SAĞLIK HİZMETİ SUNANLARA ÖDEME MODELLERİ

Sağlık hizmetini sunan kişi, kurum ve kuruluşlara yapılan ödeme modellerini incelemeden önce sağlık hizmetlerinin sunumunda hemen her ülkede karşılaşılan üç modeli özetlemekte fayda vardır. Bunlar :

Doğrudan Hizmet Sunumu

Hizmet sunumundan sorumlu kurum, aynı zamanda hizmetin finansmanı görevini de üstlenir. Hizmet üretmek üzere yatırımlar yapar, hekim istihdam eder. Bu modelde hekimlere yönelik olarak genellikle iş yükü ile orantılanmışbir ödeme sisteminden sözedilemez. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı ve SSK buna birer örnektir.

Hizmet Satma ve Satın Alma (Dolaylı)

Hizmeti sunan ve finanse eden kurum ya da kuruluşlar birbirinden farklıdır. Hizmet sunanlar kişi ya da kuruluşlar personel istihdamında, ürettiği hizmetin fiyatını belirlemede bağımsızdır ve belli anlaşmalar ile sorumlu (ve/veya finanse eden) kuruma bu hizmetlerini satar. Hizmet sunan kişi ya da kurumlarda çalışan hekime ise genellikle işle orantılı olarak ödeme yapılır.

Karma Model

Hizmet sunumundan sorumlu kurum ya da kuruluş bir taraftan hizmetin bir kısmını kendisi üretirken, diğer taraftan da ihtiyaç duyduğu, fakat üret(e)mediği hizmetleri de diğer kişi ya da kuruluşlardan satın alır. Sağlık Bakanlığı ya da SSK’nın bazı hizmetleri (diyaliz, bigisayarlı tomografi) özel sektörden satın alması buna örnektir.

Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunumunda hangi sistem kabul edilirse edilsin sağlık hizmeti sunucularına yapılacak ödemelerde bazı noktaların gözden kaçırılmaması gerekir. Öncelikle ödeme modelinin finansman sistemi üzerine aşırı bir maliyet yüklememesi gerekir. Ayrıca kaliteli hizmet sunumunun bir parçası olarak gerek tahsisat gerekse teknik veya operasyonel verimliliği sağlaması gerekir (1) .

Ödeme modeli bir taraftan hizmet sunucunun klinik özerkliğine saygı gösterirken diğer taraftan da sunulan hizmetin standardlara uygunluğu konusunda ödemeyi yapan kişi/kuruluşa karşı sorumluluğunu da ihmal etmemelidir. Son olarak da gereksiz hizmet talebi ve sunumunu engellemelidir (1).

Bu bölümde bütün bu bilgilerin ışığında önce hastanelere daha sonrada hekimlere yapılan ödemelerde kullanılan modeller üzerinde durulacak, çeşitli ülke örnekleriyle konuların anlaşılabilirliği artırılacaktır.

HASTANELERE ÖDEME MODELLERİ

Sağlık hizmeti sunanlara temel olarak iki kaynaktan ödeme yapılır. Doğrudan yapılan ödemelerde, hizmetten yararlanan kişiler, kamu veya özel sektördeki hizmet sunucuya doğrudan yapar. Dolaylı ödeme yönteminde ise hizmetten yararlanan kişiler adına onları sigortalayan özel veya sosyal sigorta kuruluşları, işveren veya ödeme gücü olmayanlar için de devlet “üçüncüşahıs” olarak (third party) hizmet sunan kişi, kurum veya kuruluşlara ödeme yapar (2,3,4).

Sağlık hizmeti sunan kuruluşlara yapılan doğrudan veya dolaylı ödemeşekilleri, hizmetten yararlanan kişilerin talep düzeylerini etkileyebilmektedir. Örneğin Türkiye’de 1992 yılında ülke çapında yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre ülke genelinde kişi başına düşen hekime başvuru sayısı 2.44’tür. Ancak bu oran kamu çalışanlarında 3.24, SSK kapsamındakilerde 3.59, Emekli Sandığı kapsamındakilerde 4.59, özel sigortalılar arasında 3.32 iken, hiç bir sağlık güvencesi olmayan ve sağlık harcamalarını cepten yapanlar arasında bu oran 1.57 bulunmuştur (5).

