GENEL SAĞLIK SİGORTASI

Amaç:

Madde 1- Kanunun amacı bu Kanun kapsamındaki kişilere, Temel Teminat Paketi ile belirlenen sağlık yardım ve hizmetlerinin sunulmasını sağlamak üzere, Genel Sağlık Sigortası Sistemini oluşturmak ve bu amaçla Sağlık Sigortası Kurumunu kurmaktır.

Kapsam:

Madde 2 -Bu Kanun, Türkiye’de sürekli ikamet eden; T.C. vatandaşları ile bunların yabancı uyruklu eş ve çocuklarını, sosyal sigorta kurumlarına tabi çalışan yabancılar ve Türkiye’nin onayladığı Sosyal Güvenlik Sözleşmeleri Kapsamında olan kimseler ile sığınmacılar ve vatansızları kapsar.

Tanımlar:

Madde 3 – Bu Kanunda geçen ;

Bakanlık; Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını,

Bakan; Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanını,

Kurum; Sağlık Sigortası Kurumunu,

Genel Müdürlük; Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünü,

Yönetim Kurulu; Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Yönetim Kurulunu,

Sosyal Güvenlik Kurumları: Sosyal Sigortalar Kurumu, Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı, Bağ-Kur, Türkiye İş Kurumu ve 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nun geçici 20 inci maddesine tabi sandıkları,

Sosyal Sigorta Kurumları; Emeklilik Sigortaları Kurumu ve Türkiye İş Kurumunu,

Sigortalı; Genel sağlık sigortası primi işveren veya kendi tarafından ödenecek kişiler ile adına Devlet tarafından prim ödenecek prim ödeme gücü olmayan kişileri,

Sığınmacı; 28 temmuz 1951 tarihinde Cenevre’de imzalanan Sığınmacılar Statüsüne ilişkin Sözleşmenin 1. maddesinde tanımlanan kimseleri,

Vatansız; 28 eylül 1954 tarihinde New-York’ta imzalanan Vatansızlar Statüsüne ilişkin Sözleşmenin 1. maddesinde tanımlanan kimseleri,

Sosyal Güvenlik Sözleşmesi; Bu Kanun kapsamına giren sosyal güvenlik kolları ve rejimlerinin tamamı veya bir kısmı için Türkiye’nin onayladığı ikili ve çok taraflı her çeşit sözleşme ile bu sözleşmelerin uygulama hükümlerini düzenleyen anlaşmaları,

İşveren; 506 sayılı Kanunun 2 inci maddesinde belirtilen sigortalılar ile aynı Kanunun Geçici 20 inci maddesinde açıklanan sandıklara tabi sigortalıları ve 5434 sayılı T.C Emekli Sandığı Kanunu kapsamında olanları çalıştıranları,

Temel Teminat Paketi; Genel Sağlık Sigortası kapsamında olan kimselere; yurt içinde veya sınırları bu Kanun ve bu Kanuna dayanarak çıkartılan yönetmeliklerde belirlenmiş olmak üzere; Kurumca anlaşma yapılan yurtdışı sağlık tesislerinde görecekleri tedavileri, yurtdışında bulunduğu sırada zorunlu haller nedeniyle görecekleri tedavileri ya da kendi isteği ile yurtdışında görecekleri tedavileri,

Bu Kanunda tanımlanmış birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri ile bu hizmetler için verilen, ilaç, iyileştirme araçları, ortez, protez ile bu yardımların yapılabilmesi için bulunduğu yerden başka yere gönderilenlere verilen yol parası ve zaruri giderleri ve Kurumca uygun görülen Kişisel koruyucu sağlık hizmetleri için gerekli aşı, serum, kontraseptif malzeme v.s. ücretleri,

Prim; Sigortalıların Temel Teminat Paketinde belirtilen sağlık hizmet ve yardımlarını alabilmeleri için, çalışanlar, işverenler, yoksulluk sınırı üzerinde kazanç veya geliri olanlar veya devletçe Kuruma ödenmesi gereken meblağı,

Prim yükümlüsü; işverenler, yoksulluk sınırı üzerinde kazanç veya geliri olanların kendisi veya yoksulluk sınırı altında kazanç veya geliri olanlar için devlet adına ödemekle yükümlü kurumu,

Sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişiler; 18 yaşını doldurmamış çocukları, prim ödeme gücü olmayan; eşi, evli olmayan ve orta öğrenim yapması halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim yapması halinde 25 yaşını doldurmamış olan, malul olduğu tespit edilen çocukları ,

Prim ödeme gücü olanlar; Sosyal Sigorta Kurumlarına tabi olmayıp, kazanç veya gelirleri yoksulluk geliri üzerinde olanlar.

