AİLE HEKİMLİĞİNDE KALİTE ÇEMBERLERİ

Özet

Iletişimin artması ve ülkeler arasındaki sınırların azalmasıyla birlikte bütün dünyada gerek hizmet, gerekse mal üretimindeki rekabet ortamı da hızla artmaktadır. Rekabette başarının yolu daha kaliteli ürünü daha ucuza maletmek olduğundan Toplam Kalite Yönetimine ve Kalite Çemberlerine olan ilgi de giderek artmaktadır.

Temel felsefesi çalışanların yönetimle ilgili kararlara katkıda bulunması olan Kalite Çemberlerinin çalışanlara, işverene ve üçüncü kişilere yönelik yararları bulunmaktadır.

Özellikle Avrupa’da birinci basamak sağlık hizmetleri ve aile hekimliği ugulamalarında geniş bir uygulama alanı bulan kalite çemberleri hekimlere aynı zamanda güncel konuları takip etme ve bilimsel araştırma yapma imkanı da sunmaktadır.

Her ne kadar idari desteğin azalması, çember önerilerinin uygulanmaması veya çözecek problem kalmaması gibi nedenlerle sonlanabilseler de kalite çemberleri çağdaş yönetim anlayışının vazgeçilmez bir parçası olarak gözükmektedir.

Türkiye’de özellikle konusunda liderşirketlerde Toplam Kalite Anlayışı yerleşmiş olmakla beraber sağlık alanında kalite çemberlerinin uygulanmasında geç kalınmıştır.

Sağlık Bakanlığı, tıp fakülteleri, meslek örgütleri gibi yönlendirici gücü olan kuruluşlar konuya önem vermeli ve kalite çemberlerinin oluşmasına öncelik etmeli, gerekirse uluslararası örgütlerle temasa geçilerek çekirdek kadroların yetişmesi sağlanmalıdır.

Anahtar kelimeler: toplam kalite yönetimi, kalite çemberleri, aile hekimliği, birinci basamak sağlık hizmetleri

AİLE HEKİMLİĞİNDE KALİTE ÇEMBERLERİ

Giriş

Global bir köy olarak değerlendirebileceğimiz günümüz dünyasında teknolojik gelişmeler dünyanın sınırları kalkmış bir topluluk haline gelmesini sağlamıştır. Gelişmiş ülkeler gelişmekte olanları engellenemez birşekilde ticari sınırları kaldırmaya zorlamaktadır. Bu gelişmeler beraberinde ülkeler, tüzel kişilikler ve bireyler arasında da bir yarışma ortamı oluşmuştur. Hem mal, hem de hizmet üreticilerinin buşartlarda hayatiyetlerini devam ettirebilmeleri için ürünlerinin tercih edilebilirliğini artırmaları gerekmektedir. İşte burada kalite önemli bir tercih kriteri olarak karşımıza çıkmaktadır. Yeterli kalite, dolayısıyla durağanlık diye birşey söz konusu olamayacağından kaliteyi korumak ve artırmak amacıyla Toplam Kalite Yönetimi anlayışı geliştirilmiştir (1). Çalışanların da kalite yönetimine katkılarının sağlanmasını amaçlayan KÇ bu alanda önemli bir boşluğu doldurmuşlardır.

Bu makalede literatür ışığında kalite çemberlerinin işleyişşekilleri ve sağladıkları kazanımlar özetlenerek, birinci basamak sağlık hizmetlerindeki kullanımları tartışılmıştır.

Kalite Çemberi Nedir?

KÇ tüketicinin istediği kalitede ürünleri ekonomik olarak üretmeye yönelik metodolojik bir sistemdir (2).