Bir çok ülkede her ne kadar çeşitli ödemeşekilleri kullanılıyor olsa da hiç birisi mükemmel değildir ve sağlık hizmetlerinin kalitesi, maliyeti ve yönetimi üzerine olumlu veya olumsuz etkileri vardır (6,7) . Bir kısmının verimlilik, bir kısmının hakkaniyet, bir kısmının hasta ve/veya hizmet sunucu tarafından suistimali (moral hazard by patient ve by doctors) (8) diğerlerinin de her üçünün değişik kombinasyonlarıyla ilgili çeşitli dezavantajları vardır. Ancak hastanelere ödeme modeli, örneğin, düşük idari maliyeti olan, suistimali önleyen, etkililiği, verimliliği ve insancıllığı (örneğin hasta tatmini) gözönünde tutan ve etkililik ve verimlilik arasında uygun bir dengeyi sağlayan yapıda olmalıdır. Ayrıca ödemeler hastanenin iş yüküne ve/veya kullanılma kriterlerine göre yapılmalıdır (1).

Aşağıda çeşitli ülkelerde örneği bulunan bazı hastane ödeme modelleri özetlenmiştir:

1. Sabit Bütçe (Fixed Budget)

Hastaneye tüm harcamalarını karşılamak üzere belli bir süre için (sıklıkla yıllık) belirlenen sabit bir bütçe verilir. Ancak hastaneler, beklenilmeyen bir morbidite artışında veya maliyetleri artıran ve önceden kestirilemeyen olaylarda riske girer. Ödeme yapan kuruluş ve hastane arasında yapılacak anlaşmaya göre bütçe sabitlenir veya yukarıda sayılan riskleri bertaraf etmek için belli parametrelerdeki değişikliklerde (örneğin morbiditedeki aşırı değişiklikler) ek bütçe yapma olanağı tanınır (7). Bu modelde hastane yöneticileri kendilerine tahsis edilen bütçeyi en verimlişekilde harcamak zorundadır. Elindeki kaynakları en etkili ve verimlişekilde kullanmanın yollarını araştırmalıdır. Aksi takdirde henüz yıl bitmeden bütçesinin üzerine çıkar (6).

2. Fatura Bedelinin Ödenmesi (Payment by Itemised Bill – Fee For Service)

Özel hastanelere hakedişleri devlet veya sigorta kurum veşirketleri tarafından genelde bu yöntemle ödenir. Hastanelere verdikleri her bir hizmet için ayrı ayrı ödeme yapılır. Örneğin bir mide ülserinin hastanede yatarak tedavisinde hastanenin tüm imkanlarından faydalanan hastanın kendisi veya onun adına üçüncüşahıslar (third party) hastaya yapılan tüm harcamalar karşılığında ödeme yaparlar. Hastanın hastanede bulunduğu süre içindeki tüm maliyetler hastanın faturasına yansıtılır.

Her bir hizmetin fiyatı pazarşartlarında hastaneler tarafından belirlenebildiği gibi maliyet artışlarını önlemek üzere üçüncüşahıslar tarafından belli bir üst sınır da konulabilir. Bu durumda da hastaneler üç muhtemel yolla kazançlarını artırabilirler (7):

* Ürettikleri hizmet sayısını artırmak

* Hizmetlerin kalitesini düşürmek (örneğin muayene başına düşen zamanı kısıtlamak). Ancak bir rekabet ortamında hizmetlerin kalitesinin artması beklenir (örneğin hastayla daha fazla zaman geçirme).

* İş yükünün büyük bir kısmını daha ucuz çalıştırılan personele (örneğin hemşireler, teknisyenler) kaydırmak.

