HASTANE İŞLETMECİLİĞİNDE:ISO 9001

Toplumların tüm bireylerinin potansiyel müşterisi konumundaki hizmetleri üretmekle yükümlü olan hastaneler, aynı zamanda günümüzün en karmaşık örgütleri arasında yer almaktadır. Kamusal ağırlıklı olarak yapılanmış ülkemiz hastane işletmeciliği sektöründe; çağdaş hastane işletmeciliği yaklaşımları ve dolayısıyla bir yönetim felsefesi olarak TKY felsefesi ve ISO 9000 belgesi 90’ lı yıllarla birlikte tartışılmaya ve bilgi birikimi oluşturulmaya çalışılan yaklaşımlardır. 1

ISO 9000 KGS bir işletmenin hizmet üretim süreçlerinin 19 yada 20 ana başlık altında yer verilen hükümler ile standardize edilmesidir. Bu sistemin temel özelliği yürütülen her proses önce yazılı olarak dokümante edilmekte, işletim aşamalarında değerlendirilmekte ve karşılaşılan veya karşılaşılabilecek uygunsuzluklar düzeltici / önleyici faaliyetler ile giderilmeye çalışılmaktadır.

ISO 8402 kalite sözlüğünde Kalite Güvencesi “ürün yada hizmetin kalite için belirlenmiş istekleri karşılamak maksadıyla, yeterli güveni sağlaması için gereken planlı ve sistematik faaliyetler bütünü” olarak tanımlanmaktadır. ISO 9000 serisi standartlar ise her işletme koşullarına uygun bir KGS’ i kurulması ve / veya değerlendirilmesinde temel alınabilecek bir modeldir. Bu seriye dahil ISO 9001 veya 9002 modellerine uygunluk belgesi, bir işletme yönünden bir çok ülkede kabul edilmiş olan uluslar arası standarta uygun bir KGS’ e sahip olmak anlamına gelmektedir. Ancak ISO 9000 standartlar serisi bir mükemmellik seviyesi olmayıp, bir işletmede KGS’ i kurulması için asgarişartları belirleyen bir kılavuz niteliğindedir.

Yukarıda genel olarak tanımlanan ISO 9000 ve özellikle ISO 9001 KGS’ i belgesi ülkemizde hastane işletmeciliğinde peşinde koşulan ve giderek de artan bir cazibe

* Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi Uzmanı ve Osmangazi Üniversitesi Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Bütçe Plan ve İdari İşler Müdürü

merkezi konumuna gelmektedir. Özellikle dört özel hastane, bir vakıf ve iki askeri hastane ile bu hastanelere her gün eklenen yeni hastanelerin bu belgeye ulaşmış olmaları bu eğilimi destekleyici bir durumu göstermektedir. Ülkemiz hastane işletmeciliği sektöründeki kaliteye yöneliş doğal olarak çeşitli akademik ve mesleki platformlarda verimsizliği ve önemli kalite sorunları dile getirilen hastanelerimiz açısından oldukça önemli bir aşamadır, denilebilir.

Hastane sayısı olarak % 84, yatak kapasitesi olarak % 94 2 , kâr amacı gütmeyen kamu hastanelerinden oluşan ülkemiz hastane işletmeciliği sektörüne ISO 9000 KGS hangi katkıları sağlayabilir sorusu ISO 9001 KGS’ nin 20 maddesi incelenerek yanıtlanmaya çalışılacaktır.

4.1. Yönetim Sorumluluğu :

ISO 9001 KGS bu standardında, hastanenin müşterilerinin beklenti ve gereksinimlerine uygun olarak bir kalite politikası belirlemesi ve bu politikanın tüm işgörenlerince algılanıp uygulanacağı bir sistemin oluşturulmasını istemektedir. Bu paralelde ülkemiz hastane işletmeciliğinde, “edilgen müşteri” olarak tanımlanan ve genel olarak beklenti ve gereksinimleri sürekli gözardı edilen hastane müşterilerinin gereksinim ve beklentileri izlenmesi ve bu beklenti ve gereksinimler paralelinde hizmet süreçlerinin tasarlanması söz konusu olacaktır. Ayrıca standartın bu maddesinde yönetimin periyodik olarak KGS’ nin etkinliğini gözden geçirmesini ve bu paraleldeki toplantılarda da müşterişikayetlerinin ele alınarak çözümlenmesini istemektedir.

