İLERİ YAŞTA VE KANSER TEDAVISI SONRASINDA DA HAMILELIK MÜMKÜN
Doğurganlığın yitirilmesi özellikle ilerleyen yaş, kanser tedavisi veya diğer sağlık sorunlarına bağlı olarak ortaya çıkıyor. Bu durumun nedenlerini ve çözümüne ilişkin teknikleri VKV Amerikan Hastanesi Yardımcı Üreme Teknikleri Bölüm Şefi Doç. Dr. Bülent Urman açıklıyor.
Kadınlarda doğurganlık kaybı artık çok daha sık görülüyor
Özellikle Avrupa ülkelerinde son yıllarda doğum sayılarında büyük oranda bir azalma dikkati çekmektedir. Bu azalma bazı ülkelerin nüfuslarını tehdit eder duruma gelmiş ve öncelikli önlemlerin alınmasını gündeme getirmiştir. Doğurganlığın istemli olarak azalmasının altında yatan pek çok toplumsal, sosyal, ailevi ve siyasi faktör vardır. Avrupalı kadınlar istemli olarak çocuk sahibi olmamanın yanı sıra doğurganlıklarını ileri yaşlara erteleme eğilimindedirler. En çok da çalışan Batılı kadın, kariyer kaygıları ile çocuk sahibi olmayı kırklı yaşlara kadar geciktirmektedir.
Bugün 37 yaşını geçen ve henüz anne olmamış her kadının doğurganlığı ile ilgili gerçek ve bilimsel bilgilere sahip olma hakkı ve ihtiyacı vardır. Hekimler olarak bizim, bilimin kendileri için neler yapabileceğini anlatmamız gerekmektedir.
Doğurganlık kaybının birçok nedeni var
Sadece yaş nedeni ile doğurganlıkları tehdit altında olan kadınların yanı sıra bazı özel durumlarda genç yaşta olan kadınlarda bile risk söz konusudur. Bunlar; ailesinde erken menopoz öyküsü olanlar, ameliyatla tek yumurtalığı alınmış olanlar, çocukluk veya gençlik çağı kanserleri nedeni ile kemoterapi veya radyoterapi uygulanmış olanlar, endometriosis nedeni ile yumurtalığından bir veya birden fazla operasyonla kist alınanlar ve kanser nedeni ile kemoterapi veya radyoterapi uygulanacak olan kadınlardır. Bazı kadınlarda ise hiçbir risk faktörü veya yakınma yokken yapılan jinekolojik muayenede yumurtalık kapasitesinde azalma saptanabilir.
Kanser doğurganlık kaybında önemli rol oynar
Üreme çağında görülen kanserlerin tedavisi amacı ile verilen kemoterapi ve radyoterapiden sonra yumurtalık fonksiyonlarında belirgin bir azalma, adetlerin tamamen kesilmesi ve doğurganlığın kısmen veya tamamen kaybı söz konusu olabilmektedir. Olumsuz etki tedavinin yapıldığı yaşla doğru orantılı olup 30’lu yaşlardan sonra verilen kemoterapi ve radyoterapi sonrasında önlem alınmadığı takdirde doğurganlık neredeyse tamamen kaybolmaktadır. Yirmi yaşından önce tedavi gören kadınlarda ve genç kızlarda, adetten tamamen kesilme oranı %17 ve kendiliğinden gebe kalma oranı %28 iken, 25 yaşından sonra aynı oranlar %90 ve %5’tir (Lobo 2005).
Kemik iliği nakli doğurganlık kaybına neden oluyor :
Kanser tedavisi sonrasında kemik iliği nakli yapılan kadınların teorik olarak gebe kalabilme şansları sıfıra düşmektedir. Radyasyon tedavisi uygulanacak kadınlarda ise radyasyonun olumsuz etkisinden yumurtalıkları korumak amacı ile laparoskopi ile yumurtalıkların yerlerinin değiştirilmesi gerekir. Bu şekilde yumurtalık fonksiyonları %60-100 oranında korunabilir.
