SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI
Sağlık hizmetlerinin finansmanı, tüm gelişmiş ülkelerde önemli kaynaklar gerektirmektedir. Gelişmiş ülkeler bu amaçla ciddi kaynaklar kullanmaktadırlar. Örn. ABD’de toplam ulusal gelirin % 13’e yakını sağlığa harcanmaktadır. ABD sağlık sektörü bugünkü boyutlarıyla ekonomide 1 numara olup, 1 trilyon dolarlık bir büyüklüğe erişmiştir. Genel bütçenin ise % 15-17’si sağlık giderleridir. AB ve OECD ülkelerinde de genellikle ulusal gelirin % 10’a yakın bir payı sağlık amaçlı tüketilmektedir. Günümüz anlayışı ile sağlık harcamaları bırakınız yatırım ya da dolaylı yatırım olmayı; DOĞRUDAN YATIRIM olarak nitelendirilmektedirler.
Ülkemizde sağ iktidarlar döneminde başta sağlık olmak üzere eğitim ve öteki sosyal sektörlere kamu desteği azalmaktadır. Cumhuriyet’ in kuruluş yıllarında, olağanüstü yokluklara karşın, önemli sağlık yatırım ve atılımları başarılmıştır. 27 Mayıs 1961 sonrasında da Anayasa’nın 49. Maddesi ile sağlık hizmetleri devlete görev, yurttaşa hak olarak tanımlanmış ve ilke olarak ücretsiz olması, bütçeden karşılanması öngörülmüştür. Bu 2 tarihsel gözlem, yalın olarak, ülkemizde sağlık sektörüne yeter kamusal pay yaratılmamasının ekonominin gereği olmaktan çok, siyasal tercihe dayalı konjonktürel bir seçim olduğu gerçeğini ortaya koymaktadır. Nitekim uluslararası kaynaklara bakıldığında da Türkiye, sağlık alanına, yakın ekonomik güçteki ülkelere göre çok daha az kaynak ayırmaktadır. Örn. üye olduğu DSÖ Avrupa Bölgesi’nde sondan 2. sıradadır (ulusal gelirinin % 2.7’sini bu amaçla ayırmakta).
Oysa vergi gelirlerini artırmak, bu amaçla vergilendirilmeyen kesimleri vergilendirmek, kayıt dışı ekonomiyi sınırlamak, israfları azaltmak, ulusal güvenliği zedelemeden askeri harcamaları ve Diyanet İşleri harcamalarını sınırlamak, ilk elde akla gelen genel ve etkili yollardır.
Genel sağlık sigortası, sağlıkta özelleştirme gibi politikalar, sağlık alanına yeter kamusal kaynak ayırmak istemeyen sağ siyasal iktidarların bu seçimlerinin sonuçlarıdır ve eşitsiz biçimde hizmet yükünü halkın sırtına yıkmaktadır. Sağlıkta eşitsizlikler kabul edilemez biçimde derinleşmekte, ülkemizin sağlık düzeyi göstergeleri kimi Afrika ülkelerine yaklaşmaktadır. Oysa Türkiye bugünkü olanakları ile bunları hak etmemektedir. Üstelik bu seçimiyle makroekonomik ölçekte verimli kaynak da kullanmış olmamaktadır. Özellikle son 20 yılın acı deneyimleri, izlenen politikaların çıkmazını kanıtlamıştır. Örneğin 1993’lerde toplam sağlık harcamaları içinde kamunun payı, yeryüzünde pek az ülkede görüldüğü düzeyde % 26’lara dek geriletilmiştir. Ancak halk, bilerek istenen boşluğu doğrudan harcamaları ile dolduramamıştır. Son yıllarda bu oran % 50’lere yaklaşmıştır ki, ABD’de % 45 düzeyindedir.
Buradanşu sonuç da çıkmaktadır : Türkiye günümüzde sağlık hizmetleri finansmanını % 50’ler dolayında kamusal kaynaklardan karşılıyorsa, bunu yapabiliyor da demektir. Nitekim daha önceleri daha yüksek oranları da üstlenebilmişti.
Özetle; sağlık sektörüne yeter kamu kaynağı yaratamama olgusal bir durum değil; bir yanılsama ve yanıltmadır. Sorunu aşabilmek, öncelikle bu yalınkat gerçeğin kabulünden geçmektedir.
