TIBBİ TEKNOLOJİK HİZMETLERİN YÖNETİMİ: BİYOMEDİKAL VE KLİNİK MÜHENDİSLİK

GİRİŞ:

Teşhiste inveziv olmayan metotlar kullanmak, teşhis ve tedavide tıbbi hataları asgarileştirmek,teşhis ve tedavi süresini asgariye indirmek,teşhis ve tedavi cihazlarının hastada oluşturabileceği yan etkileri en aza indirmek amacıyla kullanılan tıbbi cihazlar vasıtasıyla bugün hastaneler teknoloji yoğun işletmeler haline gelmişlerdir.(1)

Bu dönüşümün, en hızlı yaşandığı A.B.D.’de ,1950’li yıllara değin Hastane hizmetlerinde teknolojiden neredeyse hiç yararlanılmıyordu. Ancak federal hükümetin biyomedikal araştırma girişimlerini finanse etmeye başlaması ile birlikte tıp dünyası hızla değişmiştir. 1950-1970 arasında tıbbi keşiflerin hızında olağanüstü bir artış yaşanmış;bunun sonucunda da sağlık hizmeti ve bununla ilişkili maliyetler, yoğun bakım üniteleri,böbrek nakli,göz cerrahisi ve bozuk kalp kapakçıklarının değiştirilmesi gibi ilk yüksek teknolojiye dayalı tedavi yöntemlerinin devreye girmesi ile birlikteşekil değiştirmiştir.(2)

TIp bilimi ve teknolojisinin birbirlerini etkileyerek sürekli gelişmesi aynı zamanda sağlık sektöründe hizmet kullanım talebini arttırarak, maliyetleri de hızla artırmıştır. Bu gelişmelerin yaşandığı A.B.D. Sağlık sisteminde “hizmetin kullanımının bloke olma” riski, maliyetlerin azaltılmasına yönelik olarak son yıllarda oldukça ciddi tartışmaları da beraberinde getirmiştir. A.B.D. Sağlık sistemi SCHWARTZ’a göre aşağıdaki gelişmelere doğru hızla ilerlemektedir.

• Sağlık hizmeti sisteminde daha az sayıda ve daha büyük sunucuşirket egemen olacaktır.

• Sunum işlemlerinden çokşirket kârları önem kazanacaktır. Kalan gereksiz hizmetleri ortadan kaldırmak için verilen mali teşvikler artacaktır.

• Federal hükümet, Medicare ve Medicaid maliyetlerini düşük tutmak için sunuculara yaptığı baskıyı artıracaktır.

• Hizmetin, hastanın mali kaynaklarınca belirlenen en az dört basamağı olacaktır.

• Doktorlar, hastaların savunucuları ve kâr güdümlü hizmet kuruluşlarının işverenleri olarak çelişkili roller alacaklardır.(2)

Yukarıdaki açıklamalar bağlamında olaya ülkemiz açısından baktığımızda ;

 Ülkemizde sağlık hizmetlerinin sunum standartları belirlenmediği, hastane hizmetlerinin % 94’ ünün kamu hastanelerince örgütlendiği ve bu hizmetlerden yaralananların hizmet bedellerinin ise büyük oranda yine kamuca finanse edilmesi nedenleri ülkemiz sağlık sistemlerinde sistematik bir kalite yönetimi ve maliyet kontrolü yaklaşımının oluşmasını engellemektedir. Bu nedenle ülkemizde ;

 Gereksiz teknoloji kullanımı,

 Gereksiz ilaç kullanımı,

 Gereksiz yatak kullanımı gibi verilere de kısmi olarak ulaşılmaktadır.

BİOMEDİKAL VE KLİNİK MÜHENDİSLİK

Biomedikal Mühendisliği(BM), biomedikal sistemlerin analizi, biomedikal ölçme, tıbbi cihaz yönetimi, teşhis ve tedavi cihazlarının araştırma geliştirme ve tasarımı konularını kapsar. Klinik Mühendisliği (KM) ise Biomedikal Mühendislik (BM) ürünlerinin verimli ve yaygın kullanılmasına yönelik olarak sağlık kurumları içinde çalışır. Bu çalışmanın içine tıbbi cihaz ihtiyacının tespiti, planlanması, satınalınması,kullanılması,bakım-onarım ve kalibrasyonu, tıp personeline uygulamalarda danışmanlık yapılması gibi faaliyetler girer. Bir meslek olarak BM 1961 yılında A.B.D.’de mesleki eğitime başlamış ve günümüzde 121 üniversitede eğitim faaliyetlerine devam eder konuma gelmiştir. Ülkemizde ise yeni bir meslek dalı olarak BM eğitimine 1980’li yılların başında Ortadoğu Teknik ve Boğaziçi Üniversitelerinde başlanmıştır. Halen ülkemizde 5 üniversitede önlisans ve lisans düzeyinde B.M eğitimine devam edilmektedir.(3)

Biomedikal ve Klinik Mühendislik(BKM) mesleğinin ülkemiz hastane işletmeciliği sektöründeki önemi aşağıda özetlenmiştir.