Standartın bu maddesi ayrıca, kaliteyi etkileyen işleri yöneten, uygulayan ve doğrulayan bütün personelin sorumluluk, yetki ve karşılıklı ilişkilerinin tanımlanmasını yani özetle tüm hastane işgörenlerinin iş tanımlarının yapılmasını gerekli hale getirmektedir. Ülkemiz kamu hastanelerinde görev yapan tüm işgörenlerin iş tanımları yalnızca Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde yer almakta ve bu yönetmelikteki iş tanımları ise günümüz gerçeklerini karşılamaktadır. Dolayısıyla hastanelerde çalışan tüm personel görev, yetki ve sorumluluklarını tanımlayan yazılı bir doküman hükümlerine göre çalışma olanağına kavuşabileceklerdir. Şu anki mevcut durum “ne iş olsa yaparsın” yaklaşımıdır. Ayrıca standartın 4.2. Kalite Sistemi maddesi gereğince kalite sistem prosedürleri ile bir işin nasıl yapıldığını tanımlayan iş talimatları oluşacağından bir hizmet ünitesinde herhangi bir hizmet uygunsuzluğu oluştuğunda, o hizmet ünitesinde suçun bir kişiye havale edilerek “Suçlu ayağa kalk” politikası geçerliliğini yitire
cek ve uygunsuzluk standardın Düzeltici / Önleyici Faaliyetler maddesi hükümlerine göre giderilmek zorunda kalınacaktır.

4.11. Muayene, Ölçme ve Deney Teçhizatının Kontrolü

Hastanelerde hizmet üretim sürecinin her aşamasında kullanılan tıbbi teknolojik cihazlar günümüzde ulaştıkları nicel ve nitel özellikleri nedeniyle sunulan hizmetin kalitesini direkt etkileyebilecek bir indikatör konumundadır. James D. THOMPSON’ un sınıflamasına göre yüksek tıbbi teknoloji yoğun teknolojidir. Bunun anlamı çok yönlü karşılıklı bağımlılık ilişkisi içinde üretimin yapılanabilmesi yada hizmetin yürütülebilmesidir. Bu bağımlılık hem hizmetin yürütülüşşeklini, hem de hizmetin kalitesini belirleyici özellik taşır. 3 Sözgelimi bir hekimin bir çok teşhisi koyabilmesi bir yandan bu cihazların kullanımı zorunlu kılarken diğer yandan da bu cihazların verdiği sonuçların doğruluk düzeyi oldukça önemli hale gelmektedir.

KGS’ nin 4.11.maddesi olan Muayene, Ölçme ve Deney Teçhizatının Kontrolü “Tedarikçi, ürünün belirlenenşartlara uygunluğunu göstermek amacıyla kullandığı ölçme muayene ve deney teçhizatının (deney yazılımları da dahil) kontrolü, kalibrasyonu ve bakımı için dokümante edilmiş prosedürleri oluşturmalı ve sürekliliğini sağlamalıdır. Muayene ölçme ve deney teçhizatı, ölçüm belirsizliğinin bilindiğinden* ve bu belirsizliğin istenilen ölçüm yeteneği ile tutarlılığından emin olunacakşekilde kullanılmalıdır.”hükmünü içermektedir. Bu paralelde hastanelerde teşhis ve tedavi süreçlerinde kullanılan tüm ölçüm cihazları uluslararası izlenebilirliği olan bir kalibrasyon merkezine kalibre ettirilmek zorundadır. Tüm diğer getirileri bir yana ülkemiz hastane işletmeciliği sektörüne ISO 9000 KGS’ ne getirecek sorusu en somut getiri olarak “Kalibrasyon Kavramını” getirmiştir,şeklinde yanıtlanabilir. Sözgelimi; 1986 yılında İstanbul’ da beş büyük hastanede yapılan araştırmaya göre: elektronik tıbbi
cihazların önemli bir kısmının

* Ölçüm belirsizliği; Ölçülenin gerçek değerini ihtiva eden değerler aralığını karakterize eden bir tahmindir.

tecrübesiz teknisyenlerce onarılırken işlem dışı kaldıkları, bir kısmının parçalarının kaybolduğu, bu cihazların önemli bir kısmının işlevlerinin bir bölümünün iptal edildiği ve cihazların genellikle kalibrasyonsuz oldukları sonucu ortaya çıkmıştır.4

Aynı bağlamda, standardın 4.18. (Eğitim) maddesi “Tedarikçinin kaliteyi etkileyen faaliyetleri uygulayan tüm personelin eğitimini sağlamalıdır. Verilen belirli işleri yapan personel gerektiğinde öğrenim, eğitim ve / veya tecrübeleri esas alınmak suretiyle değerlendirilmelidir. Eğitimle ilgili kayıtlar tutulmalıdır.”hükümlerini ifade etmektedir.

