HASTA BAKIM HİZMETLERİ VE ENFEKSİYON KONTROL

HEMŞİRELİK HİZMETLERİ

• Yönetim ve Organizasyon
• Kalite
• Klinik İşleyiş
• Klinik Malzeme Yönetimi
• Eğitim
• Enfeksiyon Kontrol

Yönetim ve Organizasyon

• Hastanelerde hemşirelik hizmetlerinin yapı ve işleyişini gösteren bir mekanizma bulunmalıdır. Ülkemizde “Başhemşirelik” unvan ve yönetim kültürü yaygın olmakla birlikte, profesyonelleşme adına “Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü” ya da “Hemşirelik Hizmetleri Direktörlüğü” unvanı ve aynı doğrultudaki yönetsel yapıya aşamalı olarak geçilmesi hastanelerin yönetimine önemli katkısı olacak bir yaklaşımdır.
• Hemşirelik hizmetleri yönetiminin kendi yapı ve işleyişini belgeleyen bir yönetimşeması yapılarak çeşitli kademe ve bölümlerdeki görevlendirmeler açıklıkla gösterilmelidir.
• Başhemşire bağlı olduğu birim yöneticisi ile düzenli toplantılar yapmalı ve tercihen bunları belgeleyebilmelidir. Benzer birşekilde Başhemşire kendisine bağlı birim yöneticileriyle de düzenli toplantılar yapmalıdır.
• Hemşirelik hizmetlerinin 24 saatlik işleyişinin denetlenmesi ile ilgili bir denetim mekanizması bulunmalı ve belgelendirilmelidir.
• İşe alınma kriterleri
• İş tanımları
• Performans kriterleri
• Hemşirelerin mesleki yeterlilikleri ölçümü
• Mesai saati dışı saatlerdeki görevlendirme ve çağrı (icapçı) görevlendirmeler için standart süre ve yöntemler olmalıdır.
• Hemşirelerin görev sonlandırma sürecini belirleyen bir mekanizma
• Organizasyon Şeması mevcut ve Hemşirelik Hizmetlerinin yeri belirlenmiş durumdadır
• Başhemşire sorumlu ve/veya hemşirelerle düzenli toplantı yapar
• Hemşire ve bağlı personelin iş tanımları yazılmış, güncel ve yürürlülüktedir
• Gündüz nöbeti sonrası, Başhemşire yokluğunda hemşirelik hizmetlerinin yönetimi ve denetimini sağlayan yönetici bir hemşire (supervisor) görevlendirilmiştir ve bu durumu belgeleyen bir kayıt sistemi mevcuttur.

Kalite

• kalite sistemi tasarımı
– Hizmetlerin planlanması, uygulanması, denetlenmesi ve performansının ölçülebilmesi
• Hemşirelik kalite sisteminin öğelerişunlardır:
– Hemşirelik hizmetlerinin kalite tanımları (vizyon, misyon ve/veya ilkelerini belirleyen bir belge)
– Hemşirelik bakım standartları (prosedürler)
– Hemşirelik endikatörleri (göstergeler)
– Hemşirelik kayıtları (manuel/elektronik)
– Hemşirelik hizmetleri kalite ölçümü

Klinik İşleyiş

• Hemşirelik hizmetlerinin klinik işleyişinin kabulden taburcuya kadar planlayan, yürüten ve denetleyen mekanizmalar geliştirilmiş ve belgelenmiş olmalıdır.
– Hemşirelik hizmetleri klinik işleyişi;
– Mevcut yasal düzenlemeler,
– Hasta hakları
– Hasta güvenliği
– Hasta eğitimi
– Enfeksiyon kontrol düzenlenmelidir.

