GENEL SAĞLIK SİGORTASI NE GETİRECEK?
Kamu sağlık sigortacılığını birleştirmeyi hedefleyen Genel Sağlık Sigortası Sistemi, Bağ-Kur, SSK, Emekli Sandığı ve Yeşil Kart’lı sigortalılar için yenilikler içeriyor.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı’nca hazırlanan Genel Sağlık Sigortası Tasarısı Taslağına göre, bu kanunda belirtilen sosyal sigorta kurumlarına tabi olması gerekenler ilgili kanunların kapsamına girdikleri tarihten itibaren sigortalı sayılacaklar.
Herhangi bir sosyal sigorta kurumuna tabi olmayıp kazanç ve gelirleri yoksulluk sınırı üzerinde bulunanlar bir ay içerisinde bildirim formunu ikametgahının bulunduğu yerdeki sosyal sigorta kurumuna verdikleri tarihten itibaren sigorta kapsamına girecek.
Kazanç ve gelirleri yoksulluk sınırı altında bulunanlarla kimsesiz çocuklar, bakıma muhtaç kimseler, sığınmacı ve vatansızlar Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumu’nca tescil edildikleri tarihten itibaren sigortalı olacaklar.
Tescili yapılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilere ülkede sabit bir sosyal güvenlik numaralandırma sistemi oluşturulduğunda verilecek sosyal güvenlik sicil numarası aynı zamanda genel sağlık sigortası sicil numarası olarak kabul edilecek.
Sigortalı olmak hak ve yükümlüğünden kaçınılamayacak veya vazgeçilemeyecek. Genel Sağlık Sigortası yardım ve yükümlülükleri bir başkasına devredilemeyecek.
PRİM ALINMASI
Genel Sağlık sigortasının gerektirdiği, ödemeler ve her çeşit yönetim giderlerini karşılamak üzere, sigortalılar, işverenler ve devlet, genel sağlık sigortası primi ödeyecek.
İşsizlik Sigortası yardım ve hizmetlerinden yararlandırılanların hastalık ve analık sigortası hizmetlerine karşılık sigorta primlerinin hesabında esas alınan alt kazanç sınırı üzerinden hesaplanacak yüzde 12.5 prim kuruma aktarılacak. Ayrıca emeklilerin net maaşlarının yüzde 1’i genel sağlık sigortası payı olarak kuruma aktarılacak.
Sağlık Sigortası primine esas kazanç, Sosyal Sigortalar Kanunu’nun 78. maddesine göre belirlenen prime esas kazanç alt sınırı ile üst sınırı arasında olacak.
Prim oranı, prime esas kazancın yüzde 12.5’i olacak. Sağlık sigortası priminin yüzde 6’sı çalışanlar, yüzde 6.5’i de işveren tarafından karşılanacak. Bağ-Kur Kanunu, Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu, Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu kapsamında olanlar ile herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna tabi olmayanlardan prim ödeme gücü olanlar primin tamamını ödeyecek.
Prim ödeme gücü olmadığı tespit edilenler için devlet genel sağlık sigortası priminin tamamını ödeyecek.
İşverenler, genel sağlık sigortasına ilişkin yükümlülükleri nedeniyle sigortalıların ücretlerinden herhangi bir indirim veya kesinti yapamayacak.
Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumu, prim ödeme gücü olmadığını tespit ettiği kişileri her ay sonunda kuruma bildirecek. Kurum bu kişilere ait hesaplanan prim miktarını Hazine Müsteşarlığı’ndan talep edecek.
ÖDEME YAPMAYANA SAĞLIK HİZMETİ YOK
Prim ödemelerini süresinde yapmayan sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişiler, ödenmemiş primleri ile zam ve cezaları ödeninceye kadar Kanunda öngörülen yardımlardan yararlanamayacak.
Tescil edilmemiş veya primi ödenmemiş sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılacak acil tıbbi müdahale veya uzun süreli tedaviyi gerektiren ve bu tedavinin yapılmaması halinde hayatı tehdit eden hastalıkları nedeniyle doğacak masraflar kurum tarafından karşılanacak. Ancak bu gibi kişilerin kurum tarafından ödenen tüm masrafları kanuni faizi ve ödenmesi gereken prim borcu, gecikme zammı ve yasal faizi ile birlikte primi ödemesi gereken yükümlülerden tahsil edilecek.
Primlerinin işverence ödenmemesi halinde, sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık yardımlarından yararlanma hakları saklı tutulacak, bunların teşhis ve tedavilerine ilişkin Temel Teminat Paketi kapsamında olan tüm giderler işverenden tahsil edilecek.
Tescil edilen sigortalıya Kurumca düzenlenecek bir ”Sağlık Belgesi” verilecek. Bu kanun kapsamında sağlık hizmet ve yardımlarından yararlanmaya hak kazananlar kurum ile hizmet satın alma sözleşmesi yapılan hekim ve sağlık kuruluşlarına başvuruları esnasında belgelerini ibraz edecekler.
Acil haller dışında, sağlık hizmeti almak için müracaat edenlerin Sağlık Belgesi ve bu belgenin başvuran kişiye ait olup olmadığı kontrol edilecek ve kayıt altına alınacak.
KATKI PAYLARI
Poliklinik muayene ücreti ile ayaktan tedavide verilen ilaçlar ve sağlanan ortez, protez, iyileştirme araç ve gereç bedelleri için alınacak katkı payı kurumca her yıl tespit edilecek. Bu miktarlar sağlık hizmeti temin edilen kuruluşlara yapılan ödemeler sırasında Kurum tarafından mahsup edilecek.