 BKM hizmetleri, hastanelerde yüksek tıbbi teknolojinin etkin ve verimli kullanımını sağlayan ve aynı zamanda sunulan hasta bakım hizmetlerinin kalitesini etkileyen en önemli belirleyicilerden birisidir.

Bu bağlamda tıbbi cihazların hastane işletmeciliğinde sunulan hizmetin maliyetini arttırıcı özellikleri aşağıda sunulmuştur.

1. Ülkelerde hayat standardı yükseldiği ve iletişim imkanları çoğaldığı için, insanlar sağlık kuruluşlarından daha kaliteli hizmet talep etmektedirler.

2. Doktorlar da, teşhis ve tedavilerinde, daha etkin olabilmek ve diğer ülkelerdeki meslektaşları ile en azından aynı teknik seviyede olabilmek için yüksek teknolojinin getirdiği pahalı ve kullanımı özel eğitimi gerektiren ileri teknoloji cihazlarını kullanmak istemektedir.

3. Harp endüstrisinden sonra en yüksek kazanç getiren tıbbi cihaz endüstrisi, özel satış ve finansman teknikleriyle (vadeli, kredili satış veya kiralama) mamullerini hastanelere kolayca satabilmektedirler.

4. Piyasada tıbbi cihaz ve gerekli malzeme çeşitleri 15 yıl evveline kadar 100 civarında iken bugün bu miktar 7000 kadardır. İlk ultrasonografi imal eden firma adedi 3 iken bugün 68 olmuştur. Amerika’da imal edilen tıbbi cihazın 1990 yılındaki tutarı 32.1 milyar dolardır. Bunun 1995 yılında 43.9 milyar olacağı tahmin edilmektedir.

5. Her yıl ortalama 100 kadar yeni tıbbi cihaz piyasada yer almakta, bazı cihazların ilk üç yıl içinde ikinci, üçüncü hatta dördüncü jenerasyonu satışa arz edilmektedir.

6. Doktorların bu devamlı gelişen cihaz teknolojisinde ve uygulamada güncel olabilmeleri için yeni ilave cihaz alma, alınanların kullanımını öğrenmeleri,koruyucu bakım ve bakım giderlerinin karşılamaları için hastanelerin yıllık gider bütçelerine ayrıca %30 kadar para ayırmaları gerekmektedir.

7. Yüksek teknoloji cihazlarını kullanacak doktor ve yardımcılarının eğitimindeki yetersizlik nedeni ile bu cihazların ortalama % 30 kadarı çalışmamakta veya beklenen kalitede hizmet vermemektedir.(6)

Boğaziçi Üniversitesi, BMK Enstitüsü’ nün 1985-1986 yıllarında İstanbul’daki en büyük 5 Sağlık Bakanlığı Hastanesinde yaptığı çalışmanın sonuçları ile ilgili Bakanlığa hazırladığı çalışma raporunda, bu hastaneler ile Türkiye genelinde diğer bakanlık hastanelerinde kurulacak BM bölümleri tarafından verilecek koruyucu bakım, kalibrasyon ve onarım hizmetleri ile ;cihaz/sistemlerin ortalama ömrünün yaklaşık %30 artacağı, onarım masraflarının ise yaklaşık %50 azalacağı vurgulanmıştır. Ayrıca cihaz/sistemlere yapılacak yatırım maliyetinin uygun satınalma yöntemleri ile en az yaklaşık %20 azalacağı belirtilmiştir.(1)

 Ülkemiz Hastane işletmeciliği sektöründe 1997’li yıllar ile birlikte kalite sorunu uluslar arası geçerliliği olan ISO 9001 Kalite sistemi odaklı olarak tartışılmaya başlanılmıştır. ISO 9001 Kalite Sisteminin 20 maddesinden biriside kalibrasyondur.