Kalite çemberinin arkasındaki temel fikirşuşekilde özetlenebilir (3):

I. En mükemmel kaliteye ulaşmak

II. İnsana saygı duymak ve iş ortamını iyileştirmek

III. İnsanların becerilerini artırmak ve eldeki beyin gücünden yararlanmak.

KÇ işle ilgili problemleri çözmek üzere düzenli olarak toplanan aynı iş kolunda çalışan gönüllü insanlar oluşturur. Gönüllü katılımcılardan oluşması KÇ’ni diğer kalite gruplarından ayıran önemli bir özelliktir. Örgütlenme üst düzey bir yönetici, ona bağlı çemberi koordine eden ve yönlendiren, gerektiğinde himaye eden, grubun çalışmalarını kolaylaştıran bir destekçi (facilitator), grup lideri (moderatör) ve üyelerinden oluşur (Şekil 1). Genellikle bir grupta 3-15 üye bulunur (4). İdeal üye sayısı 6’dır. Grup üyelerine problem çözme, istatistiksel olarak kalite kontrolü ve grup işleyişi konusunda eğitim verilir. Lider, grubu yönetir ve alınan kararları rapor haline getirir. Grup üyeleri genellikle iş saatlerinde olmak üzere iki haftada bir, bir saatlik süreyle toplanırlar (5). Grup üyelerine moderatör tarafından beyin fırtınası, araştırma ve analiz teknikleri gibi konularda eğitim verilir (6).

KÇ, kalite artırımının yanında maliyet ve masrafları azaltma, çevre kirlenmesini kontrol altına alma ve çalışanların morallerini artırma gibi amaçlarla da kullanılabilir (4).

KÇ’nin uygulandığı ülkelerde KÇ çalışmaları yasalar veya KÇ felsefesi gereği bazı kurallara tabidir. KÇ’nin kişiler, iş anlaşmaları, politik konular, maaşlar, menfaatler ve ödüllendirme politikaları konusunda çalışmaları önerilmemektedir (7).

KÇ’nin işleyişişekil 2’deki akışşemasını takip eder. Her basamağın üzerinde ayrıntılı olarak tartışılır ve yazılı kararlar alınır. Problemin çözümünde belirlenen en iyi çözüm uygulanmak üzere yönetime iletilir. Yönetimin uyguladığı çözümlerin ne kadar etkili olduğunu araştırıp değerlendirmek ve rapor etmek de kalite çemberinin görevleri arasındadır.

KÇ’lerinin Tarihsel Gelişimi

Hasta bakımı konusunda uyulması gereken standartlar Hammurabi kanunları, eski Mısır papirüsleri ve Aristo kadar eskidir (8). Bununla beraber kaliteyle ilgili tezler ilk defa 2. dünya savaşı sonrasında Japonya’da gündeme gelmiştir. Fikir öncülüğünü Japon sanayisinin üretimini artırması konusunda görüşü alınan Prof. W.E. Deming yapmıştır (9). Bu fikir 1954’te J.M. Juran tarafından geliştirilmişse de kalite çemberlerinin babası olarak Dr. Kaoru Ishikawa kabul edilmektedir (10-12).

KÇ ilk defa sanayide ortaya çıkmakla beraber, zaman içerisinde ürün tabiri üretilen malların yanında hizmet sektörünü, tüketici tabiri ise ürünü satın alan kişinin yanında üretimdeki kişileri de kapsayacakşekilde genişlemiştir.

İlk kalite çemberi 1962 yılında Tokyo’da Japon Bilimadamları ve Mühendisleri Birliği (Japanese Union of Scientist and Engineers, JUSE) tarafından yapılmıştır (13,14). JUSE, 1962’den beri düzenli olarak önceleri ‘Genba-To-QC’ olarak bilinen ‘FQC (Quality Circle for the Foreman)’ isimli bir dergi yayınlamaktadır. KÇ 1970’li yıllarda ABD’ye ve daha sonra Avrupa’ya girmiştir. ABD’deki KÇ sayısı 1977’de 30 iken 6 yıl sonra 1983’te 6300 olmuştur (15,16). 1985’te ABD’de yapılan bir araştırmada en büyük sanayişirketlerinin %90’ının, 1989’da Almanya’da yapılan bir çalışmada ise en büyük 100 sanayişirketinin 65’inin KÇ’ni uyguladığı gösterilmiştir (17,18).