Doğurganlık temelde yumurtalığın bir fonksiyonudur. Yumurtalığın içindeki yumurta sayısının doğumla birlikte başlayarak giderek azaldığı kabul edile gelmiştir. Kadınlar belirli bir sayıda yumurta hücresi ile doğmakta, yıllar içerisinde yumurta sayısı gittikçe azalmakta ve menopozda artık yumurtalıklarda yumurta hücresi kalmamaktadır. Bu durum, özellikle ileri yaşta çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda büyük zorluklar doğurmaktadır. Kısırlık tedavisinde de yumurtalık kapasitesi çok önemli bir değişkendir. Tüp bebek tedavilerinde tedavinin başarısı en derinden etkileyen faktör kadının yumurtalık kapasitesidir. Kapasitenin azalmasına bağlı olarak yumurtalıklardan yeterli yanıt alınamıyorsa tedavide başarı şansı belirgin olarak düşmektedir.
Kök hücre ile doğurganlık kaybı tedavisi
Son zamanlarda yapılan bazı araştırmalarda yumurtalık içinde yumurta oluşturma kapasitesine sahip kök hücrelerin varlığı dikkati çekmiştir. Yumurtalıklar içerisinde yer alan ve sayı kısıtlılığı bulunmayan yüzey hücreleri, belirli şartlarda kültüre edildiklerinde yumurta hücresine dönüşebilmektedir. Dolayısıyla bu hücreler kök hücre görevi üstlenerek yeni bir yumurta hücresi kaynağı oluşturmaktadır. Bu çalışmaların klinik uygulamaya geçirilebilmesi için zamana ve daha ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Ancak yine de devrim niteliğinde sayılabilecek bu gelişmelerin kadınların doğurganlık ve menopoz gibi hayatlarının en önemli sayılabilecek dönemlerindeki sorunlara çare olabileceği açıktır. Diğer bir gelişme ise kök hücrelerden kadın ve erkek döl hücresi geliştirilmesi ile ilgili çalışmalardır. Üremeye yönelik olmayan klonlama teknikleri ile elde edilen embryonik kök hücrelerin kültür ortamında gamet adı verilen döl hücrelerine dönüştürülmesi (stem cell derived gametes) ile ilgili çalışmalar devam etmektedir (Master 2006). Hayvanlar ve özellikle fareler üzerinde yapılan bu çalışmalarda embryonik kök hücrelerden döl hücresi benzeri hücreler geliştirilmiş ancak bu hücrelerin bölünmelerinde problemlerin olduğu dikkati çekmiştir (Novak 2006). Yumurtalık içindeki kök hücrelerden yeni yumurta yapımı veya klonlanmış embryonik kök hücrelerden yumurta veya sperm yapımı gelecekte önemli teknolojik gelişmeler olarak klinik uygulamalarımızda yerlerini alana dek bugün elimizin altındaki seçenekler nelerdir?
İleri yaşta çocuk sahibi olmak isteyenler yumurtalarını dondurarak saklayabilir
Bugün için evli ve doğurganlığını ertelemek niyetinde olan kadınların, özellikle 37 yaşın üzerindekilerin tüp bebek tedavisi yaptırıp döllenmiş yumurtlarını (embryo) dondurarak saklama seçeneğini ciddi olarak düşünmeleri gerekir. Bunun bir seçenek olmadığı evli olmayan kadınlarda veya istenmediği durumlarda ise elimizdeki olasılıklar şunlardır:
Yumurta dondurulması: Yumurtaların dondurulması için iki yöntem mevcuttur. Bunlardan ilki yumurtalıkların tüp bebek yönteminde olduğu gibi ilaçlarla uyarılmasını takiben toplanması ve döllenme işlemine tabii tutulmadan dondurulmasıdır (Gosden 2005). Diğeri ise ilaç ile uyarılma yapılmadan olgunlaşmamış yumurtaların toplanması ve dondurulmasıdır. Özellikle son yıllardaki gelişmeler (kültür vasatları, vitrifikasyon yöntemleri, CryoTop, Cryo Loop) sonrasında yumurta dondurulması daha başarılı hale gelmiş ve daha sonra bu yumurtaların tüp bebek yöntemleri kullanılarak döllenmesi ile gebelikler bildirilmeye başlanmıştır (Kuwayama 2005; Lucena 2006). Ancak yumurtanın bölünme ile ilgili yapılarının dondurulma ve çözülmeye karşı olan hassasiyeti bu yöntemin taze yumurtalar ile yapılan tüp bebek uygulamaları ile kıyaslandığında daha başarısız olmasına neden olmaktadır.