Hastanelerde hizmet üretim sürecinin her aşamasında kullanılan tıbbi teknolojik cihazlar günümüzde ulaştıkları nicel ve nitel özellikleri nedeniyle sunulan hizmetin kalitesini direkt etkileyebilecek bir indikatör konumundadır. James D. THOMPSON’ un sınıflamasına göre yüksek tıbbi teknoloji yoğun teknolojidir. Bunun anlamı çok yönlü karşılıklı bağımlılık ilişkisi içinde üretimin yapılanabilmesi ya da hizmetin yürütülebilmesidir.(1) Bu bağımlılık hem hizmetin yürütülüşşeklini, hem de hizmetin kalitesini belirleyici özellik taşır. Sözgelimi, bir hekimin bir çok teşhisi koyabilmesi bir yandan bu cihazların kullanımını zorunlu kılarken, diğer yandan da bu cihazların verdiği sonuçların doğruluk düzeyi oldukça önemli hale gelmektedir.

KGS’ nin 4.11. maddesi olan Muayene, Ölçme ve Deney Teçhizatının Kontrolü “Tedarikçi, ürünün belirlenenşartlara uygunluğunu göstermek amacıyla kullandığı ölçme muayene ve deney teçhizatının (deney yazılımları da dahil) kontrolü, kalibrasyonu ve bakımı için dokümante edilmiş prosedürleri oluşturulmalı ve sürekliliği sağlanmalıdır. Muayene ölçme ve deney teçhizatı, ölçüm belirsizliği* bilindiğinden ve bu belirsizliğin istenilen ölçüm yeteneği ile tutarlığından emin olunacakşekilde kullanılmalıdır.”(4) hükmünü içermektedir. Bu paralelde hastanelerde teşhis ve tedavi süreçlerinde kullanılan tüm ölçüm cihazlarının uluslararası izlenebilirliği olan bir kalibrasyon merkezine kalibre ettirilmek zorundadır. Tüm diğer getirileri bir yana ülkemiz hastane işletmeciliği sektörüne ISO 9000 KGS ne getirecek? sorusu en somut getiri olarak “Kalibrasyon Kavramını” getirmiştir,şeklinde yanıtlanabilir.(5)

Ayrıca ISO 9001 Kalite Sisteminin hastanelerde uygulanmasında en fazla finansal kaynak gerektiren alan, tıbbi ölçüm cihazlarının kalibrasyonu için yapılacak harcamalar olması hastanelerde BKM hizmetlerini önemli kılan bir diğer özellik olarak karşımıza çıkmaktadır.

HASTANELERDE BİOMEDİKAL VE KLİNİK MÜHENDİSLİK VE BİR UYGULAMA DENEYİMİ :OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ BİOMEDİKAL ATÖLYESİ

Bu ünite iki Biyomedikal önlisans eğitimi almış 2 personelden oluşacakşekilde 1996 yılında faaliyete başlamış ve 1998 yılında hastanenin reorganizasyonu sonucunda Hastane Başmüdürlüğü’ ne bağlı olarak kurulan Destek Hizmetleri Müdürlüğüne bağlanmıştır. Aynı yıl içerisinde hastanede başlatılan ISO 9001 Kalite Sistemi kurma çalışmaları ile birlikte işlevleri de genişleyerek, aynı zamanda hastane içindeki en önemli ünitelerden biri konumuna gelmiştir. Şu an ünitede toplam 7 personel görev yapmaktadır.

1 Biyomedikal Teknikeri

2 Elektrik Teknisyeni

1 Elektronik Teknisyeni

1 Kaynak Teknisyeni

* Ölçüm belirsizliği; Ölçülenin gerçek değerini ihtiva eden değerler aralığını karakterize eden bir tahmindir.

1 Motor Teknisyeni
1 Sıhhi Tesisat Teknisyeni

Yukarıdaki personel dağılımı incelendiğinde giriş bölümünde tanımladığımız anlamda bir BKM hizmetinin sunulabilirliği aynı zamanda ciddi bir soru olarak gündeme gelmektedir. Ancak iki yıl gibi kısa bir sürede hizmet içi eğitimler ve deneme yanılma yoluyla gelinen nokta aşağıda sunulmuştur.

Cihaz İsmi Tamir Edilen
Cihaz Sayısı (Adet)
1. Tansiyon Aletleri 73
2. Buhar Makinaları 4
3. Cerrahi Aspiratörler 13
4. Mikroskop 1
5. Etüv 1
6. Regülatörler
7. Soğuk Işık Kaynakları
8. Havalı Yatak ve Motorları 4
9. Kopresörler
10. Optalmaskop
11. Otoskop
12. Steteskop 14
13. Larengoskop 2
14. Benmary
15. Santrifüj
16. Küvez
17. Tur aleti
18. Merkezi Sistem Medikal Gazlar Tamir ve Bakımı
19. Merkezi Sistem Vakum Tankları ve Motorları Tamir ve Bakımı
20. Hastabaşı Medikal Gaz Aparatları Tamir ve Bakımı 23
21. Su Arıtma Sistemleri
22. Ambu 1
23. Kan Pompası
24. O2 Monometre 23

Tablo.1 : Biyomedikal Atölyesinde Bakım-Onarım Verilebilen Cihazlar ve Son Üç Aylık Tamir Sayıları (Bu tabloda yer alan cihazların tamamının tamiri yapılabilmektedir.)

Ayrıca; Tablo.1’ de sunulan dönemde ek olarak aşağıdaki cihazların tamiri yapılmıştır.
Monitör
Çamaşır Makinası
Koter
Kan Pompası
E.K.G.
Küvöz  1 Adet
6 Adet
2 Adet
1 Adet
1 Adet
1 Adet

KALİBRASYONA YÖNELİK ÇALIŞMALAR

ISO 9001 Kalite Sistemi gereği olarak ölçüm cihazlarının kalibrasyonu ile ilgili bir prosedür hazırlanarak; hastanemizdeki tüm tıbbi cihazların kit ve set karşılığı olanlar dahil dökümleri çıkarılıp, bilgisayar kayıtlarına girilerek, takiplerinin bilgisayar ortamında yapılması sağlanmıştır.

1999 yılı ortalarında hizmete giren kalibrasyon merkezi biyomedikal ünitesinin alt birimini oluşturmaktadır. Temmuz ayında ısı, Ekim ayında tansiyon aletlerinin, Kasım ayı ortalarında da infüzyon pompalarının kalibrasyon işlemine başlanmıştır. Şu ana kadar ısı kalibrasyonu gerektiren cihazların sayısı 76’ dır. Bunların 53 adedinin kalibrasyonu yapılmıştır. Yapılmayanlar ise müsait olmama, arızalı oluşu gibi sebeplerdir.

Tansiyon aletlerinde ise toplam sayı 382 adettir. Bunların 57 adedi TSE Ankara’ da yapılmış olup, 48 adedi ise hastanemiz kalibrasyon merkezinde yapılmıştır.

İnfüzyon pompalarının toplam adedi ise 218’ dir. Yıl sonuna kadar bu cihazlarımızın da kalibrasyonu tamamlanarak hastane bütçesine önemli katkı sağlanacaktır.

Ankara TSE kalibrasyon merkezi fiyatlarına göre yıl sonuna kadar;

Isı kalibrasyonundan 76 adet X 58.000.000 = 4.408.000.000,-

Tansiyon aletlerinde 225 adet X 7.000.000 = 1.575.000.000,-

İnfüzyon pompalarında ise 218 adet X Ortalama: 60.000.000 = 13.080.000.000,-
TOPLAM 19.063.000.000,-TL
hastane bütçesine girdi sağlayacaktır.

Kalibrasyon merkezimizin kapasitesinin arttırılması için tüm çabalar sürmektedir.

Biyomedikal Servisi Tamir Bakım Ünitesi ise yapmış olduğu merkezi sistem takiplerinin yanısıra, aynı zamanda hastanemize aylık ortalama 2-3 milyarlık bir girdi sağlamaktadır. Ünitenin son 3 aylık servis verdiği cihazlar ve adetleri Tablo.1’ de sunulmuştur.

SONUÇ:

Günümüz hastane işletmeciliğinde en önemli fonksiyonlardan biri haline gelen BKM hizmetlerinin meslekleşmesi için ilk eğitim çalışmaları 1980’ li yılların başında olmuştur. Yeni ve gözde bir meslek olarak BKM ve teknikerliğinin önemi Osmangazi Üniversitesi’ nden örneklenmiştir. Hastanelerde BKM Hizmetlerinin etkinliği herşeyden önce bu meslek grubunun hastanelerde istihdamı ve bu konuda çalışma yapan meslek dışı elemanların ise bilgi ve tecrübelerinin dış eğitimler yoluyla desteklenmesine bağlıdır, denilebilir. Ancak yukarıda ortaya konulan önemi nedeniyle;hastanelerde BKM ünitelerinin bir an önce oluşturulması ve aşağıdaki önerilerin dikkate alınması gerekmektedir.

