SAĞLIK EĞİTİMİSağlık Yönetimi

HASTANE HİZMETLERİ İLE EVDE BAKIM HİZMETLERİNİN ORGANİZASYON VE KOORDİNASYONU NASIL OLMALIDIR?

Sağlık tanımı içinde yer alan hizmetleri günün 24 saati üreten karmaşık birer sosyo-ekonomik işletme1 olarak tanımlanabilen hastanelerin maliyetleri,

– Nüfus artışının yanısıra, her 10 yılda ortalama yaşam süresinin 3 yıl uzaması ve sağlık bilinci düzeyinin yükselmesine paralel olarak hizmetlerden yararlanma sıklığının artması sonucu tıbbi uygulama ihtiyaçlarının artması,

– Her 4 yılda, tıp teknolojilerindeki birikimin iki kat artması ve yüksek teknoloji ürünü pahalı uygulamaların günlük işlemlerde hızla yaygınlaşması,

– Epidemiyolojik spektrumdaki değişiklikler sonucu, akut hastalıkların öneminin azalması ve tedavisi daha pahalı olan kronik hastalıkların önem kazanması,2 gibi yukarıda sözü edilen gelişmeler nedeniyle günümüzde sürekli olarak artmakta ve tüm sağlık sistemlerinde bu maliyet artışını karşılamaya yönelik ek finansman kaynaklarının yaratılması sorun doğurmaktadır. Sağlık harcamalarında meydana gelen bu devamlı artış ve sigortalanmanın pahalı duruma gelmesi tüm sağlık sistemlerinde sağlık sigortası teminini güçleştirmekte, tüm bu faktörlerin yanısıra gerek ekonomik durumun bozukluğu ve ulusal bütçe açıkları, politikacı, sağlık hizmetleri üretici ve tüketicilerini, sağlık sistemini geliştirmek ve iyileştirmek için arayışa itmektedir.3 Bu arayışların odak noktasında ise hastaneler yer almaktadır.

Sağlık bakım hizmetleri, farklı özelliklere sahip işletmeciler tarafından sunulan hizmetlerdir. Bu işletmeler arasında hastaneler ise bünyelerinde taşıdıkları özellikleri nedeniyle odak noktası olan işletmelerdir. Özellikle her aşamadaki sağlık hizmetlerinin giderek tüm ulusların bütçelerinde oldukça önemli kaynaklar tüketir duruma gelmeleri ulusal sağlık sistemlerinde, hastaneleri sağlık sistemlerinin odak noktası olan yeni yaklaşımlara zorlamakta ve bu yaklaşımların maliyetlerin azaltılmasında odaklanması kaçınılmaz olarak geniş tartışmalara neden olmaktadır. MAYNARD’ a göre; İngiltere ve ABD’de olduğu gibi tüm sağlık sistemleri, finansal sinyallerle yönetilmekte yani yöneticiler maliyet-sonuç sinyalleri yerine çoğunlukla günü geçmiş ve doğru olmayan finansal kontrol sistemlerine göre davranmakta ve bunun sonucu finansal kontrol sistemleri karar sürecine egemen olarak sonuçlarla ilgili verilerin bulunmaması nedeniyle de hasta bakım kalitesi zarar görmektedir. Aynı paralelde Fischer ve Eutis (1989), hastanede kalış süresinin kısalmasının çıktıları olumsuz yönde etkilediğini (daha çabuk, daha fazla hastalanma sorunu) ileri sürmektedirler. Dolayısıyla tüm ulusal sağlık hizmetleri sistemleri geneli ve hastane işletmeciliği alt sisteminde temel soru kaliteden ödün vermeksizin en düşük maliyet ile üretilebilecek hizmetleri sağlayan örgüt ve yönetim yapısı ne olmalıdır? sorusu haline gelmektedir.

Diğer ulusal sağlık sistemlerindeki gelişmeler paralelinde ülkemiz sağlık sistemini incelediğimizde ise, karşımıza,

Yasal Mevzuatın Güncelliğini Yitirmesi:

Ülkemiz sağlık sisteminin dayanağı yasal mevzuat Cumhuriyetimizin kuruluşunu izleyen ilk yıllardaki kamusal örgütlenmeye göre hazırlanmış ve günümüze değin önemli değişiklikler geçirmeksizin varlığını sürdürmüştür.