4.14. Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler ve 4.15. Kuruluş İçi Kalite Tetkikleri:

ISO 9001 Kalite Güvence Sistemi Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler maddesinde Tedarikçi, düzeltici ve önleyici faaliyetleri yürütmek için dokümante edilmiş prosedürleri oluşturmalı ve sürekliliğini sağlamalıdır.

Mevcut veya olabilecek uygunsuzlukların sebeplerini ortadan kaldırmak için alınan herhangi bir düzeltici veya önleyici tedbir, problemin büyüklüğüne ve karşılaşılan riske uygun düzeyde olmalıdır.

Tedarikçi, düzeltici ve önleyici faaliyetlerden kaynaklanan dokümante edilmiş prosedürlerdeki değişiklikleri uygulamalı ve kaydetmelidir.

Kuruluş İçi Kalite Tetkikleri maddesinde ise; Tedarikçi, kalite ile ilgili faaliyetlerin ve ilgili sonuçların planlanan düzenlemelere uygunluğunu doğrulamak ve kalite sisteminin etkinliğini tayin için kuruluş içi kalite tetkiklerinin planlanması ve yerine getirilmesi ile ilgili dokümante edilmiş prosedürleri oluşturmalı ve sürekliliğini sağlamalıdır.

Kuruluş içi kalite tetkikleri, tetkik edilecek faaliyetlerin durumu ve önemi esas alınmak suretiyle programlanmalı ve tetkik edilen faaliyetten doğrudan sorumluluğu olmayan tarafsız personel tarafından yapılmalıdır.

Sonuçlar, kayıt edilmeli ve tetkik edilen alandan sorumlu personelin dikkatine sunulmalıdır. Bu alandan sorumlu yönetici personel, tetkik sonucunda bulunan eksiklikler ile ilgili düzeltici faaliyetleri zamanında uygulamalıdır.

Düzeltici faaliyetlerin yerine getirilmesi ve etkinliği, takip tetkikleri ile doğrulanmalı ve kayıt edilmelidir. 5 hükümlerinin uygulanmasını istemektedir.

Günümüz işletmecilik yaklaşımı, bir işletmede en önemli boyutun işgören boyutu olduğu ve yine her türlü başarı ölçüsünün temelde işgörenlerin çabalarına dayandığı,şeklindedir. Bu paralelde çalışanlar pasif katılımcılar değil aktif sorun çözücüler ve uygulayıcılardır. Çalışanların bir misyonu olduğu ve her birimin yaptığı işin önemli olduğu fikri ve inancı yerleşmelidir.6

ISO 9001 Kalite Güvence Sistemi Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler maddesi bu anlamda ülkemiz kamu hastaneleri için ciddi bir değişimin başlangıcı denilebilir. Bu tespitin temel nedeni hastanelerimizde herhangi bir hizmet uygunsuzluğu oluştuğunda temel yaklaşım bu uygunsuzluk ile ilgili olarak bir işgörenin bulunarak cezalandırılması yada uygunsuzluğun gözardı edilmesi veya alt kademeden gelen uygunsuzluk bildirimleri ve düzeltici önerilerin yazışma trafiği içinde sümen altlarında, dosyalarda kalmasına neden olmaktadır. ISO 9001 KGS ise hizmet süreçleri ve kalite sistemi ile ilgili olan uygunsuzlukların nedenlerinin araştırılması ve bu araştırma sonuçlarının ise 4.16 Kalite Kayıtları maddesi hükümleri gereğince izlenebilirliklerini sağlayacakşekilde kayıt altına alınmasını istemektedir. Bu nedenle müşterişikayetleri, işgören başvuruları ve Kuruluş İçi Kalite Tetkikleri maddesi gereğince ortaya çıkacak uygunsuzlukların nedenleri ve çözümünü ilk kademe yöneticisinden, en üst kademe yöneticilerine kadar bir sor
umluluk haline getirmektedir.

Dolayısıyla ISO 9001 KGS uygulamaları ülkemiz kamu hastanelerinin örgüt kültürlerini işgören boyutunun katılımına olanak tanıyacakşekilde değiştirme zorunluluğu ile karşı karşıya getirecektir, denilebilir.

Standartın Kuruluş İçi Kalite Tetkiki maddesi ise her hizmet ünitesinin yılda bir kez denetlenmesini, (kalite sistemi dokümanları esas referans alınarak) sonuçların kayıt edilmesini ve karşılaşılan uygunsuzluk ve eksikliklerin ise hizmet ünitesince düzeltici önleyici faaliyetler ile giderilmesini ve giderilip giderilmediğinin kontrol tetkikleri ile izlenmesini gerekli kılmaktadır. Bu bağlamda, standartın bu maddesi ülkemiz kamu hastanelerinin yönetimin temel işlevi olan “denetim” işlevi ile ilk kez ciddi anlamda karşı karşıya kalmasına neden olacak ve hizmet üniteleri ile bu ünitelerde görev yapan personel ve en önemlisi ünite yöneticilerinin performans düzeyleri değerlendirilebilecektir.

SONUÇ:

Ülkemiz Hastane işletmeciliğinde 90’ lı yıllarla birlikte Toplam Kalite Yönetimi odaklı olarak tartışılmaya başlanan kalite kavramı özellikle 1996 yılı itibariyle ISO 9001 KGS odaklı bir yönelişe doğru kaymakta ve bu süreç kaçınılmaz olarak uluslararası bir Kalite Güvence Sistemi olan ISO 9001 KGS ülkemiz hastane işletmeciliğine hangi yeni yaklaşımları getirebilecektir, sorusunun yanıtlanmasını gündeme getirmektedir. Bu makalede ISO 9001 KGS irdelenerek bu soruyu yanıtlamaya yönelik öngörüler sunulmuştur. Ancak bu yönelişin ISO 9001 KGS belgesine sahip olmaya yönelik bir yaklaşıma dönüşme tehlikesinin işaret edilmesi bir öngörü olarak kabul edilmelidir. Bu tezi destekleyebilecek en önemli bulgu tüm bu tartışmalarda çok çeşitli platformlarda tartışılan hastanelerimizin örgüt yapısı ve yönetim anlayışlarının göz ardı edilmesi ve reorganizasyona yönelik her hangi bir adımın atılmamasıdır. Sözgelimi bu belgeyi alan tüm kamu hastaneleri daha önceki mevcut örgüt yapılarında reorganizasyonu gerekli görmemişlerdir. Ancak, günümüzde bir sistemde uygunsuzlukların % 85- 98 oranında sistemin mevcut yapısından kaynaklandığı ve bir işletmede hizmet yada ürün kalitesinin üst yönetimin kalitesi ile orantılı olduğu yaklaşımlarıdır. Dolayısıyla ülkemiz kamu hastanelerinde ISO 9001 uygulamalarının başarısı hastane üst yönetiminin kalite kültürlerini çağdaşlaştırarak örgüt tabanına yayma becerisi ve en önemlisi isteklerine bağlıdır. Çünkü, ISO 9000 (veya benzeri kalite sistemlerinin) esas amacınınşirketlerin kalitelerini geliştirecek bir “araç” olduğu kesinlikle bir “amaç olmadığı” yolundadır. Salt belge edinmek için ISO 9000’ i uygulamak “negatif bürokrasi” yaratır.7

Özetle, ISO 9000 KGS ile hastanelerimizin tanışmasının en önemli getirisi, ülkemizde bu ana kadar göz ardı edilen ve hizmet kalitesini etkileyen en önemli kavramlardan biri olan Kalibrasyon kavramını bir zorunluluk haline getirmiş olmasıdır. Ayrıca, kalitenin geliştirilmesi için bir araç olarak kullanılabilecek olan ISO 9000 KGS’ nin ülkemiz hastane işletmeciliği için oldukça önemli katkılar sağlayabileceği de açık bir gerçektir.

KAYNAKÇA
1- ODACIOĞLU Yaşar ve ŞAHİN Ümit, “Hastane İşletmeciliğinde Kalite Kavramı, TKY ve TS-EN-ISO 9001 KGS Bağlamlarında Halkla İlişkilerin Önemi”, Medical Teknik, S.142, Mayıs-1998, s.86
2- ŞAHİN Ümit. “Ülkemiz Hastanelerinde Kalite Yönetimi Niçin Önemli” Modern Hastane Yönetimi, C.2, S.8, Kasım- 1998, s.34
3- TANYOLAÇ Necmi. “Yüksek Teknolojinin Türkiye’deki Durumu ve Biomedikal Mühendislik Hizmetleri” (Yayınlanmamış tebliğ) , (İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi: 1986), s.2
4- TANYOLAÇ, age, s.3
5- TSE, Kalite Güvence Yönetimi : Eğitim Kitabı, Ankara: 1995
6- ÖZGEN Hacer. “Sağlık Bakım Hizmetlerinde Kalite nedir?” Toplum ve Hekim Dergisi, (1995/69-70), s.49
7- KAVRAKOĞLU İbrahim ve BALKIR Melike, ISO 9000 Deneyimi: Türkiye, Belçika, İsrail, Ankara: KalDer Yayınları, No: 11, (t.y.), s.7

Uzm. Ümit ŞAHİN*