Bu yöntemin ödeme yapan kişi, kurum veya kuruluşlar açısından gözle görülür en önemli dezavantajı sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin artması ve hizmet sunucular tarafından yaratılan ve çoğu zaman gereksiz olan taleplerdir (supplier induced demand) (6,7,8). Gereksiz tıbbi müdahaleler yapmak, gereksiz ve aşırı sayı ve nitelikte testler istemek (özellikle hastaneye ortak ve/veya döner sermaye gibi yapılanmalardan belli bir ödenek alan hekimler arasında sık rastlanılabilir), gereksiz ilaç reçete etmek buna örneklerdir. Bu ödeme yönteminde hizmet sunucular ödemeyi yapanlara göre daha güçlü durumdadırlar (6).

3. Gün Başına Ödeme (Payment by Day)

Hastanelere, bireylere sundukları hizmetlerin süresi başına ödeme yapılır. Hasta başına günlük ödenen miktar tüm harcamaları (tedavi, protez, ilaçlar, konaklama gibi) kapsar (7). Hastaneler ise kazançlarını daha da artırmak için hastanın gerekenden daha da uzun kalmasını sağlamak isteyebilirler. Çünkü hastaya yapılan müdahaleler ve buna personel, araç-gereç, malzeme vb. girdilerin maliyetleri dikkate alındığında hastanede yatan bir hastanın maliyeti genellikle ilk iki gün çok yüksektir ve daha sonra giderek azalır (6).

Bu durumda ödemeyi yapan kurum veya kuruluş ya kendisinin görevlendireceği hekim veya hemşire aracılığıyla hastanede hastayı ziyaret ederek olası taburcu tarihini belirler veya belli teşhisler için ödeme yapılabilecek hastanede kalış sürelerini kısıtlayabilir ve bir apendektomi için, örneğin, sadece 3 gün için ödeme yapar. Bu sürenin sonunda ya hastanenin uygun görülen başvurusuna göre süre uzatılır veya hastane tüm maliyetleri karşılamak zorunda kalır (6).

4. Vaka Başına veya Teşhise Göre Ödeme (Case Payment – Payment by Diagnosis)

Vakanın teşhisinin ne olduğuna ve tedavisinin ne kadar zor veya kolay olduğuna bakılmaksızın her bir vaka için (örneğin genito-üriner enfeksiyon, basit diyare veya tüberküloz osteomyeliti) farklı ödeme yapılır. Diğer bir modelde ise ödeme miktarını belirlemek için vaka sınıflandırma sistemleri kullanılır. Bunun için öncelikle hastaların teşhisleri maliyet ve tıbbi benzerliklerine göre gruplandırılır. Hastanelere koyulan teşhislere göre ödeme yapılır. Bu model ilk önce ABD’de başlatılmıştır ve yaklaşık 470 teşhis grubu geliştirilmiştir (DRG – Diagnosis Related Groups) (6,7,9).

Bu sistem hastaneye yapılan ödemelerin kontrolunu kolaylaştırır. Fakat erken taburcu olaylarını, hatta tam iyileşmeden taburcuları teşvik edebilir. Ayrıca “teşhis” veya “DRG kurnazlığı” (diagnostic veya DRG creep) denen hekimlerin hastaneye daha fazla ödeme yapılmasını sağlamak için muhtemel iki teşhisten daha pahalı olanı tercih etmesine yol açabilir. Bu nedenle sistem hekimlerin dürüstlüğü esasına dayanmaktadır. Ancak özellikle hastaneye sahip olan veya ek ödenek alan hekimler arasında benzeri bir dürüstlüğe güvenmek zordur (6,7).

5. Kişi Başına Ödeme (Capitation Fee)

Ödemeyi yapan üçüncü tarafla hastane arasında yapılan anlaşmaya göre, belli sayıda kişinin belli bir süre için (6 ay veya sıklıkla bir yıl), hastanedeki hizmetleri kullansın veya kullanmasın, hastanedeki olabilecek tüm tedavi giderlerini karşılamak üzere kişi başına belli bir ödeme yapılır. Sağlıklı kişilerin hastaneyi daha az kullandığı gözönünde tutulursa hastanenin kar edeceği açıktır. Ancak kronik hastalığı olanlar ve yaşlılar hastane hizmetlerini daha uzun süreli ve daha sık olarak kullanacağı için hastanenin maliyetleri artacaktır (7). Bu nedenle ödemeler ya her birey için aynı miktar üzerinden veya yaş, cinsiyet, yaşadığı bölge, mesleği gibi parametreler gözönünde tutularak farklı miktarlar üzerinden hesaplanır.

