HASTANELERDE ISO 9001 KALİTE SİSTEMİ UYGULAMALARI İÇİN ÖNERİLER

Dünyadaki gelişim sürecine paralel olarak 1990’ lı yıllarla birlikte ülkemizde sağlık işletmeciliği genelinde ve hastane işletmeciliği özelinde kalite kavramının tartışılması, sonuçta verimliliği çeşitli mesleki ve akademik düzeyde tartışma konusu olan hastane işletmeciliğindeki tartışmalara daha etkin bir platform sağlamıştır. Daha sonraki getirileri bir yana, bu gelişim süreci, sektörde bu tarz tartışmaların önündeki en önemli bir tanımlama ve algılama sorunu olan sağlık tüketicilerinin hasta tanımlaması kavramının aşılması ve müşteri olarak tanımlanmaya başlanan hastaların beklenti ve gereksinimlerinin ön plana çıkışına neden olmuştur. Bu açılım aynı zamanda ülkemiz hastane işletmeciliğinde de kalite odaklı verimli bir örgütlenme ve yönetim modeli nasıl olmalıdır? sorusunun yanıtlanmasını gerekli kılacak bir sürecin başlangıcı olabilecektir. 1

Ancak, bu paralelde yanıtlanması gereken en önemli soru; verimlilikleri tartışılan örgüt ve yönetim yapılarına sahip kamu hastanelerimizde ISO 9000 Kalite Güvence Sisteminin (KGS) amaçladıklarına ne ölçüde ulaşabileceğidir. Bu soru başka birşekilde ISO 9000 KGS hastanelerimiz için her koşulda sihirli bir değnek mi?şeklinde de sorulabilir. Bu sorunun yanıtı ise, bu sistemi kurmayı hedefleyen tüm kamu hastanelerinin üst yönetim organlarının ciddi olarak araştırmaları ve bu paralelde oluşacak veri tabanına göre yanıtlamaları, kurmayı hedefledikleri sistemin hastanelerine getirebileceği katkı yanında ne ölçüde terleyecekleri yada soğuk duş alma durumu ile karşılaşabileceklerini görebilecekleri bir yaklaşım olacaktır.

1.Aşama : Mevcut Yapının Analizi

Bu aşamada örgütün mevcut yapısının incelenerek, değişim neden gereklidir? sorusu yanıtlanmalıdır. Bu amaçla, hastane üst yönetimi hastanenin yönetimce üstün ve zayıf noktalarını net olarak ortaya koymalıdır. Bu süreç yönetimin işletme bütününü, ikna etmede kullanılabilecek verileri içermesi bakımından önemlidir.

Bu süreçte;

 Yatağa dayalı istatistiki veriler,
 Finansal analiz sonuçları,
 İç ve dış müşteri tatmin araştırma sonuçları,
 İşgören verileri (Ödüllendirme sistemleri),
 Diğer işletmelerle kıyaslamalar (Bechmarking),
 Tıbbi cihaz durumu,

yoğun olarak kullanılabilir.

Bu süreçte oluşacak veriler, işletmenin değişim zorunluluğunun her kademede iknasında kullanılacağından, bu süreçte değişimi gerekli kılan tüm veriler en ince ayrıntısına kadar toplanmalıdır.

2. Aşama : Kaynak Gereksinimlerinin ve Karşılıklarının Belirlenmesi

Birinci aşamada mevcut durumunun tam bir analizini yapan hastane yönetimi, bu analiz sonuçlarına göre KGS’ nin gereksinim duyabileceği mali kaynakları belirleyerek, gerekli finansal kaynakları nereden karşılayabileceğini de analiz etmelidir. Bu kaynak gereksinimini;

1- ISO 9001 KGS sonuçta mevcut hastane sistemini reorganize eden bir süreçler bütünü olacaktır. Dolayısıyla, sunulan mevcut hizmetlerin KGS’ ne entegrasyonu, bu hizmetler için ek yatırım gerektirebilecektir. Bundan dolayı daha önceki sistemde olanaksızlıklar olarak tanımlanarak karşılanamayan ya da kalite bağlamında değerlendirilemeyen hizmet üretim sürecinde kullanılan girdiler, bu sistemde karşılanmak zorunda olacağından; bu da başlangıçta ek yatırım ve kaynak gerektirecektir.

2- KGS’ nde tüm işgörenlerin iş tanımı ve gerekleri oluşacağından ek işgören gereksinimi oluşabilecektir. Bunun yanında, klasik yönetim anlayışına sahip hastanelerimizde, bu sistemde TKY uygulamalarında olduğu düzeyde olmasa bile, işgören boyutunun ön plana çıkışı söz konusudur. Bu bağlamda, özellikle sisteme işgörenlerin entegrasyonu için temel sorunlarının çözümlenmesi gerekecektir. En basit örnek olarak, daha kaliteli yemek hizmetleri, ulaşım, ödüllendirme, işgörenlerin kendilerini geliştirmelerine yönelik faaliyetler gibi finansal harcamalar gündeme gelebilecektir.

3- ISO 9001 KGS uygulamalarında en fazla finansal kaynak gerektirecek alan ise standartın 4.10 Muayene ve Deney ve 4.11 Muayene Ölçme ve Deney Teçhizatının Kontrolü maddelerinin karşılanabilmesi için gereksinim duyabilecek kaynaklardır. Hastaneler “Teknoloji Yoğun İşletmelerdir.” Üniversite hastaneleri ise 3. Basamak (Son basamak) sağlık hizmetlerini üreten işletmeler olarak en son tıbbi teknolojiyi kullanan işletmelerdir. Dolayısıyla bu işletmelerde standartın 4.10 ve 4.11 maddelerinin karşılanabilmesi öncelikle tüm tıbbi cihazların bakım ve muayenesini, ekonomik ömrünü dolduran cihazların yenilenmesini ve tüm bu cihazların kalibrasyonunu gerektirecektir.

4- ISO 9001 KGS gerek kuruluş, gerekse de işletim aşamalarında sürekli eğitimi gerektirmektedir. Dolayısıyla bu da finansal kaynaklarının kullanımını gerektirmektedir.

3. Aşama : Yönetim Temsilcisinin Belirlenmesi

Bu aşama ISO 9001 KGS’ ni hedefleyen hastanenin standartın 4.1.2.3. maddesi gereğince bir yönetim temsilcisini atamasını gerektirmektedir. Yönetim temsilcisinin atanması KGS çalışmalarında üst yönetimin kararlılığı ve sistemin başlangıcının ilk adımını oluşturmaktadır. Standartın 4.1. Yönetim Sorumluluğu maddesi gereği ISO 9000’ in ilgili standartını karşılayan kalite sisteminin kurulması, yürütülmesi ve sürekliliğinin sağlanması ve üst yönetime KGS performansı ile ilgili olarak geri bildirimin alınması işlevini yerine getirecek bir yönetim temsilcisi atanmalıdır. Ülkemiz kamu hastanelerinde, ISO 9000 KGS çalışmalarını yürütecek yönetim temsilcisinin belirlenmesi sistemin etkin kurulabilmesi açısından oldukça önem taşımaktadır. Hastanenin en üst yönetim kademesini temsilen çalışmaları yürütecek olan yönetim temsilcisinin belirlenmesi özellikle ülkemiz kamu üniversite hastanelerinde daha çok zorlaşmaktadır. Ancak ISO 9000 KGS yönetim temsilcisinin seçiminde aşağıdaki alternatifler önerilebilir.