Her ne kadar Cole 1980’li yıllarda KÇ’nin gerileyip kaybolacaklarını iddia etmiş olsa da, KÇ Japonya ve Amerikanın dışında Avrupa ülkelerinde ve sanayi dışında hastanecilik, birinci basamak sağlık hizmetleri, farmakoterapi, hemşirelik bakımı, halk sağlığı uygulamaları, komplementer tedaviler ve eğitim gibi sektörlerde de yaygınlaşmaktadır (1,2,5,11,16,18-28).

Türkiye’de ise 1969 yılında yayınlanmış olan bir yönetmelikle her sağlık ocağı bölgesinde muhtar, imam, öğretmen gibi toplum liderlerinin katılımıyla sağlık ocağı sağlık kurullarının kurulması planlanmış ancak bu proje hayata geçirilememiştir (24).

Neden Kalite Çemberleri?

KÇ idarecilerin ve çalışanların en parlak fikirlerini birleştiren ve böylece en kaliteli ürünün oluşmasını sağlayan bir mekanizmadır (29). KÇ bütün kademelerdeki çalışanların işle ilgili problemlerin çözümüne iştirak etmelerini sağlar. İşle direkt olarak iç içe olan elemanların problemlerin çözümü için hangi değişikliklerin yapılması gerektiği ve bu değişikliklerin nasıl yapılması gerektiği konusunda en sağlıklı bilgileri verebilecekleri düşünülmektedir (19).

Kalite çemberi anlayışına göre bir işi kim yapıyorsa en iyi o bilir. Dolayısıyla yenilikler ve iyileştirmeler konusunda danışılması gerekenler de çalışanların ta kendileridir (5).

KÇ’nin işte, sanayide, okullarda, üniversitelerde, hastanelerde ve hizmet sektöründe bu kadar hızlı yaygınlaşmasının nedenleri arasında çalışanların özgüvenlerini anlamlı birşekilde artırması, iş verimliliğini azaltan problemleri etkin birşekilde çözebilmesi ve birçokşirkette çok belirgin tasarruflar sağlamış olması sayılabilir (6,30).

Kalite çemberlerinin hem işverene, hem çalışanlara hem de müşterilere yönelik yararları vardır (Tablo 1). Bir çalışmada kalite çemberlerine katılanların diğer çalışanlara göre işten geri kalma oranlarının %44 ve yıpranma oranlarının da %76 azaldığı saptanmıştır (31). Diğer taraftan kalite çemberlerinin en yaygın olarak kullanıldığı Japonya’da bir fabrikada yıllık 230 milyon dolar tasarruf sağlanabilmektedir (32).

Hekimlerin katıldıkları KÇ genelde homojen bir yapıda olmamaktadır. KÇ’nin aktvitelerine hekimlerin branşları, akademik kariyerleri ve sosyokültürel özellikleri etki edebilmektedir. Aslında bu çeşitlilik hekimlere ilgi alanlarına göre seçim yapma serbestisini de sunmaktadır. Hekimlerin oluşturdukları KÇ’nin çalışma alanları tıbbi uygulamalarını iyileştirmek, güncel tıbbi gelişmeleri takip etmek, arkadaş çevresi oluşturmak veya bilimsel araştırma ortamı oluşturmak gibi geniş bir yelpazede olabilmektedir. Gerlach ve arkadaşlarının araştırmalarına göre KÇ’ne katılan hekimlerin %74.1’i bilgi alışverişi, %50.6’si karşılıklı denetleme, %44.4’ü bilimsel araştırma, %39.5’i kendini ifade etme, %39.5’i üniversiteyle ilişkiye geçme, %18.5’i ise merak nedeniyle katılmışlardır (18).

KÇ’nin önemli bir özelliği de özellikle grup liderlerine olmak üzere bütün katılımcılarına yöneticilik ve liderlik vasıflarını geliştirme imkanı sağlamasıdır. Steele ve arkadaşlarının araştırmasında Kalite çemberlerine katılanların yöneticilik özelliklerinin yöneticilik kurslarını tamamlayan kişilerden az olmadığı gösterilmiştir (33).