ÖDEME MODELLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Tablo 21 yukarıda verilen ödeme modellerinin maliyet kontrolu, sunulan hizmetin kalitesine etkisi ve modelin ödeyen kurum açısından idaresinin kolaylığı bakımından bir karşılaştırmasını vermektedir. Her ne kadar bazı modellerin diğerlerine göre açık avantajları olsa da belli bir modelin daha verimli olduğunu söylemek oldukça güçtür. Her bir ülke veya sağlık sistemi kendi yerelşartlarını gözönünde tutarak en uygun modeli seçmelidir.

Tablo 21 : Hastaneye Yapılan Ödeme Modellerinin Karşılaştırılması

Ödeme Modeli Maliyet Kontrolu Hizmet Kalitesi İdaresi
Bütçe çok iyi fena değil kolay
Fatura Bedeli çok zayıf çok iyi çok güç
Gün Başına fena değil zayıf çok kolay
Vaka Başına iyi fena değil güç
Kişi Başına çok iyi fena değil çok kolay
(Kaynak No 7’den uyarlanmıştır.)

HEKİMLERE ÖDEME MODELLERİ

“ Hekimlere ödeme yapılmasında en iyi yöntem hangisidir ?” Bu soru, önemli tartışmalara neden olmakta, bazen sağlık hizmetini sunan ile bu hizmetten yararlanan ve cepten ödeyenlerle veya sıklıkla olduğu gibi onlar adına ödeme yapan üçüncü tarafları karşı karşıya getirmektedir. Bu soru aynı zamanda özellikle özel hastane ve poliklinik yöneticilerini de yakından ilgilendirmektedir. Çünkü pazarşartlarında rekabet ederken karlılıklarını artırmak için doğal olarak çalıştırdıkları hekimlerden maksimum düzeyde fayda sağlamak ve minimum düzeyde ödeme yapmak isteyeceklerdir.

Bu bölümde hekimlere yapılan ödemelerin yöntemleri, bunların kendi içlerindeki avantaj ve dezavantajları, diğer yöntemlerle karşılaştırılmaları ve Avrupa ülkelerindeki uygulamalarıyla ilgili temel bilgiler verilecektir.

ÖDEME MODELLERİ

Yukarıda sayılan hizmet sunumu sistemlerinde hekimlerin ücretlendirilmeleri incelendiğinde, sistemin ana mantığına uygun olarak farklı modellerin varolduğu görülür. Örneğin doğrudan hizmet sunumu sistemlerinde daha çok maaş, dolaylı ve karma sistemlerde ise maaş, kişi başına ödeme ve hizmet başına ödeme modellerinin çeşitli karışımlarına rastlamak mümkündür.

Hastanelere yapılan ödeme modellerinde olduğu gibi mükemmel bir hekim ödeme modeli yoktur. Bununla birlikte ülkelerdeki uygulamalar ve teorik bilgilerin ışığında hekimlerin ödeme modellerinin sahip olması gereken minimumşartlardan oluşan bir çerçeve çizmek mümkündür. Buna göre uygun bir hekim ödeme modeli (11, 12);

 etkili ve verimli tıbbi bakım verilmesini sağlamalı,
 hekimlerin ihtiyaç duyulan bilim dallarında ve coğrafik bölgelerde çalışmasını teşvik etmeli,
 hizmet sunumu sistemine uygun olmalı,
 parasal teşviklerle maliyet kontrolu arasındaki dengeyi korumalı,
 hekimlerin işlerinden tatmin olmalarını sağlamalı,
 hekimlerin klinik özgürlüğünü kısıtlamamalı,
 hasta tatminini sağlamalı,
 hem hekimlerin hem de işverenin karşılıklı pazarlık gücünü azaltmamalıdır.

Hekimlerin ücretlendirilmesinde başlıca dört ana model izlenmektedir (7,9,13,14,15) :
1. Maaş
2. Kişi başına ödeme
3. Hizmet başına ödeme
4. Vaka başına ödeme
1. Maaş (Salary)

Maaş esasıyla tam veya yarım gün çalışan hekimler belli bir süre için (genellikle ay) sabit bir ücret alır. Hekime ürettiği hizmetin kantitatif ve/veya kalitatif büyüklüğü ile orantılı olmayan bir ödeme yapılır. Bu nedenle hekimler daha niteliklikli, daha çok sayıda ve standartları daha yüksek hizmet üretmek amacıyla verimli ve daha etkili çalışmak için teşvik edemez.

Finansman modeli olarak kamu kaynaklarını benimseyen sağlık hizmeti sistemlerinde hizmeti doğrudan sunan kurumlar (ülkemizdeki Sağlık Bakanlığı ve SSK gibi) genellikle maaşla ödeme yoluyla hekimleri ücretlendirirler.

2. Kişi Başına Ödeme (Per Capita Payment-Capitation)

Kişi başına ödeme sıklıkla bir hekimin belli bir süre için (sıklıkla bir yıl) belli bir nüfus grubuna birinci basamak sağlık hizmeti verdiği hizmet sunumu sistemlerinin (örneğin aile hekimliği) benimsendiği ülkelerde kullanılmaktadır. Hekim, önceden belirlenmiş tüm hizmetleri sunmayı kabul ettiği kişileri kendi listesine kaydeder ve kaydettiği her bir kişi için belli bir zaman dilimi için (sıklıkla aylık) sabit bir ücret alır. Yani kendisine kayıtlı bir kişide gebelik takibi de yapsa apse drenajı da yapsa o kişi için sabit aynı ücreti alır.

Ne kadar fazla sayıda kişiyi listesine kaydederse onları listesinde tutabildiği sürece o kadar fazla kazanmayı hak eder, fakat verdiği hizmetlerdeki sayısal ya da niteliksel farklılaşmalar ücretine yansımaz. Ancak bir rekabet ortamında olduğundan hekim verdiği hizmetin kalitesini her zaman üst düzeylerde tutmak zorundadır. En azından kendini hastalarına karşı daha nazik davranmaya, onlarla daha yakından ilgilenmeye zorlar.

Kişi başına ödeme modeline eklenecek ve verilen bazı hizmetlerin karşılığı olarak belirlenecek maddi teşviklerle hekimlerin gelirlerini artırmaları sağlanırken, aynı zamanda da öncelikli olarak verilmesi gereken hizmetlerin üretilmesi de sağlanabilir. Ayrıca yine bu model ile hekimin çalışma ortamını ve mesleki bilgi, tutum ve davranışlarını geliştirmesi, mahrumiyet bölgelerinde daha istekli çalışması da mümkün kılınabilir.

3. Hizmet Başına Ödeme (Fee-For-Service)

Hekim kendisine başvuran kişiye verdiği her türlü teşhis, tedavi ve diğer hizmetlerin her biri için ücret alır. Örneğin demir eksikliği anemisi olan bir hastadan hem tanı, hem tedavi hem de kontrole çağrılması durumunda her gelişi için daha önceden saptanmış sınırlar içinde olmak üzere ayrı ayrı ücret talep eder. Hasta bu parayı doğrudan cebinden öder ve varsa sosyal güvenlik kurumundan bunu geri alır veya hizmetlerini karşılığı kişi adına onun özel veya kamu sosyal güvenlik kurumu tarafından fatura karşılığı olarak ödenir.

Bu özel muayenehane hekimliği uygulamalarının bir formudur. Bazı yazarlar bu modeli “oldukça pazarvari” olarak nitelemektedirler (7). Maaş ve kişi başına ödemeye göre, hastaya daha saygılı davranmayı gerektiren bu modelin hekim ve hasta tarafından suistimal edilmesi çok kolay olduğundan özellikle sosyal sigorta sistemlerinde, sağlık hizmeti sunumunda yüksek maliyetler sözkonusu olabilir.

4. Vaka Başına Ödeme (Case Payment)

Hekim hastasına koyduğu teşhise göre para alır. Bu yapılan her türlü müdahalenin (teşhis ve tedavi) hepsi için sabit bir ücrettir ve teşhis farklılaştıkça ücrette değişir. Örneğin hekime, pnomoni teşhisine yaptığı bütün müdahaleler için farklı, pnomoninin kalp komplikasyonlarına müdahaleler için farklı bir ödeme yapılır. Hastanelerdeki uygulama örneklerinde (“teşhis veya DRG kurnazlığı”) görüldüğü gibi hekimlerin gelirlerini artırmak için ücreti daha yüksek olan teşhise yönelmelerini sağlaması vaka başına ödeme modelinin belki de en önemli dezavantajıdır.

Bir hekimin verdiği sağlık hizmetlerinin karşılığı olarak elde ettiği gelir aşağıdakişekilde formülleştirilebilir (16) :

Gelir = ƒ (Üretilen hizmetin birim fiyatı X Üretilen hizmetin miktarı )

Formüldeki hizmetin miktarı ödeme modeline göre farklılık gösterir . Buna göre ;
• maaş olarak ödemede belli bir zaman diliminde çalışılan saati, günü veya haftayı;
• kişi başına ödemede hekimin listesindeki kayıtlı kişi sayısını;
• hizmet başına ödemede hekimin hastaya verdiği her bir hizmetin toplamını ve
• vaka başına ödemede de hekimin hastasına koyduğu teşhisi
ifade eder.

Birim fiyatı ise, maaş modeli dışındakilerde, genelde hekime ödemeyi yapan taraf belirler. Bu düzeyin tespitinde ülkeden ülkeye değişmekle birlikte hekimlerin pazarlık gücü sınırlıdır. Çünkü ödemeyi yapan kuruluş veya Türkiye’de Türk Tabipleri Birliği’nin yaptığı gibi bir başka taraf hekim ödemelerinde başvurulmak üzere belli dönemler için bir alt ve/veya üst sınır belirleyebilmektedir.

Hekim ödemelerinde bazı Avrupa ülkelerinde benimsenen modeller Tablo 22’de verilmiştir.

Tablo 22: Bazı Avrupa Ülkelerinde Birinci Basamak Hizmetlerde Çalışan Hekimlerin Temel Ücretlendirme Metodları(7, 9, 13, 17, 18, 19).

Ülkeler Ödeme Metodu
Almanya Hizmet Başına + Maaş (eski Doğu Almanya bölümünde)
Avusturya Kişi Başına + Hizmet Başına
Belçika Hizmet Başına
Danimarka Kişi Başına + Hizmet Başına
Finlandiya Maaş
Fransa Hizmet Başına + Maaş (2,000 sağlık merkezinde)
Hollanda Kişi Başına + Hizmet Başına (Özel sigortası olan kişiler için)
İngiltere Kişi Başına + Sabit Ödemeler + Bazı koruyucu hizmetler için Hizmet Başına
İrlanda Kişi Başına
İspanya Hekimlerin % 60’ına Maaş + Kişi Başına % 40’ına sadece Kişi Başına
İsveç Maaş
İtalya Kişi Başına
Lüksemburg Hizmet Başına
Norveç Maaş + Hizmet Başına (Özel çalışan hekimlere)
Portekiz Maaş
Türkiye Maaş
Yunanistan Maaş

MODELLERİN BİRBİRLERİ İLE KARŞILAŞTIRILMALARI

Maaşşeklindeki ödemede hekimlerin motivasyonlarının düşük olması, kişi başına ödemede gerekenden daha az hizmet üretilmesi ve aşırı sevk, hizmet başına ödemede ise maliyet kısıtlamasındaki problemler modellerin önemli birer dezavantajı olarak hemen göze çarpmaktadır (Bakınız Tablo 22). Bu nedenle de bazı ülkelerde karışık (maaş + kişi başına + hizmet başına) ödeme modelleri ile ilgili planlama çalışmaları yapılmakta (örneğin Almanya) bazı ülkelerde ise (örneğin İngiltere) mevcut sistem içinde uygulamaları devam etmektedir (15).

Kişi başına ve hizmet başına ödemelerde iki ortak problem vardır: Birincisi, daha kaliteli bir hizmet sunumu için her hangi bir mali ödüllendirme bulunmamaktadır. İkincisi ise yaşı ilerlemiş hekimler, gelirlerini artırmak amacıyla gençlere göre fazladan çalışma performansını (kişi başına ödemede uzun hasta listesi, hizmet başına ödemede uzun çalışma saatleri) gösteremeyecekleri için daha az kazanma eğiliminde olacaklardır (15).

Kayıt, izleme ve denetim, geri bildirim, gibi idari işlerin daha yoğun olmasından dolayı idari maliyetler hizmet başına ödemede diğerlerine göre daha yüksektir (7, 20). Kişi başına ödemede hekimler fazla sayıda hastaya hizmet vermekten yakınırlarken, hizmet başına ödemede sağlık hizmetlerinin finansmanından sorumlu kurum ve kuruluşlar (örneğin, sağlık bakanlıkları ya da sigorta kuruluşları) gereksiz tipde ve miktarlarda üretilen hizmetlerdenşikayetçidirler (11). Bununla birlikte, hizmet sunumundan topluma karşı sorumlu olan ve verilen hizmetleri denetleyici konumundaki kurum ve kuruluşlara (örneğin sağlık bakanlıkları) göre maaşlı ve kişi başına ücretlendirmelerde hekimler gereken düzeylerin altında hizmet vermektedirler (15). Bunlardan maaş, kişi başına ödeme ve hizmet başına ödeme modelllerinin potansiyel avantaj ve dezavantajları ise Tablo 23’de listelenmiştir:

Tablo 23: Maaş, Kişi Başına Ödeme ve Hizmet Başına Ödeme Modelllerinin Avantaj ve Dezavantajları (15)

MAAŞ

Avantajları

• Hizmet kalitesinin kolayca takip edilebilmesi.
• Koruyucu hizmetlere daha fazla önem verilmesi.
• Daha uygun fiziki çalışma koşullarının yaratılması.
• Ekip çalışması.
• Daha kolay yönetilmesi ve daha düşük yönetim maliyeti.
• Hizmet sunumunda aşırı hizmet talebinin yaratılmaması.
• Geleceğe dönük bütçelemede kolaylık sağlaması.

Dezavantajları
• Uzun bekleme zamanı ve kuyrukların olması.
• Kolaylıkla verim azalması ve gerekenden daha az hizmet üretilmesi.
• Hekimlerin maddi sebeplerden dolayı moralinin bozuk olması.
• Hekimlerin zamanlarını iyi kullanmamaları.
• Hizmette sürekliliğin olmaması.
• Hastaya daha az nazik davranılması.

KİŞİ BAŞINA ÖDEME

Avantajları

• Hizmetin sürekli olması.
• Aşırı hizmet üretimine yol açmaması.
• Koruyucu hizmetlere maaşa göre daha az önem verilmesi.
• Klinik değerlendirme ve karar verme özgürlüğünün daha az kısıtlanması.
• Belli oranda ekip çalışması.
• Hastaya daha nazik davranılması.
• Hekimlerin coğrafik olarak daha dengeli dağılması.
• Hekimlerin daha yüksek morale sahip olması.
• Muayene sürelerinin uygun uzunlukta olması.
• Yönetiminin basit olması.
• Hizmet maliyetlerinin önceden daha kolay tahmin edilebilmesi.

Dezavantajları

• Uzun bekleme süresi ve kuyrukların olması.
• Fiziki çalışma ortamının gelişmesini daha az teşvik etmesi.
• Hastalara gerekenden daha az hizmet sunulması.
• Diğer hizmet basamaklarına sevklerin aşırı olması.
• Hekimin daha fazla zaman harcaması geren hastalara (özellikle yaşlı ve kronik hastalığı olanlar) daha az zaman ayrılması ya da listeye alınmaması.
• Hekimin yaşlanmasıyla daha az kazanmaya başlaması.
• Hekim uygulamalarının takibinin zor olması.
• Hekimin, listesindeki kişilerin gereksiz isteklerine (rapor, sevk vb) karşı savunmasız olması.
HİZMET BAŞINA ÖDEME
Avantajları

• Hekimlerin moralinin yüksek olması.
• Hastaya daha nazik davranılması.
• Gerekenden daha az hizmet üretiminin olmaması.
• Diğer basamaklara aşırı sevkin olmaması.
• Çok daha iyi fiziki çalışma ortamının yaratılması.
• Hekim uygulamalarının kolayca takip edilebilmesi.