Son yıllarda özellikle yeni bir dondurma yöntemi olan vitrifikasyonun devreye girmesi ile hem çözülme sonrasında yumurtaların hayatiyet oranı artmış hem de bazı gruplar tarafından taze yumurtalar ile elde edilene benzer gebelik oranları sağlanmıştır. Vitrifikasyon yöntemi ile Amerikan Hastanesinde yapılan pilot çalışmalarda bunun gelecekte kadınların doğurganlık potansiyellerini korumalarında çok etkin bir yöntem olabileceği gösterilmiş ve rutin uygulamaya sokulmuştur. Özellikle 35 yaşın üzerinde henüz evlenememiş kadınların rağbet ettiği bu yöntem ile Tüp Bebek uygulamalarına benzer şekilde yumurtalıklar uyarılmakta ve daha sonra ultrason eşliğinde toplanan yumurtalar vitrifiye edilerek saklanmaktadır. Yumurtası vitrifiye edilmiş olan kadınların ileriki yaşlarda evlenmelerini takiben bu yumurtalar çözülerek eşlerinin spermleri ile döllenip rahim içine transfer edilerek gebelik elde edilmesi mümkün olmaktadır. Son gelişmeler ve teknik iyileşmeler sonrasında vitrifikasyon ile vitrifiye edilmiş yumurta başına gebelik oranları %6-7 civarında 4-5 yumurta çözülmesini takip edene gebelik oranları ise %35 ler civarındadır.
Yumurtalık dokusu dondurulması: Yumurtalık dokusu dondurulması son zamanlarda gündeme gelmiş bir uygulama olup bu yöntemle dünyada doğum yapan az sayıda kadın mevcuttur. Cerrahi yöntemler (genellikle lapasokopi) ile alınan yumurtalık dokusu veya yumurtalığın tamamı dondurulur. Dondurmadan önce doku ince şeritler şeklinde kesilir. Gerektiğinde bu doku ortotopik (yumurtalığın anatomik olarak bulunduğu yere) (Donnez 2005) veya heterotopik (vücutta başka bir yere, ör. önkola) (Oktay 2004) olarak nakledilir. Ortotopik transplantasyon sonrası gebelikler bildirilmiş ise de dünaydadaki toplam gebelik sayısı 10’nun altındadır. Heterotopik transplantasyon sonrasında ise gebelik henüz bildirilmemiştir. Heterotopik transplantasyon sonrasında transplante edilen yumurtalıktan salgılanan bazı faktörlerin kemik iliğinde kök hücre yapımına neden olduğu ve bu kök hücrelerin daha önce fonksiyonunu kaybetmiş olan yumurtalığa giderek yeni yumurta yapımını uyardığı iddia edilmiş ise de bu henüz varsayımdan ibarettir (Oktay 2005).
“Yumurta dondurulması” VKV Amerikan Hastanesi’nde
Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi’nde embriyo ve yumurta dondurulması başarı ile uygulanmaktadır. Embryo dondurulması tüp bebek uygulamalarının ayrılmaz bir parçası olup bu yöntem ile elde edilen gebelik oranları taze embryoların nakli ile elde edilenlere yakındır. Hastanemizde donmuş embryoları kullanılarak 1000’e yakın doğum gerçekleştirilmiştir.
Yumurta dondurulması ise henüz evli olmayan çiftler için uygulamaya sokulmuştur. Hastanemizin araştırma laboratuvarında ABD Cornell Üniversitei Tıp Fakültesinde konu ile ilgili uzun süreler çalışmış olan Dr. Özgür Öktem’in de ekibe katılması ile yumurtalık dokusu dondurulması da mümkün olacaktır.
Kanser tedavisi görecek olan erkekler ne yapsın?
Erkeklerde çocukluk çağı ve erişkin dönemde görülen kanserler sonrasında verilen kemoterapi ve radyoterapi ile testislerde sperm üretiminin olumsuz olarak etkilenmesi veya durması söz konusu olabilir. Ergenlik öncesi erkek çocuklarda testis dokusu dondurulması, ergenlik dönemini geçmiş olanlarda ise mastürbasyon ile alınnan spermlerin dondurulması mümkündür.
VKV Amerikan Hastanesi
Yardımcı Üreme Teknikleri Bölüm Şefi
Doç. Dr. Bülent Urman