Kalite Çemberlerine Tehditler

Her ne kadar KÇ bütün dünyada bir yükseliş trendinde olsalar da bu, bütün KÇ’nin mutlaka başarılı olacakları ve ömürlerinin daimi olacakları anlamına gelmemektedir. KÇ’nin sonlanmasına neden olabilecek çok sayıda etmen vardır (Tablo 2). Birçok kalite çemberi daha kuruluş aşamasında dağılmakta, bazıları da çeşitli aşamaları katettikten sonra sonlanmakta veya başka bir statü kazanarak devam etmektedirler.

Lawler’e göre KÇ çeşitli gelişme dönemleri geçirirler (17). Bu dönemlerin uzunlukları gruplar arasında değişiklik gösterse de her kalite çemberi bulunduğu döneme ait özellikleri göstermektedir. KÇ başlangıç döneminde katılımcı azlığı, yetersiz mali destek ve grup üyelerinin grup işleyişini ve problem çözme becerilerini öğrenememesi gibi risklerle karşı karşıyadır. Çoğu kalite çemberinde bu engeller aşılır ve bir sonraki aşamaya geçilir. İlk problem çözme aşamasında da gruba pek fazla tehdit yoktur. Bu dönemde problemlerin üzerinde anlaşamama veya problem çözümü konusunda yeterli bilgi sahibi olamama gibi sorunlarla karşılaşılsa da bunlar çoğunlukla aşılabilir problemlerdir.

Gruba ilk ciddi tehdit, üretilen çözümlerin rapor edilmesinden sonra kabul görüp görmemesidir. Grup üyelerine çalışma azmi verecek ve doyum sağlayacak olan en önemli faktör yaptıkları işe önem verilmesi ve saygı duyulmasıdır. Yöneticilerin çemberin önerilerine olumsuz tepki göstermeleri veya hiç dikkate almamaları ihtimali yüksektir (17). Böyle bir durumda grup üyelerinin morali bozulur, zaman kaybettiklerini düşünürler ve grup dağılır. Bazı durumlarda ise motivasyon sağlamak için grubun ilk önerileri tamamen kabul edilir. Bu durum da orta kedemedeki yöneticilerin grubun çalışmalarını küçümsemesine ve gelecekte pek dikkate almamasına neden olacaktır. Çok defa önerilen çözümler kabul edilmekle beraber çözümlerin uygulanması aşamasında sorunlar çıkmaktadır. Yöneticiler çözümleri masraflı olması veya gruplar arasında ihtilaf oluşması nedeniyle uygulamayabilirler. Aynen önerilerin kabulünde olduğu gibi eğer sunulan fikirler uygulanmaya konmazsa yine grup zamanla çalışma isteğini kaybedecek ve yok olacaktır. Bazen
önerilen çözümler büyük oranlarda maddi tasarruflar sağlayacağından kabul edilir ve grup bir sonraki aşamaya ilerleyebilir. Bundan sonraki aşama problem çözmenin yaygınlaşması aşamasıdır. Bu aşamada eski grupların yanında yeni gruplar da oluşur. Yeni fikirler yeni insanların da işe karışmasını dolayısıyla para ve işgücünü gerektirecektir.

Çemberin çalışmalarının popülaritesi gruba üye olmayan insanlarda bir kıskançlık, dolayısıyla üye olanlarla olmayanlar arasında bir çatışma yaratabilir. Aynışekilde ilk başarılar grup üyelerinin de taleplerini artırabilir. Üyeler yönetime daha fazla katılım isteyebilecekleri gibi elde edilen kardan pay almak ta isteyebilirler. Bu dönemde ayrıca ilk problemlerin çözümünden sonra üzerine eğilecek problem bulunamaması veya grubun çalışmalarının çok genişlemesi nedeniyle mali yükün çok fazla artması gibi olumsuzluklar da ortaya çıkabilir. Bütün bu tehditlerin aşılması halinde kalite çemberi yoluna devam edebileceği gibi bu dönemde programın gerilemeye başlaması veya başka tür bir programa dönüşmesi de sık rastlanan bir durumdur. KÇ’nin verimli çalıştıkları dönemde Kendini Yönetme Ekipleri (Self-Managing Teams) kurulması ve geçiş yapılması grubu dağıtmadan çalışanlarının yönetime katılım gücünü kullanmaya devam edilmesini sağlayabilir (34). Lawler ve arkadaşlarının tecrübelerine göre çok az grup başka bir forma d
önüşerek çalışmalarında devam edebilmekte, çoğu grubu bekleyen son aşama giderek küçülme ve yok olmadır. Çemberin bu aşamada varlığını sürdürmesinin en önemli nedeni çözüm üretmesinden ziyade grup üyelerinin elde ettikleri sosyal tatmindir. Bunu farkeden yöneticiler çemberin kaynaklarını daha da kısmakta ve küçülmesini hızlandırmaktadırlar.