Genel Sağlık Sigortası Tartışmaları:
Hemen belirtmek zorundayız ki, Genel Sağlık Sigortası (GSS) rejimleri bir örgütlenme ya da sağlık hizmeti sunum modelleri değil fakat bir finansman yoludur. Pahalıdır, yılların deneyimi ile zengin ülkelerin bile işletemediğini ortaya koymuştur. Dolayısıyla terk edilmektedir! Ülkemize yepyeni ve büyülü bir çözüm gibi sunulması ilginç ve özenle izlenmesi, karşı konulması gereken bir durumdur. Popülist politikalara ve sömürüye elverişli söylemlerle etik dışı olarak kullanılmaktadır. Siyasal bir seçime elvermeyecek denli gerek ve yeter koşullara dayalıdır. Örneği aşağıdadır : İngiliz Sağlık Ekonomisti Prof. Abel Smith, Türk Hükümetinin istemiyle verdiği bir raporda (1990), ülkemizde Genel Sağlık Sigortası’na geçilebilmesi için, olağanüstü bozuk gelir dağılımının düzeltilmesine ek olarak 2 önkoşulun yerine gelmesi gereğini belirtmektedir :
a. Ürettiğiniz sağlık hizmetini nitelik (kalite) ve nicelik (kantite) olarak artırın,
b. Sağlık insan gücü ve kuruluşlarını ülke genelinde dengeli yayın (bölgelerarası uçurum!)
Bu verilerden Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile ilgilişu sonuçlar çıkarılabilir :
1. GSS, aslında bir sağlık değil, ödenen primle sınırlı bir hastalık sigortasıdır (dikkat; sağlık değil, hastalık sigortası!) ve pahalıdır. Asıl gerekli, bilimsel ve ekonomik olan ise, sanıldığının tersine insanların sağlıklarının korunup geliştirilmesi ve sürdürülmesi ile tedavi edici hizmetlere olan gereksinimin en aza indirilmesidir. Ancak bu tür koruyucu sağlık hizmetler tüm dünyada kamu eliyle sunulmakta ve ticari kazanç sağlamamakta, kamusal yarar doğurmaktadır. Özel kesim ise sağlık sektöründe kazanç peşindedir. Bu yüzden, Genel Sağlık Sigortası dayatılmakta, halk yığınları acımasızca aldatılmaktadır.
2. Ulusal geliri yeterli ve dengeli dağılan ülkelerde uygulanabilir. Bununla birlikte, son yıllarda pahalılığı nedeniyle sınırlanmaktadır. 1980’ler ortasındaki Krankenkasse deneyimi çok öğreticidir.
3. Bölgeler arasında uçurum düzeyinde kalkınma-gelişme farklılıkları olmayan ülkeler için uygundur.
4. GSS için Türkiye’nin yapısal engelleri vardır. Bunlar;
• Ulusal gelir yetersizliği, bunun olağanüstü adaletsiz dağılımı,
• Sağlık hizmetlerinin / personelinin / donanımının yetersizliği ve yurda dengesiz dağılımıdır..
Dolayısıyla bu engeller aşılmadan GSS için dayatmak usa ve bilime, ülkemizin çıkarlarına aykırıdır.
Aile Hekimliği de GSS’nin hekim tipidir. GSS başarılamayınca, Aile Hekimi yetiştirmenin de bir mantığı kalmamaktadır. Türkiye’nin gereksinim duyduğu, Sağlık Ocaklarında görevlendireceği hekim tipi, Genel Pratisyenlik Uzmanlık Eğitimi almış hekimlerdir. Zaten Sağlık Bakanlığı da artık Aile Hekimliği’ni pek dile getirmemektedir.