Birinci basamak sağlık hizmetleri; Tıbbi tanı ve tedavi için ilk müracaat edilecek sağlık ocakları, dispanserler, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri, tıbbi gerekliliklere bağlı ambulansla yapılan tıbbi yardım hizmetleri, kurum tabiplikleri, işyeri hekimlikleri tarafından sunulan birinci basamağa yönelik sağlık hizmetleri ile Aile Hekimleri tarafından sunulan sağlık hizmetlerini,

İkinci basamak sağlık hizmetleri; Birinci basamak sağlık tesislerince tanı ve tedavisi sağlanamayanların, birinci basamak sağlık hizmetini sunan hekimler tarafından sevk edildikleri eğitim ve özel dal hastaneleri hariç, yataklı sağlık tesislerinden sunulan sağlık hizmetlerini,

Üçüncü basamak sağlık hizmetleri; Birinci ve ikinci basamak sağlık tesislerinde tanı ve tedavisi yapılamayanların, ileri tetkik ve tedavisi için hekim tarafından sevk edildikleri özel dal, eğitim, üniversite ve araştırma hastanelerinde sunulan sağlık hizmetlerini,

Sosyal Güvenlik Genel Kurulu; Sosyal Sigorta Kurumlarının yeniden yapılanmasına yönelik Kanunda ortak tanımlanan Kurulu,

Yoksulluk Sınırı; Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumu Kanununda belirlenen gelir alt sınırını, kapsar.

Sigortalılığın Başlangıcı ve Mecburi Oluşu:

Madde 4-Bu Kanunda belirtilen Sosyal Sigorta Kurumlarına tabi olması gerekenler ilgili Kanunların kapsamına girdikleri tarihten,

Herhangi bir Sosyal Sigorta Kurumuna tabi olmayıp kazanç ve gelirleri yoksulluk sınırı üzerinde bulunanlar bir ay içerisinde örneği Kurumca hazırlanacak bildirim formunu ikametgahının bulunduğu yerdeki Sosyal Sigorta Kurumuna verdikleri tarihten,

Kazanç ve gelirleri yoksulluk sınırı altında bulunanlar ile kimsesiz çocuklar, bakıma muhtaç kimseler ile sığınmacı ve vatansızlar Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumunca tescil edildikleri tarihten itibaren sigortalı olurlar.

Sigortalılık durumunda değişiklik olduğu taktirde, bu husus da bir ay içinde ilgili Sosyal Sigorta Kurumuna veya Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumuna bildirilir ve prim ödeme işlemleri değişikliği takip eden ay başından başlamak üzere uygulanır.

Kanun kapsamında bulunan, ancak kayıt için başvurmamış olanlardan prim yükümlüsü olması gerektiği Kurumca tespit edilenler, prim yükümlüsü olması gereken tarihten itibaren re’sen tescil edilirler ve bu tarihten itibaren tahakkuk edecek primleri, gecikme zammı ve yasal faizleri ile birlikte ilgililerden tahsil edilir.

Tescili yapılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü oldukları kimselere ülkede sabit bir sosyal güvenlik numaralandırma sistemi oluşturulduğunda verilecek olan sosyal güvenlik sicil numarası aynı zamanda genel sağlık sigortası sicil numarası olarak kabul edilir. Ayrıca vergi mükellefi olan sigortalıların Vergi Kimlik Numaraları da sağlık sigortası sicil numaraları ile birlikte kayıt altına alınır ve işlemlerde birlikte kullanılır.

Sigortalılık için başvuru, kayıt ve tescil usul ve esasları çıkarılacak bir Yönetmelik ile düzenlenir.

Bu suretle sigortalı olmak hak ve yükümlüğünden kaçınılamaz veya vazgeçilemez.

Genel Sağlık Sigortası yardım ve yükümlülükleri bir başkasına devredilemez.