• Hastanede mevcut personelin arasında tıbbi cihaz bakımı ve tamiri konusunda deneyimli ve bilgili personel ve/veya personellerden kurulu bir biyomedikal ünitesi kurulmalıdır. Bu ünite zaman içinde BKM veya teknikeri ile desteklenmelidir. Kurulan bu ünitenin ilk çalışmaları aşağıdaki alanlara yönelik olması önerilebilinir.

1. Hastanedeki tüm cihazların,isim,marka,model,teknik özellikleri,kullanıldığı ünite,alındığı yıl gibi bilgileri kapsayacak bir dökümü çıkarılarak, her bir cihaz yada cihaz grubu için ayrı bir takip kartı açılmalıdır. Bu takip kartına o ana kadar ulaşılabilen tamir, bakım,onarım nedenleri ve tutarları yazılmalıdır.

2. Bu tarihten itibaren, satınalma talep formları revize edilerek, dış bakım-onarım ve tamir işlerinde biyomedikal ünitesinde imzası açılmalı ve yapılan tüm işlemler cihaz takip kartlarına işlenmelidir. Cihaz takip kartları bu yönü ile hasta dosyaları gibi cihaz özgeçmişlerini tanımlayan bir doküman haline gelerek,bakım-onarım ve tamir ile yeni alımlarda da yönlendirici olacaktır. Sözgelimi tamir yerine yenisini almak, alımlarda markaya yönelik geçmiş verileri kullanmak gibi .

3. Yeni cihaz alımlarında teknikşartnameye;

 Kalibrasyon belgesi, kullanım ve teknik özellikleri gösterir katalog teslimi,

 Her yıl belirlenecek miktarı aşan alımlarda;biomedikal ünitesinden bir personelin bakım ve basit arızalar konusunda eğitimişartı,

 Cihazın kaç yıl süreyle dolar bazında periyodik bakım hizmetinin sunulacağı,

gibi hükümler mutlak suretle konulmalıdır.

4. Hastanedeki tıbbi cihaz karması incelenerek, ağırlıklı marka cihazların bakım,onarım ve tamiri ile ilgili olarak ünite personelinin eğitimine yönelik olarak üretici firmalar ile anlaşma yapılma yolları aranmalıdır.

5. Ünite personelinin dört yıllık biomedikal deneyimleri sonucundaki yargıları aşağıda sunulmuştur.

 Meydana gelen arızaların en az % 50 yanlış kullanım, % 25 dikkatsizlik geriye kalan % 25 teknik hatalardan kaynaklanmaktadır.

 Yukarıdaki aksaklıkların giderilebilmesi için kullanıcı personele bu konunun önemine yönelik olarak hizmet içi eğitimler verilmelidir.

 Branş çeşitliliğinden faydalanarak, alet ve sistemlerde ünite içinde uzmanlaşmaya yönelinmeli ve bu amaçla personel dış eğitim olanakları ile desteklenmelidir.

 Kalibrasyon laboratuarının T.S.E. akredite ettirilerek bölgeye, harici kalibrasyon verebilecek konuma getirilmelidir.

KAYNAKLAR
(1) SEÇİM Hikmet ve PEKELMAN Talat, “Biomedikal Mühendislik Hizmetleri”
“Eskişehir Anadolu Üniversitesi İ.İ.B.F. Dergisi,C.8,S.1-2,1990”
(2) SCHWARTZ Wıllıam B. Hastalıksız Bir Yaşam (Çev. Neşe Nur DOMANİÇ),
Ankara :Soy Yayınları 1999
(3) KARAGÖZ İrfan Tıbbi Teknoloji Yönetimi, Ankara:Haberal Eğitim Vakfı Yayını 1998
(4) T.S.E. Kalite Güvence Yönetimi:Eğitim Kitabı, Ankara 1995
(5) ŞAHİN Ümit, Hastane İşletmeciliğinde Kalite;Eskişehir 1999
(6) TANYOLAÇ Necmi, “Hastanelerde Biyomedikal Mühendislik Hizmetleri”, 1.Ulusal Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi Sempozyumu – Bildiriler, a.y. (der.), İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Rektörlük Matbaası, 1995

Harun YOLDAŞ*
Ayhan Esma TÜRKÖZ**
Uzm. Ümit ŞAHİN***

* OGÜ Hastanesi Biomedikal Ünitesi Teknisyeni
** OGÜ Hastanesi Destek Hizmetleri Müdürü
*** Hastane ve sağlık kurumları yönetimi uzmanı ve OGÜ Hastanesi Bütçe Plan ve İdari İşler Müdürü