ISO 9000 KGS kuruluşunda karşılaşılabilecek en önemli sorun hastanelerin temel işlevi olan hastaların tedavisine yönelik hizmetlerin üretiminin temel yönlendiricisi konumundaki hekim grubunun katılımının sağlanmasıdır. Daha önce yer verildiği üzere hekimlerin kaliteye bakışı ile yöneticilerin kaliteye bakışı arasındaki farklılıklar bir yana, bu meslek grubunun kendi statülerini hastanede en üst statü olarak algılamaktadırlar. Geleneksel yapıları gereği doktorlar, otonom olarak çalışmaya alışmış ve hastalarından kendilerini direkt sorumlu hisseden bir meslek grubudurlar.2 Bu bağlamda ISO 9000 KGS çalışmalarında karşılaşılabilecek en önemli sorunlardan biri doktor grubunun katılımının sağlanmasında yaşanacaktır. Çünkü, üretilen hasta bakım hizmetlerinin tüm üretim süreçlerinde proje yöneticileri olan hekimlerin katılımının sağlanması ISO 9000 KGS’ nin başarısı için anahtar faktör olacaktır. Bu nedenle yönetim temsilciliğine sistemin gerekliliği konusunda ikna olmuş ve liderlik vasfına sahip bir tıp profesyonelinin atanması, sistemin etkinliği yönünden oldukça yararlı bir yaklaşım olacaktır. Ancak, atanacak yönetim temsilcisinin KGS’ nin tüm süreçlerinde işlevleri olacağından büyük yatak kapasiteli hastanelerde yönetim temsilcisi ile koordineli olarak çalışacak bir kalite güvence sorumlusunun atanması daha ekonomik ve etkin bir yaklaşım olacaktır. Ayrıca, ülkemiz kamu üniversite hastanelerinde ise labirente benzeyen örgüt yapıları gereği olarak atanacak yönetim temsilcisinin anabilim dallarından daha üst statüde bir akademisyenin atanması, sistemin daha kısa sürede ve daha etkin olarak kurulabilmesi için gereklidir, denilebilir.

4. Aşama : Öncü Hekim ve Diğer İşgörenlerin Belirlenmesi

Bir hizmet işletmesi olarak hastaneler aynı zamanda matriks yapıda örgütlerdir. Hastanelerin bu yapılarının en önemli özelliği tüm hizmetlerin direkt kaliteyi etkileyen üretim süreçlerinde proje yöneticisi konumundaki hekimlerin katılımının sağlanmasıdır. Klasik anlamdaki hekimlerin kendi statülerini en üst düzeyde tanımlamaları, özellikle üniversite hastanelerinde bu işletmelerin özgül koşulları gereği hekimlik statülerine bilim unvanlarının da eklenmesi nedeniyle katılımları daha güç konuma gelmektedir.3 Bu nedenle bu aşamada öncü hekimlerin belirlenmesi ve KGS’ nin genel özelliklerinin etkin anlatımı ön plana çıkmaktadır. Bu bağlamda bu hekimlerden oluşan bir koordinasyon ekibinin kurulması, sistemin kuruluşuna etkinlik kazandırabilecek bir yaklaşımdır.

Günümüz işletmecilik anlayışı, bir işletmenin örgütsel performansında tüm işgörenlerin eşit düzeyde katkı sağladığı ve bir işletmede en önemli boyutun ise işgören boyutunun olduğu yaklaşımıdır.

ISO 9001 KGS kurmayı amaçlayan bir işletme bu sistemin 20 maddesinin tüm hükümlerini karşılayacak bir dokümantasyon sistemi kurmalıdır. Bu amaçla işletme mevcut durumunu göz önüne alarak her bir madde için ayrı olmak üzere (Kalite Sistemi 4.2. maddesi hariç) bir prosedür yazabileceği gibi, işletmenin prosesinin özelliklerine bağlı olarak standartın bir maddesi için birden fazla prosedür yazabilir.

Bir kalite sistemi kurmayı amaçlayan kuruluşlar, başlangıç evresinde konu ile ilgili olarak mevcut durumlarına bakıldığında dokümantasyon açısından genelde iki gruba ayrılabilirler:

1- Uygun dokümantasyonu hiç olmayanlar veya az olanlar

2- Dokümantasyonlarının uygun ve eksiksiz olduğuna inananlar4

Dokümantasyonun hiç olmadığı veya az olduğu durumlarda tüm eksiklikler saptanarak tamamlanmalıdır. Bu durumda hareketin odak noktası ne kadar çok doküman yazılması gerektiği değil kuruluşun kalite performansının yükseltilmesi, kaliteyi etkileyen faktörlerin kontrol altına alınabilmesi için nelerin yazılması gerektiğidir.

