SAĞLIK SEKTÖRÜ İÇİNDE OLMALI MI OLMAMALI MI? (VAKA ÇALIŞMASI)

Mali kriz bütün sektörleri olduğu gibi özel sağlık kuruluşlarını da olumsuz yönde etkiliyor. Sağlık kuruluşlarının içinde bulunduğu sıkıntılı durumun üstesinden nasıl gelinebilir. Karlılıktan ziyade insan sağlığına hizmet etmeyi amaçlayan bu kuruluşlar yollarına nasıl devam etmeli. Bu sayıdaki tartışma konumuzun öyküsü Ankara Sağlık Kuruluşları Derneği Genel Sekreteri Oğuz Engiz tarafından kaleme alındı.

Kurumsallaşmış büyük bir hastanenin Yönetim Kurulu Başkanı Sami Bey, İstanbul’un en güzel manzaralı otelinin en güzel manzaralı bölümünde Amerika’dan muhtemel bir iş ortaklığını görüşmeye gelen büyük bir sağlık hizmeti kuruluşunun temsilcisi olan Bay Cooper ile kahve içiyor ve sohbet ediyordu.

Sami Bey, “Size önemli birşey sormak istiyorum” diyerek sözlerine başladı. “Sizce hastaneler kar etmeseler olur mu? Yani bir hastanenin tüm dönemlerde kar etmesi mümkün değil, karsız geçen dönemler sübvanse mi edilmeli, sübvanse edilirse bu ne kadar sürmeli. Bugün bu ülkedeki kamu hastanelerine baktığımızda hepsinin sübvanse edildiğini görüyoruz. En büyük en kurumsallaşmış özel hastanelerde de durum aynı.

Bu durum benim muhakeme yeteneğimi alt üst ediyor. Yani bir tarafta çok kötü yönetilen ve kurumsallaşma bir yana kamu hizmeti sunma haysiyetini dahi taşıyamayan hastaneler, bir tarafta ise yönetim sistemlerini mükemmelleştirme yolunda önemli mesafeler almış, kurumsallaşmış çağdaş hastaneler. Her ikisinin de kaderi aynı; sübvansiyonsuz bir sonraki yıla geçmeleri mümkün değil. Nedir bu işin sırrı kuzum, acaba hastaneleri kar amacı olmaksızın, sürekli sübvanse edeceğimizi bile bile mi açmalıyız, yoksa biz bu işi bilmiyoruz diyerek bu sektörden çekilmeli miyiz?”

Sağlıklı yaşam hakkı insanların en temel hakkıdır

Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Abidin Özçelik konuyla ilgili görüşlerinişöyle açıkladı:

Bizce hastaneler kar etmeseler de olur. “Sağlıklı yaşam hakkı insanların en temel hakkıdır” ve bunun para ile ölçülmesi olanaksızdır. Öncelikle 1. basamak sağlık hizmetleri (Çevre Sağlığı, Koruyucu Hizmetler, Kişiye Yönelik Koruyucu Hizmetler, temiz su, temiz yiyecek, bağışıklama vb.) genel vergiler ile finansı edilen ve devletin yapması gereken en temel görevdir.

Bu gerçek bilinmeden kişiye yönelik tedavi edici sağlık hizmetleri 1. sırada yer alırsa hastanelerin ister kamu, ister vakıf, isterse de özel hastane olsunlar birşekilde sübvanse edilmeden yaşaması zorlaşacak, hatta imkansızlaşacaktır.

Yılda 15 milyondan fazla insanın önlenebilir hastalıklardan (% 90’ı enfeksiyon hastalıkları) yaşamını yitirdiği gerçeğinden ve yaşamını yitiren bu insanları tekrar yaşamda tutmanın bedeli, ileri teknoloji ile donatılmış yılda birkaç bin kişinin yararlandığı bir hastanenin maliyetinden daha az olduğu gerçeğinden yola çıkılırsa, konu daha iyi anlaşlacaktır. Bu yazdıklarımızdan hemen birileri bir sonuç çıkaracaktır. Bunun bilincindeyiz ama biz ne özel sektörün ileri teknoloji ile kurduğu özel hastanelere ne de özelleştirmeye karşıyız. Biz sağlığın bir meta olarak değerlendirilmesine, biz sağlıktan kar edilmesine karşıyız, biz uygulanan sağlık sistemine karşıyız.

Tabiki ileri teknoloji ile donatılmış özel dal hstanelerine ve vakıf hastanelerine gereksinim vardır. Bizim karşı olduğumuz konu sağlığın istismar edilmesi ve kar amacıyla herşeyin “mübah sayıldığı” yanlış sağlık sistemidir.