Genel Sağlık Sigortası kapsamında sunulan sağlık yardım ve hizmetlerinden alınacak katkı payları oranları sigortalılık süresi ve prim yükümlülüklerinin düzenli ve sürekli yerine getirilmiş olmasına paralel olarak azaltılabilecek. Buna ilişkin usul ve esaslar yönetmelik ile belirlenecek.
TEMEL TEMİNAT PAKETİ KAPSAMI
Kanun kapsamında primi ödenmiş sigortalılara Temel Teminat Paketi içinde, birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık yardımları, Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanacak Sevk Yönetmeliği hükümleri doğrultusunda verilecek. Paket içinde, estetik amaçlı olanlar hariç, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri sağlanacak, onarılacak ve yenilenecek. Bu yardımlar için gerekirse yurt içinde ya da yurt dışında başka bir yere gönderilenlerin, yol masrafı ve zaruri giderleri ödenecek. Sigortalılara, Temel Teminat Paketi içinde yapılacak sağlık yardımları şunları kapsayacak:
”Sigortalının kaydını yaptırdığı birinci basamak sağlık kuruluşu, aile hekimi, kurum hekimi veya işyeri hekiminin aracılığıyla verilecek, kişisel koruyucu hizmetler ve ilk başvuru üzerine Kurum ve İş Yeri Hekiminin yapacağı muayene ücretleri hariç, ayakta yapılacak muayene, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuar muayenelerinin yaptırılması ve tedavisini, kurumca uygun görülen kişisel koruyucu sağlık hizmetleri için gerekli aşı, serum, kontraseptif malzeme ve benzeri ücretleri, Kayıtlı bulunulan birinci basamak sağlık kuruluşu hekimi, aile hekimi, kurum hekimi veya işyeri hekiminin göreceği lüzum üzerine, ikinci basamak olarak, yataklı sağlık kuruluşlarında ayakta veya yatırılarak yapılan tetkik ve tedavi hizmetleri ile gebelik ve gebeliğe bağlı sağlık hizmetlerini, Sigortalıların daha ileri düzeyde yapılması gereken tetkik ve tedavileri için, hekimce görülecek lüzum üzerine, üçüncü basamak olarak tanımlanan sağlık kuruluşlarında verilen sağlık hizmetlerini, Tedavi süresince gerekli ilaç, tıbbi malzeme ve iyileştirme araçlarını, Diş hastalıkları tedavisi, diş ve çene laboratuar tetkiklerini, tıbbi ve cerrahi müdahaleyi, diş çekimi, diş dolgusu, diş protezini, Kurumca anlaşma yapılan yurtdışı sağlık tesislerindeki tedavileri veya yurtdışında bulunduğu sırada zorunlu haller nedeniyle görecekleri tedavileri ile kendi istekleri ile yurtdışında görecekleri tedavileri.”
YURTDIŞI TEDAVİ
Kendi istekleriyle yurtdışında Sağlık Bakanlığı’nca uygun görülecek ülkelerde tedavi göreceklerin tedavi bedelleri ise aynı tedavi için yurt içi fiyatları aşmamak ve kurumca onaylanmak suretiyle ödenecek. Bu kişilere yol, zaruri masraf ve refakat giderlerine ilişkin ödeme yapılmayacak.
İl dışına yapılan tüm sevklerde hekimin lüzum gördüğü hallerde bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçi yol ve zaruri masrafları karşılanacak. 14 yaşını dolduruncaya kadar çocukların yatarak yapılan tedavileri sırasında, sağlık durumu sebebiyle görülecek lüzum üzerine yanlarında kalacak refakatçi ücreti karşılanacak.
Trafik kazaları nedeniyle doğacak sağlık harcamaları Kurum tarafından karşılanacak, ancak bu masraflar Trafik Kanunu gereğince zorunlu trafik sigortası kapsamındaki Döner Sermaye’den alınacak.
PRİMİNİ ÖDEMEYENLER, SEVK ZİNCİRİNE UYMAYANLAR
Sağlık yardım ve hizmetlerinden yararlanacak kimselerin bu kanunda öngörülen yardımlardan yararlanabilmeleri için, primi ödenmiş sigortalı olmaları şart olacak. Sigortalı olmayanlar bu kanuna göre sigorta yardımlarından yararlanamayacak.
Acil haller dışında, kanunda tanımlanmış basamaklı sevk zincirine uyulmadan yapılan başvurulara ilişkin giderler hiçbir suretle karşılanmayacak. Sağlık yardımları, ilgilinin sağlık durumunun gerektirdiği sürece ve iyileşmesine kadar devam edecek.
Sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık yardımlarından faydalanabilmeleri için, bu kanunda tanımlanan diğer yükümlülükleri yerine getirmekle birlikte üç aylığa kadar olan bebekler hariç, sigortalıların sigortalı sayıldıkları tarihten itibaren en az üç ay prim ödemiş olmaları veya kendileri için en az üç ay prim ödenmiş olması gerekecek.
Temel Teminat Paketi dışında, ek hizmet almak isteyen kimseler veya sosyal sigorta kurumları, kapsamında bulunan sigortalılar ve hak sahipleri için, bu hizmetin karşılığı ödenmek sureti ile bu kanun kapsamı dışında kalan sağlık yardımlarını alabilecekler.
Kanun gereğince sağlık hizmeti alacakların muayene ve tedavileri için başvuracakları sağlık tesisleri ile hekimlerin isim ve adresleri kurumca sigortalılara duyurulacak. Sağlık hizmeti alacak olanların muayene ve tedavileri için isim ve adresleri duyurulan sağlık tesisleri ile hekimleri seçme hakkı olacak.
