KALİTE İYİLEŞTİRME VE HASTA GÜVENLİĞİ

Kalite ve Güvenlik Yönetimi

Standart

Kurumun yönetiminden ve yürütmeden sorumlu kişiler, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının planlanmasına ve izlenmesine katılmalıdır.

Kurumun tıbbi ve idari yöneticileri, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının planlanması ve yürütülmesinde işbirliği yapmalıdır.

Kurumun tümünü kapsayan yazılı bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı olmalıdır.

Bu program, kurumun risk yönetimi dahil tüm kalite izleme ve kontrol faaliyetlerini kapsamalıdır.

Hedeflenen :

Eğer bir kurum, iyileştirmeyi başlatmak ve sürdürmek ve bunun sonucunda hastalar ve çalışanların riskini azaltmak istiyorsa, yönetim ve planlamaşarttır. Kurumun üst yöneticilerinin katılımı da diğer yöneticiler ve tıbbi hizmeti sunanlar kadar önemlidir. Her yönetici kurumun taahhütlerinin tanıtılmasında, iyileştirme ve güvenliğe yaklaşımda ve programın yönetim ve nezaretinde yer almalıdır. Yöneticiler sahip oldukları vizyon ve destek ile kurumun kalite kültürünüşekillendirmelidirler.

İyileştirme ve güvenlik programları planlandıkları ve tüm kurumu kapsadıklarında daha etkilidirler. Yöneticiler kurumun tüm iskeletini yazılı bir program doğrultusunda planlarlar. Program, kurumdaki bütün departmanları, hizmetleri ve laboratuar gibi alanları kapsamalı, ayrıca kalite kontrolü ve risk yönetimi gibi ilgili bütün kalite faaliyetleri de kapsam içine almalıdır. Hasta sonuçlarını (outcome) iyileştirebilmek için herşeyi kapsayan bir program gereklidir. Çünkü hastalar çok farklı departman ve servislerden ve/veya tıbbi personelden (örneğin doktor, hemşire) hizmet alırlar. Program aynı zamanda sistematiktir ve bütün kalite gelişim ve hasta güvenliği faaliyetlerini uygularken benzer yöntem ve bilgiler kullanılmalıdır.

Standart

Yöneticiler hangi yöntemlerin izlenmesi gerektiğini ve hangi gelişim ve hasta güvenliği faaliyetlerinin yürütülmesi gerektiğinin önceliğini belirlemelidir.

Hedeflenen :

Yöneticilerin birincil sorumluluğu öncelikleri belirlemektir. Kurumlar başarılı olabilmek için, kalite izleme ve iyileştirme çalışmalarında, sahip oldukları insan ve diğer kaynaklardan daha fazla yararlanabilmek için gerektiğince fırsat yaratmalıdır. Bu nedenle, yöneticilerin tüm dikkati kurumun kalite izleme ve iyileştirme ile ilgili faaliyetlerinde olmalıdır. Yöneticiler bakım kalitesi ve çevre güvenliği ile doğrudan ilgili kritik, yüksek-riskli, sorun olmaya eğilimli birincil yöntemleri öncelikli olarak belirlemelidir. Yöneticiler öncelikli alanları belirlemek için mevcut veri ve bilgileri kullanmalıdır.

Standart

Yöneticiler kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı için teknolojik ve diğer destekleri sağlamalıdır.

Hedeflenen :

Sağlık hizmeti sunan bir kurumda, tıbbi ve yönetim fonksiyonlarının izlenmesi veri ve bilgilerin birikmesine neden olur. Kurumun ne kadar başarılı çalıştığının anlaşılabilmesi için, zaman içindende bu veri ve bilgilerin analiz edilmesi ve diğer kurumlar ile karşılaştırılması gerekmektedir. Büyük ve karmaşık kurumlar için bu yol ve karşılaştırma; teknoloji ve/veya veri yönetiminde deneyimli personel ihtiyacı gerektirmektedir. Kurumun yöneticileri kalite izleme ve iyileştirme önceliğini bu gerekli destek anlamında algılamalıdır. Yöneticiler kurumun imkanlarına ve kalite iyileştirmesine uygun olacakşekilde desteklerini sağlamalıdır.

Standart

Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı koordine edilip, çalışanlar program hakkında bilgilendirilmelidir.

Hedeflenen :

Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetleri merkezi olarak koordine edilip eldeki kaynaklar daha iyi kullanılmalıdır. Bu koordinasyon, bir kalite idare grubu veya komitesi tarafından yapılıp, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerinin tüm kurum içerisinde daha verimli yürütülmesini sağlamalıdır. Böyle bir koordinasyon grubunun sorumluluklarından biri, program ile ilgili bilgileri çalışanlara düzenli olarak aktarmaktır.

