VERİMLİLİĞİ ARTIRMAK AMA NASIL?

Büyük bir kamu hastanesinde üst yönetimin toplantısında, yapılan bütün atılımlar ve yatırımlara rağmen çalışanların verim düşüklüğü, bunun sebepleri ve çözüm önerileri tartışılıyor. Verimlilik değerlendirmesinin neye göre yapıldığı veya yapılması gerektiği, hasta memnuniyetinin ya da çalışma sürelerinin verimlilik ölçümünde nasıl bir kıstas olabileceği üzerine görüşlerin bildirildiği örnek vaka çalışmamızı SSK İstanbul Eğitim Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. Gazi Zorer hazırladı.

Bu kez büyük bir kamu hastanesindeyiz. ISO 9000 Kalite Güvence Sistemi kurulan hastanede son bir buçuk yılda çok değişik kavramlar tartışılır olmuş. Kalite, hasta ve çalışan memnuniyeti, eğitim, performans takibi verimlilik gibi. Yıl sonunda elde edilen istatistik veriler incelendiğinde ameliyathanelerin ortalama çalışma sürelerinin günde ortalama 4 saat 14 dakika olduğu belirlenmiş. Konuyu masaya yatıran yönetim bu verimsiz çalışma tarzına çözüm arıyor.

Yöneticilerden farklı yaklaşımlar

“Müşteri” problemi olmayan kamu hastanesinde üst yönetimi bir araya getiren bu toplantıda başhekim yaptığı açılış konuşmasında, alt yapıda ve organizasyonda yaptıkları büyük atılımlara ve artan hasta memnuniyetine rağmen üretimi arttırmanın motivasyonunu yeterince sağlayamadıklarını dile getirdi.

Başhekim yardımcısı Ahmet Bey kamu kuruluşlarındaki maaş sisteminin esas problem olduğundan hareketle çalışan ile çalışmayanın, az üreten ile çok üretenin ayırt edilmediği bir sistemde motivasyonun sağlanamayacağını söyleyerek, özel sektörde hekimlerin çalıştıkça kazandıklarını bu yöntemin tek çözüm olduğunu belirtti.

Diğer başhekim yardımcısı Süleyman Bey ise ileriye giderek hastanede işlerin iyi gitmesinin bir takım kişilerin çıkarına ters olduğu bir sistemde bu durumun doğal olduğunu ileri sürerek yapısal bir değişime gerek var dedi. Kalite konseyi üyesi Dr. Ayşe Hanım ise SSK hastanelerinde uygulanan Gönüllü Çalışma Uygulamasının verimliliği arttırmada örnek, başarılı bir çalışma olduğunu normal mesai sonrası ameliyat yaptıkça kazandıran sistemin bazı branşlarda %40’a varan oranlarda ameliyat sayılarını arttırdığını söyleyerek, başhekim yardımcısı Ahmet Beyi destekledi. Başhemşire Leyla Hanım da tüm sağlık ekibinin motive edilmesi gerektiğini dile getirdi. Kamuda verim düşüklüğünün sadece hastanelerde yaşanan bir sorun olmadığını topyekün kamu sektöründe aynı sorunun yaygın olarak yaşandığını, hastanelerin diğer sektörlere göre oldukça iyi durumda olduğunun söylenebileceğini hatırlattı. Hastane müdürü ise uzun yıllardan beri az üretmeye alışmış destek hizmetleri veren ekibin yeni sisteme ayak uydurmakta zorlandığını ayrıca 657 sayılı yasanın verdiği sınırsız iş güvencesi ile insanların çalışmaktan daha çok çalışmamayı tercih ettiğini söyledi. Başhekim yardımcısı Ahmet Bey söz alarak özel sektörde kriz döneminde yaygın işten çıkarma ve sıfır zam ile çalıştırma söz konusu olurken devlet maaşlara zam yapmayı sürdürdü, sağlık sektöründe herkes kamuda çalışmak istiyor. Hele SSK hastanelerinde yan ödemeler ve nöbet paraları ile birlikte gönüllü çalışma uygulamasına katılan personelin maaşlarının özel sektörün çok üzerine çıktığını söyleyerek buna rağmen insanların motivasyon eksikliğini anlayamadığını söyledi.

Kamu-özel çelişkisi

Başhekim toplantının kapanışında verimsizliğin nedenlerinin ortadan kaldırılması için yasal ve köklü düzenlemeler gerektiğini ancak eldeki mevzuatın da yeterince kullanılmadığını belirtti. Bu tür konuların eskiden telefonda telaffuz dahi edilmediğini, yönetimlerin Sağlık Bakanlığı’nın istediği resmi istatistiklerin dışında hiç bir istatistik çıkarmadığını, kendilerinin de bu bilgilere kalite güvence sisteminin kurulması sırasında ulaştıklarını ve saptadıkları bu verimsizliği gidermenin yollarını aramaya başladıklarını söyledi.

Özel sektörde çalışanların tedavi edecek hasta ararken kamu sektöründe ise tam tersinin olmasının, yani çok sayıda hasta varken çalışanların işten kaçmasının biraz da yönetim problemi olduğuna dikkat çekti. Kısa vadeli çözümün gerekli alt yapı ve organizasyonun iyileştirilerek sistemin daha iyi denetlenmesi ile orta vadede toplam kalite yönetimine geçilerek iyileştirme takımları vasıtası ile verimliliğin arttırılabileceğini belirtti. Uzun vadede ise gerekli yasal mevzuatın düzenlenerek çalışanların motivasyonu ile çalışmanın karşılığını alabilecekleri bir sistemde sorunların çözülme yoluna girebileceğini düşündüğünü söyledi. Örnekte bahsedilen ameliyathanelerin verimsizliği probleminin tüm birimlerde yaşanan bir sorun olduğundan hareketle özel sektörün verimliliğine ulaşabilmek için benzerşartlarda benzer yöntemlerin kullanılması ile başarıya ulaşılabileceğinin altını çizdi. Hastane yönetimi sizce sorunu doğru olarak tespit etmiş mi? Düşündükleri çözümler onların verim arttırmalarını sağlayabilir mi? Kamu ha
stanelerinin sorunlarına devletin hantal yapısı içerisinde bir çözüm bulunabilir mi? Bir çıkış yolu çizebilir misiniz?

Sorunun çözümü klinikşeflerindedir

Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölüm Başkanı Doç. Dr. Haydar Sur, örnek vakayışöyle yorumladı:

Ülkemizde sağlık hizmetlerinde sorunları ve çözümleri doğru bir noktaya oturtmakta zorlanmamızın asıl nedeni bizde maliyet muhasebesi denilen yaklaşımın uygulamada olmamasıdır. Yöneticiler hep cari giderlerden, sarf edilenlerden yola çıkmakta ve atıl kapasiteler, yatırım giderleri, aşınma maliyetleri vb. hep gözardı etmektedirler.Sunulan vakada hastane yönetimi, sorunu doğru

olarak tespit etmiş ama çözüm aşamasında işimize yarayacak somut sonuçlara ulaşamamıştır. Kısa vadeli çözüm gerekli altyapı ve organizasyonun iyileştirilerek sistemin daha iyi denetlenmesi… Bunu kim yapacak? Nasıl denetlenecek? Denetleme esnasında uygun davranmayanlara ne gibi işlemler yapılacak?

Genel olarak toplantıda zaten bilinen konular tekrarlanmış bundan öteye gidilmemiştir. Motivasyonun ve üretimin artırılması, toplam kalite yönetimi uygulamasına geçiş gibi çabalar sonunda yine de başarısız kalınması ihtimali vardır. Ortaya konulan sorun çok ciddi bir sorundur ve üstüne gidilmesi gerektiğinde isabet edilmiştir. Amaşunlar belirgin hale getirilmelidir:

1- Ameliyathanelerde kritik noktalar neler? (bir teknisyen ya da anestezi uzmanı doktor 30 dakika geç kalsa diğerleri ve hasta, eli kolu bağlı o kişiyi bekliyor mu, yoksa 5 dakika sonra hemen alternatif üretilip ikinci ameliyata geçiliyor mu? Ya da ilaç, malzeme bitince ne zaman farkına varılıyor?)

2- Ameliyathanede bir cihaz bozulsa bunu kim, kaç gün içinde tamir ettiriyor ve bunu kim denetliyor?

3- Ameliyat randevuları verilirken hastalar sınıflanıyor ve en verimli bir akışa ulaşılıyor mu? Yoksa alışılmış bir kota üstünden mi çalışılıyor?

4- Herşey yolunda gittiğinde beklenenden daha erken (ne kadar erken?) ameliyathane boşalınca bundan rahatsızlık duyan birileri var mı? Hemen kalan süreye bir ameliyat daha ekleme gayretine giriliyor mu?

5- İşler ters gidince (komplikasyon çıkıp ameliyat uzayınca,vb.) daha sonraki ameliyatlar yeniden planlanıp sorumlularına ve hasta sahiplerine bilgisi veriliyor mu?

6- Gece nöbetinde olan cerrahların daha faal olması ve ameliyat yapması durumunda onları hem para hem de zaman olarak (izinler ve primler) ödüllendirmenin etkisi ne olabilir?

Aslında (vakanın bir eğitim hastanesinde geçtiği varsayımıyla) bu sorunun devletin hantal yapısıyla ilgisi yoktur ve çözümü klinikşeflerinde biter. Devlet,şefleri klinikler, yataklar ve ameliyathaneler gibi kritik konularda olağanüstü yetkilerle donatmış durumdadır. Onların gerek kendileri ve gerekse mesai arkadaşları ile kurmuş olduğu dengeler iyice gözlenip açığa çıkarılmadan hep aksaklıklar sürecektir.

Çok fazla süslü sözler etmeye gerek yok.

Verimliliğin ölçüsü hizmetin sağlığa etkisidir

Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Öğretim Görevlisi Yrd. Doç. Dr. Abidin Özçelik’in örnek vakayla ilgili görüşlerişöyle:

Case study çalışmasında geçen “Özel sektörün verimliliğine ulaşmak için benzerşartlarda benzer yöntemlerin kullanılması ile başarıya ulaşılabileceği” ifadesine dikkat çekerek görüşlerimi belirtmek istiyorum. Türkiye Cumhuriyeti sosyal bir devlettir. Çağdaş sağlık anlayışı toplum hekimliği felsefesinden geçer. Sağlık sistemi, bir üst yapı ve devlet aygıtı sorunudur.

Sağlık sisteminde kalıcı çözüm için, toplumsal barış, ekonomik refah, sosyal adalet, demokratikleşme ve eğitim gibi ön koşullar sağlandıktan sonra sosyal güvenlik ve çevre olguları bir bütünsellik içinde ele alınmalıdır. Ülkemizdeşu anda 20 milyon insan sosyal güvenceden yoksun, dolayısıyla sağlık güvencesiz olarak yaşamaya devam etmektedir. Var olan sağlık hizmetlerimiz ise, hem nitel hem de nicel yönden yeterli değildir.

İstanbul’da SSK Bölge Müdür Yardımcılığı (6 yıl) ve Bölge Müdürlüğü (1 yıla yakın) yapmış biri olarak, sorunları yakınen ve hastane hastane bilmekteyim. Bir hastanede ameliyathanenin 4 saat değil de 14 saat çalışması hastanenin verimli çalıştığının göstergesi değildir. Önemli olan üretilen sağlık hizmetlerinin halkın sağlığına nasıl etki ettiğidir. ABD’de yapılan araştırmalar, yapılan ameliyatların % 30’unun gereksiz yere yapıldığını ortaya çıkarmıştır. Bilindiği gibi ABD’de sağlık hizmetleri özel sektör tarafından verilmektedir. Kişi başı sağlık harcaması 4000 dolarlara yakın olup, GSMH’nın %15-%16’sını sağlığa ayırmaktadır. Nüfusun %15’i sigortasız ve yine milyonlarca insan yetersiz sigorta kapsamında, hastalık riski olanlar ya sigorta yaptıramamakta ya da çok büyük ödemeler yapmak zorunda kalmaktadır.

Her ne kadar son günlerde basınımızda İngiliz Sağlık Sistemi ile ilgili olumsuz yazılar ve hatta İngilizlerin Türkiye’ye hasta göndereceğine dair haberler çıkmış ise de kamu ağırlıklı ve genel vergilerle finanse edilen ve tüm nüfusu kapsayan İngiliz Sağlık Sistemi’nde sağlık harcamaları çok düşüktür ve tüm yurttaşlarını kapsayan Çağdaş Sağlık Sistemi devam etmektedir. Bir ülkede yaşayan insanların en doğal hakkı olan sağlık hakkını devlet tüm yurttaşlarına vermektedir. Sağlık göstergeleri imrenilecek durumdadır ve sağlık giderlerinin de GSMH’ye oranı %7 civarındadır.

Etkinlik ve verimlilik sağlıkta hakkaniyet ölçüleri çerçevesinde değerlendirilmelidir.

Dört saat çalışmak bir sonuçtur

Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Direktörü Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Eski Başhekimi Prof.Dr.Metin Çakmakçı vakayla ilgili olarakşunları söyledi:

Oyunu iki cepheden de görmüş ve yönetmiş olan birisi olarak vaka çalışmasının son paragrafındaki “Kamu hastanelerinin sorunlarına devletin hantal yapısı içerisinde bir çözüm bulunabilir mi?” sorusuna basit birşekilde “Hayır” yanıtını vererek aslında bu tartışmayı bitirebilirdim.

Yine de, kolaycılığa kaçmamak ve insanları umutsuz bırakmamak için bazı düşüncelerimi açıklamak isterim.

Öncelikle, (sayısı henüz az olsa da) bu örnekte olduğu gibi bazı kamu hastanelerinde de “kalite, hasta memnuniyeti, çalışan memnuniyeti, eğitim, performans, verimlilik” gibi kavramların sözünün bile ediliyor olmasının çok büyük bir adım olduğunu kabul etmemiz gerekiyor. Bu tartışmalar eninde sonunda zorunlu olarak “yukarıya” doğru sıçrayarak “devlet”in kurallarına da yansıyacak ve yukarıdaki tartışmada başhekim beyin düşündüğü yasal altyapıda da yerini bulacaktır. Bugün, hastanelerin, genelde aslında tüm kamu kurumlarının, “verimli” ve “etkin” çalışamamasının temel nedenleri arasında (a) personel ile ilgili kavram ve yasaların yanlışlığı (ehliyet, çaba ve verime göre farklılaşma ve ilerleme olmaması, yapılan işin nitelik ve niceliksel değerlendirilememesi, sınırsız iş güvencesi, yöneticilerin bilgisizliği gibi), (b) kurumların para kazanma (üretilenin kuruma ve kişilere geri dönmemesi, yansımaması) ve harcama (gerekli olanın gerekli olduğunda alınamaması) yetkisizlikleri ile tüm mali süreçlerin hantal kuralları ve (c) yerel yöneticilerin, özellikle bu iki konuda, bir taraftan bilgisiz diğer taraftan ise yeterince yetkilendirilmemiş olması ve başarıları ile başarısızlıklarının değerlendirilmemesi yatmaktadır.

Bence, bugünkü yapı içerisinde yerel çabalarla, dışarıdan da farkedilebilecek, daha temiz, daha güleryüzlü, daha az bekleten hastaneler yaratmak gibi kısmi düzeltmeler yapılabilirse de arzulanan gerçek “değişim” ve bununla birlikte bu çalışmada hedeflenen “verimlilik”, daha da önemlisi, “verimliliğin sürekli artırılması” ancak siyasal ve yasal ortamın değişmesi ile olanaklıdır.

Bununla birlikte, somut konu “ameliyathanelerin günde yalnızca 4 saat 14 dakika çalışması” olduğuna göre, bu konuda anlamlı bir düzeltme yapabilmek için toplantıdaki -bize aktarılan- tartışmaların yeterince derin ve teknik yapılmamış olduğunu düşünüyorum. Konu edilen, “herkese eşit maaş” sistemi, “maaş zammının yeterli yapılmış olması” (paranın gereksinimler hiyerarşisindeki yerini abartmayalım), “çıkar ilişkileri” (biliniyorsa, neden önlenmiyor), “hekim dışı sağlık personeli ve idari ekiplerin motivasyon eksikliği” kuşkusuz birer faktördür; ancak bunlar gerçek faktörler midir, emin değilim. Ameliyathanelerin günde ortalama 4 saat çalışması bir sonuçtur. Süreç, ilgili faktörler ve basamaklar tek tek incelenip geriye doğru gidilerek bu sonucun temel nedenlerinin ortaya konulması gerekirdi. Bu sonucu açıklamak için sıklıkla yaptığımız gibi sağlık sektörü ile ilgili aklımıza gelen her sorunu ortaya koyarsak sorunu çözmekte başarısız oluruz. Hastaların tanısının konup ameliyat randevusunun verilmesinden başlanarak, ameliyat sonrası kontrol muayenelerinin yapılmasına dek tüm süreç belirlenip, kritik noktaların saptanması ve irdelenmesi gerekir. Acaba ameliyathaneye az mı hasta getiriliyor (“müşteri” problemi olmayan kamu hastanesi yorumu doğru değil), ameliyathanedeki personel sayısı mı az (ameliyatlar zorunlu olarak erken sonlandırılıp ameliyathane gündüz mü temizlenmek zorunda kalınıyor), sterilizasyon kapasitesi ya da cerrahi setler mi yetersiz (ertesi güne hazırlanması gerekiyor), yoksa hastalar için yatırılacak yatak mı bulunamıyor (endikasyonu olmayan hastalar mı kabul ediliyor, hastalar acaba gereksiz yere uzun mu yatıyorlar, ameliyat sonrası komplikasyon oranı mı yüksek) …

Bunların dışında, iki ana kavramı mercek altına almakta ayrıca yarar var. Birincisi “motivasyon”, diğeri “kurum kültürü ve kurumsallaşma”. Yukarıda sözünü ettiğim, kamunun yanlış personel rejimi ilkelerinin, hekimlerin de daha nitelikli, daha yüksek standartta ve daha çok sayıda hizmet üretmesini sağlayamayacağı açıktır. Sabit maaş bunun bir halkasıdır. Hekimlere yönelik, “mesai sonrası ücretli gönüllü çalışma” uygulaması ile bazı kamu hastanelerinde daha fazla hastanın bakıldığı ve daha fazla ameliyatın yapıldığı bir gerçektir. Ancak, bu kısıtlı uygulama ile esas olarak hizmet arzı ve kapasitenin kısmen artırıldığını, “verim”in buna ikincil ve çok daha küçük oranda arttığını gözden kaçırmamak gerekir. Gözden kaçırılmaması gereken diğer ayrıntı, bu düzende de performansın ölçülmediği ve motivasyonun (mali katkının sınırlı etkisi dışında) artırılmadığıdır. Mesai sonrası çalışma saatlerinde daha çok küçük ve fakat ücreti oransal olarak daha yüksek ameliyatların yapıldığı gözlenmektedir (SSK Göztepe; büyük ameliyat oranı 1999: % 53, 2000 mesai içi: % 61, mesai dışı: % 36). Ameliyat sayılarının, yalnız başına alındığında, birşey ifade etmeyebileceğini, ameliyatların büyüklüğü, süresi ve ayrıca endikasyon eşiklerinin de izlenmesi gerektiğini bu arada belirtelim.

Tüm çalışanların kurumla özdeşleşmelerini, “kurumdaş” olmaları ve karşılaşılan sorunları, ayrıntılı direktiflere gerek kalmadan hep birlikte çözümleyebildikleri bir ortam, kültür yaratmak çok zor olmakla birlikte, bu gibi sorunları en aza indireceğinden ele alınması gereken önemli yönetim stratejilerinden biri olmalıdır.

Yorumumun başında, bu kavramların tartışılıyor olmasının gelecek açısından umutlandırıcı olduğunu söylemiştim. Bir sonraki basamağa geçelim: (a) Tartışmalarımızı somut verilerle desteklenen bilimsel yöntemler üzerine kuralım, (b) gidişatı periyodik olarak (aslında her an ve sürekli) rakamsal ve duyusal olarak izleyelim ve değişimi farkedip yönlendirelim. ISO 9000 almış bu kamu hastanesinin tüm yöneticilerini ve çalışanlarını içten duygularımla kutluyorum ve başarılar diliyorum. Yolculuğun ISO sonrası aşamalarında da sorunları tartışmak dileğiyle.