Yürürlükteki vergi rejimiyle alt katmanların sağlık giderlerinin finansmanına çalışmak belki insancıl fakat adil değildir. Çünkü vergiler ücretliden ve dolaylı yollarla alınmaktadır. Tersi yapılarak, ücretli olmayan kesimlerden doğrudan vergilendirme yolları işlerliğe konulmalıdır. Çünkü dünyada en kötü gelir dağılımına sahip 10-15 ülke içindeki Türkiye’de, atılacak her adımın, aynı zamanda bu tabloyu iyileştirici olma zorunluluğu vardır! Kamu harcamalarındaki israfın denetimi, ihale yolsuzlukları ve mafya-çetelere kaptırılan kaynaklar denetlenmelidir. Adı komisyona çıkan ve giderek meşrulaşıp yaygınlaşan rüşvet, maliyet artışında önemli yitiktir ve denetlenmelidir, denetlenebilir. ŞEKİL 1, GSS’nin neden kurulamayacağının finansal mantığını tüm çıplaklığıyla sergilemektedir :
Ülke nüfusunun en yoksul % 40’ı ulusal gelirden % 13.5 pay almaktadır. Temelde sağlık hizmetine erişmede en handikaplı kitle bunlardır. Bu kesimdeki 26 milyon insanın 5 milyon dolayındaki aile reisinin tümünden -yani hiç işsizlik olmasa!- net yerine brüt asgari ücretlerin % 10-12’si eksiksiz kesilse, prim toplamak için hiç harcama yapılmasa bile -ki bu uygulamada olanaksızdır- Haziran 2001’de 102 milyon TL x 12=1.224 milyar TL en az ücrete sahip kişiden % 10-12 prim (dikkat; prim=ek sağlık vergisi!) kesilecektir. Bu en az ücretin sefalet düzeyinin de çok gerisinde oluşu bir yana; aylık kesinti 10.20-12.24 milyon TL yapmaktadır. Yıllık toplamı 122.4-146.9 milyon TL olup, 1 $ = 1.250.000 TL hesabıyla yılda aile başına 97-117 $ tutar.
Ülkemizde ortalama aile büyüklüğü bu alt toplumsal katmanlarda 5’ten küçük olmadığına göre, yılda kişi başına üretileceği varsayılan prim 19-23.4 $ dır. Bir kez daha anımsatalım ki; bu hesap, uygulamada çoğu kez olanaksız olan primin “eksiksiz, zamanında ve gidersiz” toplanacağı (!) varsayımına dayalıdır… Ayrıca % 10 işletme gideri + özel kesimden hizmet alınırsa % 15 KDV + özel kesimin kazanç payı ve gelir vergisi + enflasyon nedeniyle mal ve hizmet bedellerinin yükselmesi fakat en az ücretin bunun gerçekte gerisinde kalışı ve de yüksek işsizlik, geçici istihdam, küreselleşme dayatması esnek üretim / düzensiz istihdam modeli .. de unutulmamalıdır.
İzlenecek yol; kamu gelirleri rejimini iyileştirerek parasal ve yönetsel açıdan özerk kamu sağlık kuruluşları eliyle sağlık hizmeti sunumudur. Özel kesimden de, kamu sağlık kurumları ile eş bedelle, gereğinde hizmet satın alınmasıdır. Ekonomik gücü elverenler, Ulusal Sağlık Sistemi dışında özel sağlık hizmeti satın alabilirler.
Sağlık piyasaları oligopol hatta monopol eğilimlidir. Yani birkaç odakta tekelleşme gösterirler. ABD’de 600’ü aşan hastanenin (Humana Hospitals), ülkemizde de 60 dolayındaki hastaneden oluşan benzer zincirler çok nettir.. Dünya devi çokulusluşirket ve banka evlilikleri ortada iken, sağlık piyasalarının bunun dışında kalamayacağı çok açıktır. Çünkü özel sağlık kuruluşları genelde büyük sermaye ortaklıklarının uğraş alanlarından biridir. Holdingler, özel sağlık sigortalarını da, hizmet veren özel sağlık kuruluşlarını da bünyelerinde birlikte kurmaktadırlar. Böylece sağlık hizmeti sunucusu da, finansörü de kendileri olmaktadır. Bu olumsuz gelişim, yüksek hizmet bedelleri ile yetersiz sağlık hizmet niteliği sorununu dolayısıyla kitlelerin hizmete erişememe sorununu doğurmaktadır. Belki sağlığa daha çok kaynak kullanılacak fakat makro ölçekte özlenen verim sağlanamayacaktır. ABD bunun tipik örneğidir. Kişi başına yılda 4000 dolara yakın sağlık giderine karşın tüm yurttaşlarını sağlık güvencesi altına alamadığı gibi, sağlık düzeyi göstergeleri, kendisinin ¼’ü düzeyinde harcama yapan ve özel sağlık yapısı yerine Ulusal Sağlık Sistemine (NHS) sahip İngiltere’nin gerisindedir.