Dezavantajları

• Hekimlerin coğrafik dağılımının dengeli olmaması.
• Koruyucu hizmetlere daha az önem verilmesi.
• Hizmetin sürekliliğinin olmaması.
• Daha az ekip çalışması.
• Gereksiz tanı ve tedavi uygulamalarının aşırı düzeylere ulaşması.
• Daha pahalı uygulamaların tercih edilmesi.
• Yönetim maliyetlerinin yüksek olması.
• Önceden tahmin edilemeyen maliyetler.
Aralarında istatistiksel anlamlı bir fark bulunamamasına karşın, hekimlerin hizmet başına ödeme modellerinde, kişi başına ödemeye göre hastalarını daha az sıklıkla ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına sevk ettikleri bulunmuştur (20).

Hekim ödemelerinde benimsenen dört temel modelin sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin kontrolu, verilen hizmetin kalitesi, ödeme modelinin idaresi, hekimlerin işlerinden ve hastaların da aldıkları hizmetten memnuniyetlerine göre birbiri ile karşılaştırılması Tablo 24’de özetlenmiştir (15) :

Tablo 24: Hekimlere yapılan Ödeme Modellerinin Karşılaştırılması

Ödeme Modeli Maliyet Kontrolu Hizmet Kalitesi Modelin
İdaresi Hekim
Tatmini Hasta Tatmini
Maaş Zayıf Zayıf kolay Zayıf Zayıf
Kişi Başına Çok iyi Fena değil Çok kolay İyi Çok iyi
Hizmet Başına Çok zayıf Çok iyi Çok zor Çok iyi iyi
Vaka Başına iyi İyi Zor İyi İyi

Ülkemizde sağlık hizmetlerinin sunumunda çalışan/çalışacak hekimlerin ücretlendirilmesinde daha etkili ve verimli bir birinci basamak hizmet sunumu için gerekli olan her bir aktivite ile direkt orantılı olan bir ücretlendirme modeline ihtiyaç vardır (15). Örneğin kişi başına ödeme ve hem özel önemi olan bazı hizmetlerin (yerel önceliklere göre tesbit edilmiş programlar, hizmetler; örneğin bağışıklama, gebe takibi gibi) verilmesini teşvik etmek hem de kişi başına ödemenin dezavantajlarını ortadan kaldırmak için hizmet başına ödemenin çeşitli oranlarda (15) birlikte yer alacağı bir ücretlendirme modeli geliştirilebilir. Böylece yapılan bir araştırmanın (21) sonuçlarından biri olan ve birinci basamak hizmetlerde çalışan hekimlerin % 29.1’inin en önemli mesleki sorunları olarak belirttikleri “maddi problemlerine” bir ölçüde çözüm de bulunmuş olabilecektir.

KAYNAKLAR:

1. Uz M H. An Approach to Develop A Health Care Policy for Turkmenistan. Ankara, 1995 (Unpublished).

2. Mills A, Gilson L. Health Economics For Developing Countries: A Survival Kit. EPC Publication No: 17. London. 1988.

3. Hoare G, Mills A . Paying For The Health Sector. EPC publication No : 12, LSHTM. London, 1986.

4. Newbrander W, Barnum H, Kutzin J. Hospital Economics and Financing in Developing Countries. WHO/SHS/NHP/92.2. Geneva, 1992.

5. Sağlık Bakanlığı. Türkiye’de Sağlık Hizmetleri Kullanım Araştırması. Ankara, 1995.

6. Abel-Smith B. An Introduction to Health. Policy, Planning and Financing. Longman Group Limited, New York, 1994.

7. Normand C, Weber A. Social Health Insurance. A Guidebook For Planning. WHO/ILO. 1994.

8. Donaldson C, Gerard K. Econom