Kalite sisteminin kuruluş çalışmaları başlangıcında, kuruluşun durumu ne olursa olsun, mevcut dokümantasyonun yapısının durum analizi yapılmalıdır. Bu analiz sırasında, referans olarak seçilen KGS modeli standartı analizi yapanlar tarafından bir başvuru kaynağı olarak kullanılmalıdır. Durum analizi için izlenebilecek aşamalar aşağıda verilmiştir.

• Kaliteyi etkileyen tüm faaliyetler tek tek yazılarak bir liste oluşturulmalı ve bu listede yer alan faaliyetlere ilişkin mevcut dokümantasyon toplanmalı,
• Toplanan dokümanlar tanımlanıp, listelenerek, gruplanmalı,
• Gruplanan dokümanlar referans alınan KGS modeli standartına göre yeniden sınıflandırılmalıdır.

Yukarıda yer verilen tespitin yapılabilmesi için günümüzün en karmaşık örgütleri konumundaki hastanelerde çeşitli meslek profesyonellerinden oluşan bir ekibin kurulması sistemin etkin kurulup, işletilebilmesi açısından oldukça önemlidir. Çünkü ISO 9001 KGS sonucunda oldukça kapsamlı bir dokümantasyon sistemi oluşacaktır. Dolayısıyla bu süreç öncesi tüm kamu işletmelerimizin sorunu olan kırtasiyeciliğin* sistemden ayıklanması gerekmektedir. Bu ayıklama işlemi için her bir hizmet süreci için o süreçte işlev gören işgören grubunun katkısının alınmasını gerektirmektedir. Bu amaçla, başlangıçta hastanenin yatak kapasitesi ve hizmet karmasına bağlı olarak bir KGS ekibi kurulmalıdır. Yönetim temsilcisine (üniversite hastanelerinde KGS sorumlusuna) bağlı olarak işlev görecek bu ekipte en azından aşağıdaki işgören gruplarına yer verilmelidir.

– Cerrahi ve Dahili Klinik Hemşiresi,
– Ameliyathane Hemşiresi,
– Laboratuvar Sağlık Teknisyenleri (Özellikle biyokimya, kan merkezi, radyoloji, mikrobiyoloji ve patoloji),
– Hekim (Tıp Fakültelerinde ise ayrıca asistan hekimler),
– Diyetisyen ve / veya Mutfak Personeli,
– Hastabakıcı,
– Hasta Kabul Personeli,
– Döner Sermaye Personeli,
– Satınalma Personeli,
– Eczacı,
– Sekreter ve / veya Bilgisayar Operatörü,
– Arşiv Personeli.

Bu işgören gruplarından oluşan KGS ekibi, sürecin başlangıcı kurulması ve işletilmesi süreçlerinde yer alacaklarından seçimlerin de aşağıdaki kriterler gözönüne alınmalıdır.1

• Eğitim seviyeleri,
• Mesleki bilgi ve becerileri,
• Hastane ve görev yaptıkları ünitelerdeki saygınlıkları,
• Gönüllü katkıya hazır olmaları,
• İletişim yetenekleri.

KGS ekibinin seçimine paralel olarak bu ekip kapsamlı bir ISO 9001 KGS eğitimine tabi tutulmalıdır. Bu eğitimi takiben yukarıda yer verilen açıklamalar paralelinde hastanenin mevcut dokümantasyon sistemi incelenerek gereksiz ve / veya sistemin verimli çalışmasını engelleyen dokümanlar ayıklanmalıdır. Bu ayıklama sürecini takiben ISO 9001 KGS 20 maddesi ile ilgili dokümantasyon sisteminin oluşturulması aşamasına geçilmeli ve bu süreçte de KGS ekibinden yararlanılmalıdır.

5. Aşama : KGS Ekiplerinin Tespiti ve Eğitimi

Japon kalite öncüleri, kalitenin eğitimle başlayıp eğitimle sona erdiğini söylemektedir. Kalite yönetiminin uygulanması, bir yönetim sisteminden oldukça farklı başka bir yönetim sistemine planlı bir geçişi içerir. Bu, yönetim prosesinin iyileştirmesidir. Bu iyileştirmenin kapsamı, yönü, amaçları ve yöntemleri yukarıdan aşağıya doğru organizasyondaki herkes tarafından anlaşılmalıdır. Kalite yönetimi, yaygın bir eğitimi gerektirir. Eğitim planlanmalı, eğitimin insanlara kazandırması istenen tüm özellikler tanımlanmalı ve zamanlandırılmalıdır. Bu planlama aynı zamanda gerekli eğitim kaynaklarının tanımlanmasını da kapsamalıdır.

Juran, Deming ve Crosby, kalite iyileştirmede eğitimin önemini vurgulamakta ve hem yöneticilerin hem de çalışanların eğitilmesinin gereği üzerinde durmaktadırlar. Çalışanların eğitimi için hazırlanan programlar; fonksiyonel cehaleti yok etmek, temel bilgileri kazanma ve firmaya katkılarını anlama konusunda çalışanlara yardımcı olmak, iletişimi iyileştirmek, teknik canlılığı desteklemek ve çalışanların hatasız bir performans göstermelerini sağlamak amacıyla tasarlanmalıdır.

Kalite yönetimi, organizasyondaki herkesin eğitilmesiyle gerçekleştirilebilir. Eğitim, üst düzey yöneticilerin kalite yönetimi ve prensipleri ve kalite iyileştirme ihtiyacı konusunda eğitilmeleriyle başlar. Pekçok firmada, anahtar yönetim seviyesi orta kademe yönetimdir. Üst düzey yöneticiler orta kademe yöneticilere liderlik etmeli ve mümkünse onları eğitmelidir. Böylelikle eğitim, bütün organizasyona yayılacaktır. Bütün çalışanlar, kaliteye yüksek bir katılım sağlayabilmeleri için, kalite teknikleri konusunda eğitilmelidirler. Ayrıca yönetim, bütün organizasyonu müşterek hedefe doğru yönlendirmelidir.

6. Aşama : İşgören Toplantıları (İletişimi) ve Kalite Kültürünün İşgörenlere Aktarımı

Kalite yönetiminin prensiplerinden biri, organizasyonun bütün üyelerinin içinde çalıştıkları proseslerin ve sistemlerin sürekli iyileştirilmesine etkin olarak katılımıdır. Çalışanların katılımı kalite çalışmalarının çok önemli bir unsurudur. İyileştirilen ürün ve proseslere katkıda bulunan çalışanlar olmadıkça, hiçbir kalite çalışması etkin olmaz. Bir kalite iyileştirme programının başarıya ulaşmasında, çalışanların bu felsefeye inanmaları ve ona bağlı kalmaları büyük önem taşır.

Çalışanların katılımı olmadan yürütülmeye çalışılan her proje bir anlamda başarısızlığa mahkumdur. Katılım, çalışanların dolaysız olarak sorunları sahiplenmesini, hedefleri benimsemesini sağlayacak, bu da sonuçta başarıyı getirecektir. Katılımı sağlamak için, güçlü ve katılımcı bir liderliğe, vizyona, devamlı eğitime, taktir ve ödül sistemleriyle desteklenen takım çalışmalarına ihtiyaç vardır. İster TKY, isterse ISO 9001 KGS ya da diğer kalite yönetim anlayışlarının uygulanması öncelikle o örgütte kültürel değişimi gerekli kılan yaklaşımlardır.

Üst yönetim, mevcut durumun tespiti aşamasında elde ettiği verileri değişimin gerekliliğinin anlatılmasında etkin olarak kullanmalıdır.

Üst yönetim, mevcut örgütsel kültüre alternatif işgören odaklı kültürünün ana noktalarını bu toplantılar aracılığı örgüt ile işgörenlere deklare etmelidir. Bu süreçte, bu değişimin işgören boyutunu ilgilendiren önemli bölümü olan ödüllendirme ve motivasyon konuları çok net anlatılmalıdır.

Bu toplantılarda ISO 9001 KGS’ nin örgüte ve işgörenlere hangi noktalarda artı getiriler sağlayabileceği ve işgörenlerinin katkılarının niçin önemli olduğu konuları 4. aşamada tespit edilen her bir meslek grubunun temsilcisi aracılığıyla aktarılmalıdır.

Bu toplantılarda üst yönetim katılmalıdır.

Bu aşamada toplantılar yanında örgüt bülteni, dergisi yada gazetesinin etkin kullanımı ek katkılar sağlayacaktır. Bu iletişim organlarının kısa süreli toplantılar ile sağlanabilecek etkiden daha fazla bir güce sahip oldukları unutulmamalıdır.

Bu süreç öncesi işgörenlerin önerilerinin alınabileceği bir geri bildirim sisteminin oluşturması ve bu geri bildirim sonuçlarının işgörenlere deklerasyonu sağlanmalıdır.

SONUÇ VE ÖNERİLER:

Ülkemiz hastane işletmeciliği sektörü % 94 oranında kamusal otoritelerce örgütlenip yönetilen işletmelerden oluşmakta ve uluslararası geçerliliğe sahip bir sistem olan ISO 9001 KGS; bu hastanelerimiz için giderek daha yoğun bir cazibe merkezi haline gelmektedir. Ancak ISO 9001 KGS her koşulda bir sihirli değnek olarak algılanma tehlikesi de mevcuttur. Çünkü tüm bu kamu hastaneleri bu belgeleri çok çeşitli platformlarda (akademik ve mesleki) tartışılan önemli kalite ve verimsizlik sorunlarının en önemli nedeni olarak vurgulanan; mevcut örgüt yapı ve yönetim anlayışlarını koruyarak almışlardır.

Günümüz kalite anlayışı; bir işletmede her türlü başarımın en önemli boyutu olarak işgörenleri adres göstermektedir. JURAN tarafından bir sonraki yüzyılda ABD’ de kalite gündemini ön planda tutmak için gerekli sekiz faktörden ikisi olarak; “1. İşçiler TKY tekniklerine göre eğitilmeli ve bu teknikleri kullanacakşekilde yetkilendirilmelidir. 2. Ödül sistemi de işyerinde giderek artmakta olan yenilik ihtiyacını yansıtacakşekilde gözden geçirilmelidir.” Yargısını dile getirmektedir.

Kalite çalışmaları öncelikle örgütsel kültürün değişimini gerekli kılan bir özelliğe sahiptir. Bu değişimin anahtarı ise, örgütün, öğrenen örgüte dönüşümünde yatmaktadır. Dolayısıyla kalite çalışmalarında işgörenlerin eğitimi en kritik faktörlerden biri olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kalite çalışmalarında bir eğitim yöntemi olarak “Çağlayan Yöntemi” oldukça etkin bir yöntem olarak düşünülmektedir.

KAYNAKLAR

1. ŞAHİN Ümit., Hastane İşletmeciliğinde Kalite, Esk: 1999.
2. ZORLUTUNA Yaman, “Sağlık Hizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi”, Sağlık Yönetiminde Devamlı Kalite İyileştirme, ÇORUH Mithat (Ed.), Ank: Haberal Eğitim Vakfı, 1998.
3. ŞAHİN Ümit ve İRTEN Pınar, “hastane İşletmeciliğinde ISO 9000 Kalite Güvence Sistemi Uygulamaları”, Sağlık Kuruluşları ve Hastane Yönetimi, (Ed. ERSOY K. ve KAVUNCUBAŞI Ş.), Ank: Haberal Vakfı yayını, 1999.
4. AYTİMUR Selçuk, Kalite Sistem Dökümantasyonu, Ank: Kalder yayın No:14, 1997.

Uzm. Ümit ŞAHİN*
Ünal ERDOĞAN**
Selda BEKEM**
Dilek TANRIKUT**