlerinden nadir olarak bir kaçının hasar halinde tazminatlarını bu havuzdan karşılayabilmeleri ile, sözleşmenin her iki tarafına da rizikonun değerlendirilmesi bakımından bilinmesi gerekli olan esaslı unsurları tamamen açıklama yükümlülüğü anlamına gelen “azami iyi niyet kuralı“ geçerlidir. Sigortacı açısından bir müşterinin sigortalı olarak kabul edilip edilmeyeceği konusundaki nihai karar, onun teklifnamenin eki olan bildirim formunda, geçirdiği veya halen geçirmekte ve tedavi edilmekte olduğu hastalıklar ile ilgili sorulara verdiği cevaplara bağlıdır.

5.2.Underwriting Yöntem ve Prensipleri

Özel sağlık sigortaları, her ne kadar çeşitli yöntemlerle yazılabilirse de hepsinde ortak olan bazı prensipler vardır.Bu prensipler

*İstisna hükümleri genel ve standart niteliktedir,

*Riziko kabulünde moratoryum hükümleri uygulanır

*Hastalık bildirim formu ve onun içindeki doğru bilgiler poliçenin ayrılmaz parçası olup bağlayıcıdırlar (Milli Reasürans Semineri; 1996).

5.3.Kuşkulu Durumlarda Hekime Başvurma Hakkı

Teklifname ve hastalık bildirim formunda bir kayıt bulunamadığı hallerde, hastanın doktoru ile temas kurularak, tıbbi durumun kendisine ne zaman açıklandığı öğrenilmeye çalışılır.İngiltere’de bilgi formları gizlilik taşır ve hastanın özel doktoruna yönelebilmek için öncelikle hastanın yazılı oluru alınmak zorundadır.Bununla birlikte poliçede esaslı unsurların eksik bildirilmesi veya tamamen saklanması halinde teminatın geçerli olmayacağı aç&#305