Sağlık hizmetlerinde rekabet yerine dayanışma ve paylaşma asıl olmalıdır.Nitekim rekabet fiyatlarda ve hizmet niteliğinin iyileşmesinde değil, vitrinde, lükste olmakta, bu da savunulduğunun ya da gösterildiğinin tersine, fiyatları artırmaktadır.
İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi’nde kaynak ayrımının 2 temel bileşeni aşağıdadır :
Sağlık bir insanlık hakkıdır; herkes eşit yararlanmalıdır.
Sağlık hizmetleri, bireyin ve toplumun gereksinimi gözetilerek herkese eşit sunulmalıdır.
Bu Sistem, adil ve etkin işleyen bir gelir vergisi rejimine dayalıdır. İngilizler, güçleriyle orantılı olarak ödedikleri gelir vergisi dışında sağlık hizmetleri için önemli bir ödeme yapmamaktadırlar. Son durumuyla İngiltere’de sağlık hizmetlerinin % 93’ü kamu kaynaklarından finanse edilmektedir. Kişi başına 1040 dolar / yıl harcama ile, kişi başına 4000 dolar / yıl harcayan ABD’den (bu bir dünya rekorudur ve sağlıkta en verimsiz kaynak kullanan ülke, özelleştirilmiş sağlık hizmetleriyle ABD’dir; bundan geri dönülmektedir!) çok daha ileri toplumsal sağlık düzeyi göstergelerine sahiptirler.
İngiltere’de T. Blair Hükümeti, M. Thatcher döneminde sağlık hizmetlerinde yaşanan geriletilmeyi onarmak üzere, önümüzdeki dönemde 100 milyar Sterlin’lik ek yatırım planı yapmıştır.
Ne var ki, 3. Bin yıla girmeye hazırlanan gezegenimiz uygarlığı, 22 yıl önce Alma-Ata Konferansı’nda büyük coşku ile ortaya koyduğu bu güzelim ilkeleri yeterince yaşama geçirmiş olmaktan çok uzaktır.
Ülkemizin durumu çok net olarak ortadadır. Bu dönemde sağlıkta eşitsizlikler azalacağına büsbütün artmıştır. Bu görkemli başarıdan insanlığı alıkoyan süreç ise, temelde Dünya Bankası ve IMF tarafından dayatılan sağlıkta özelleştirme politikalarıdır. Ne var ki, bu uygulamaların özlenen sonuçları vermediği bu 2 kurumca da son yıllarda ayrımsanmış ve “Minimum Sağlık Bakımı” (Minimal Health Care) adı altında yeni bir öneri demeti ortaya konmuştur .
Günümüzde Dünya Bankası’nın geldiği yer kayda değerdir. Rapor, “utangaç bir PARDON’dur. Gelecekte, halen bu Bankaca dayatılmakta olan sağlıkta özelleştirme politikalarından çark edilmesi pekala gündeme gelecektir. Hattaşimdiden belirgin ipuçları görülmektedir. Küreselleşme planları birçok ülkede (Endonezya, Malezya, G. Kore, Rusya..) ciddi çöküntülere yol açmış, bu ülkeler IMF ve Dünya Bankası’nın dayatmalarını reddederek ulusal planlarla sosyal devlete yönelmişlerdir. İspanya dışında İtalya, İngiltere, Almanya’da.. tüm batı Avrupa’da İşçi Partileri’nin ve Sosyal Demokratların seçimleri kazanması çok anlamlıdır. Bu çerçevede, başta Türkiye, pek çok gelişmekte olan ülkenin sağlık planlarında tersine değişiklikler yapmaları gerekecektir.