Klinik Malzeme Yönetimi

• Malzemelerin kliniğe temini
• Stoklanması
• Doğru ve yeterli kullanılması
• İsrafların önlenmesi

Eğitim

• Eğitim hemşiresi tarafından planlanmalı ve sürekli uygulanmalıdır
• Hizmet içi eğitim gereksinimlerini belirleyen bir yöntem mevcut olmalıdır
• Oryantasyon eğitimi ve bilgi ve beceri güncelleştirme eğitim programları yürütülmelidir.
• Yılda bir kez hizmet içi eğitim programı uygulanmalıdır:
– Kalp – akciğer canlandırma (CPR)
– Enfeksiyondan korunma ve kontrol
• Başhemşirelik hastanenin İnsan Kaynakları ve Başhekimlik gibi ilgili bölümlerle iş birliği yapmalıdır.
• Hastane dışındaki mesleki eğitim programları, kongre, seminer vb. etkinliklere katılabilmeleri için hemşireleri destekleyen bir politikaya sahip olunmalıdır.
• Eğitim hemşiresi tarafından planlanmalı ve sürekli uygulanmalıdır
• Hizmet içi eğitim gereksinimlerini belirleyen bir yöntem mevcut olmalıdır
• Oryantasyon eğitimi ve bilgi ve beceri güncelleştirme eğitim programları yürütülmelidir.
• Yılda bir kez hizmet içi eğitim programı uygulanmalıdır:
– Kalp – akciğer canlandırma (CPR)
– Enfeksiyondan korunma ve kontrol
• Başhemşirelik hastanenin İnsan Kaynakları ve Başhekimlik gibi ilgili bölümlerle iş birliği yapmalıdır.
• Hastane dışındaki mesleki eğitim programları, kongre, seminer vb. etkinliklere katılabilmeleri için hemşireleri destekleyen bir politikaya sahip olunmalıdır.

Kalite

• Hemşirelik hizmetlerinin yazılı vizyon, misyon ve/veya ilkeleri yazılı olarak mevcuttur ve hemşireler tarafından bilinmektedir
• Hemşirelik hizmetlerinde bakım standartları belirlenmiştir (prosedür, protokol, talimat vb) ve düzenli olarak güncellenmektedir
• Hemşirelik hizmetleri için geliştirilen ve izlenen bir bakım endikatörü (göstergesi) mevcuttur
• Hemşire hasta kayıtlarının hepsi matbu olarak hazırlanmıştır; taburcu sonrası hasta dosyası ile arşivde saklanmaktadır ve belgelenebilmektedir
• Hemşirelik hizmetlerinin kalitesini ölçen bir mekanizma mevcuttur ve düzenli olarak uygulanmaktadır
• kalite sistemi tasarımı
• Hizmetlerin planlanması, uygulanması, denetlenmesi ve performansının ölçülebilmesi
• Hemşirelik kalite sisteminin öğelerişunlardır:
• Hemşirelik hizmetlerinin kalite tanımları (vizyon, misyon ve/veya ilkelerini belirleyen bir belge)
• Hemşirelik bakım standartları (prosedürler)
• Hemşirelik endikatörleri (göstergeler)
• Hemşirelik kayıtları (manuel/elektronik)
• Hemşirelik hizmetleri kalite ölçümü

Klinik İşleyiş

• Hemşirelik hizmetlerinin klinik işleyişinin kabulden taburcuya kadar planlayan, yürüten ve denetleyen mekanizmalar geliştirilmiş ve belgelenmiş olmalıdır.
– Hemşirelik hizmetleri klinik işleyişi;
– Mevcut yasal düzenlemeler,
– Hasta hakları
– Hasta güvenliği
– Hasta eğitimi
– Enfeksiyon kontrol düzenlenmelidir.

Klinik Malzeme Yönetimi

• Malzemelerin kliniğe temini
• Stoklanması
• Doğru ve yeterli kullanılması
• İsrafların önlenmesi

Eğitim

• Eğitim hemşiresi tarafından planlanmalı ve sürekli uygulanmalıdır
• Hizmet içi eğitim gereksinimlerini belirleyen bir yöntem mevcut olmalıdır
• Oryantasyon eğitimi ve bilgi ve beceri güncelleştirme eğitim programları yürütülmelidir.
• Yılda bir kez hizmet içi eğitim programı uygulanmalıdır:
– Kalp – akciğer canlandırma (CPR)
– Enfeksiyondan korunma ve kontrol
• Başhemşirelik hastanenin İnsan Kaynakları ve Başhekimlik gibi ilgili bölümlerle iş birliği yapmalıdır.
• Hastane dışındaki mesleki eğitim programları, kongre, seminer vb. etkinliklere katılabilmeleri için hemşireleri destekleyen bir politikaya sahip olunmalıdır.

