SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENMESİNDE BİLİNMESİ GEREKEN BAZI KAVRAM VE YAKLAŞIMLAR

Özet: Bu yazıda sağlık ve sağlık hizmeti, sağlık hizmetine talep, sağlık hizmeti sistemlerinin birkaç ekonomik modeli (Grossman Modeli, Talep Yerine İhtiyaç yaklaşımı, Sunucuların Kabarttığı Talep), sağlık hizmeti talebinin bileşenleri, verimlilik ve hakkaniyet kavramları, dikey ve yatay hakkaniyet yaklaşımlarına değinilmiştir. Sağlık Reformuna doğru adımlar atma aşamasında bu kavramlar Türkiye’nin öncelikli olarak tartışılması gereken konuları arasındadır.

Anahtar Kelimeler: sağlık hizmetleri, talep, ihtiyaç, hakkaniyet.

Giriş

Son yirmi otuz yıldır sağlık, ekonomistlerin ilgi alanına girmeye başlamıştır. Çünkü kaynaklar çok kısıtlıdır ve sağlık hizmetlerinin kaynak gereksinimi günden güne artmaktadır. Bu konuda yapılan araştırmalar çok fazla olmadığından her yeni görüş birçok tartışmayı da beraberinde getirmektedir. Bazı soruların cevaplarına kesin gözüyle bakılmaktaysa da, henüz cevap verilemeyen yüzlerce soru ortadadır.

Bugün sağlığın üç bileşeninden (fiziksel, ruhsal ve sosyal) sözedildiğinden, sağlık sorunlarına çözüm önerenlerin bu üç boyutu da ele almak zorunluluğu vardır. Bu durum sorunu karmaşıklaştırmaktadır. Bu yazıda sağlık ve sağlık hizmetiyle ilgili çok ünlü bazı modeller ile sağlık pazarının bazı bileşenleri, sağlık için talep, verimlilik ve hakkaniyet gibi kavramlara değinilecektir.

Sağlık ve Sağlık Hizmeti

Biz sağlığı, eskilerin deyişiyle hayattan kam almak için isteriz. Sağlığı nasıl “tükettiğimiz” ve sağlık için talebimiz, duygularımız ve yapmaya alışık olduğumuz diğer hareketlerin çok karmaşık bir bireşimişeklinde ortaya çıkar. Nihayetinde, kişiler sağlık hizmetlerini sağlıklarını daha iyi duruma getirmek için talep eder. Başka bir deyişle kişiler eskiden yapabildikleri bazışeyleri yapamaz olunca sağlık hizmeti aramaya başlamaktadır. (1)

Sağlık hizmetlerine olan talep çok karmaşık bir konudur, çünkü aslında kimse sağlık hizmeti almayı sevmez. Kişiler sağlıklarına yarar sağlayacağını düşünmüyorlarsa, sağlık kurumları ile ilişki içinde olmayı, hastaneye gitmeyi istemez. Bu noktadan hareketle, sağlık hizmetine olan talebin derive bir talep olduğunu söyleyebiliriz. Bu talep sağlık hizmeti için değil, aslında sağlık içindir. Bunun amacı hizmetin kendi değil, hizmetin talep edene sağlayacağı çıktıdır. Sağlık hizmetlerinde talep edenler ürünü sevmemekle birlikte, ürünün sonuçlarını sevmektedir. (1,2)

Mooney 1992 yılında, “sağlık kavramıyla ilgilenmek demek hayatta kişilerin doyum sağladığı herşeyle ilgilenmek demektir” demiştir. Buna ek olarak, sağlığın bozulması ağrı, fiziksel yetersizlik, ruhsal bozulma gibi başka sıkıntılar getirmektedir. Bu sayılanların her birinin ağırlık derecesi vardır. Kişiler bu yakınmaların ağırlık derecesine göre değişik tutumlar alırken, aynı ağırlık derecesindeki sorunlar kişiden kişiye göre de çok farklı sonuçlar doğurmaktadır. Mooneyşunu soruyor: Bir sağlık ekonomisti ile bir futbolcunun veya bir piyanistin kolunu veya bacağını kaybetmesinin sonuçları aynı olabilir mi? (1,3)

Sağlık Hizmetine Talep

Sağlık hizmeti için talep diye birşey var mıdır? Evet vardır, diğer hizmet ve mallara olduğu gibi. Grossman sağlığı sanki uzun süre dayanıklı her yerde her zaman istenen bir mal olarak görmekte ve bu yaklaşım sağlığa yeni bir boyut ve çok hararetli tartışmalar getirmektedir. Ona göre sağlık ev halkı tarafından üretilmektedir ve her birey sağlığı talep etmektedir. Bu talep sağlık hizmetlerine olan talepşekline dönüşebilir veya dönüşmeyebilir. Bu yaklaşımla, ev halkı birçok malı ister, bunlardan bazıları doğrudan kendine yarayacak, bazıları da dolaylı yarar sağlayacakşeylerdir. Sözgelişi, gıdalar, barınma yerleri, fiziksel egzersiz gibişeyler en azından kısmi olarak bireylerin sağlığını üreten faaliyetleri için istenmektedir. Buşekilde mallara olan talebi (ödemeye gönüllü olmak), bu malların değişik kullanımları içinmiş gibi görmek bazı durumları çözümlememize yardımcı olabilir. (1-3)

Modeller

Sağlık hizmeti sistemlerinin birkaç ekonomik modeli bulunmaktadır. Abelsimith’e göre hangi model olursa olsun “parasal değer teorilerinden arındırılarak sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve finansmanında sorunlar çözümlenemez.” (4) Bu noktada sağlık politikacısı kendisinin diğer faaliyetleri gibi iki hedefini göz önünde tutmalıdır. Bunlar:

1-Maliyet-etkililik ve maliyet-yararlanım

2-Verimlilik

Sağlık hizmeti planlamacıları bu ikisine bir de hakkaniyeti eklemelidir. Hakkaniyet kendi içinde tıbbi etik boyutunu da barındırmaktadır. (4,5) Ekonomistler için sağlık yeni bir kavramdır ve bu alanda yeterli araştırma yoktur ama tüketiciler konuyu zaten birşekilde ekonomik olarak ele almaktadır. Tüketiciler içten içe değişik hizmet ve mallar arasından seçim yapmaktadır. Tüketiciler sağlık hizmetlerinin marjinal değerinin onun marjinal maliyetiyle karşılaştırmaktadır. (6) Eğer marjinal yarar marjinal maliyeti geçmişse kişiler sağlık hizmeti almaya karar verir ve bu düşünceler değişik modeller içinde geliştirilmiştir. Bu yazıda en çok tartışma yaratan modellerden bir kaçı ele alınacaktır.

Grossman’ın Modeli

Sağlık hizmetlerinde talebi yararlanımın maksimize edilmesi fonksiyonlarından biri olarak gören modellerin içinde en çok tartışma yaratanı Grossman Modeli olmuştur. Bu modele göre sağlık pazarı aslında oldukça belirliliği olan bir pazardır ve tüketiciler kendilerinin sağlığı ve sağlık hizmetleri hakkında mükemmel bilgi ile donatıldıklarında, hayatlarının ne kadar uzunlukta olacağına karar verebilirler.

Cullis ve West; Grossman Modelinin sağlığı, bir yılda en fazla 365 gün limiti olmak üzere, sağlıklı geçirilen günlerle ölçtüğü görüşündedir. (7) Sağlık kapitalinin optimal stokunun verilmesi ile ve bunun denklemşeklinde ifadesi ile yaşın ve gelirin tek tek optimal üstündeki etkisini araştırabiliriz. Artan yaşın etkisi, sağlık üstünde gittikçe artan bir aşınma hızı olarak varsayılmaktadır. Tabi ki bu varsayım bütün yaşlı bireylerin bütün genç bireylerden daha az sağlıklı olduğu anlamına gelmez. Burada kastedilen aynı birey için sağlığın yaşlandıkça daha çok aşınmaya uğrayacağıdır. Grossman buna dayanarakşunu iddia etmektedir: Sağlıkta gittikçe artan kayıplar tüketiciyi daha düşük düzeyde bir sağlık stokuna yöneltmektedir. Buşekilde tüketiciler sağlığın marjinal ürününü arttırarak yüksek maliyetli marjinal dönüşü dengelemektedir. Her periyotta sağlık hizmetine talep, optimal bir sağlık hizmeti talebinden türemektedir. Dolayısıyla mevcut sağlık stokunda aşınmalar ve sağlık hizmetlerine yatırım gelecekteki sağ
lık stokunun bileşenleri olmaktadır. Ödemelerin sağlık stoku ve sağlık hizmetleri üstüne etkileri 2 unsurdan oluşmaktadır. Sağlığın marjinal ürünü (sağlıklı günlerle ölçülür), daha yüksek gelir varsa daha çok para edebilmektedir. Ancak tüketicilerin gelirleri yanında tüketicilerin zamanları da sağlık hizmetleri için girdi olmaktadır. (7)

Sağlık kapitali Modeli (Grossman’ın Modeli) sağlık hizmetlerinin sunumunda verimliliği ve hakkaniyeti arttırıcı kamu politikalarına pek yer vermez. Tüketiciler kendi yararlanımlarını en yüksek yapacak doğru seçimleri yapabilecek kişiler olarak ele alınmaktadır. Bu modelde sağlık hizmetlerinin tüketimi gelirlerin artmasıyla artma eğilimi gösterecektir. O halde tüketicinin seçimi akla yatkındır, gelirleri destekleyici tedbirler ile istenilen hakkaniyet düzeyine buşekilde ulaşılır. Mc.Guire, Henderson ve Mooney Grossman’ı aşağıdakişekilde algılamaktadır: Grossman belirsizlikten ziyade riskle ilgili zorlukların üstesinden gelmektedir. O’nun modeline göre sağlık hizmeti yalnızca tüketicinin hayatının geri kalan günlerinin hastalıktan arınmış geçmesi için satın alınmaktadır. Bu satın alım rahatsızlığın giderilmesinden çok sağlığa yatırım yapmak içindir. Buradan iki konu belirmektedir. Birincisi; model, sağlıkta sigorta pazarının mekaniklerinin olası kötü sonuçlarından kendini soyutlamaktadır. Analitik olarak sağl
ık hizmeti sigortasına olan talebi ve sağlık hizmeti tüketimini ayırmanın yararı bulunmaktadır. Şüphesiz ki böyle bir ayrım ortadaki sağlıkla ve hastalıkla ilgili rastgeleliği (riskten ziyade belirsizlik) belirginleştirecektir ve bu durum da genel yatırım fonksiyonunda sağlık hizmetinin yönünü karmaşıklaştıracaktır. İkincisi; sağlık hizmeti tüketiminden elde edilen yararlar açık değildir ve sağlık hizmeti harcamaları sürekli ve giderek artan birşekilde yapılacaktır. (8)

Talep Yerine İhtiyaç Yaklaşımı

Bu yaklaşım tüketicinin kendi inisiyatifiyle sağlık hizmeti talep etmediğini ileri sürer. Hekim hastasına bir hizmet paketi önermektedir. Tüketicinin kararı yalnızca bu paketi almak ya da almamakla sınırlandırılmıştır. Ancak ihtiyaçlar yaklaşımı da, sağlık hizmetlerine talebin esnek olmaması görüşünü savunarak bazı soruları açmaza sokmaktadır. Cullis ve West bu durumuşöyle eleştirmektedir: “ Bir hastalıktan sıkıntı çekerken tüketicinin talebi esnek değildir. Ancak eğer bizim bireyimiz bir iki yıldır bir çok rahatsızlıktan muzdaripse, bir takım kısıtlılıkları ve ağrıları oluyorsa durum nedir? Aynı anda birden çok hastalığı gündeme getirerek bireyimizde sağlık hizmetlerine esnek bir talep yaratmış olduk. Burada fiyatlar düştükçe talep edilen miktar artacaktır.” Genel anlamda ihtiyaçlar teorisi bizi ücretsiz hizmet sunumunun verimsizliğine götürmektedir. (7)

Mc.Guire, Henderson, Mooney ihtiyaç modelini tartışırken, çok önemli bir noktaya değinmektedir. Tüketiciler, sağlık hizmeti tüketimiyle ortaya çıkan kazançları veya kayıpları iyi değerlendirecek bir durumda olamazlar. Doğal olarak, tüketim işlemi bittikten sonra sağlık durumunda oluşan değişikliklere bakarak tüketici hizmetten sağladığı yararı değerlendirebilecektir. Ancak Weisbrod’un dediği gibi; tüketicilerin önceden veya sonradan değerlendiremeyecekleri birşey bulunmaktadır: Hizmet tüketiminin hangi miktarına kadarı sağlıkta değişimi yaratabilmektedir yani yararı sağlayan tüketim derecesi nedir? Weisbrod gibi bir çok yazarın belirttiği gibi, insan vücuduna kendi kendini onarma gibi bir yetenek bahşedilmiştir. Diğer mallardan ve hizmetlerden farklı olarak hizmeti sağlayanlar (hekimler) tüketiciye göre, yalnızca tüketimin neşekilde olacağını önermek bakımından değil, aynı zamanda bu tüketimden sağlanan net yararlarının neler olacağını anlamak bakımından da çok daha avantajlı durumdadır, bu konularda tüketi
cisine yol gösteren rolü hekimler almış olmaktadır. (8)

Sunucuların Kabarttığı Talep

Donaldson ve Gerardşöyle demektedir: “Verilen hizmet kalemlerini baz alarak ücretlendirmek; hekimleri ortaya koydukları iş kadar ücretlendirmek demektir. Geleneksel uygulamalarda, hastaların hangi hizmeti, neşekilde, ne zaman ve ne kadar kullanacağı kararlarında hekim önerilerinin çok büyük etkisi vardır. Bu durum, sağlık hizmeti maliyetlerini; sağlığa hiçbir olumlu etkisi olmayacak veya çok az etkisi olacakşekilde arttırmaktadır. Hekimlerin talep üstüne bu “önerme” veya “kurcalayarak harekete geçirme” güçleri “sunucunun kabarttığı talep” (supplier induced demand) olarak bilinmektedir. (6)

Hekim / Toplum oranının yükseldiği toplumlarda hekimlerim kişi başına (per capita) ücret alma oranları da yükselmektedir. Hekimlerin verdikleri hizmet karşılığında (fee for service) ücretlendirilmeleri halinde sunucunun talebi niçin kabarttığı kolayca anlaşılabilir. Sağlık sigortacılığında bu sorun olumsuz bir döngüye girmektedir. Sunucular yani hekimler talebi körüklemeye devam ederler çünkü ücret hastadan değil üçüncü taraf olan sigortacıdan alınmaktadır. Bunun kaçınılmaz sonucunda maliyetler artacağından sigortacı da primleri yükseltmekte ve artışları yine tüketici yani hasta karşılamaktadır. Ulusal sigortaların kurulduğu ve hekimlerin maaş karşılığı çalıştırıldığı sistemlerde ise, hekimler bambaşka bir nedenle, hastasıyla gereksiz yere tartışmaya girmemek ve bilimsel olarak kendini daha güvende hissetmek için talebi körüklemektedir. Talebin kabardığı bir durum daha vardır: Hekimler hizmetin maliyetini olduğundan daha düşük olarak algılamışlarsa (underestimation), hizmetin sunumunda cömert davranmaktadır.
(8)

Sağlık Hizmeti Talebinin Bileşenleri

Bugünkü bilgilerimize göre oldukça emin olduğumuz bir gerçekşudur: sağlık hizmetlerinde talebi ölçmek zordur ve yararlanımı ölçmek daha güvenlidir. Yararlanımdan bahsediyorsak, aynı zamanda işin sunum tarafını da göz önüne alıyoruz demektir. Çünkü kullanım ancak arz ve talebin bir araya geldiği durumlarda ortaya çıkabilir. Bu nedenle birçok yazar sağlık hizmetlerinde talepten daha çok ihtiyaç ve yararlanımdan bahsetmenin daha doğru olacağını savunmaktadır. Burada ulaşılabilirlik ve yararlanım kavramlarını ayırdedebildiğimizden emin olmalıyız. Çünkü ulaşılabilirlik tamamen sunucu ile ilgili bir konu iken, yararlarım hem sunumun hem de talebin (veya ihtiyacın ) bir fonksiyonu olarak belirmektedir.(1,9)

Sağlık hizmetlerinin değişik tiplerinin gelir düzeyi ile çok kuvvetli bir korelasyon içinde olduğu bilinmektedir. Gelir düzeyi deyimi ile burada hem kişisel gelir düzeyi hem de ülkenin ekonomik kalkınmışlığı birlikte kastedilmektedir. Bunlar arttıkça sağlık harcamalarının da arttığı görülmektedir. (1,10)

Yüksek gelir iki türlü artışa yol açmaktadır. 1) Sağlık hizmetleri için harcanan paranın miktarındaki artış. 2) Tüm harcamalar arasında sağlık için yapılan harcamaların oranındaki artış. Ayrıca ülkelerin gelir düzeyi arttıkça sağlık için harcama yapmaya gönüllü kişilerin oranı da artış göstermektedir. Başka bir deyişle gelir arttıkça sağlık hizmetine olan harcama isteği artmaktadır.

Sağlık hizmetine olan talebin 2 bileşeni vardır:

İhtiyaç

Bu ihtiyaca yöneltilecek kaynaklar

Bu durumun ayrıntısını açıklayabilmek için sağlık hizmetlerinin fiyatının sıfır olduğunu (hizmetin ücretsiz olduğunu) varsayalım. İnsanlar niçin sağlık hizmetini kullanır? İkişeyin birlikte ortaya çıkması halinde sağlık hizmeti kullanılacaktır: Ortada bir sağlık sorununun olması ve sağlık hizmetine ulaşabilecek kadar kaynağı kişilerin bu işe ayırması. Kişiler hizmete ulaşamazsa veya ulaşınca bu hizmetleri kullanma hakkı kendilerine verilmezse hizmetin kullanımından bahsedilemez. Burada hizmete olan talep ile karşılanmamış ihtiyaç birbirinin tersi yönde kavramlar olmaktadır. (2,10,11)

Bütün çalışmalardan çıkan genel sonuca göre sağlık ve sağlık hizmeti için talep, fiyat ve gelir değiştikçe değişmektedir. Eğer hizmetlerin fiyatını arttırırsanız hizmete talep ve hizmet kullanımı düşer. Bu noktada göz önüne alınması gereken hizmetin yalınca fiyatı değil, tüketiciye “kaça” veya “neye” mal olduğudur. Tüketiciye hizmetin maliyeti arasında hizmete ulaşırken yaptığı harcamalar ( yol masrafları), harcadığı zaman, beklerken maruz kaldığı sıkıntılar, kaynaklar vb. etkenler de sayılmalıdır. (6-11)

Gerçekleşen bir talep varsa bu; ihtiyaçların kaynaklara ulaşım sağlanarak desteklenmiş olduğu anlamına gelmektedir. Burada ihtiyacı basitçe, hizmetlerden ve tedaviden yararlanabilme kapasitesi olarak tanımlayabiliriz. 3 koşul yerine gelmeden ihtiyaç belirmez. Bunlar; yaralanma kapasitesinin olması, tıbbi olarak belirlenen bir sorun olması ve bu sorunun tedavisinin olmasıdır.

Sağlık hizmetine olan talep konuşulurken bireyin ne kadar ödeme gücü olduğu ve ne kadar ödemeye razı olduğu ele alınmaktadır. Talepte kişinin sağlık sorununun ne kadar ağır olduğu dikkate alınmaz. Sorunun ciddiyeti taleple değil, ihtiyaçla açıklanmaktadır. İhtiyaç denince de, belirtildiği gibi, kaynak ayrılarak desteklenen yararlanma kapasitesi anlaşılmalıdır. İhtiyacı aynı zamanda, kişilerin hizmetten yararlanması durumunda ne kadar ödeme gücü olduğunun ve ne kadar ödemeye razı olduğunun bir ölçüsü olarak da kullanabiliriz.

Hizmete ulaşma konusu birkaç nokta ele alınarak açıklanabilir. Bunlar arasında sigorta kapsamı, eşit ihtiyaçlarda hizmete ulaşmanın nasıl olduğu, coğrafi hakkaniyet ve rekabetçi girişimlerin hizmete ulaşma üstüne etkileri sayılabilir. (5,12,13)

Verimlilik ve Hakkaniyet

Verimli bir sağlık hizmeti aslında, maliyetine bakılmaksızın mümkün olan en yüksek standartlı hizmet anlamına gelmektedir. Ne yazık ki, politika belirleyiciler ve karar vericiler açısından durum böyle değildir. Kaynak kısıtlılığı içinde karar vermek durumundaysak, en üst düzeyde sağlık hizmeti ancak bütün kaynakların sağlığa ayrılması ile mümkün olabilir. Bu imkansızdır. (4)