“Dünya standartlarında altyapı ve onun korunması, üstün insan, (kalifiye insan gücü) yüksek kalitede tıbbi sarf ilaç ve diğer malzeme, modern güncel teknolojinin takibi, hizmet içi eğitimler vb.” tabiki maliyeti arttıracak unsurlardır. Ama bu teknolojinin nerede ve ne zaman kullanılacağı kanımca çok daha önemlidir.

Sorun hastanelerin kar edip etmediklerinin ötesinde ülkede yaşayan insanların sağlık ve mutluluğudur.

Sorun ülkede yaşayanların gelir düzeylerine bakmadan sağlık hizmetlerinden eşit olarak yararlanma sorunudur.

Sorun ülkenin sağlık sistemi sorunu olup kaynakların israf edilmeme sorunudur.

Bay Cooper, Sami Bey’in bu içten ve etkileyici sorgulaması karşısında irkildi, kendi ülkesindeki tecrübelerini hatırlamasına yardımcı olması için önündeki o mükemmel manzarayı hızlı ve kapsamlı birşekilde taradı ve konuşmasına başladı: “Kendinize haksızlık etmeyin. Hastanenizi inceleme fırsatı buldum ve itiraf etmeliyim ki gerek altyapı gerekse de yönetim ve çıktılar açısından dünya standartlarında olduğunu gördüm. İşte hastanecilikte esas olan budur; kuruluşun kendisini aşma uğraşısı ve mükemmeli arayışıdır.

Bu uğraşın çıktısı ise insanların sağlıklarına yapılan katkıdır, onların mutluluğudur ve de yaşam kalitelerini korumaları, yükseltmeleri için onlara sağlanan olanaklardır. Hastanelerin sübvansiyon ihtiyaçları onların doğaları itibarıyla yüksek seyreden maliyet yapılarıdır. Dünya standartlarında altyapı ve onun korunması, üstün insan gücü, yüksek kalitede tıbbi sarf, ilaç ve diğer malzeme, modern-güncel teknolojinin takibi, hizmet-içi eğitimler, kongreler, kütüphane için kitaplar, dergiler, hasta eğitimi için dokümanlar ve sayamadığımız daha bir çok olmazsa olmaz unsurun finansmanı doğal olarak maliyetli olacaktır. Ayrıca hasta potansiyeli ve fiyatlandırma gibi iki önemli unsur nispetinde de sübvansiyon gerektirip gerektirmediği anlaşılacaktır. Bir sağlık kuruluşu eğer yeterli kaynak garantilenmişse ve de verimli ve etkin bir yönetim sistemi oluşturulduğu söylenebilirse var olduğu sürece yani uzunca yıllar sübvanse edilebilir ve bunda da bir sakınca yoktur.

Diğer bir sağlık kuruluşu ise yukarıda saydığımız kısaca gerçek bir hastane olabilmenin bu temelşartlarını yerine getirmeye çalışırken sübvansiyon ihtiyacı karşılanamayabilir ve kapısına kilit vurulabilir. Bu da gayet normaldir ve içinde erdem ve kahramanlık gizlidir. Diğer sağlık kuruluşları ise gelirlerine göre giderlerini ayarlama prensibinden yola çıkarlar ve aslında farkında olmadan hastane olmanın da dışına çıkıverirler.

Bilanço kırmızı rakamlara kaymamalı

Acıbadem Sağlık Grubu Medikal Direktörü Prof.Dr.Metin Çakmakçı tartışmayaşöyle katıldı:

Yönetim kurulu başkanı Sami Bey bir iş ortaklığı görüşmesinde olduğuna göre “iş” yapmak üzere kurulmuş bir hastane yönetmektedir. Kuşkusuz, hangi kurumsal yapı içinde olursa olsun, bir hastane basit bir ticarethane değildir ve kuruluş amaçları ve “çıktıları” arasında esas olarak, yemek sohbetinde de sözedilen, insan sağlığı ve mutluluğu vardır.

Ancak, herhangi bir ticari kuruluşun var olması – hele de mükemmel ve dünya standartlarında var olması – için karlı olmak zorunluluğu vardır.

Kar amaçlı (for-profit) da olsa, karsız amaçlı (non-profit) da olsa; sonuçta yaşayabilmek için kurum para kazanmak, esasen “karlı olmak” zorundadır. Temel amacın “kar yapmak” olmadığı vakıf ve benzeri kuruluşlar da sonuçta para kazanmak, yatırım yapmak, gelişmek ve yenilenmek, çalışanlarının ücretlerini ödemek zorundadırlar. Uzun vadede tüm kuruluşlarda hesap, hizmet standartlarını ve yapılan işlerin niteliğini etkilemeyecek, düzenli ve bununla birlikte kırmızı rakamlara kaymayacak bir bilanço üzerine kurulmalıdır. Kuşkusuz, bu süreçte sağlık giderleri, gelirlere göre değil, gereksinmelere ve doğrulara göre ayarlanmalıdır. Bu nedenle, ciddi ve kurumsallaşmış sağlık kuruluşları da zaman zaman, tanımlandığışekilde sıkıntıya düşebilirler ve sübvanse edilmek zorunda kalabilirler. Yeter ki, bu durumda arkada, “haysiyetli ve iyi niyetli” olarak yapılan bir işten çekilmeyi zorunlu hale getirmeyecek kadar güçlü bir destek ve yeterli bir kaynak bulunsun. Kaynak sorunu yoksa, Sami Bey mükemmeli hedefleyerek hizmeti sürdürmeli, hatta stratejik olarak uygun bir ortamda ise yatırım bile yapmalıdır.

Bunlar uzunca bir süre yaşayabilir hatta kar da edebilirler. Ancak çok azımız bunlara hastane diyebilir. Sorunuzun özde cevabı, b sektörden çekilmeyin ve haysiyetli yürüttüğünüz bu işi maddi imkanlarınız elverdiği sürece büyüterek geliştirin. Kim bilir belki biz de Türkiye pazarına girmek konusunda olumlu karar verir ve sağlık sektörünü bu güzel ülkede tüm yönleriyle harekete geçiririz.”

Bu konuşmada Sami Bey’in içinde bulunduğu durumu siz nasıl değerlendiriyorsunuz, ona tavsiyeniz nedir? Bay Cooper’ın tavsiyeleri hakkında ne düşünüyorsunuz ve kendi tavsiyenizde Bay Cooper ile nerede farklılaşıyorsunuz, bunun nedenleri neler?

Sübvansiyon gereklidir…

Sani Konukoğlu Tıp Merkezi Genel Müdürü Dr. Asım Güzelbey, örnek olayışöyle yorumladı:

By Cooper’ın tavsiyelerine genel olarak katılıyorum. Sağlık sektöründe, diğer üretim ve hizmet sektörlerinin aksine itici gücün kar maksimizasyonu değil manevi tatmin olması gerektiğini düşünürüm.Sağlık hizmeti, zorunlu, acil ve kutsaldır. İnsanların yaşam kalitesini yükseltmek, onlara ödeyebilecekleri fiyatlarla kaliteli sağlık hizmeti verebilmek için hem yatırımcıda, hem de yönetici ve çalışanlarda mutlaka bu misyonu taşıma isteği olmalıdır.

Karlılık aranıyorsa belki de en son seçenek bir hastane olmalıdır. Çünkü yüksek standartta ve faturalandırılmış sağlık hizmeti veren hastanelerde, daima çalışanlar kazanır, ama hastane kazanmaz. En iyimser görüş hastanenin başabaş noktasını yakalamasıdır. Oysa personelin yasal haklarını vermeyen, en ucuz ilaç ve malzemeyi kullanan, sterilizasyonu önemsemeyen, tıbbi ahlakı göz ardı eden, hizmetini faturalandırmayan bir hastane pekala büyük karlar elde edebilir.

Hastane doğası gereği ileri teknoloji, altyapı ve kalifiye insan gücünü gerektirir. Hizmet kalitesini doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen elemanlardan birisinde bile küçük bir hata olsa, bu çıktıya daha büyük oranda etki edecektir. Sürekli mükemmellik arayışı bu hataların oluşmasını engellemek için bir takım maliyetleri beraberinde getirir. Eğitimler, motivasyon artırıcı etkinlikler, kaliteli ilaç ve sarf malzemesi, dezenfeksiyon ve sterilizasyon maliyetleri, basılı evraklar vs.

Maliyetler yüksekken ve enflasyon ortamında sürekli yükselirken, bölgede ve ülke genelinde ödeme gücünün sürekli değer kaybetmesi fiyatlara etki edecektir. Hizmetin gerçek değerinin fiyatlandırılması mümkün değildir.

Gelirlere göre giderleri ayarlama yolu ise bıçak sırtı gibi hassas bir noktadır. Giderlerin kısıtlanması hizmet kalitesine mutlaka yansıyacaktır ve uzun vadede Pazar kaybına yol açabilir. Ancak bu paradoks, işletmenin rasyonellikten uzaklaşmasına sebep olmamalıdır. Maliyetler kontrol altına alınmalı, savurganlığın önüne geçilmeli, etkin bir yönetim sistemi ile sübvansiyona olan ihtiyaç en azından kontrol edilebilir ve önceden tahmin edilebilir olmalıdır. Maliyetlerin yüksek olduğu ve gelirlerin aynı oranda artmadığı bir sektörde işletmenin likidite problemi yaşaması normaldir ve bu problem krize meydan vermeden sübvansiyonla giderilmelidir.

Tabii bayrağı taşımadaki kararlılık devam ediyorsa…