Prim alınması:

Madde 5- Genel Sağlık sigortasının gerektirdiği, ödemeler ve her çeşit yönetim giderlerini karşılamak üzere, sigortalılar, işverenler ve Devlet, genel sağlık sigortası primi öder. 4447 sayılı Kanunun 50 inci maddesinde tanımlanan İşsizlik Sigortası yardım ve hizmetlerinden yararlandırılanların hastalık ve analık sigortası hizmetlerine karşılık sigorta primlerinin hesabında esas alınan alt kazanç sınırı üzerinden hesaplanacak % 12,5 prim Kuruma aktarılır. Ayrıca emeklilerin net maaşlarının % 1 i genel sağlık sigortası payı olarak Kuruma aktarılır.

Prime esas kazançlar:

Madde 6- Sağlık Sigortası primine esas kazanç, 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 78 inci maddesine göre belirlenen prime esas kazanç alt sınırı ile üst sınırı arasındadır.

Prime esas kazancın belirlenmesinde 17/7/1964 tarihli ve 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 77 ve 78 inci maddelerinde belirtilen prime esas aylık brüt kazançlar ile tazminat, ikramiye, fazla mesai gibi diğer gelirler de dikkate alınır.

Sosyal Sigorta Kurumlarına isteğe bağlı sigortalı olarak devam etmek isteyenler ile herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna tabi olmayıp prim ödeme gücü oldukları tespit edilenlerin, 506 sayılı Kanunun 78 inci Maddesine göre belirlenen prime esas kazanç alt sınırı ile üst sınırı arasında yetkili Kurum tarafından belirlenen kazanç ve gelirleri toplamı, prime esas alınır.

Prim ödeme gücü olmadığı tespit edilenler ile ödeme gücü olmadığı kabul edilenler için 506 sayılı Kanunun 78 inci Maddesine göre belirlenen prime esas kazanç alt sınırının 1,5 katı esas alınır.

Prim oranları:

Madde 7- Prim oranı, prime esas kazancın % 12,5 idir.

a) Sağlık sigortası priminin % 6 sı 506 sayılı Kanunun 2 inci maddesinde belirtilen sigortalılar ile aynı Kanunun Geçici 20 inci maddesinde açıklanan sandıklara tabi sigortalıların ve 5434 sayılı T.C Emekli Sandığı Kanunu kapsamında çalışanların hissesi, % 6,5 i işveren hissesidir.

b) 1479 sayılı Bağ-Kur Kanunu, 2925 sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu, 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu kapsamında olanlar ile herhangi bir Sosyal Güvenlik Kurumuna tabi olmayanlardan prim ödeme gücü olanlar primin tamamını öderler.

c) Prim ödeme gücü olmadığı tespit edilenler için Devlet genel sağlık sigortası priminin tamamını öder.

İşverenler, genel sağlık sigortasına ilişkin yükümlülükleri nedeniyle sigortalıların ücretlerinden herhangi bir indirim veya kesinti yapamazlar.

Primlerin ödenmesi:

Madde 8-Sosyal sigorta kurumları kapsamında bulunanların Genel Sağlık Sigortası primler prim yükümlüleri tarafından tabi oldukları sosyal sigorta kurumuna ödenir. Genel sağlık sigortası primlerinin toplanmasından, sigortalı ve/veya işyeri bazında kayıtların tutulmasından, toplanan primler ile prim borçlarının takibinden, uygulanacak gecikme zammı, faiz ve cezaların Kuruma aktarılmasından, teminat ve hak edişlerin prim borcuna karşılık tutulmasından, yersiz olarak alınan primlerin iadesinden sosyal sigorta kurumları kapsamında bulunanlar için tabi oldukları sosyal sigorta kurumu görevli, yetkili ve sorumludur.

Prim ödeme gücü olanlar primlerini, sigorta kurumuna yatırırlar, bu kurum prim borçlarının takibinden, uygulanacak gecikme zammı, faiz ve cezaların Kuruma aktarılmasından, teminat ve hak edişlerin prim borcuna karşılık tutulmasından, yersiz olarak alınan primlerin iadesinden sorumludur.

Prim ödeme gücü olmadığı Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumunca tespit edilenler için hesaplanan primler Devlet tarafından Kuruma transfer edilir.

Genel sağlık sigortasına işverenlerce veya sigortalılarca ödenen primler kazancın tespitinde gider olarak kabul edilir, ödenen primler de gerçek ücretin veya gelirin hesaplanmasında gelir vergisi matrahından indirilir.

Her ay için ödenecek genel sağlık sigortası primlerinin hesabı, günlük kazancın ve sınırlarının belirlenmesi, prim belgeleri, genel sağlık sigortası primlerinin ödenmesi, ödenmeyen primler ve cezalar için düzenlenecek belgeler, yeni işverenin sorumluluğu, teminatın ve hak edişlerin prim borcuna karşılık tutulması, yersiz olarak alınan primlerin iadesi hususlarında 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83 ve 84 üncü maddelerinin ilgili hükümleri uygulanır.

Sosyal sigorta kurumları bir ay içinde tahsil ettiği primler ile gecikme zammı, faiz ve cezaları ayrı ayrı göstermek suretiyle tahsil edildiği ayı izleyen ayın 15 ine kadar Kuruma aktarır. Uygulamaya ilişkin hususlar sosyal sigorta kurumları ve Kurum arasında düzenlenen bir protokol ile belirlenir.

Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumu, prim ödeme gücü olmadığını tespit ettiği kişileri her ay sonunda Kuruma bildirir. Kurum bu kişilere ait hesaplanan prim miktarını Hazine Müsteşarlığından talep eder. Talep edilen miktar, talep tarihinden itibaren 15 gün içinde Hazine Müsteşarlığı’nca Kuruma transfer edilir. Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumunca prim ödeme gücü olmadığı bildirilenlerden, prim ödeme gücüne sahip oldukları tespit edilenlerin sağlık yardım ve hizmetlerine ilişkin tüm giderler Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumuna rücu edilir.

Ay İçinde Bazı İş Günlerinde Çalıştırılmayanların Durumu:

Madde 9- Bir hizmet akdine istinaden ay içerisinde bazı iş günlerinde çalıştırılmayanların, aylık, gelir ve kazançlarının bu Kanunda belirtilen prime esas asgari kazancın altında kaldığı Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumu tarafından tespit edilmesi durumunda bu kimselerin fark primleri devlet tarafından karşılanır.

Masraflar:

Madde 10- Sosyal Sigorta Kurumları ile Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumuna genel sağlık sigortası için yaptıkları çalışmalara karşılık, her yıl toplanan primlerin %1 ini geçmeyecek şekilde masraf ödenir. İlgili kurumlara ne kadar masraf ödeneceği Sosyal Güvenlik Kurulu tarafından tespit edilir.

Katkı payları:

Madde 11- Poliklinik muayene ücreti ile ayaktan tedavide verilen ilaçlar ve sağlanan ortez, protez, iyileştirme araç ve gereç bedelleri için alınacak katkı payı Kurumca her yıl tespit edilir. Bu miktarlar sağlık hizmeti temin edilen kuruluşlara yapılan ödemeler sırasında Kurum tarafından mahsup edilir. Genel Sağlık Sigortası kapsamında sunulan sağlık yardım ve hizmetlerinden alınacak katkı payları oranları sigortalılık süresi ve prim yükümlülüklerinin düzenli ve sürekli yerine getirilmiş olmasına paralel olarak azaltılabilir. Buna ilişkin usul ve esaslar Yönetmelikte belirlenir.

Prim ödeme gücü olanlar ile olmayanların tespiti:

Madde 12- Prim ödeme gücü olmayan kişilerin tespiti Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumu tarafından yapılır. Sosyal Hizmetler ve Yardımlar Kurumu prim ödeme gücü olduğunu tespit ettikleri kişileri de ayrıca Kuruma bildirir.

Prim ödeme gücü olanların tespiti Kurum tarafından yapılır.

Tescil Edilmemiş Veya Primi Ödenmemiş Sigortalılar İle Sağlık Yardımı Açısından Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişilere Yapılacak Sağlık Yardımları:

Madde 13-Prim ödemelerini süresinde yapmayan prim yükümlüsü sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişiler, ödenmemiş primleri ile zam ve cezaları ödeninceye kadar Kanunda öngörülen yardımlardan yararlanamazlar.

Tescil edilmemiş veya primi ödenmemiş sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılacak acil tıbbi müdahale veya uzun süreli tedaviyi gerektiren ve bu tedavinin yapılmaması halinde hayatı tehdit eden hastalıkları nedeniyle doğacak masraflar Kurum tarafından karşılanır. Ancak bu gibi kimselerin Kurum tarafından ödenen tüm masrafları Kanuni faizi ve ödenmesi gereken prim borcu, gecikme zammı ve yasal faizi ile birlikte primi ödemesi gereken yükümlülerden tahsil edilir.

Ancak bir iş akdine bağlı olarak çalışanların primlerinin işverence ödenmemesi halinde, sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık yardımlarından yararlanma hakları saklı tutulur, bunların teşhis ve tedavilerine ilişkin Temel Teminat Paketi kapsamında olan tüm giderler işverenden tahsil edilir.

Geçici Süre İle Yurtdışına Çıkan Prim Yükümlülerinin Durumları:

Madde 14-Geçici süre ile yurtdışına çıkan prim yükümlülerinin prim yükümlülüğü bu süre içerisinde devam eder. Bu durumdakilerin primlerinin ne suretle tahsil edileceği Yönetmelikle düzenlenir.

Sağlık Belgesi :

Madde 15-Tescil edilen sigortalıya Kurumca düzenlenecek bir “Sağlık Belgesi” verilir. Bu Kanun kapsamında sağlık hizmet ve yardımlarından yararlanmaya hak kazananlar Kurum ile hizmet satın alma sözleşmesi yapılan hekim ve sağlık kuruluşlarına başvuruları esnasında Sağlık Belgelerini ibraz ederler. Acil haller dışında, sağlık yardım ve hizmetlerinden yararlanmak üzere Kurumca sağlık hizmeti satın alınan sağlık kuruluşları ya da hekimlerine müracaat edenlerin Sağlık Belgesi ve bu belgenin başvuran kimseye ait olup olmadığı kontrol edilir ve kayıt altına alınır. Bu kuruluşlar herhangi bir suretle sağlık yardımı veya hizmeti almak üzere kendilerine müracaat eden kimselerin sağlık belgesi ibraz etmemeleri halinde bu kimselerin nüfus cüzdanı sureti ile ikamet bilgilerini Kuruma bildirmekle yükümlüdürler.

Sağlık Belgesi’nin veriliş veya kullanımı ile ilgili usul ve esaslar çıkarılacak Yönetmelik ile düzenlenir.

Temel Teminat Paketinde Sağlanan Yardımlar Ve Yararlanma Şartları :

Madde 16- Bu Kanun kapsamında primi ödenmiş sigortalılara Temel Teminat Paketi içinde aşağıda yazılı yardımlar sağlanır:

a) Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık yardımlarının Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanacak Sevk Yönetmeliği hükümleri doğrultusunda temini,

b) Estetik amaçlı olanlar hariç olmak üzere ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçlerinin sağlanması, onarılması ve yenilenmesi,

c) (a) ve (b) bentlerinde belirtilen yardımlar için gerekirse yurt içinde ya da yurt dışında başka bir yere gönderilenlerin, yol masrafı ve zarurî giderlerinin ödenmesi,

Sigortalıya verilecek ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçlerin türleri, temin esasları, kullanma süre ve şartları, bunlar için, hangi tutar ve oranda katılım payı alınacağına dair esas ve usuller ile yol ve zarurî giderlerinin karşılanmasına dair usul ve esasları ve Kurumca hazırlanacak yönetmelik ile belirlenir.

Sigortalılara Temel Teminat Paketi İçinde Yapılacak Sağlık Yardımları :

Madde 17-Sigortalılara Temel Teminat Paketi içinde yapılacak sağlık yardımları aşağıdaki hizmet ve yardımları kapsar:

a) Sigortalının kaydını yaptırdığı birinci basamak sağlık kuruluşu, Aile Hekimi, Kurum Hekimi veya İşyeri Hekiminin aracılığı ile verilecek, kişisel koruyucu hizmetler ve ilk başvuru üzerine Kurum ve İş Yeri Hekiminin yapacağı muayene ücretleri hariç, ayakta yapılacak muayene, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuvar muayenelerinin yaptırılması ve tedavisini, Kurumca uygun görülen kişisel koruyucu sağlık hizmetleri için gerekli aşı, serum, kontraseptif malzeme v.s. ücretleri,

b) Kayıtlı bulunulan birinci basamak sağlık kuruluşu hekiminin, Aile Hekiminin, Kurum Hekiminin veya İşyeri Hekiminin göreceği lüzum üzerine, ikinci basamak olarak, yataklı sağlık kuruluşlarında ayakta veya yatırılarak yapılan tetkik ve tedavi hizmetleri ile gebelik ve gebeliğe bağlı sağlık hizmetlerini,