Standart

Personel programda yer almak için eğitilmelidir.

Hedeflenen :

Veri toplama ve analizi ile kalitenin iyileştirmesinin planlanması ve yürütülmesinde yer almak, çoğu çalışanın sahip olmadığı veya düzenli olarak kullanmadığı bilgi ve becerileri gerektirir. Bu nedenle programda yer alacakları söylendiğinde çalışanlar, planlanan faaliyetteki görevleri ile uyumlu olacakşekilde eğitim almalıdırlar. Kurum, bu eğitim için bilgili bir eğitmeni belirleyip görevlendirmelidir. Çalışan üyeler işyerinde belirlenen sorumluluklarının bir parçası olarak eğitimde yer almalıdır.

Standart

Kurum yönetiminde yer alan, tıbbi ve destek hizmetlerini sunan bütün personel programda yer almalıdır.

Hedeflenen :

Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programında yer almak için seçilen personel, izlenen, çalışılan ve geliştirilen faaliyet veya yöntemlere alışık kişiler olmalıdır. Hem idari hem de tıbbi personelin bu faaliyetlerde yer alması gerekir. Zaman içerisinde, gittikçe artan sayıda personelin eğitilmesi gerekmektedir.

Kalite ve Güvenlik Tasarımı

Standart

Kurum, kalite iyileştirme prensipleri doğrultusunda yeni ve modifiye sistemler ve yöntemler tasarlamalıdır.

Yeni ve modifiye sistemler yönteme uygun tasarım elemanlarını birleştirmelidir.

Kurum, yeni ve modifiye sistemlerin nasıl çalışması gerektiği konusundaki beklentileri belirlemelidir.

Kurum, yeni ve modifiye sistemlerin operasyonel beklentileri karşılayıp karşılayamadığını görebilmek için veri toplamalıdır.

Hedeflenen :

İyi tasarlanan yöntemler ve servisler, farklı bilgi kaynaklarının üzerine kurulmalıdır. İyi planlanmış bir yöntem;

• Kurumun misyon ve planları ile uyumlu,

• Hastalar, aileler, personel ve diğerlerinin ihtiyaçlarını karşılayan,

• Tıbbi uygulama tasarımında güncel uygulama kılavuzları, tıbbi standartlar, bilimsel kaynaklar ve konu ile ilgili diğer kanıta dayalı bilgiyi kullanan,

• Güvenilir firma uygulamaları ile uyumlu,

• Konu ile ilgili risk yönetimi bilgilerini dikkate alan,

• Kurum içerisindeki ulaşılabilir bilgi ve beceri üzerine inşa edilen,

• Benzer gelişim faaliyetlerinden elde edilen bilgiyi kullanan,

• Yöntemleri ve sistemleri entegre eden ve birleştirenşekilde oluşturulmalıdır.

Bir kurum yeni yöntemler tasarladığında, yöntem için uygun ölçüler (indikatörler) seçmelidir. Bir kurum yeni bir yöntemi tamamladığında, yöntemin beklenildiği gibi doğru çalıştığını görebilmek için veri toplamalıdır.

Kalitenin İzlenmesi İçin Veri Toplanması

Standart

Kurumun yöneticileri; kurumun tıbbi ve işletme yapıları, yöntemleri ve sonuçlarını izleyebilmek için anahtar ölçütleri (indikatörleri) belirlemelidir.

Aşağıda tanımlanan tıbbi alanlar kurumun kalite izlemine mutlaka dahil edilmelidir.

Tıbbi süreçlerin izlenmesi, hasta değerlendirmesini kapsamalıdır.

Tıbbi süreçlerin izlenmesi, laboratuar ve radyoloji güvenlik ve kalite kontrol programlarını kapsamalıdır.

Tıbbi süreçlerin izlenmesi, cerrahi uygulamaları kapsamalıdır.

Tıbbi süreçlerin izlenmesi, antibiyotiklerin ve diğer ilaçların kullanımını ve ilaç hatalarını kapsamalıdır.

Tıbbi süreçlerin izlenmesi, anestezi kullanımını kapsamalıdır.

Tıbbi süreçlerin izlenmesi, kan ve kan ürünlerinin kullanımını kapsamalıdır.

Tıbbi süreçlerin izlenmesi, hasta kayıtlarının ulaşılabilirliği, içeriği, ve kullanımını kapsamalıdır.

Tıbbi süreçlerin izlenmesi, enfeksiyon kontrolü, surveyans ve raporlamasını kapsamalıdır.

Tıbbi süreçlerin izlenmesi, klinik araştırmaları kapsamalıdır.

Aşağıda tanımlanan işletme ile ilgili alanlar kurumun kalite izlemine mutlaka dahil edilmelidir.

İşletme ile ilgili süreçlerin izlenmesi, hasta ihtiyaçlarını karşılamak için zorunlu ilaçlar ve rutin olarak gereken malzemelerin temin edilmesini kapsamalıdır.

İşletme ile ilgili süreçlerin izlenmesi, faaliyetlerin kanun ve yönetmeliklerin gerektirdiği gibi raporlanmasını kapsamalıdır.

İşletme ile ilgili süreçlerin izlenmesi, risk yönetimini kapsamalıdır.

İşletme ile ilgili süreçlerin izlenmesi, verimlilik yönetimini kapsamalıdır.

İşletme ile ilgili süreçlerin izlenmesi, hasta ve ailelerinin beklenti ve memnuniyetlerini kapsamalıdır.

İşletme ile ilgili süreçlerin izlenmesi, çalışanların beklenti ve memnuniyetlerini kapsamalıdır.

İşletme ile ilgili süreçlerin izlenmesi, hastaların demografik özellikleri ve tanıları kapsamalıdır.

İşletme ile ilgili süreçlerin izlenmesi, finans yönetimini kapsamalıdır.

İşletme ile ilgili süreçlerin izlenmesi hasta, aileleri ve çalışanların güvenliğini tehdit eden olayların dağılımını, kontrolünü ve koruyucu önlemlerin alınmasını kapsamalıdır.

Aşağıda belirtilen genel veri toplama alanları ile ilgili standartlar kurumun kalite izleme yönetimi tarafından desteklenmelidir.

Veri toplanması, gelecekte çalışılması ve geliştirilmesi hedeflenen farklı çalışma alanlarını da desteklemelidir.

Veri toplanması, tamamlanan gelişmelerin etkinliğinin değerlendirilmesini de desteklemelidir.

Hedeflenen :

Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği için verilerin değerlendirilmesi gerekmektedir. Kurumların limitli sayıda kaynakları olduğu için, istedikleri herşeyi ölçmek için veri toplayamazlar. Kurumun misyonu, hastaların ihtiyaçları ve verdiği hizmetler doğrultusunda, klinik ve idari alanlardan hangi verilerin öncelikle toplanmasının gerekli olduğu belirlenmelidir. Özellikle, yüksek risk taşıyan hastalar, yüksek volümlü ve problem eğilimli alanlarda verilerin izlenmesi gerekir.

Kurum yöneticileri, hangi süreçlerin, prosedür ve sonuçların öncelikli olarak izleneceğine, hangi süreçlerin iyileştirileceğine dair öncelikleri ve veri toplama sıklığını belirlemelidir. Bu kalite iyileştirme çalışmalarında yapılması gereken en önemli adımdır.

Ölçmenin amacı; medikal hataların, ilaç hatalarının, cerrahi hataların (yanlış taraf cerrahisi) önlenebilmesi ve hastaların, çalışanların ve ziyaretçilerin güvenliğinin maksimum derecede sağlanmasıdır.

Hatalar ve yan etkiler oluşursa, kurum yöneticileri, süreci tekrardan değerlendirmek zorundadır. Değerlendirmeler hedeflenen alandan toplanan verilere göre yapılmalıdır. Hatalı süreç tekrardan aynı hataların oluşmaması için test edilip izlenmelidir.

İzlenen verinin analizi

Standart

Kurum içerisinde yeterli deneyimi, bilgisi ve becerisi olan kişiler sistematik olarak veri toplayıp ve analiz etmelidir.

Hedeflenen :

Kalite indikatörleri takip prosedürü doğrultusunda, yeterli deneyimi, bilgisi ve yeteneği olan kişiler; sistematik olarak, veri toplama metodlarını ve çeşitli istatiksel metodları kullanarak, kurumda veri üretip, verileri analiz etmelidir. Veriyi toplayan yöneticiler hem klinik hem idari yada ikisi birden olabilir.

Standart

Veri analizinin sıklığı, üzerinde çalışılan uygulamaya uygun olmalı ve kurumun ihtiyaçlarını karşılamalıdır.

Hedeflenen :

Kurum, verinin hangi sıklıkta toplanıp analiz edileceğine karar vermelidir. Bu sıklık aktiviteye veya ölçülmesi gereken alana ya da kurumun önceliklerine göre değişir. Örneğin, laboratuar kalite kontrol verileri haftalık, hasta düşme verileri ise aylık olarak analiz edilebilir.

Standart

Anlamlı (önemli) beklenmeyen olaylar veya istenmeyen eğilimler ve varyasyonlar oluştuğunda, veriler yoğun birşekilde değerlendirilmelidir.

Hedeflenen :

Beklenmeyen olaylarda ve istenmeyen eğilimler ve değişimler görüldüğünde veriler yoğun olarak değerlendirilmelidir. Normal seviye, örneklemelerde yada eğilimlerde bir değişiklik oluyorsa gelişmiş bir analiz yapmak gerekebilir;

• Ne bekleniyordu, ne oluştu,

• Diğer kurumların bu alandaki durumu,

• Kullanıcılar tarafından standartların nasıl algılandığı

İstenmeyen olaylar önlendiğinde, kurumların süreçleri bu olayın tekrarlanmasını önleyecekşekilde yeniden düzenlemesi gerekmektedir.

Kurum;

• Klinik süreçlere bağlı bazı hataların yoğun birşekilde analizini,

• Izah edilemiyen ve beklenmeyen ölümleri,

• Transfüzyon reaksiyonlarını,

• Belirgin ilaç yan etkisi reaksiyonlarını,

• Ilaç hatalarını,

• Preoperatif ve postoperatif teşhis arası belirgin anlaşmazlıkları,

• Belirgin anestezi yan etkilerini ileri seviyede izlemelidir.

Standart

Analiz süreci, kurum içi ve mümkünse diğer kurumlarla, bilimsel standartlarla ve istenen uygulamalarla karşılaştırmaları kapsamalıdır.

Hedeflenen :

Analiz süreci, kurum içi karşılaştırmaları, bilimsel standartları ve istenen uygulamalarla karşılaştırmaları kapsamalıdır. Veri analizinin ana amacı, kurumu dörtşekilde mukayese etmektir:

• Kendisiyle aydan aya veya yıldan yıla.

• Kendisiyle benzer kurumlarla,

• Standartlarla, akredite eden profesyonel kişilerle yada bir grup kanun ve düzenlemelerle,

• Literatürde tarif edilen ve istenen uygulamalarla.

Standart

Çalışılan yöntemlere ya da sonuçlara uygulanabilir, uygun istatistiksel araçlar ve teknikler kullanılmalıdır.

Hedeflenen :

Kalite iyileştirme çalışmalarında veri analizleri için istatistiksel araçlar ve teknikler kullanılmalıdır. ( Örneğin, histogram ve pareto chartları, kontrol chartları vb.)

İyileştirme

Standart

Kalite ve güvenlikte, iyileştirme gerçekleştirilip korunmalıdır.

İyileştirme ve güvenlik faaliyetleri kurum yöneticilerinin belirlediği öncelikli alanlarda yürütülmelidir.

Atamalar yapılmalı ve destek sağlanmalıdır.

Çalışanlar eğitilmeli, uygun politika değişiklikleri yapılmalı ve gerekli kaynaklar ayrılmalıdır.

İyileştirme için değişiklikler planlanmalı, denenmiş ve bunlardan başarılı olan değişiklikler uygulamada devam ettirilmelidir.

İyileştirmenin kalıcı olduğunu gösterebilmek için kurum veri toplamalıdır.

Kurum, devam etmekte olan sistematik iyileştirmeyi kayıt edip, stratejik iyileştirme planlarını geliştirmek için bu bilgiyi kullanmalıdır.

Hedeflenen :

Kurum, veri analizinden elde ettiği bilgileri, yan etkilerin azaltılması ve potansiyel gelişmeler için kullanmalıdır. Kurumun tamamında performans ölçümü ve iyileştirme çalışmaları sürekli devam eden bir süreç olmalıdır. İyileştirme alanları; birim yöneticileri ya da komiteler tarafından belirlenen önemli indikatörleri öncelikli olarak kapsamalıdır.

İyileştirme sürecinden sorumlu olanlar belirlenmeli, iyileştirme planlaması ve uygulaması için gerekli olan politika ve değişiklikler yapılmalıdır. İyileştirme için gerekli olan kaynaklar temin edilmeli, iyileştirme çalışması sonucunda yapılacak değişiklikler ya da düzeltici faaliyetler planlanıp, test edilip uygulanmalıdır.

Başarılı iyileştirme çalışmaları için personelin eğitimi, iyileştirmenin etkililiğinin gözlenmesi ve iyileştirmenin korunması da sağlanmalıdır.