– Sağlık Sevk Zincirinin İşlememesi :

Hastanelerin üretmiş oldukları hizmetlerin tüketicisi konumundaki müşterileri, yararlandıkları hizmetlerin teknik yönünü değerlendirme konusunda oldukça az temele sahiptirler. Hastane hizmetleri tıp profesyoneli olan hekimler tarafından tasarlanmakta ve diğer hastane işgörenlerinin de katılımı ile üretilmektedir. Sağlık konusunun ancak uzun bir eğitim dönemi sonunda uzmanlık kazanmış kişilerin uygulayabileceği ve değerlendirebileceği karmaşıklıkta oluşu, satın almanın getireceği riskin büyük olmasına neden olmakta bu da hizmetin kullanımında uzman bilgisinden yararlanmayı zorunlu kılmaktadır.4 Bu bağlamda, diğer işlevleri yanında birçok ülke sağlık sisteminde aile hekimleri sağlık hizmetleri tüketicilerinin taleplerini yönlendirme işlevi ile karşı karşıyadırlar. Sözgelimi; Hollanda, Danimarka ve İngiltere’ de hizmetler aile doktoru esasına dayanmaktadır. Bu sistem iki nedenden ötürü ekonomiktir. Birincisi, bir spesifik uzmanın pahalı ekipmanının gerekip gerekmediğine karar verecek olan aile doktorudur. İkinci neden ise, aile doktorunun kendi muayenehanesinden işleri yürütebileceğidir. Aile doktorlarının çalışabilmesi içinşehirlerde masraflı sağlık merkezlerini kurmaya gerek yoktur.5 Aynı paralelde JENKINS’ e göre de “Gelecekte pratisyen hekimlerin hizmet alanları çakışacak ve 1. basamak himzetleri hastane bazlı olurken uzman hizmetleri ise toplum içinde yer alabileceklerdir. Pratisyen hekimler bir yandan hastalarına tıbbi bakım verirken, diğer taraftan başlarından sağlık hizmeti satın alabileceklerdir.” 6

Ülkemizde ise birinci basamak sağlık hizmetleri sabit donanım ve personelli örgüt yapısı ile sağlık ocakları modeli yoluyla sunulmaya çalışılmaktadır. Ancak ülkemiz sağlık ocakları ağırlıklı olarak poliklinik hizmetlerinin verildiği, reçete yenilemelerinin yapıldığı ve sorgulamadan, muayene edilmeden ileri basamaklara “istek üzerine” sevklerin yapıldığı kurumlar durumuna gelmişlerdir. Ülkemizde yapılan iki araştırmadan birinde % 16 diğerinde ise % 20 oranında poliklinik kayıtlarını sevkler oluşturmaktadır. 7

Dolayısıyla 1.basamak sağlık hizmetlerinde yaşanan kalite ve verimlilik sorunları ihale olarak 2.ve3.basamak sağlık hizmeti üretme işlevi yüklenen hastanelere yansımaktadır. Sözgelimi 3.basamak sağlık hizmeti üreten bir işletme olan İbni Sina Hastanesinde yapılan bir araştırmaya göre; 10 yıl içinde başvuran hastaların % 89’ unun 1.ve 2.basamakta tedavi edilebilecekleri sonucuna varılmıştır. 8 Aynı bağlamda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğine başvuran hastaların % 59.9 oranında daha alt basamakta iyileştirilebileceği sonucuna varılmıştır.9

Gerek yasal mevzuat yetersizliği ve güncelleştirme gereksinimi gerekse de sevk zincirimizin işlememesi paralelinde hastane sayısı olarak % 84 yatak kapasitesi olarak % 94’ ü kar aracı gütmeyen kamu hastanelerimizin ise önemli verimlilik ve kalite sorunları mevcuttur. Bunun en önemli nedeni ise; Ülkemizde sunulan sağlık hizmetlerinin standartları tespit edilmediğinden, kamu hastanelerimizde başarının ölçütü, verilen tıbbi paramedikal hizmetin nispi kalitesi olarak algılanmakta ve hizmetin verimli olup olmadığına, verimliliği artırma olanaklarının bulunup bulunmadığına ve diğer örgütsel performans göstergelerinin incelenmesine önem verilmemektedir.10 Bu bağlamda hastanelerimizin tek başarı ölçütü yatak işgal oranlarının incelenmesi ile sınırlı kalmaktadır. Sözgelimi, Sağlık Bakanlığı’nca düzenlenen, 1.Ulusal Sağlık Finansman çalışma grubu raporunda, kaynak kullanım verimsizliğine ve Sağlık Bakanlığının Ulusal Sağlık Politikası adlı yayınında da, hastanelerin en önemli sorunlarından biri olarak verimlilik ilkelerinin uygulanmamasına dikkat çekilmektedir. 11-12