c) Sigortalıların daha ileri düzeyde yapılması gereken tetkik ve tedavileri için, hekimce görülecek lüzum üzerine, üçüncü basamak olarak tanımlanan sağlık kuruluşlarında verilen sağlık hizmetlerini,

d) Tedavi süresince gerekli ilâç, tıbbi malzeme ve iyileştirme araçlarını,

e)Diş hastalıkları tedavisi, diş ve çene laboratuvar tetkiklerini, tıbbi ve cerrahi müdahaleyi, diş çekimi, diş dolgusu, diş protezini,

f)Kurumca anlaşma yapılan yurtdışı sağlık tesislerindeki tedavileri veya yurtdışında bulunduğu sırada zorunlu haller nedeniyle görecekleri tedavileri ile kendi istekleri ile yurtdışında görecekleri tedavileri, kapsar.

Zorunlu haller ve Kurumca sözleşme yapılan sağlık tesislerinde anlaşma kapsamında görülen tedavi bedelleri ve zaruri masraflar ile yol giderleri Kurumca karşılanır.

Kendi istekleri ile yurtdışında Sağlık Bakanlığınca uygun görülecek ülkelerde tedavi göreceklerin tedavi bedelleri ise aynı tedavi için yurt içi fiyatları aşmamak ve Kurumca onaylanmak suretiyle ödenir. Bu kimselere yol, zaruri masraf ve refakat giderlerine ilişkin ödeme yapılmaz.

Hangi tedavilerin zorunlu hal kapsamında değerlendirileceği, yurtdışında sözleşme yapılan sağlık tesislerinde ne suretle tedavi olunacağının usul ve esasları bu Kanun kapsamında hazırlanacak Yönetmeliklerde belirlenir.

Ayakta yapılan teşhis ve tedavilerden, verilen sağlık yardım ve hizmetlerinden, ortez, protez, iyileştirme araçları ile ilâç bedellerinden hasta katılım payı alınır. Sağlık sigortasından yararlandırılacaklara verilecek ilâç, tıbbî malzeme ve iyileştirme araçlarının listesi ile bunların tür ve nitelikleri itibarıyla alınacak her türlü katkı payları ve bedelinden katılım payı alınmayacak ve bedeli ödenmeyecek ilâçların listesi, ikamet ettikleri ve kayıtlı bulundukları birinci basamak sağlık kuruluşunun bulunduğu yerden başka bir yerde hekime veya sağlık kuruluşuna başvurma zorunluluğu halinde izlenecek yöntemler Kurumca hazırlanacak bir yönetmelik ile belirlenecek usûl ve esaslara göre tespit edilir.

İl dışına yapılan tüm sevklerde hekimin lüzum gördüğü hallerde bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçi yol ve zaruri masrafları karşılanır.

14 yaşını dolduruncaya kadar çocukların yatarak yapılan tedavileri sırasında, sağlık durumu sebebiyle görülecek lüzûm üzerine yanlarında kalacak refakatçi ücreti karşılanır.

Trafik kazaları nedeniyle doğacak sağlık harcamaları Kurum tarafından karşılanır, ancak bu masraflar 4199 sayılı Trafik Kanunu gereğince zorunlu trafik sigortası kapsamındaki Döner Sermayeden alınır.

Sağlık yardım ve hizmetlerinden yararlanacak kimselerin bu Kanunda öngörülen yardımlardan yararlanabilmeleri için, primi ödenmiş sigortalı olmaları şarttır. Sigortalı olmayanlar bu Kanuna göre sigorta yardımlarından yararlanamazlar.

Acil haller dışında bu Kanunda ve bu Kanuna dayanılarak hazırlanan Yönetmeliklerde tanımlanmış basamaklı sevk zincirine uyulmadan yapılan başvurulara ilişkin giderler hiçbir suretle karşılanmaz. Bu Kanunun uygulamasında acil hallerin neler olduğu, hangi yöntemlerle tespit edileceği Sağlık Bakanlığı ve Kurumca müştereken çıkarılacak yönetmelikle belirlenir.

Sağlık yardımları, ilgilinin sağlık durumunun gerektirdiği sürece ve iyileşmesine kadar devam eder.

Sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık yardımlarından faydalanabilmeleri için, bu Kanunda tanımlanan diğer yükümlülükleri yerine getirmekle birlikte üç aylığa kadar olan bebekler hariç, sigortalıların sigortalı sayıldıkları tarihten itibaren en az üç ay prim ödemiş olmaları veya kendileri için en az üç ay prim ödenmiş olması gereklidir.

Temel Teminat Paketi dışında, ek hizmet almak isteyen kimseler veya sosyal sigorta kurumları, kapsamında bulunan sigortalılar ve hak sahipleri için, bu hizmetin karşılığı ödenmek sureti ile bu Kanun kapsamı dışında kalan sağlık yardımlarını alabilirler.

Sağlık Hizmet ve Yardımlarının Maliyetlerinin Belirlenmesi :

Madde 18 – Genel Sağlık Sigortası kapsamında satın alınacak hizmetlerin maliyet bedelleri her yıl için, birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri yönünden ayrı ayrı olmak üzere; Bakanlık, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Türk Tabipleri Birliği, Türk Eczacıları Birliği, Türk Diş Hekimleri Birliği, ve Kurum tarafından tespit edilecek üniversite ve eğitim hastaneleri ile özel sağlık kuruluşlarının temsilcilerinden oluşacak teknik kurullar tarafından yılda bir kez belirlenir.

Kurum veya teknik kurullar gerektiği hallerde maliyetlerin hesaplanabilmesi amacıyla araştırma yaptırabilir ve hizmet satın alabilir.

Kurum bu hizmetler için ilaç hariç maliyet bedellerinin altında olmamak kaydı ile sağlık hizmeti alımına ilişkin sözleşmeler yapar. Bu maliyet belirleme yöntemi ilaç bedelleri için geçerli değildir. Kurum ilaç alım politikalarını ve bedellerini ödeme şeklini belirlemeye yetkilidir.

Sağlık Yardımı Alan Sigortalıyı Çalıştıranların Sorumluluğu :

Madde 19- Hekim tarafından çalışamayacağı belgelenen kişi çalıştırılamaz. Çalışabilir durumda olduğuna dair hekimlerden belge almaksızın sigortalısını çalıştıran işveren, sigortalıya aynı hastalık sebebiyle yapılması gerekecek tedavi masraflarını öder. Sigortalı bir başka işverene ait işyerinde çalışmış ise bu durumda doğacak masraflardan çalıştıran işveren Kuruma karşı sigortalı ile birlikte müteselsilen sorumlu olur.

Hekimlerin ve Sağlık Tesislerinin Sigortalılara Duyurulması :

Madde 20-Bu Kanun gereğince sağlık hizmeti alacak olanların muayene ve tedavileri için başvuracakları sağlık tesisleri ile hekimlerin isim ve adresleri Kurumca sigortalılara duyurulur.

Sağlık hizmeti alacak olanların muayene ve tedavileri için isim ve adresleri duyurulan sağlık tesisleri ile hekimleri seçme hakkı vardır.

Üçüncü Kişinin Sorumluluğu :

Madde 21 – Çalışma mevzuatına göre sağlık raporu alınması gerektiği halde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki raporlara aykırı olarak sigortalıyı bünyece elverişli bulunmadığı işte çalıştıranlar ile kasdi veya suç sayılır hareketi ile sigortalının hastalanmasına sebep olan kimselere, bu Kanun gereğince yapılan her türlü giderler tazmin ettirilir .

Diğer Cezai Hükümler :

Madde 22 – Bu kanun uygulamasında yukarıdaki maddelerde belirtilen haller dışında;

a)Sağlık yardımlarını istismar eden sigortalıya tespitinden sonra 3 ay süre ile hiçbir sağlık sigortası yardımı yapılmaz. Tüm sağlık giderleri kişinin kendisi tarafından karşılanır. Sağlık yardımlarının istismar halleri ve şartları çıkarılacak bir Yönetmelik ile belirlenir.

b)Sağlık sigortasının hizmet aldığı sağlık kuruluşları veya hekimlerin Kurumu istismar ettiklerinin tesbit edilmesi halinde;

Hekimlerden ilk defasında 6 ay tekrarı halinde süresiz,

Kurumlardan ise ilk defasında 1 yıl tekrarı halinde süresiz olarak sağlık hizmeti satın alınmaz. Her iki halde de K