KÇ’nin devamlılığını sağlamak için grup üyelerinin belli aralıklarla değiştirilmesi, böylece gruptaki durağanlığın giderilmesi ve taze fikirlerin eklenmesi sağlanabilir. Bu uygulama aynı zamanda diğer çalışanların da motive olması ve çemberin sağladığı avantajlardan yararlanmasını sağlayacaktır.

Japon toplumunda çalışanların biraraya gelmesiyle problemleri saptama ve çözme oranı artmakla beraber Amerikan toplumu için aksini savunanlar da olmuştur (35,36). Hare’e göre birçok durumda bireyler problemleri gruplara göre daha iyi çözerler (35). Gruplar vasat üyelerine göre daha iyi problem çözebilmelerine rağmen, problem çözme oranı genelde başarı en iyi üyelerinden daha azdır. Grupların bireylere göre daha başarılı olmalarının nedeni çoğu kez gruptaki tek bir bireye bağlıdır. Bu görüşün doğru olduğu kabul edilse bile kalite çemberlerinin tek yararının ve amacının problem çözmek olmadığını da akıldan çıkarmamak gerekir.

KÇ’ne başka bir tehdit gruptaki üye sayısı arttıkça bireysel sorumluluğun, dolayısıyla üretimin azalmasıdır. Bu nedenle üye sayısı ideal sınırlarda tutulmalı, gerekirse yeni çemberler oluşturulmalıdır.

Kalite çemberi anlayışı katılımcı bir yönetimi öngörmektedir. Oysa sağlık sektörü daha çok hiyerarşik bir örgütlenmeye dayanan merkezi bir otoriteyle örgütlenmektedir (5). Bu nedenle birçok sağlık yöneticisi merkezi otoritelerini sarsabilecek her türlü sistem değişikliğini bir tehdit olarak algılamakta ve karşı çıkmaktadırlar. Ayrıca hekimlerin çoğu zaten daima kalitenin sağlanması konusunda bilinçli olduklarını ve hastalarına önem verdiklerini düşünmektedir (18). Bu nedenle hekimleri KÇ’ne dahil etmek biraz daha zor olabilir. Bununla birlikte KÇ’nin tanı ve ayırıcı tanıda daha doğru kararlar verme, ilaç kullanımında daha etkin ve ekonomik seçimler yapma ve hasta memnuniyetini artırma gibi avantajlarını gören hekimler kalite çemberlerine sahip çıkmakta ve yaygınlaşmasını sağlamaktadırlar (22).

Aile Hekimliğinde Kalite Çemberleri

Endüstri üretiminde müşterinin tanımı kolaydır. Sağlık hizmetleri sunumunda ise müşteri bir hasta olabileceği gibi hastanın yakınları, sağlık sigorta kuruluşları, sağlık kurumuna dışarıdan hizmet sunan doktorlar ve benzeri kişi veya birimlerdir; kurum görevlileri ise iç müşterilerdir (23). Bu açıdan birinci basamak sağlık bakımındaki kalite grupları doğal olarak birçok yönüyle sanayidekilerden farklıdır. Örneğin sanayideki kalite Çemberlerinin nihai hedefi ve yaşama nedeni teşebbüsün kar etmesidir. Oysa birinci basamak hekimlerinin oluşturduğu kalite Çemberlerinin birincil hedefi hasta bakımındaki kaliteyi artırmaktır. İlk bakıştaki farklılıklarına rağmen bu iki kalite Çemberi arasında birçok nokta ortaktır (Tablo 3).