Eğitim

• Yıllık ya da dönemlik bir eğitim programı yapılmış ve hastanede duyurulmuştur
• Tam zamanlı ya da yarım zamanlı bir eğitim hemşiresi mevcuttur
• Hemşire, ebe, sağlık memuru ve gerektiğinde hasta bakıcılara yılda en az bir kez CPR, Enfeksiyondan Korunma, Hasta Taşıma-Kaldırma Teknikleri eğitimi verilmektedir
• İşe yeni başlayan ya da terfi eden hemşireler için planlı (yazılı) bir oryantasyon (uyum) eğitim programı mevcuttur.

Enfeksiyon Kontrol Yönetimi İçin;
Planlama
Koordinasyon
Danışmanlık
Kolaylaştırma
İzleme
Değerlendirme

ENFEKSİYON KONTROL

• Tüm hastanelerde hastane kaynaklı enfeksiyonların (nozokomiyal enfeksiyonlar) önlenmesi önemli bir sorun oluşturmaktadır. Hastane enfeksiyonu yatış nedeni ne olursa olsun hastanede gözlem altında tutulan veya tedavi uygulanan hastada yatış süresinde ve hastane ortamında oluşan enfeksiyonlardır.
• Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre yatan hastaların % 5,5’inde hastane enfeksiyonu görülmektedir. Ülkemizde kesin istatistikler bulunmamaktadır. Hastane enfeksiyonu gelişen bir hastanın hastanede yatış süresi ortalama 7 gün uzamakta, maliyet artmakta, komplikasyonlar ve ölüme neden olabilmektedir. Hastane enfeksiyonlarının hızı izlenirken aşağıdaki formülden yararlanılmaktadır:

Hastaneye başvurudan 72 saat sonra görülen enfeksiyonlar x 100 / tüm taburcu olan hastaların sayısı

• Hastane enfeksiyon hızı hastane mimarisi ve inşaat özellikleri, çalışan personelin sayısı, eğitim düzeyi, tanı ve tedavi yöntemleri, antibiyotik kullanım politikası, laboratuvar olanakları, sterilizasyon ve dezenfeksiyon politikası gibi birçok etkene bağlıdır.
• Hastane yönetimlerinin enfeksiyon hızını azaltma hedefi olmalıdır. Bu amaçla hastanelerde bir “Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi” kurulmalı, tam ya da yarım zamanlı enfeksiyon kontrol hemşiresi görevlendirilmelidir.
• Özellikle riskli alanlarda çalışan hastane personeli için hepatit ve portör taraması yapılmalı ve aşıları uygulanmalıdır.
• Sürveyans çalışmaları sürekli yapılmalıdır; riskli hastalara, enfeksiyona ve laboratuvar sonuçlarına ilişkin sürekli veri toplanmalıdır. Veriler istatistiksel yöntemlerle yorumlanarak arşivlenmelidir. Bu konuda geliştirilen hazır bilgisayar programlarından yararlanmalıdır (örneğin Nozoline).
• Enfeksiyon kontrol komitesi ve sürveyans çalışmaları
• Enfeksiyon kontrol prosedürleri
• Dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri
• Tıbbi atık yönetimi
• İş yeri hekimliği açısından enfeksiyon kontrolü

HASTANEDE ENFEKSİYON KOMİTESİ

• Hastanede Enfeksiyon Komitesi vardır ve düzenli toplandığına ilişkin kayıtlar mevcuttur
• Tam ya da yarı zamanlı bir enfeksiyon kontrol hemşiresi görevlendirilmiştir
• Surveyans çalışması yapılmaktadır
• Surveyans çalışmasında “Nozoline” Bilgisayar programı kullanılmaktadır
• Enfeksiyon Önleme ve Kontrol hakkında belirlenmiş yazılı standartlar mevcuttur
• Enfeksiyon Önleme ve Kontrol hakkında düzenli eğitim yapılmaktadır ve kayıtları mevcuttur
• Hastanede yazılı bir izolasyon protokolü mevcuttur