Ülkemizde, bu sektörde akademisyenlerce yapılan verimlilik ölçümleri de Sağlık Bakanlığı’nın çeşitli vesilelerle dile getirdiği verimsizlik sorunu doğrulayıcı sonuçları içermektedir. Sözgelimi, KAVUNCUBAŞI ve ERSOY tarafından, Türkiye’de genel hastanelerin teknik verimliliklerinin ölçümü ve bunun sonucunda verimsiz kullanılan ve yetersiz üretilen çıktıların belirlenmesi amacıyla yapılan araştırma sonucu, ülkemiz genel hastanelerinin % 82,3’ ünün teknik açıdan verimsiz olduğu yönündedir. Bu sonuca dayalı olarak; Türkiye’ nin bir çok hastanesinde girdilerin verimsiz kullanıldığı veya üretilmesi mümkün iken üretilememiş bir çok hizmetin topluma sunulamadığı söylenebilir.13

Aynı paralelde yapılan bir başka araştırmada da 574 kamu hastanesinin toplam 98.228 yatağında 1992 yılı süresince yatırılarak tedavi görmüş 2.847.347. hastası üzerinden verim hesaplanmış ve % 54 değerinde bulunmuştur. % 46 oranında düşük verimli işletim nedeni ile mevcut yatakların 45 trilyon yatırım değerindeki 44.792’ sinin yıl boyunca hizmete sunulamadığı, bu nedenle yatırılarak tedaviye muhtaç olup polikliniklere de başvurmuş bulunan 2.348.232. hastanın klinik tedaviden yoksun bırakıldıkları anlaşılmıştır. 14

Yapılan araştırmalardan elde edilen verilerle ortaya konulmaya çalışılan sağlık ocakları ve hastanelerimizin mevcut yapısal durumları paralelinde evde bakım hizmetleri ele alındığında sistematik olarak örgütlenmiş bir evde bakım hizmetleri kavramı karşımıza çıkmamaktadır. Hastane işletmeciliği sektörümüzün tüm bu verimlilik ve kalite sorunlarının temel nedeni 1968’ de Nusret FİŞEK tarafından ortaya konulan “Şurası bir gerçektir ki, hekimler yönetimin bir bilim olduğunu kabul etmezler ve sağlık idaresinde görev alanlar da yönetim bilimini öğretmez, yönetim uzmanlarının tavsiyelerini dinlemezler, yönetim kurallarına uymazlarsa hizmetlerini geliştiremezler” 15 tespiti olarak özetlenebilir.

EVDE BAKIM HİZMETLERİ VE ÜLKEMİZDEKİ DURUM

Günümüzde sağlık hizmetlerinin üretim maliyetlerinin sürekli artması, tüm ulusal sağlık sistemlerini kaliteden ödün vermeksizin maliyetlerin nasıl düşürülebileceği sorusunun yanıtında odaklaştırmaktadır. Bu paralelde diğer sağlık sistemlerinde 1960’lı yıllarla birlikte tartışılan ve sağlık hizmetlerinin üretiminin bir boyutu olarak evde bakım hizmetleri kavramı ülkemizdeşu an tartışma gündemine girmektedir.

Kronik hastalıkların izlem ve tedavisi, terminal dönem sorunları, fizik tedavi, konuşma tedavileri, solunum tedavileri, bazı ilaç uygulamaları, total paranteral beslenme ve daha bir çok gerçek yada potansiyel sağlık sorunlarına yönelik hizmet gereksinimlerinin karşılanmasını amaçlayan13 bir yaklaşım olarak evde bakım hizmetleri ulusal sağlık hizmetlerimizde bir çok yaklaşım gibi çok yeni bir tartışma platformu yakalayabilmiş bir yaklaşımdır. Bu yaklaşımın pratikte uygulanabilirliği ulusal sağlık hizmetlerimizin revizyonunu gerekli kılmaktadır. Bu revizyon yapılmadan bir örgütlenme önerisi getirmek sonuçta bu hizmetler için uygulanabilirliği baştan tartışmaya açık teorik bir yaklaşım olacaktır. Bu nedenle evde bakım hizmetlerinin etkin uygulanabilirliği için gerekli değişim sürecinin ana hatları, aşağıda özetlenmiştir.

• 1. Basamak sağlık hizmetleri, koruyucu hizmetlerle, evde ve ayakta tedavi hizmetlerinin bir arada sunumunu sağlamalı ve başvuran hastaların %90-95’ inin hizmet taleplerini karşılayabilme yeteneğine sahip olmalıdır. Bu hizmetlerin örgütlenmesinde Abel SMİTH’in ortaya koyduğu aile hekimliği ekonomik kılan özellikler dikkate alınmalıdır.

• 2.ve 3. Basamak sağlık hizmeti sunan işletmeler ile 1.basamak sağlık hizmetleri arasındaki iletişim ve geri bildirim sağlanmalı ve özellikle bakımın devamlılığını birinci basamak tarafında sağlanmalıdır.