Doktorların kaliteyle ilgili girişimlere iştirakleri sağlık bakımında kaliteye verilen önemin bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Kersnik’in aile hekimlerinde yapmış olduğu bir araştırmada daha önceden kalite güvencesi ile ilgili kurslara katılmış olanlarda kalite hassasiyetinin daha fazla olduğu bulunmuştur (37). Aile hekimlerinin görüşlerinin sorgulandığı bu araşırmada 100 üzerinden bir puanlama yapılmış ve kaliteye etki etmede sağlık politikaları 50, ulusal sağlık sigortası 26 sağlık bakanlığı 34 aile hekimliği anabilim dalları ise 92 puan almışlardır. Aynı araştırmada aile hekimlerinin %66’sının kaliteyi artırma kunusundaki çalışmalara katılmada istekli oldukları bulunmuştur.

KÇ’nin yaygınlığı konusunda European Working Party on Quality in Family Practice (EquiP) in 26 Avrupa ülkesinde yaptığı bir araştırmada İngiltere, Belçika, Danimarka ve Hollanda’da sırasıyla birinci basamak hekimlerinin %86, %80, %85 ve %78’i KÇ’ne katılırken Portekiz, Malta ve Macaristan’da hiç KÇ’nin olmadığı saptanmıştır (38). Aynı araştırmaya göre sözkonusu Avrupa ülkelerinde toplam yaklaşık 3500 kalite çemberi aktif durumdadır.

Aile hekimlerinin katıldıkları KÇ genelde mezuniyet sonrası eğitim, kalite yönetimi ve önerilerin günlük pratiğe uygulanması gibi amaçlar taşımaktadır. Çember toplantıları esnasında benimsenen çalışma yöntemi üyelerden birisinin günlük muayenehane pratiğinin hastanın da rızasıyla videoya alınması ve çember toplantısı sırasında tartışmaya açılmasıdır (39,40). Bu yolla hem bütün grup üyelerinin katılımıyla problemler ayrıntılı olarak ortaya çıkarılabilmekte, hem de kullanılan görsel metot sayesinde kanıksanmış olan ve problem olarak gündeme getirilmeyen bazı sorunlar ortaya konabilmektedir. Buşekilde günlük pratikteki uygulamalardan alınan vaka tartışmalarının yapılmasının üyeler arasında tecrübe ve beklenti alışverişi sağlayacağından daha başarılı olduğu gösterilmiştir (22).

Aile hekimliğindeki KÇ’nde problem çözümü için Deming Döngüsü olarak klasikleşen ‘‘Plan-do-check-act/planla-yap-kontrol et-yürüt’’ süreci kullanılmaktadır (1).

Sonuç ve Öneriler

Genel olarak söylemek gerekirse, kalite çemberi uygulamaları görüldüğü kadar kolay olmayıp belli bir idarecilik tecrübesi gerektirmektedir; büyümeleri ve etkin birşekilde görev yapmaları için belli bir zamana ihtiyaç duymaktadırlar; üyeliklerin uzun süre devam etmesi gerekmektedir ve sağlık sektöründe de uygulanmaları mümkündür.

Şurası bir gerçektir ki, KÇ bütün dünyada, özellikle gelişmiş ülkelerde benimsenmekte ve sağlık hizmetlerinde de başarılı birşekilde uygulanmaktadır. Sağlık hizmetlerinde KÇ uygulayan yukarıdaki ülkelerin hepsinde iyi bir aile hekimliği akademik yapılanması ve örgütlenmesinin de varlığı dikkat çekicidir. Ülkemizde ise sağlık hizmetleri alanında yıllanmış ciddi sorunlar vardır. Maalesef Ankara’da Bayındır Tıp Merkezi’nde ve Başkent Üniversitesi Hastanesi’ndeki uygulamalar dışında kamu sağlığı alanında bilinen bir KÇ uygulaması yoktur.