Ülkemizde pek çok sosyal, ekonomik göstergelerde son yıllarda iyileşmeler gözlenmektedir. Ulaşım, iletişim, bilişim, turizm sektörleri hızla büyüyenlerdendir. Buna karşılık tarım ve hayvancılık kesimi, gıda üretimi-dağıtımı-tüketimi gelişme yerine gerileme içindedir. Sağlık göstergeleri de özlenen gelişmeyi göstermekten çok uzaktır. Türkiye bu alanda ilginç bir kutuplaşma yaşamaktadır.
Sağlık ölçütleri dibe vurmaktadır. Bu tablo ülkemizin hakkettiği bir durum değildir. Eldeki olanaklarla çok daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Ancak hemen eklenmelidir ki, sağlık alanına ayrılan kaynaklar bir yandan daha verimli kullanılırken, bir yandan da ek kaynakların aktarılması zorunludur. Çünkü bu alana ayrılan ulusal kaynaklar mutlak olarak yetersizdir.
Uluslararası istatistiklere bakıldığında sağlık verileri bakımından ilk 80 ülke içine giren hiçbir istatistiğimiz yoktur. Oysa cep telefonu, bilgisayar, otomobil, silahlı kuvvetler, otoyol, bilimsel yayın üretimi, ulusal ekonominin büyüklüğü, nüfus artış hızı.. gibi ölçütlerde ilk 16’ya dek eriştiğimiz oluyor. İş kazalarında, trafik kazalarında, ana ölümlerinde dünyanın en kötüleri arasındayız.
Örneğin, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması verilerine göre 1993’te, 0-6 yaş grubu çocuklarımızda yetersiz-dengesiz beslenmeye bağlı büyüme-gelişme geriliği % 18 dolayında iken (1993’e göre çok az bir düşüşle), 1998 araştırmasında bu oran % 22.1’e tırmanmıştır! Pek çok bakımdan ilerleyen gelişen bir ülkede, yurdun geleceği demek olan çocukların neredeyse ¼’ünün büyüme-gelişmeyi duraksatacak derecede beslenme yetersizliği-bozukluğu içinde olması çok düşündürücüdür. Bu oran Türkiye’nin doğusunda % 43.9’a erişmektedir ki birçok Afrika ülkesinden daha acıklı bir görünümdür!
Sağlık Bakanlığı’nca Price-Waterhouse adlı kuruluşlara yaptırılan ulusal ölçekteki Master Plan Raporu’nda (1990) ülkemizdeki ailelerin % 26’sının (her 4 aileden 1’i!) “AÇ” olduğu belirtilmektedir. Protein yetersizliği % 40’a, kansızlık % 32’ye erişmektedir. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması verilerine göre beslenme göstergelerimizin son 10 yılda daha da kötüleştiği açıkça görülmektedir. Tüm bu net veriler karşısında hala sermayenin küreselleşmesinin açlık, işsizlik, göç, sağlıksızlık, doktorsuzluk, iç çatışma, ulus ve ülkenin parçalanması, yok oluş ve ölüm olduğu anlaşılmayacak ve anlatılamayacak mıdır?
Şu sözler, Özel Sağlık Kuruluşları Derneği Başkanı Dr. Doğan Birgül’ün (SABAH, 07.08.2000) : “Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesini bekleyen herkes hastane açtı. İstanbul’daki 70-75 hastane 5-6 aydır ne çalışanına ne doktoruna ücret ödeyemiyor.. Kapasite kullanımını % 15-30’lara indi. Rekabet ortamında müşteri çekmek isteyen hastaneler fiyat indirimi ya da promosyon hizmetleri gibi sektör ahlakı ile bağdaşmayan uygulamalara yöneldi“.
BİRTAKIM KARA PARANIN AKLANMASI İÇİN SEKTÖR KULLANILMAKTADIR
BM Kalkınma Programı (UNDP, BMKP) 2000 Yılı İnsansal Gelişme Raporu’na göre Türkiye 174 ülke içinde 85. sıradadır ve bunda sağlık düzeyi göstergelerinin çok kötü oluşunun önemli payı vardır. “ Türkiye uluslararası istatistiklerde Sri Lanka, Lübnan, Jamaika, Paraguay gibi iddiasız ülkeler kategorisinde olmayı sürdürüyor..” Aynı Rapor’da, Türkiye’nin OECD ülkeleri içinde genel kalkınmışlık sırasında sonuncu sırada olduğu da belirtilmektedir…