• Bir hizmet işletmesi olarak hastaneler profesyonel bir ekibin yönetimine devredilmeli ve objektif kriterler belirlenerek örgütsel performans göstergeleri sürekli izlenmeli veya en azından böyle bir ekibin etkinliği artırılmalıdır.

• Her basamaktaki sağlık hizmetlerinde kalite standartları belirlenerek bu standartlar paralelinde tüm sağlık hizmet işletmeleri periyodik olarak denetlenmelidir.

• Sağlık sistemimizin dayandığı yasal mevzuat acil olarak güncelleştirilmeli ve özellikle sağlık hizmeti tüketicilerinin hakları günümüz dünyasının gerçekleri noktasında güvence altına alınacak yasal düzenlemeler sağlanmalıdır.

Yukarıda ana hatları değinilen değişimler paralelinde oluşacak sağlık sistemimizin yapısı içinde evde bakım hizmetlerinin örgütlenme biçimi ise; aşağıdaşematize edilmiştir.

EVDE BAKIM HİZMETLERİNİN KOORDİNASYONU VE GERİ BİLDİRİMİ

Yukarıda önerilen yapı; sağlık hizmetleri tüketicilerinin gereksinim duyabileceği hizmetlerin üretimi; 1. basamak sağlık hizmetlerinin sunumu, diğer basamak hizmetlere yönlendirme, izleme ve geri bildirimleri alma işlevi 1.basamakta çalışmayı tercih ederek benimsemiş olan Aile hekimleri / genel pratisyenler tarafından yürütülecektir.

KAYNAKLAR

1- Ümit ŞAHİN, Hastane İşletmeciliğinde Verimlilik Yönünden Halkla İlişkilerin Önemi ve Osmangazi Üniversitesi Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesinin Örgüt Yapısı İçinde Halkla İlişkilerin Yeri; (Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi) Eskişehir: Anadolu Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, 1998, S.5,
2- Bülent KİYMİR, “Hastane Yönetiminde Toplam Kalite Modeli” Sağlık Yönetiminde Devamlı Kalite İyileştirme, Ed. Mithat ÇORUH, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı Yayını, 1997, S.178
3- Ülkü ÜLGÜR, “ABD Sağlık Hizmetlerinde Maliyetlerinde Maliyetlerin Kontrolü ve Yönetimli Bakım” , Sağlık Hizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi, Mithat ÇORUH (Ed.), Haberal Eğitim Vakfı Yayını, Ankara: 1995, S.13
4- Yavuz ODABAŞI, Sağlık Hizmetleri Pazarlaması, Eskişehir: Anadolu Üns. Yayın No: 799, 1994, S.28
5- Brian Abel SMİTH, “Genel Sağlık Sigortalı Uluslararası Deneyiminden Çıkarılan Dersler”, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, C.2, 1993, S.11
6- Simon JENKINS, “Birleşik Krallık (UK) Ulusal Sağlık Sisteminde Kalite Geliştirme Deneyimleri”, I.Basamak Sağlık Hizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi, age, S.12
7- AY, age, S.419
8- Eriş BİLALOĞLU, “Kurum Örnekleri: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi”, Toplum ve Hekim, C.10, S.69-70, 1995, S.75
9- Nihad AY, “Toplumsal Yönetim Açısından Türkiye’de Sağlık Sorunu”, Ed. Muammer DOĞAN ve Diğ. I. Ulusal Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi Sempozyumu, İzmir: Dokuz Eylül üniversitesi Rektörlük Matbaası, 1995, S. 419
10- Hikmet SEÇİM, “Hastanelerde Verimlilik Artırma Yöntemleri (İş Ölçümüne Dayalı Kadrolama), Verimlilik Dergisi, C.17, S.1,1998, S.139
11- Ulusal Sağlık Politikası, Ankara: Sağlık Bakanlığı Proje Koordinatörlüğü Yayınları, 1993
12- Kamu Sağlık Kurumlarının İşletme Sorunları, Çalışma Grubu Raporları, Ankara: SB Yayınları, 1992
13- Şahin KAVUNCUBAŞI ve Korkut ERSOY, “Hastanelerde Teknik Verimlilik Ölçümü” Amme İdaresi Dergisi, C.28, S.3, Eylül- 1995, S.38
14- M.Akif YALÇIN ve Ekrem OKYAY, “ Kamu Hastanelerinin Özelleştirilmesi” , I.Ulusal ………….. age, S.483
15- A.Ekrem ÖZKUL, Sağlık Sistemleri Planlama ve Kontrolü, Eskişehir: A.Ü. Yayın No:819, 1994, S. 5