Aile hekimliği uzmanlık alanının ülkemizdeki kısa geçmişi ve uzman sayısının henüz yetersiz düzeyde olması aile hekimliğinde KÇ uygulamaları için bir dezavantaj gibi algılanabilir. Ancak yeni açılımların yeni oluşumlarda kaökleşmiş geleneklere sahip olanlara göre daha fazla başarışansı olacağı da düşünülmelidir. Birbirini yakından tanıyan bu dinamik, genç ve gelişmelere açık ekibin sağlık hizmetlerindeki kalite uygulamalarına katkılarının olabileceği açıktır.

İşverene, çalışanlara ve müşterilere başta çalışan ve müşteri memnuniyeti olmak üzere hem duygusal, hem de ekonomik çok sayıda yarar sağlayabilecek bu organizasyonlar teşvik edilmeli ve yaygınlaştırılmalıdır.

Sonuç olarak aile hekimleri günlük uygulamalarının kalitesini artırmaya isteklidirler ve bu konuda aile hekimliği anabilim dalları, uzmanlık dernekleri gibi bağımsız kuruluşlardan olduğu kadar resmi sağlık kuruluşlarının da desteğini beklemektedirler. Ulusal sağlıkta kalite standartlarını belirlemede bu kuruluşlar katkıda bulunmalı ve sorumluluk almalıdır.

Kaynaklar

1. Berkman Ü. Sağlık Sektöründe Toplam Kalite Yönetiminin Yeri- Hizmet Sektöründe Kalite Güvencesi Uygulamasına İlişkin Bazı Gözlemler. Haberal Eğitim Vakfı Başkent Üniversitesi, Ankara 1994.
2. Ikegami N, Goldsmith SB. Quality Circles: The Myth and Reality of Hospital Management. Health Care Manage Rev 1985;10(3):45-53.
3. Quality Circles. http://www.boun.edu.tr/faculty/kaylan/tqm/QC. html, 11.09.2000.
4. Ferris GR, Wagner JA. Quality circles in the United States: A Conceptual Reevaluation. The Journal of Applied Behavioral Science 1985;21(2):155-167.
5. Lehman ME. Quality Circles: Their Place in Health Care. Hospital Topics 1986;64(5):15-19.
6. McNeely RL, Schultz B, Naatz F. Quality Circles, Human Service Organizations, and the Law. Administration in Social Work 1997;21(1):65-71.
7. McNeely RL. Five Morale-Enhancing Innovations for Human Service Settings. Social Casework 1988;69:204-213.
8. Frazier WH. Quality Assessment and the Art of Medicine. Med Care 1979;17(5):480-485.
9. Rehder RR. What Americans and Japanese Managers are Learning From Each Other. Business Horizons 1981;24:68-72.
10. Crocker OL, Charney S, Chiu JSL. Quality Circles. New York: New American Library, New York 1986.
11. Schmele JA, Allen ME, Butler S, Gresham D. Quality Circles in the Public Health Sector: Implementation and Effect. Public Health Nursing 1991;8(3):190-195.
12. Indian Quality Circles Forum. http://www.geocities.com/Heartland/Acres/3257/whatqc. html, 05.09.2000.
13. Ishikawa K. Guide to Quality Control. Asian Productivity Organisation, Tokyo 1983.
14. Juran JM. International Significance of the Quality Control Circle. Quality Progress 1980;13:18-22.
15. Metz EJ. Caution: Quality Circles Ahead. Training and Development Journal 1981;35:71-76.
16. Cole RE. A Japanese Management Import Comes Full Circle. Wall Street Journal 22.02.1986.
17. Lawler EE, Mohrman SA. Quality Circles After the Fad. Harvard Business Review 1985;63(1):65-71.
18. Gerlach FM, Bahrs O, Weiss-Plumeyer M. Hausaerztliche Qualitaetszirkel-Wurzeln, Konzepte, Perspektiven. Fortschr Med 1994 20;112(8):56-61.
19. Kelley CA, Brown MB. Quality Circles in the Hospital Setting: Their Current Status and Potential for the Future. Health Care Manage Rev 1987;12(1):55-59.
20. Çoruh M. 1. basamak Sağlık Uygulamalarında Toplam Kalite Yönetimi. Haberal EğitimVakfı, Ankara 1996.
21. Hartmann P, Grusser M, Jorgens V. Structured Public Health Quality Circle on the Topic of Diabetes Management in General Practice. Z Arztl Fortbild 1995;89(4):415-418.
22. Gerlach FM, Bahrs O, Weiss-Plumeyer M. Case-Oriented Work in the Quality Circle. Z Arztl Forbild 1995;89(4):397-401.
23. Çoruh M. 1. Basamak Sağlık Hizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi. Haberal Eğitim Vakfı, Başkent Üniversitesi, Ankara 1995.
24. Öztek Z. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kalite Kavramı. Haberal Eğitim Vakfı, Ankara, 1995.
25. Hammershoy E, Christensen U, Christensen I. Drug committee–An Example of a Quality Circle. Ugeskr Laeger 1991;153(34):2330-2333.
26. Szeczenyi J. Das AQUA Qualitaetssystem Pharmakotherapie. Institut für Angewandte Qualitaetsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Göttingen 1999.
27. Jobst D, Kraft K. Quality Aspects of the Use of Complementary Medicine–Experience from the Work. Forsch Komplementarmed 1999;6(4):217-223.
28. Cullen JA, Johnston LW. Using Quality Circles in the Classroom to Improve Student Learning and Satisfaction. Journal of Nursing Education 1999;38(8):368-70.
29. Mullins D, Schmele Ja. Reconsideration of the Quality Circle Process as a Contemporary Management Strategy. Health Care Superv 1993;12(1):14-22.
30. Türk Standartları Enstitüsü. TS-EN-ISO 9000 Kalite Yönetimi Eğitim Kitabı. Doküman No:KTE/198, Baskı No:3, Ankara 1998.
31. Kopelman RE. Managing Productivity in Organizations. McGraw-Hill, New York 1986.
32. Ahmae K. Quality Control Circles: They Work and Don’t Work. Wall Street Journal, 29.03.1982.
33. Steele RP, Lloyd RF. Cognitive, Affective, and Behavioral Outcomes of Participation in Quality Circles. Journal of Applied Behavioral Science 1988;24(1):1-17.
34. Sims HP, Dean JW. Beyond Quality Circles: Self-Managing Teams. Personnel 1985;62(1):25-32.
35. Hare AP. Handbook of Small Group Research. Free Press, New York, 1976.
36. Hill GW. Group Versus Individual Performance: Are N+1 Heads Better Than One? Psychological Bulletin1982;9:517-539.
37. Kersnik J. Attitudes of Family Physicians Regarding Quality Assurance. 6th European Conference on General Practice and Family Medicine 2-6 Temmuz 2000, Kongre Kitapçığı, S:79.
38. Beyer M, Gerlach FM, Grol R. Quality Circles and Peer Review Groups in Europe- First Results of the European Working Party on Quality in Family Practice (EquiP) – Survey. 6th European Conference on General Practice and Family Medicine 2-6 Temmuz 2000, Kongre Kitapçığı, S:71.
39. Gerlach FM, Künzi B, Fuchs HJ, Szeczsenyi J. Quality Circles in General Practice. 6th European Conference on General Practice and Family Medicine 2-6 Temmuz 2000, Kongre Kitapçığı, S:99.
40. Szecsenyi J, Bar H, Claus E, Hecke H, Kendoff A, Munch A. Sore Throat Patients as the Topic of a General Practice Quality Circle. Fortschr Med 1994;112(17):245-250.

Yrd. Doç. Dr. Zekeriya Aktürk,
Yrd. Doç. Dr Nezih Dağdeviren,
Yrd. Doç. Dr. Melih Şahin,
Uz. Dr. Cahit Özer
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı