HASTANELERDE KAYNAK İSRAFI: NASIL ÖNÜNE GEÇMELİ?

GİRİŞ

Dünyada özellikle son 30 yılda yaşanan değişiklikler, sağlık hizmetlerinin gözden geçirilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. Yüksek teknoloji ürünlerinin sağlık hizmetlerine damgasını vurmasıyla birlikte, hizmetlerin sınırlarında, kalitesinde ve buna bağlı olarak hizmeti talep edenlerin beklentilerinde önemli artışlar olmuştur. Tüp bebek uygulamaları, genetik çalışmalar, daha önce el sürülemeyen birçok vakalarda başarılı ameliyatlar vb. buna örnek olarak verilebilir. Bu başdöndürücü gelişmeler, sağlık hizmetlerinde harcamaların astronomik boyutlara ulaşabilecek kadar yükselmesiyle sonuçlanmıştır. Hizmetlerdeki iyileşmeye bağlı olarak insan ömründe artış olmuş ve dünya nüfusu yaşlanmaya yüz tutmuştur. İnsanlar yaşlandıkça kronik ve kaçınılmaz hastalık/rahatsızlıklar çoğalmış ve bunların tedavileri de (yaşlı insanların tedavileri her zaman daha pahalıya malolmaktadır) masrafların artmasına katkıda bulunmuştur.

Bu durum, ülkeleri kendi sağlık sistemlerini gözden geçirmeye ve hizmetleri daha ucuza getirmenin yollarını aramaya mecbur bırakmıştır. Yaptığınız her harcama, bir başka hizmeti yapamamanız demektir ve buna ekonomide fırsat maliyeti adı verilir. Kaynakların harcandığı hizmetlerin fırsat maliyetleri yeniden ele alınmış ve yatırım politikaları değişmiştir. Ülkeler verimliliği sağlayabilmek için harcamalarda belirli kurallar koymuşlardır. Bu kurallar yazımızın konusu dışındadır ama önemli bir gelişmenin altını çizmekte yarar vardır: Verimlilik için sağlık hizmetleri yönetiminde profesyonelleşme ve ekonomik yaklaşımla sorunlara eğilme. Gelişmiş ülkeler bu ilkeleri uygulayarak hizmetlerin maliyetlerini düşürme yönünde önemli adımlar atmışlardır.

Sağlık hizmetleri içinde hastanelerin her zaman özel bir yeri olmuştur. Çünkü bütün hizmet zinciri içinde en çok kaynak hastanelerde tüketilmektedir. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı bütçesinde harcamaların yaklaşık % 40’ı her zaman hastane hizmetlerine ayrılmaktadır. Bu durumda sağlık hizmetlerinde verimlilik, etkililik, hakkaniyet vb. ilkeleri yerleştirmek için mutlaka hastanelerde bunların yerleşmesini sağlamak zorunluluğu vardır. Özellikle yatan hastalara ayrılan kaynaklar ve ileri laboratuvar tetkikleri hastane giderlerinin büyük boyutlara ulaşmasında iki önemli etkendir. Bu sebeple, gelişmiş ülkeler hastanede kalış sürelerinin minimuma indirilmesine, ayaktan tedavi kliniklerinin (outpatient clinics) başarılı olmasına ve sayılarının çoğaltılmasına, gereksiz laboratuvar kullanımının önlenmesine büyük çaba göstermektedir.

Hastaneler bizim ülkemizde sağlık hizmetinde verimsizliği simgeleyen en belirgin kurumlar gibi ortada durmaktadır. Bunu hizmeti sunan ve kullananlar açısından da ayrı ayrı kanıtlayabiliriz.

Hizmetin planlanışı ve sunuluşu ile ilgili verimsizlikler

Kaynak denince insangücü, zaman, bina, arsa, malzeme, techizat, alet, gibi değerler anlaşılmaktadır. Şehrin işlek bir yerinde işhanı olabilecek ve ayda 20 milyar lira gelir getirecek bir binayı kullanıyorsanız, binanın sahibi de olsanız bina gideriniz 20 milyar lira olmaktadır. Çünkü o süre içinde 20 milyar liralık bir gelirden mahrum kalmak pahasına o binada kalmış olmaktasınız. Hastanenin oturacağı arsanın verimsiz kullanılmasından tutun, gereksiz bina yapımının, gereksiz alet ve malzeme yatırımının, gereksiz yatak kapasitesi artırımının sanıldığından çok daha büyük mali kayıplarla sonuçlanacağı akılda tutulmalı ve çok gerçekçi tahminlerle planlama yapılmalıdır. Her hastanenin hizmet verdiği coğrafi bölge, yörenin kültürel ve sosyoekonomik durumu, eğitim düzeyi, nüfusun yaş gruplarına dağıılımı, yörenin morbidite ve mortalite hızları ve dağılımı gibi temel kriterler o yörede toplum tarafından “hissedilen ihtiyaç”ı ve meslek erbabının ortaya koyduğu “normatif ihtiyaç”ı belirleyeceği için; bir yörede ne büyüklükte bir hastane açılmalı, bu hastanenin hangi servisleri olmalı, bu servislerin kaçar yatak kapasitesi bulunmalı, bu hastanenin laboratuvarı ne gibi tahlillerin yapılabileceği bir birim olmalı, burada hangi branştan kaç tane hekim görev yapmalı, kaç hemşire neşekilde çalışmalı, başka hangi meslekten kimler çalışmalı, mutfağı ne büyüklükte olmalı vb. sorulara net cevaplar verebilecek kadar yörenin ihtiyacı incelenmiş olmalıdır. Ülkemizde gerçi Sağlık Bakanlığı’nın ve SSK’nın hizmet verilecek nüfusa oranlanan bir planlama standardı vardır, ama çok özel durumları saymazsak bu planlamaşeklinde hizmetin detayları ele alınmamakta, yalnızca kaba nüfus verilerine dayalı tahminlerle yola çıkılmaktadır. Şunu hemen belirtelim ki, daha gerçekçi ve ayrıntıları ele alan bir planlama seçilmiş olsa, dayanak olacak verilerin birçoğunu ülkemiz için bulamazsınız ve Amerika veya diğer gelişmiş ülkelerin verilerinden yola çıkmak zorunda kalırsınız, bu durum da yatırımlarda isabetsizliğe yolaçmaktadır. Çünkü ülkemizde, istenilen düzeyde ve hızda işleyen bir sağlık enformasyon sistemi mevcut değildir. Birçok durumda merkezde planlama yapan birkaç tecrübeli uzmanın mesleki sezgileri güvenilebilecek tek dayanak olmaktadır. Hastanelerin işleyişine kaynakların nasıl değerlendirildiğini sorgulayarak yaklaşırsak hastanelerimizin verimsizliğinin boyutlarını daha iyi kavrayabiliriz.

İnsangücü açısından:

Yatak kapasitelerine ve sahip olduğu servislere göre devlet hastaneye hekim, hemşire (birçok zaman hemşire standart kadronun çok altında sayıda bulunabilmektedir) ve diğer sağlık görevlileri, idari görevliler vb. atamaları yapılmaktadır. Ülkemizde hastane bazında bir hekim verimliliği araştırması yapılmış değildir (veya bu satırların yazarının gözüne çarpmamış olabilir); ama sağlık ocağı bazında yapılan hekim verimliliği çalışmalarının sonuçları hekimlerin gerçek verimliliğinin % 50 daha azı ile devlet görevinde çalıştıkları yönündedir (Örnek: Güldem Ökem çalışması). Hemşirelerle ilgili verimsizlikler ise daha çok yönetimden kaynaklanıyor denilebilir. Çünkü dünyanın birçok gelişmiş ülkesinde hemşirelik hizmeti hastane içinde ayrı bir havuzdan yönetilmekte ve hangi gün, hangi saat, hangi serviste, kaç hemşire olması kararı o andaki ihtiyaca göre verilmektedir. Sözgelişi, Pazartesi günleri bir servisin yükü diğer günlere göre daha fazla olabilmektedir, veya belirli saatlerde daha çok hemşireye ihtiyaç duyulabilmektedir. Bu durum bazı hemşirelerin yarım gün çalıştırılması, bazı günler çalıştırılması gibi esnek uygulamaları gündeme getirmektedir. Ama siz o serviste sabit sayıda hemşire istihdam ederseniz-ülkemizde durum budur-, ya bazı günler hizmetler yetersiz kalacak ya da bazı günler iş yapmayan hemşire istihdam etmiş olacaksınız(ayrıntılı bilgi için Sayın Gülfer Bektaş’ın doktora tezine başvurulabilir). Burada yalnız hekim ve hemşire ile anlatılan insangücü verimsizlikleri diğer sağlık meslekleri için de geçerlidir. Diğer sağlık meslekleri ülkemizde henüz tam yerleşmiş sayılmaz. Sözgelişi Amerika’da bir hastanede 400’ü aşkın değişik meslekten insan çalışabilmektedir. Bu durum hastanelerin bizde modern anlamda işin uzmanı olmuş insanlar eliyle yürütülmeyen, verimsiz bir örgütlenme içinde olduğu anlamına gelmektedir. Ülkemizin insangücü istihdamında daha acı bir gerçeği de vardır -artık hepimiz yaka silker durumdayız- bir resmi hastanede ihtiyaç olsun olmasın işini yaptıran oraya atanabilmektedir.

Hastanelerdeki insangücü israfını özellikle başhekimlik ve başhekim yardımcılığı gibi idari kadrolarda yoğun olarak yaşamaktayız. Elbette bir hastanede başhekim ve yardımcıları hekim olmalı, ama bu yönetim çerçevesi yalnızca tıbbi hizmetlerin yönetimi ile sınırlandırılmalıdır. Altı yıl tıp fakültesinde, sözgelişi yedi yıl da beyin cerrahisi ihtisasında eğitim görmüş en üst düzey kalitede bir tıp mensubunun gününün çoğunu patates ihalesi, tuvaletlerin onarımı, yeni binanın kaç katlı olacağı, kantinin nereye yapılacağı gibi işlerle geçirmesi israf değil de nedir? Bu insanlar eğitimini aldıkları işlere zamanlarını veremedikleri için beklenen verim alınamamakta, buna ek olarak hiç anlamadıkları işlerde karar almaya mecbur oldukları için hastanelerde verimsiz yönetim sergilenmektedir. Herkesin gözlediği ve çok sert tedbirlerle çözümlenebileceği yanılgısına düştüğü işe geç gelip erken gitmeler ayrı bir yönetim sorunudur ve burada bu konuya değinilmemiştir.

Techizat açısından:

En büyük kaynak israfının yaşandığı nokta belki burasıdır. Çünkü hastanenin tıbbi donanımı pahalıdır. Birçok cihaz ülkemizde yapılmadığı için milli servetin yurt dışına çıkışı anlamına gelmektedir. Hastanelerde yapılması gereken pahalı yatırımlar elbette olacaktır, ama önce bu cihaza ihtiyaç nedir, civar hastanelerden birinde o cihaz varsa buradan yaralanılabilir mi, bu cihazın bakımı neşekilde yapılacak, kimler bunu kullanacak, bu konuda bir hizmetiçi eğitime ihtiyaç var mı, cihazın ömrünü kısaltan sakıncalı durumlar nelerdir ve hastanede bu cihaz hangi ortamda bulunacak ve nasıl korunacaktır gibi sorular net olarak cevap bulmalıdır. Bazen en pahalı cihazlar bile kimsenin sorumluluğuna verilmemekte ve orta malı olabilmekte, bir kere bozulduğunda bu pahalı yatırım ürünü aylarca bir teknisyeni bekleyebilmekte, birçok randevulu hastanın randevularının yeniden düzenlenmesi ve bunların ilgililere iletilmesi gibi ek idari yüklerle karşılaşılmaktadır. (İstanbul İli’nde uzun yıllar sağlık yöneticisi olarak çalışmış bir kişi olarak, resmi hastanelerimizde bütün kişilerin işe geldiği, bütün cihazların tam kapasite ile çalıştığı ve hiçbir aksaklığın yaşanmadığı dönemlerin yok denecek kadar az olduğunu söyleyebilirim. Ne hikmetse aynı cihazlar özel sektör hastanelerinde bozulduğunda aynı teknisyen birkaç gün içinde bulunup cihaz onarımı yaptırılabilmektedir. Buradan hastaneleri özelleştirelim gibi bir sonuca gidilmesin, ben resmi hastanelerimizi bazı özel sektör hastanelerindeki gibi profesyoneller eliyle verimli işletelim diyorum.)

Malzeme açısından:

Resmi hastanelerimizde malzemelerin servislere girişi ve kullanılışı yeterince sağlıklı olarak dokümante edilememektedir (Birkaç başarılı örneği bu genellemenin dışında tutmalıyız). Herhangi bir hastanede başarılı bir envanter yönetiminden sözedebilmemiz için, herhangi bir zamanda o hastanenin her servisinde hangi kalemden ne kadar malzeme mevcuttur, depoda ne kadar kalmıştır, bir sonraki satınalım ne zaman yapılmalıdır, hangi malzemeden ne kadar sipariş verilmelidir gibi soruların kesin olarak cevaplanması gerekmektedir. Resmi hastanelerimizde ne malzemelerin stoklanması, ne de satınalımların planlanması bu esaslara göre yapılır, çünkü ödenek ne zaman gelirse satınalımınızı o zaman yapabilirsiniz, ödenek hangi kalemden gelirse ancak o cinse giren malzemelerden satınalım yapabilirsiniz. Döner sermaye geliriniz olduğu halde bazı kalem malları bu gelirden satınalamazsınız. Alacağınız miktar da ödeneğiniz ölçüsünde olacağı için fazla ödenek gelirse, kıtlık sendromu ile uzun vadeye yetecek kadar malzeme alırsınız ve bunu depolamak için ayrıca maliyete katlanırsınız, bu kısır döngü böylece gider. Merkeziyetçilik özellikle malzeme ve insangücü kullanımında hastane idarecilerinin buşekilde belini bükmektedir. Yine bunun kadar önemli bir sorun da malzemelerin neşekilde kullanıldığının denetim altına alınamamasıdır. Aslında, dönem sonunda hastanede verilen hizmetlerin istatistiklerine bakacak olursanız, o sürede üç aşağı-beş yukarı ne kadar malzeme kullanılmış olması gerektiğini bulabilirsiniz. Anormal sayılabilecek bir kullanım varsa, bunun nerede, ne zaman gerçekleştiğini ve niçin böyle olduğunu tespit etme imkanı vardır. Ama hastanelerimizde böyle çalışmaların yapıldığını sanmıyoruz (yine iyi örnek oluşturan bazı hastanelerimizi cümlenin dışında tutuyoruz).

Zaman açısından:

Bir yakınımız veya kendimiz hasbelkader resmi bir hastaneye düşmüşsek, ne kadar küçük işlemler için ne kadar uzun süre beklenildiğineşahit olmuşuzdur. Burada genellikle bu verimsizlikten çalışanları sorumlu tutmak gibi bir yanılgıya düşülmektedir, ama biz sorunun daha çok bir yönetim sorunu olduğunu düşünüyoruz. Çalışanlar birçok kereler özveride bulunmakta, ama bu, çark iyi işlemediği için sonuca yeterince yansımamaktadır. Laboratuvarın saat onbirden sonra kan almaması, sular akmadığı veya jeneratör bozulduğu için ameliyatların o gün iptal edilmesi, anestezistin o gün işe geç gelmesi, EKG cihazının kağıtlarının satınalınmasında gecikmeler olması, eczanede o gün mesela adrenalinin kalmaması biz sağlıkçıları çokşaşırtmaz, çünkü bunlarla her an karşılaşabiliriz. Sonuçta, ekibin elemanları, hastalar, hasta yakınları, zaman kaybına uğramaktadır. Zamanın verimli kullanılması da diğer kaynaklarda olduğu gibi, ancak profesyonel yönetimin üstesinden gelebileceği çetin bir sorun olarak karşımızda durmaktadır.

Bina açısından:

Bina konusu gündeme gelince, doğal olarak mimari işin içine girmektedir. Gelişmiş ülkelerde hastane mimarisi başlı başına bir uzmanlık alanı haline gelmiştir. Ülkemizde hastane mimarisi henüz gelişmiş değildir. Bunun sonucu olarak hastane binaları birer verimsizlik abideleri gibi karşımıza çıkar. Bu sorun, özel sektör hastanelerinin de çözümsüz bıraktığı en önemli sorunlardan biridir. Binanın güzelliği, iç açıcılığı, geniş ve ferah olması vb. özellikleri yanında verilecek hizmete yetecek kadar alan ve hacim işgal etmesi ve hizmet sunmaya elverişli yani kullanışlı olması gerekmektedir. Gereksiz alan ve hacim yaratmak yalnızca binanın yapılırken pahalıya malolmasıyla sonuçlanmaz, bunun yanında ısıtma, havalandırma, aydınlatma, temizleme, bakım ve onarım vb. maliyetlerinin sürekli olarak gereğinden yüksekte kalmasıyla sonuçlanır. Ülkemizde resmi hastanelerin bilinen handikapı yanında, özel sektör hastanelerinin birçoğunun da önceleri başka amaçla yapılmış binaların sonradan-bozma hastane olduklarını gözlemekteyiz. Hastane gibi son derece karmaşık bir hizmetin verildiği yerlerin binalarını başka amaçlı binalarda tadilat yaparak verimli birşekle sokmanız mümkün değildir. Sonuç karşımızaşuşekilde çıkmaktadır: Bir çok kullanımdışı alan ve hacim bulunduğu halde hastanede herkes yer darlığındanşikayet eder ve odalar tıkış tıkıştır. Doktorlar, hemşireler oturup kitap okuyacak bir masa bulamaz.

Yatak açısından:

Gelişmiş ülkelerde verimlilik standardı olarak hastane yataklarının % 85 ve daha yukarı düzeylerde dolu olması kabul edilmiştir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı hastanelerinin ortalama doluluk oranı % 65 civarındadır. Yani her on yatağınızın dört tanesi boş olacak ama yine de hastalara iki üç ay sonraya randevu vereceksiniz. Bu kabul edilebilir bir durum değildir. Hastaneleri diğer sağlık hizmetlerine göre çok daha pahalı yapan etken, yatak etkenidir. Bir kurum yataklı ise o kurumun hizmetlerinin maliyeti çok artar, çünkü işin içine, mutfak, banyo, çamaşırhane, yatak, çarşaf, battaniye vb. giderleri girer. Bundanşunu anlamalıyız; boş tuttuğumuz bir yatak bile birçok kaynağın kullanılmaması demektir. Bir de gereksiz yere uzun süre hastanede yatırdığımız hastalar konusu vardır ve bu konu tıbbi bilgilerin tazelenerek, uygulamanın standartlaştırılmasını gerektirmektedir. Bu durum hastaların da istemediği bir durumdur, çünkü hastalar genelde bir an önce evlerine kavuşmak istemektedir (elle tutulamayan manevi maliyetin artışı).

Hizmeti kullananların katlandığı maliyetler

Bir kişinin hastaneden beklediği hizmet ne olursa olsun, oradan en kısa sürede işini tamamlayarak ayrılmak isteyecektir. Bunun için birçok kereler insanlar işyerlerinden izin almakta, dükkanlarını başkasına emanet etmekte, çocuklarına bakması için konu komşuya ricada bulunmaktadır. Hasta insanların koridorlarda sancı çekerek beklediklerini ve birçok zaman bu bekleyişin ne kadar süreceğini bile bilmediklerini görmekteyiz. Bu uzun bekletilmeler sonunda işleri başka günlere, aylara, hatta yıllara kadar uzayabilmektedir. Yukarıda saydığımız sosyal maliyetlere, geliş-gidiş maliyetleri, gelirlerden kayıplar, fazladan çekilmiş olan ızdıraplar vb. eklenmektedir. Ülkemizde bu anlatılanlar hastaneye başvuran her hastanın akıbeti haline gelebilir. Hastalar kendilerinden istenen tahlillerin gerçekten gerekli mi olduğu yönünde kaygılara da kapılabilmektedir ki bu ciddi bir sorundur ve meslek erbabına olan güvensizliğin bir göstergesidir. Burada sorunun sağlık personelinin özverisine rağmen çözülemediğini, çünkü bunun bir yönetim ve işletim sorunu olduğunu bir kez daha belirtmekte yarar vardır.

Türkiye’de Hastaneler

Türkiye’de başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere SSK, Üniversiteler, Belediyeler, diğer bazı bakanlıklar, belediyeler ve özel sektör hastane işleten belli başlı kurum ve kuruluşlardır. Ülkemizde toplam 1100 civarındaki hastanelerin 700 kadarı Sağlık Bakanlığı’na aittir. Toplam 160 bin yatak kapasitemizin ancak % 5’ini özel sektöre ait 170 civarında hastane sağlamaktadır. Görülüyor ki hastane ve yatak denince ağırlık kamu kesimindedir. Yukarıda anlatılan verimsizliklerin boyutunu kavramak bakımından bu rakamlarla düşünmek yararlı olacaktır.

Özel sektör hastanelerinin yanlış yatırımları da bizi aynı derecede üzmeli ve bunun önüne geçilmelidir. Çünkü yatırım yurt dışına döviz çıkışı anlamına gelir. Özel sektörün birçok sağlık yatırımı düşük faizli, ilk beş yılı geri ödemesiz teşvik kredileri, vergilerden muafiyet ile yapılmış yatırımlar arasındadır. Ülkemizin acıklı durumunu artık klasikleşmiş bir örnek güzel yansıtmaktadır: Yalnız İstanbul’daki MR cihazı sayısı (en pahalı cihazlardan biridir) tüm İtalya’daki, tüm İngiltere’deki MR cihazı sayısından fazladır. Sağlık ekonomistleri bu durumaşu açıklamayı getirmektedir: “Bu kadar pahalı yatırımlar yapılınca, kuruluşun zarar etmemesi için kaçınılmaz birşekilde herkesten gerekli-gereksiz bu tahliller istenecektir. Hizmetin maliyeti birden katlanmaya başlayacaktır. Buna sunucunun kabarttığı talep – supplier induced demand- denir.”

İsraf Nasıl Önlenebilir?

Hastaneler bütün dünyada her sağlık sisteminde köşetaşıdır. Hastane hizmetleri denince, karmaşık tedavi hizmetleri ve ciddi yaralanmalar ile kritik hastalıklarda acil hizmetler akla gelmelidir. Ayrıca, hastaneler mesleki olarak bilgi ve becerilerin geliştirildiği ve aktarıldığı yerlerdir. Hastaneler, ülkenin sağlık kaynaklarının önemli bir kısmının tüketildiği kurumlar olmaktadır. Sağlık Bakanlığı hastanelerin 3 önemli rolü olduğunu belirlemiştir. Bunlar; tedavi hizmetleri, eğitim hizmetleri ve araştırma hizmetleridir. İşlevleri açısından önemi tartışma götürmeyen hastanelerin tükettiği kaynaklar açısından da öneminin büyük olduğu unutulmamalıdır. Sözgelişi, ülkemizde Sağlık Bakanlığı’na ayrılan payın her yıl yaklaşık % 45’i tedavi edici hizmetlere harcanmaktadır.

Ülkemizde hastanelerle ilgili baştan beri büyük sorunlar yaşanmaktadır. Bu sorunların çözümü ise tek tek hastaneler bazında değil, ülkedeki sağlık sistemi bazında ele alındığı zaman mümkün görünmektedir. Ancak, mikro düzeyde de olsa, profesyonel yönetim anlayışının gerekleri yerine getirildiği takdirde birçok sorun yerinde çözümlenebilir. Yerinde çözüm üretilebilecek sorunların başında kaynak israfının önüne geçilmesi gelmektedir.

Türk Tabipler Birliği tarafından da oluşturulan bir çalışma grubu hastanelerimizde var olan sorunlarışu başlıklarda topladı:

Sevk zinciri sorunları

Yönetim sorunları

Örgütlenme sorunları

Personel sorunları

Hizmet sunum sorunları

Bilgi sistemi sorunları

Performans değerlendirme sorunları

Finansman sorunları

Donanım sorunları

Bu başlıkların hepsinin de kaynak israfı ile yakından ilgili olduğunu görüyoruz.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 1994 yılında yayımlanan raporuna göre hastane hizmetlerinin ölçülmesinde determinantlar olarak,

Klinik hizmetlerin kalitesi

(Klinik hizmetelerde başarı oranı, kliniğe destek hizmetlerindeki başarı düzeyi, vb.)

Yönetsel işlevlerdeki başarı

(Personel iyi eğitilmiş mi, eğitimine uygun yerde mi çalıştırılıyor ve iyi denetlenebiliyor mu? Hastane öngördüğü bütçesi içinde kalabiliyor mu? vb.)

kavramları kullanılmalıdır.

Bahsedilen determinantların değerlendirilmesinde sağlık hizmetlerinin her kademesinde olduğu gibi 4 ölçü esas alınmalıdır. Bunlar:

etkililik

verimlilik

hakkaniyet

insancıllık ‘tır.

Etkililik denince verilen hizmetlerin hedef nüfusun sağlığı üstünde ne gibi bir iyileşmeye yol açtığının gösterilmesi akla gelir. Hakkaniyet, ihtiyaca göre uygun hizmetin dağıtılmasışeklinde tanımlanabilir ve burada “ihtiyaca göre” terimi ile neyin kastedildiğinin uzun uzun tartışılması gerekmektedir. İnsancıllık ise, sağlık personelinin davranışlarından tutun, hasta için ayrılan ortama, bekleme yerlerine, hastanede hasta ve yakınları için konulan yönetim kurallarına, hastanın hastalığı ve endişeleri hakkında bilgi edinebilme imkanına vb. kadar uzanan çok geniş bir kavramı içermektedir. Başka bir deyişle, bilimsel olarak doğru olan, doğruşekilde ve doğru kişiye yapılıyor olabilir, ama hastaya bu hizmet insancıl olmaktan çok uzak birşekilde verilebilir. Bu duruma düşmemek için insancıllık ilkesinin süreklişekilde gözetiliyor olması gerekmektedir.

Bu yazının başlığı yukarıda sayılan 4 ölçü içinden verimlilikle ilgilidir. Verimliliği sağlamanın iki yolu vardır:

harcanan kaynak sabit tutularak bu kaynakla maksimum çıktı elde ederek,

çıktı sabit tutularak bunu minimum maliyetle elde ederek.

Hastanelerde bu hesabı yapabilmek için, hastanenin girdilerini ve çıktılarını ölçebilmek gerekmektedir. Bunları ölçmede 2 yaklaşım mevcuttur:

vakaya göre yaklaşım(case mix)

hizmete göre yaklaşım (service mix)

Birinci yaklaşımda, bir hasta hastaneye girdiği anda hastalığına göre ona tahminen ne kadar para harcanacağı hesap edilir. İkinci yaklaşımda ise, her hizmet biriminin (laboratuvar, ameliyathane, çamaşırhane, morg, yoğun bakım vb.) her kullanımında yaklaşık ne kadar harcama yapılacağı tahmin edilir. Bu hesaplamalar yapılınca, her vakayı (veya her hizmet biriminin kullanımını) aceba “nasıl daha ucuza mal edebilirim” çabası gündeme gelir. Bu çaba ülkemizde çokluk karşılaşılan “olsa olsa yöntemi” ile yürütülebilecek kadar basit değildir. Bu tahminlerde bize güvenilir istatistiki bilgiler yardımcı olabilmekte ve ülkemiz bunu sağlayacak verilerden yoksun bulunmaktadır.

Etkililik ve verimliliği hesap etmek için hastanelerde tüm klinikler, acil servis ve idari bölümlerin ayrı ayrı kullandıkları kaynaklar açısından ele alınması ve ürettikleri hizmetlerin ortaya konulması gerekmektedir. Ancak bugünkü kayıt-bildirim sistemiyle böyle bir çalışma yapılamaz . Çünkü, üretilen hizmetlere ait veriler; yapılan ameliyatlar, poliklinik sayıları, çekilen röntgen filmleri gibi kaba verilerden ibaretttir. Bu ameliyatlardan sonra hayat kalitesinde ne gibi iyileşmeler olmuştur, poliklinikte muayene edilen bir insan bir daha hizmete ihtiyaç kalmadan iyileşmiş midir, tekrar başvuruların oranı nedir, komplikasyon oranları nedir, iatrojenik (tıbbın yolaçtığı geçici veya kalıcı hastalık veya rahatsızlık) sağlık sorunları ne ölçüdedir, hasta memnuniyeti nedir, işgörenlerin iş tatmini ne ölçüdedir, aynı kaynaklar kullanılarak daha fazla verim alınması mümkün müdür? gibi sorular bu verilerle cevaplanamaz. Genel olarak bazı fikirler verebilen basit göstergeler bile hastane yönetimlerinin performans de
ğerlendirme gibi bir kaygısı olmaması nedeniyle elde edilememektedir. Tek tek servisler bazında verimlilik ve etkililik ortaya konamayınca ve hastaneden hizmet alan kişi sayısı belirsiz olunca hastanenin genelinde etkililik ve verimliliğin olduğu veya olmadığı iddiaları kişisel tahminden öteye geçememektedir. Bir hastanede 1998 yılında toplam 50.000 kişi polikliniklerde tedavi edilmiş olsun. Bunun kaçı ilk muayene, kaçı kontrol, kaçışikayetin geçmemesi üzerine mükerrer geliştir, ülkemizde bunlar belli olamıyor. Aynışekilde örneğin; Dahiliye servisinde yatan 500 hastanın kaçı diğer servislerden nakil, kaçı komplikasyon üzerine yatırılış belli değildir.

Ülkemizde hastane yönetimiyle ilgilenenlerin birçoğu sorunların ne olduğu konusunda birleşmiştir. Aykırılıklar çözümler konusunda olmaktadır. Hastane hizmetlerinin özelleştirilmesinden yana olanlar ile devletin bünyesinde olmasını savunanlar arasında; ekonomik yaklaşımların hastane hizmetlerine uyarlanmasını savunanlar ile sağlık hizmetlerinde tasarrufu reddedenler arasında tartışmalar yaşanmaktadır.

Kaynak israfını önlemek hastanelerde kolayca başarılacak bir iş değildir. Çünkü hizmet verdiğimiz alanın özellikleri vardır. Hasta acildir ve beklemeye zaman yoktur, bir kişinin sağlığını başka birininkiyle değiştirmek (organ nakli gibi istisnalar dışında), veya hizmeti öndceden üretip stok yapmak mümkün değildir vb. Sağlığın herkesin doğuştan gelen bir hakkı olduğunu anayasanıza yazmışsanız ve her hasta için sonsuz olanaklar açan hızlı bir teknolojik gelişmenin olduğu bir çağdaysanız, hizmetin sınırı nerede biter nereden itibaren lüks başlar bunları kestirmek mümkün olmuyor.

Eldeki kısıtlı kaynakları daha etkili ve verimli değerlendirmek için öncelikle bu kaynağı nereye harcayacağınıza iyi kara