KLİNİK ENFEKSİYON ÖNLEME

• Servislerde personelin kullanacağı her lavabo başında sıvı sabun ve kağıt havlu bulunmaktadır
• Disposible eldiven kullanma politikası mevcuttur ve uygulanmaktadır
• Tüm steril malzemeler tek kullanımlıktır dolayısıyla pens kavanozu kullanılmamaktadır
• Hastaların kendilerine ait dereceleri vardır ve derece kavanozu kullanılmamaktadır

STERİLİZASYON VE DEZENFEKSİYON

• Tüm cerrahi aletler tek merkezde ve otoklavda steril edilmekte ve dağıtımı tek merkezden olmaktadır
• Kullanıcılar dezenfektanları hangi alanlara hangi konsantrasyonda uyguladıklarını açıklayabilmektedirler

ÇEVRE

• Vektörlerle mücadele açısından hastane düzenli olarak ve yeterli sıklıkta ilaçlanmaktadır
• Temizlikte sonrası kirli suların boşaltıldığı ayrı giderler vardır
• Hastane kaynaklı atıklar usulune uygun olarak toplanmakta, saklanmakta ve atılması sağlanmaktadır

ÇALIŞAN SAĞLIĞI

• Hastane personeli için hepatit taraması yapılmış ve sonuçlara göre aşı uygulaması yapılmıştır (HbsAg ve AHBs testleri, aşıları)
• Risk alanlardaki personel için portör taraması düzenli olarak yapılmaktadır (akciğer grafileri, gaita incelemesi vb.)

SÜRVEYANS

Belirli bir populasyonda meydana gelen olaylar ile ilgili verilerin toplanması, yönetilmesi, analiz edilmesi ve raporlanması faaliyetlerini kapsayan dinamik bir süreçtir.

• Sürveyans, hastane epidemiyoloji programlarının oluşturulması için
– hastane epidemiyoloji elemanlarına “baseline” nosokomial enfeksiyonu hızının saptanması
– hastane enfeksiyon hızları veya dağılımlarındaki değişimlerin saptanması
– anlamlı birşekilde artan hızların incelenmesi
– kontrol göstergelerinin oluşturulması
– hastane enfeksiyonlarının kontrolu için yapılan müdahalelerin etkin olup olmadığının belirlenmesi gibi konularda veri sağlar.

Sürveyans

1. Gerekli verilerin belirlenmiş bir amaç ve tanımlammış bir zaman aralığı süresince toplanması,

2. Verilerin organize edilmesi ve yönetilmesi,

3. Verilerin analiz edilmesi ve yorumlanması,

4. Sonuçların, sistemde gerekli değişiklikleri yapabilecek kişilere iletilmesini kapsar.

SÜRVEYANS SİSTEMLERİ İÇİN VERİ KAYNAKLARI (HASTA BAZLI)

• Muayene bulguları
• Klinik vizitler
• Sağlık personeli ile iletişim
• Hasta dosyaları
• Hastabaşı kayıtlarının (kardex) gözden geçirilmesi
• Tedaviler
• Pansuman değişiklikleri
• Intravenöz sıvılar
• Üriner kateter
• Cerrahi
• İzolasyon uyarıları
• Antibiyotikler
• İlaç kayıtları
• Ateş ölçüm kayıtları
• Radyoloji raporları

SÜRVEYANS SİSTEMLERİ İÇİN VERİ KAYNAKLARI (LABORATUVAR BAZLI)

• Bakteriyoloji raporları
• Mikoloji raporları
• Parazitoloji raporları
• Seroloji raporları
• Viroloji raporları
• Patoloji raporları

SÜRVEYANS SİSTEMLERİ İÇİN VERİ KAYNAKLARI DİĞER DEPARTMANLAR VE SERVİSLER

• Hasta kabul birimi
• Ameliyathane
• Acil servis
• Poliklinik
• Çalışanların sağlığı
• Sağlık Bakanlığı

TÜM HASTANE SÜRVEYANSI AVANTAJ DEZAVANTAJ
• Kuruluştaki tüm enfeksiyonlar ile ilgili kapsamlı bilgi toplanır.
• “Baseline” enfeksiyon hızları elde edilir.
• Enfeksiyon örüntüsü saptanır. Salgınlar erken saptanabilir.
• Enfeksiyon kontrol personelinin varlığının tüm kuruluş tarafından farkedilmesini sağlar.
• Pahalı, emek yoğun ve zaman alıcıdır.
• Çok fazla veri toplanır.Veri analizi ve gerekli değişikliklerin yapılması için az zaman kalır.
• Önlem alınamayacak enfeksiyonlar da saptanır.
• Elde edilen genel hastane hızı hastaneler arası karşılaştırmalar için geçerli değildir.

PERİYODİK SÜRVEYANS AVANTAJ DEZAVANTAJ

• Sürveyansın etkinliğini arttırır.
• Enfeksiyon kontrol personeline diğer işleri için zaman kalmasını sağlar.
• Sadece sürveyansın gerçekleştirildiği zaman periyodu için veri sağlar.
• Veri toplanmayan dönemlerdeki salgınların kaçırılmasına neden olabilir.

PREVELANS SÜRVEYLERİ

• Hastane enfeksiyonlarındaki eğilimlerin dokümante edilmesini sağlar.
• Risk faktörleri belirlenebilir.
• Göreceli olarak çabuk ve ucuzdur.
• Ek sürveyans yapılması gerekli alanların saptanmasını sağlar. • Veri toplama usandırıcı, bazı durumlarda ise olanaksız olabilir.
• Kısa bir sürede veri toplanmalıdır.
• Veriler belirli bir zaman periyodu le sınırlıdır.
• Prevelans hızları insidans hızları ile karşılaştırılamaz.
• Prevelans hızları ile ilgili yayınlanan çalışma sayısı azdır.
• Veri toplanmayan dönemlerdeki salgınların kaçırılmasına neden olabilir.

HEDEFLENMİŞ SÜRVEYANS
AVANTAJ DEZAVANTAJ

• Sınırlı kaynaklar yüksek riskli alanlara konsantre edilir.
• Enfeksiyon riskini azaltmak için bilinen kontrol göstergesi olan enfeksiyonlara odaklanılır.
• Geçerli bir payda tanımlanabilir.
• Esnektir, diğer stratejiler ile birlikte kullanılabilir.
• Sürveyansıın etkinliğini arttırır.
• Enfeksiyon kontrol personeline diğer işleri için zaman kalmasını sağlar. • Yalnızca hedeflenmiş hastalar ve riskler ile ilgili veri toplanır.
• Veri toplanmayan dönemlerdeki salgınların kaçırılmasına neden olabilir.

SALGIN EŞİKLERİ
AVANTAJ DEZAVANTAJ

• Otomatik, sürekli izleme
• Kuruma özel eşikler
• Nesnel bir eşik değeri ile inceleme yapılması sağlanır. • Endemik hızlar ile ilgili veri elde edilemez.
• Diğer kuruluşlar ile karşılaştırma yapmak için hılar elde edilmesi güçtür.

VAKA BULMA YÖNTEMLERİ

• Tüm tıbbi kayıtların incelenmesi
• Seçilmiş tıbbi kayıtların incelenmesi
• Risk faktörü bazlı sürveyans
• “Sentinel sheet” sistemi (yoğun bakım ve özelleşmiş birimlerde)

HASTANE ENFEKSİYONLARINI ÖLÇMEK İÇİN KULLANILAN ORANLAR

• İnsidans hızı (incidence rate)
• Prevelans hızı (prevalence rate)
• Atak hızı (attack rate)
• İnsidans yoğunluğu (incidence rate)
– Overall nosocomial infection incidence density
– Device-spesific incidence density
• Düzeltilmiş hızlar (adjusting rates)
– Yatış süresi (length of stay)
– Cihazlara maruziyet (exposure to device)
– Hastalığın ciddiyeti (severity of illness)

Emrah Aras