Hakkaniyetin ne olduğu konusu tam netlik kazanmış değildir ve birçok yazarın, sayısı onları bulan (aynı yazarların birden çok olmak üzere) tanımı bulunmaktadır. Bunlardan birinde hakkaniyet vicdan ve doğruluğa dayalı bir adalet sistemidir denmektedir.(Kaynak) Kişilerin doğuştan sahip oldukları refah düzeyleri, kalıtsal olarak sahip oldukları yetenekler, eğitim ve kişisel çabaların biraraya gelmesiyle oluşan refah ve gelir dağılımı hakkaniyet tartışmalarının başlangıç noktasını oluşturur. (3,13)

Le Grand, Robinson ve Propper’ın yaklaşımlarında 4 ifade üstünde durulmaktadır. Bunlar:

• minimum standartlar ( ortadaki varlıktan herkesin alacağı minimum miktar)

• tamtamına eşitlik (kaynakların herkesçe eşit tüketilmesi)

• ihtiyaç sahiplerine minimum standartlar

• eşit ihtiyaçlarda eşit tedavi (12)

Bazı yazarlarca kabul edilenşekliyle konuşursak; hakkaniyet genel anlamda verimliliğin 4 ana bileşeninden birisidir. Hakkaniyetin yanı sıra bu bileşenler; ekonomi, hipotetik ve aktüel durumların birbirine ne kadar yaklaşmış olduğu ve finansman kaynaklarındaki süreklilik ve güvenilirliktir. (8)

Le Grand, kaynak ayrılması ile ilgili ilginç bir yaklaşım göstermektedir. Ona göre başka bir sosyal amaç için kaynakları herhangi bir sosyal amaçtan kesintiye uğratınca, bu verilen açığı kapatmak imkansız oluyorsa, oraya ayrılan kaynak verimli kullanılmış demektir. Yaygın kanıya göre hakkaniyet ve verimlilik arasında negatif bir ilişki vardır, birinin arttığı durumlarda diğeri azalmaktadır. Verimlilik ekonomik ve sosyal örgütlerin birincil hedefi olamaz, çünkü verimlilik ancak ekonomik ve sosyal örgütlerin birincil hedeflerine ulaşma yetenekleri ile ilişkili olarak açıklanabilen bir kavramdır. Le Grand’a göre bu noktadan hareketle, hakkaniyet eğer birincil hedeflerden birisi ise, hakkaniyet ile verimlilik arasında negatif bir ilişkinin varlığından söz etmek anlamsızdır. (5)

Dikey ve Yatay Hakkaniyet

Sağlık hizmetlerinin finansmanında sağlık sistemleri bunu hakkaniyet temeline dayandırabilmiş midir? Toplumda zengin kesime yoksul kesimin masrafları ne ölçüde ödettirilmektedir? Astronomik harcamaların önüne geçilirken alınan önlemler uygun mudur?

Sağlık hizmetlerinde hakkaniyette iki konu her zaman ilgi noktası olmuştur. Sosyoekonomik gruplar/sınıflar arasındaki farklılıklar ve coğrafi farklılıklar. Bu konular iki değişik tipte hakkaniyet yaklaşımı ile açıklanabilir: Birincisi, dikey hakkaniyet diye adlandırılmaktadır ve eşit olmayan sorunlarda eşit olmayan tedavi yaklaşımına sahiptir. Başka bir deyişle bu yaklaşımda bireyden bireye sağlık durumu değişiktir mantığı hakimdir. Örnek olarak basit bir soğuk algınlığı ile bir zatürree hastasına aynı muamele yapılmaz. İkincisi ise yatay hakkaniyettir ve eşit durumda olanların eşit tedavisi yaklaşımına sahiptir. Başka bir deyişle diğer bedenselşartlar aynı olmak kaydıyla iki zatürreeli her zaman eşit muamele görmelidir. Teoride bunlarla ilgili bir sorun yoktur ama uygulamada kaçınılmaz sorunlar çıkmaktadır. (8,10)

Birçok ülke için (İngiltere, Kanada, Portekiz gibi) sağlık hizmetlerinin finansmanında dikey hakkaniyet açıkça tanımlanmış bir hedeftir. Diğer bazı ülkelerde ( Danimarka gibi) dikey hakkaniyet dolaylı bir hedef olarak ima edilmektedir. Az gelişmiş birçok ülkede bu durumun arzu edildiği belirtilmektedir. ABD gibi sağlık hizmetlerinin baskın olarak özel kaynaklarca karşılandığı birkaç ülkede ise dikey hakkaniyeti hedef olarak hayal etmek bile mümkün değildir.

Dünyanın diğer bölgelerinde de hakkaniyetle ilgili ciddi sorunlar bulunmaktadır. Prescot ve Jamison Çin’de uzun süredir Temel Sağlık Hizmetlerini güçlendirmek için alınan kararların da (çıplak ayaklı halk hekimleri, önleyici hizmetler, toplum kaynaklarının harekete geçirilmesi) coğrafi hakkaniyeti sağlamaya yetmediğini ileri sürmektedir. Hala, fiziksel ve finansal kaynakların dağılımında bir kentsel alan ile kırsal alan arasında ve kentten kente belirgin farklılıklar bulunmaktadır. (8)

Sonuç

Sağlık hizmetlerinin ve bu hizmetlere olan talebin temel amacı bir zamanlar sahip olunan (veya bazı olgularda hiçbir zaman sahip olunmamış olan) sağlık durumuna geri dönebilmek için mevcut sağlık durumunda gelişme sağlamaktır. Her durumda bunun ekonomik bir tabanı bulunmaktadır. Ama hizmetleri talep etmenin kültürel bir yönü de vardır. Bu nedenle, her ülke sağlık politikasını kendi ekonomi ve tıp temelini birlikte gözönüne alarak belirlemelidir. Bu, ekonominin bir konusudur, çünkü kaynaklar ihtiyaçlara göre çok kısıtlıdır. Bu tıbbın bir konusudur, çünkü bu hizmetleri halka vermek durumundayız. Sonuç olarak, sağlık hizmeti talep eden her kişi bir insandır. Bu makalenin yazarı, aslında sağlık kavramının saf bir mal (commodity) gibi algılanmasından rahatsızlık duymaktadır. Ama aynı zamanda herhangi bir hastaya harcanan her kaynağın başka bir hasta için kaçan bir fırsat

( foregone oppurtinity) olduğunun da iyice bilinmesi gerektiğine inanmaktadır.

Kaynaklar

1. Mooney G.H. Economics, Medicine and Health Care. (2. Edition ) Harvester, Wheatsheaf. 1992. London.
2. Sur H. ,Ökem Z. G. Sağlığa ve Sağlık Hizmetlerine Olan Talebi Etkileyen Faktörler. Modern Hastane Yönetimi, Yıl 1, Sayı, 2 Eylül 1997.
3. Mooney G. What Does Equity in Health Mean?, World Health Statistics Quarterly, 40, 296-303.
4. Abelsmith B. Value for Money in Health Services. Heineman Educational Books Ltd.1976. London.
5. Le Grand J. (1991) Equity and Choice : An Essay in economics and Applied Philosophy. Harper Collins Academic. 1991. London.
6. Donaldson C. & Gerard K. Economics of Health Care Financing The Visible Hand. The Macmillan Press Ltd. 1993. London.
7. Cullis J.G. & West P.A. The Economics of Health. An Introduction.1991. London.
8. Mc Guire A. & Henderson J. & Mooney G. The Economics of Health Care, An Introductory Text. Routledge. 1992. London.
9. Sur H. ,Sağlık Hizmetlerinde Kullanım. Modern Hastane Yönetimi,Yıl 1, Sayı 3, Kasım 1997.
10. Uz H. Hakkaniyet-Verimlilik Kavramları ve Karşılıklı Etkileşimleri (Hastane Yöneticiliği. Ed:Hayran O. Sur H.) Nobel Yayınları. 1997. İstanbul.
11. Hoare G. & Mills A. Paying for the Health Sector. Gill Watt. 1986. London.
12. Le Grand J.& Robinson R. & Propper C. The Economics of Social Problems (3.Edition) Mac Millan. 1992. London
13. Ökem Z. G. Sağlık Hizmetlerinde Hakkaniyet Analizi, Toplum ve Hekim, cilt:11, sayı:72, Mart-Nisan 1996

Doç.Dr. Haydar SUR
Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi
Yrd.Doç.Dr. Tahir Kemal ŞAHİN
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD