SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ SİSTEMİMİZ SORUNLAR VE ÖNERİLER

Sağlık tanımı içinde yer alan hizmetleri günün 24 saati üreten karmaşık birer sosyo-ekonomik işletme olarak tanımlanabilen hastanelerin maliyetleri,

• Nüfus artışı, beklenen ortalama yaşam süresinin uzaması ve sağlık eğitim bilincinin yükselmesi nedenleriyle sağlık hizmetlerine olan talebin artması,

• Sürekli gelişen ve giderek maliyeti artan yüksek tıbbi teknolojinin sürekli artması ve tüm hizmet süreçlerinde bu teknolojinin yaygın kullanımı,

• Tedavisi daha pahalı pediatrik ve kronik hastalıkların önem kazanması, genel olarak bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik olarak tanımlanan sağlık kavramı paralelinde tüm toplumlarda bireylerin sağlık hizmetleri talebinin çeşitlenmesi (kontrol, zayıflama, terapiler vb) gibi gelişmeler nedeniyle günümüzde sürekli olarak artmakta ve tüm sağlık sistemlerinde bu maliyet artışını karşılamaya yönelik ek finansman kaynaklarının yaratılması sorun doğurmaktadır. Sağlık harcamalarında meydana gelen bu devamlı artış ve sigortalanmanın pahalı duruma gelmesi tüm sağlık sistemlerinde sağlık sigortası teminini güçleştirmekte, tüm bu faktörlerin yanısıra genel ekonomik durumun bozukluğu ve ulusal bütçe açıkları, politikacı, sağlık hizmetleri üretici ve tüketicilerini, sağlık sistemlerini geliştirmek ve iyileştirmek için arayışa itmektedir. Özellikle her aşamadaki sağlık hizmetlerinin giderek tüm ulusların bütçelerinde oldukça önemli kaynaklar tüketir duruma gelmeleri, ulusal sağlık sistemlerinde hastaneleri sağlık
sistemlerinin odak noktası olan yeni yaklaşımlara zorlamakta ve bu yaklaşımların maliyetlerin azaltılmasında odaklanması kaçınılmaz olarak geniş tartışmalara neden olmaktadır. Dolayısıyla tüm ulusal sağlık hizmetleri sistemleri geneli ve hastane işletmeciliği alt sisteminde temel soru kaliteden ödün vermeksizin en düşük maliyet ile üretilebilecek hizmetleri sağlayan örgüt ve yönetim yapısı ne olmalıdır? sorusu haline gelmektedir.

Sağlık Bakım Hizmetleri ya da Entegre Sağlık Hizmetleri Kavramı

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sağlığı “Yalnız hastalık ve sakatlığın olmayışı değil; bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik hali” olarak tanımlamaktadır. Bu tanım

* O.G.Ü. Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Bütçe Plan ve İdari İşler Müdürü kapsamındaki hizmetler ise birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri olarak gruplandırılarak, ilişkilendirilmektedir. Bu paralelde sağlık bakım hizmetleri sistemi veya entegre sağlık hizmetleri denildiğinde; ayaktan ve yataklı tedavi kuruluşları ile evde bakım kuruluşlarının ürettiği hizmetler ve bu hizmetlerin karşılıklı geri bildiriminin toplandığı bir sağlık bakım hizmetleri sistemi anlaşılmaktadır. Bu paralelde entegre sağlık hizmetleri yada sağlık bakım hizmetleri sistemleri; birinci basamak hizmetlerini üreten, aile hekimleri ya da sağlık ocakları; ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini üreten yataklı tedavi işletmeleri (hastaneler) ve evde bakım hizmeti üreten işletmelerden oluşan bir sistemin koordinasyonunu içermektedir.

Pek çok ülke de yapılan çalışmalar, hastaların % 90-95’ inin sorunlarının, koruyucu hizmetlerle evde ve ayakta tedavi hizmetlerini içeren 1. basamak sağlık hizmetleri ile çözümlenebileceğini göstermektedir. Dolayısıyla sağlık bakım hizmetleri sistemlerinin etkin işleyebilmesi öncelikle birinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenme biçim ve performans göstergelerinin yüksekliğine bağlıdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkin işlememesi kaçınılmaz olarak ikinci ve üçüncü basamak sağlık bakım hizmetlerinin etkinliğine de olumsuz yansıyarak önemli maliyet artışı ve kalite sorunlarını da gündeme getirebilmektedir. Bu paralelde etkin işleyen sağlık bakım hizmetleri sistemlerinde, birinci basamak sağlık hizmetleri ile bir taraftan hastanelere gereksiz başvurular azaltılıp, yığılmalar önlenirken diğer taraftan maliyet açısından da önemli avantajlar sağlanmaktadır. Örneğin Norveç ve İsveç’ te, birinci basamağın daha fazla kullanılmasıyla hastane kullanımının azaldığı ve sağlık harcamalarında da azalmaya yol açtığı gözlenmiştir.1 Yine Küba’ da aile hekimi ve hemşireden oluşan ekip ile birinci basamak hizmetlerinin verilmesiyle 1985-1990 yıları arası hastanelere başvuru oranı % 18 azaltılmıştır. 2

Ülkemiz Sağlık Bakım Hizmetleri sistemi incelendiğinde aşağıdaki çarpıcı sonuçlar çıkmaktadır.

1. Basamak Sağlık Hizmetleri

1. Basamak sağlık hizmetleri sabit işgören ve sabit donanımlı sağlık ocakları modeli yoluyla üretilmeye çalışılmakta ancak, bu model ülkemiz Sağlık Bakım Hizmetleri sisteminin performans göstergelerini negatifleyen en önemli faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu öngörü ile ilgili çarpıcı sonuçlar aşağıda sunulmuştur.

• Sağlık ocakları ağırlıklı olarak poliklinik hizmetlerinin verildiği, reçete yenilemelerinin yapıldığı ve sorgulamadan, muayene edilmeden ileri basamaklara “istek üzerine” sevklerin yapıldığı kurumlar durumuna gelmişlerdir. Ülkemizde yapılan iki araştırmanın birinde % 16, diğerinde ise % 20 oranında ülkemiz sağlık ocaklarının poliklinik kayıtlarını 3. basamak hastanelere sevkler oluşturmaktadır. 3

• Yine, Antalya il merkezinde yapılan bir çalışmada, ev kadınlarından sadece % 4’ü bir sağlık sorununda önce sağlık ocağına başvuracağını bildirmiştir. Hastaneler başvuran hastaların önemli bir kısmının ise bağlı olduğu sağlık ocağını dahi bilmediği anlaşılmıştır.4

Günümüz koşullarında hastaların % 90’ ının sorunları gereğince ele alınmamakta ya da gereksiz ve çok masraflı bir biçimde ele alınmaktadır. İşte “birincil sağlık hekimi” kavramı, bu gereksinimden doğmakta ve bu hekim grubunun bu işlevi istendik performansta sunabilmesi içinde özel bir eğitim ve deneyim sürecinden geçmesi ve hastalıkların ayaktan tedavisi için gerekli alanda uzmanlaşmalarını gerektirmektedir. Ancak ülkemizde 1. basamak sağlık hizmetleri sağlık ocaklarında istihdam edilen tıp fakültesi mezunu ve bu alanda uzmanlaşmamış pratisyen hekimler yoluyla üretilmektedir. Oysa 1. basamakta görev alacak hekimler, hastanın 1. basamakta tedavisinin olası olup olmadığı, hastane tedavisine gereksinim duyup duymadığını belirleyecek düzeyde üst seviyeli ve geniş bir bilgi birikimine sahip olmalıdırlar. Bu amaçla birçok ulusal sağlık sistemlerinde 1. basamak sağlık hizmetlerini sunacak hekimler değişik süre ile tıp fakültesi sonrası eğitime tabi tutulmakta ve hatta İsveç gibi kimi ülkelerde de bu statü klinik uzmanlık dalları ile eşdeğer statüde eğitim olarak kabul edilmektedir. Yukarıda tanımlanan nedenler aynı zamanda ülkemiz 1. basamak sağlık bakım hizmeti sisteminin etkin işlememesinin temel nedeni olarak vurgulanabilir. Bu vurgulama ise kaçınılmaz olarak genel pratisyenlik kavramının ülkemizde yeni bir kavram olan (en azından dar bir pratik uygulama alanı olarak) aile hekimliği bazlı olarak tartışılması gereklidir, denilebilir.

1. Basamak sağlık hizmetlerinin üretiminde yaşanan sorunlar bağlamında sağlık bakım hizmetleri sistemi kapsamında yer alan tüm hizmetlerin üretim sürecinde proje yönetici konumundaki hekimler 1. Basamak sağlık hizmetleri sürecinde yer almak istememektedir. O.G.Ü. Tıp Fakültesinden mezun olacak hekim adaylarına yönelik olarak yapılan bir araştırmamıza göre; hekim adaylarından % 48.90’ ını sağlık ocaklarının işlevlerini çok az yerine getirebildiklerini ve bu bağlamda da ancak % 13-11 birinci basamak sağlık hizmetlerinde görev almayı hedeflemektedirler.

Yukarıda tanımlanan 1.basamak sağlık hizmetlerinin sunumunda karşılaşılan sorunlar için bir çözüm önerisi olarak aile hekimliği sistemimize entegrasyonu gereklidir, denilebilinir. Çünkü, İngiltere, ABD, Hollanda, Danimarka, İsveç ve Küba gibi bir çok ülkede birinci basamak sağlık hizmetleri aile hekimliği esasına göre örgütlenmiştir. Sözgelimi, ABD’de hekimlerin % 70’inin birincil, % 20’sinin ikincil ve % 10’unun üçüncül sağlık hekimleri olarak yetiştirilmesi istenmektedir. Bu oran şu an % 40’ dır. Aile Hekimliğine dayalı birincil basamak sağlık hizmetlerinin sunumu: aşağıda belirtilen iki nedenle ekonomik bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır.

1- Bir spesifik uzmanın pahalı ekipmanının gerekip gerekmediğine karar verebilecek olan aile hekiminin olması nedeniyle sağlık hizmetleri tüketicilerinin edilgenliğini ortadan önemli ölçüde kaldırmakta ve hastanelere bir yandan gereksiz sevkler engellenirken, aynı paralelde sağlık hizmetleri üretimi ve bu üretim sürecinde kullanılan gereksiz girdilerin (tıbbi teknoloji, eczane girdileri, tıbbi malzeme vb.) kullanımlarının engellenmesi nedeniyle de sağlık bakım hizmetleri maliyetleri azaltılabilmektedir.

2- Aile hekimlerinin muayenehanelerinden birinci basamak sağlık hizmetlerini üretebilmeleri şehir merkezlerinde masraflı sağlık merkezlerinin kuruluşlarını önlemektedir.

SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ SUNUM YAKLAŞIMI OLARAK EVDE BAKIM HİZMETLERİ

Gerek hastane hizmetlerinin kalitesinin yükseltilmesi gerekse de hastane maliyetlerinin düşünülmesine yönelik bir yaklaşım olarak hastanelerdeki tedavi hizmetlerinin en üst düzeyde gelişmiş olduğu bilinen ülkelerde en az otuz yıldır evde bakımın gerekliliğini işaret eden çalışmalar başlamış olup; bu çalışmalar günümüzde bu hizmetin savunucusu olmaktan öte, evde bakımın en etkili, en kaliteli ve en ucuz nasıl sağlanabileceği arayışına dönüşmüştür. Bu paralelde bir sağlık hizmeti sunum yaklaşımı olarak evde bakım hizmetleri; kronik hastalıkların izlem ve tedavisi, terminal dönem sorunları, fizik tedavi, konuşma tedavileri, solunum tedavileri, bazı ilaç ve uygulamaları, total parenterol beslenme ve daha bir çok gerçek yada potansiyel sağlık sorunlarına yönelik bir hizmet gereksinimlerinin karşılanmasını amaçlayan bir yaklaşımdır.

Kanserli hastaların evde bakımda karşılaştıkları sorunları inceleyen bir araştırmaya göre (araştırma 55 kanserli hasta üzerinde yapılmıştır) 63..88’ inin eşleri tarafından evde bakım verildiği, % 86.11’ inin evde bakıma yönelik profesyonel kişilerden eğitim almadıkları, % 88.88’ inin evde bakımda profesyonel kişilere ihtiyaç duydukları halde en fazla oranla % 33.33’ ünün hastalığa yönelik, % 27.77’ sininde acil durumlara yönelik problemlerinin olduğu belirlemiştir.

Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesinde diabet tanısı ile yatan 43 hasta üzerinde bir araştırma gerçekleştirilmiştir. Araştırmada eğitim öncesi ve sonrasında hastalara hastalıkları hakkındaki bilgi tutum ve davranışlarını ölçen sorular yöneltilmiştir. Uygulanan ön değerlendirme sonucu hastaların sadece % 62’ sinin diabetin ne demek olduğunu tam olarak bildiği saptanırken, % 70’ inin kan şekeri izlemini ve kan şekeri düzeyini etkileyen faktörler konusunda yeterli bilgiye sahip oldukları ve % 23’ ünün evdeki bakımlarını nasıl yapmaları gerektiğini bildikleri saptanmıştır. Hastalar taburcu olurken özellikle eksiklerini saptanan konularda eğitim uygulanmış ve verilen bu eğitimler, oluşturulan broşürler ve eğitim materyalleriyle desteklenmiştir. Eğitim sonunda hastaların sorulara verdikleri cevaplar daha kapsamlı olmuş, hastaların % 98’ inin diabet tanımını doğru bildiği, tedavi izlenimlerini, diyetlerini doğru uyguladıkları ve evdeki bakımı % 66’ sının doğru uyguladığı saptanmıştır. Eğitim sonrası bilgi ve uygulama düzeyinin, eğitim öncesine göre anlamlı bir şekilde yükselmesi verilen eğitimin önemini göstermiştir.

Taburculuğunun planlanması genellikle hasta bireyin hastaneden ayrılırken ele aldığımız, çok az bir zaman ayırdığımız yada gözardı edilen bir konudur. Oysa taburculuğunun planlanması bireyin kliniğe kabulü ile başlayıp eve gittikten sonra da devam etmesi gereken ve ev ile hastane arasındaki devamlılığın sağlanması, tedavi kesintisinin en aza indirilmesi gereken çok önemli bir konudur. Hastayı taburcu etme kararı tıbbi koşullar dışında pek çok faktöre de bağlı olarak verilir. Bireysel olarak bakımı planlamak gereklidir. Tüm sağlık ekip üyelerinin işbirliği bakımın devamını sağlayacaktır. 19672 de Noble ve 1968’ de Hockey’ in taburculuk üzerine yapmış olduğu araştırmalarda, bu alanda yer alan toplum sağlığı hemşireleri ile hastane arasında çok az iletişim olduğunu belirlemişlerdir. Yine 1971’ de Skeate hastalar hastaneden ayrıldıktan ve evlerine döndükten sonra bakım gereksinimlerinin en az yarısının planlanmamış ya da umulmayan gereksinimler olduğunu belirlemişlerdir.

Baş ve boyun tümörlü hastaların ameliyat sonrasında, evdeki yaşamlarını değerlendirmeye ilişkin bir incelemede, hastaların ameliyat ile birlikte gelişen fiziksel ve duygusal sorunlarının çözümlenmesi, ameliyat sonrası yeni yaşama geçişi kolaylaştıracaktır. Bu sorunların çözümlenmesinde hasta ve ailesine ameliyat öncesi sonrası yeterli bilginin verilmesi, ameliyat sonrasında ise taburcu olurken verilecek evde bakım eğitimi etkili olacaktır. Özellikle hastaların evde eksikliğini hissettiği konularda bilgi alabileceği, uzman kişilerin de katıldığı grup eğitim toplantılarının yapılması öneriler arasındadır.

Başkent Üniversitesi Hastanesinde kronik böbrek hastalarına uygulanan taburculuk eğitiminin etkinliği konulu araştırmada ise; % 54’ ünün kronik böbrek yetmezliği belirtilerini tam olarak bildiği saptanırken, % 74’ ünün yeterli bilgiye sahip oldukları ve% 86’ sının ise tam olarak olmasa da ilaçların kullanımını bildiği saptanmıştır. Taburcu olurken hastalara özellikle eksiklik saptanan konularda eğitim uygulanmış ve hasta taburcu olduktan bir hafta sonra hastaların hastalıklarının önemi ve hastalık belirtileri ile ilgili düzeyinin yükseldiği ve hastaların % 98’ inin bu bölüm ile ilgili sorulara doğru cevap verdiği, tüm hastaların diyetleri konusunda bilgi sahibi olduğu ve uyguladığı saptanmıştır. Eğitim sonrası bilgi puanın eğitim öncesine göre anlamlı bir artış gösterdiği ve bu ilişkinin istatistiksel açıdan anlamlı olduğu saptanmıştır.

Yukarıda yer verilen araştırma sonuçlarına tüm hastanelerin ISO 9001 KGS kalite politika ve hedeflerine ulaşabilmesi için evde bakım hizmetlerini hasta tatmini yönüyle bir gereksinim olarak ciddi olarak araştırması gereklidir, denilebilir.

Ülkemiz 1. Basamak sağlık hizmetlerinde yaşanan sorunlar kaçınılmaz olarak ihale olarak 2. ve 3. basamak sağlık hizmeti üreten hastanelere yansımakta ve hastanelerimiz ayaktan teşhis ve tedavi hizmeti sunan işletmeler durumuna gelmektedir.

Örneğin, 1995 yılı rakamı ile Sağlık Bakanlığı Hastaneleri polikliniklerine başvuran hastaların ancak % 5’ inin yatarak tedavi görmüş ve bu hastanelerin yatak işgal oranı ise % 55.3 olarak gerçekleştirilmiştir.* Yukarıdaki tespite paralel olarak aşağıda ülkemiz hastane işletmelerine yönelik çeşitli akademik ve mesleki tespit ve araştırmalar sunulmuştur.

Gerek yasal mevzuat yetersizliği ve güncelleştirme gereksinimi gerekse de sevk zincirimizin işlememesi paralelinde hastane sayısı olarak % 84 yatak kapasitesi olarak % 94’ ü kamu kar aracı gütmeyen hastanelerimizin ise önemli verimlilik ve kalite sorunları mevcuttur.

Ülkemizde sunulan sağlık hizmetlerinin standartları tespit edilmediğinden, kamu hastanelerimizde başarının ölçütü, verilen tıbbi paramedikal hizmetin nispi kalitesi olarak algılanmakta ve hizmetin verimli olup olmadığına, verimliliği artırma olanaklarının bulunup bulunmadığına ve diğer örgütsel performans göstergelerinin incelenmesine önem verilmemektedir. Bu bağlamda hastanelerimizin tek başarı ölçütü yatak işgal oranlarının

* S.B. Hastaneleri, Ülkemiz Hastanelerinin Sayı Olarak % 64, Yatak Kapasitesi Olarak % 51’ine sahiptir. (1995 yılı)

incelenmesi ile sınırlı kalmaktadır.

Ancak ülkemiz hastanelerinde istatistik kullanımına ilişkin olarak yapılan bir araştırma sonuçları çarpıcı tesbitleri içermesi nedeniyle aşağıda sunulmuştur.

• Gerek özel, gerek kamu hastanelerinde kalite bilincinin yeterli düzeyde ve kaliteyi izlemek için gerekli çalışmaların arzu edilir yoğunlukta olmadığı söylenebilir.

• Buna bağlı olarak, verdikleri hizmetlerin kalitesini sürekli izleyen hastane sayısının fazla olmadığı görülmektedir.

• Hastanelerin genel olarak, bir “işletme” biçiminde görülmediği açıktır. Dolayısıyla, özellikle kontrol teknikleri yeterince bilinmemekte ve bunlardan yararlanma oranı da düşük kalmaktadır.

• Hastanelerin “bilimsel” dolayısıyla, “işletmecilik ilkelerine” göre yönetilmedikleri de dikkati çekmektedir. Nitekim, birbiriyle bağlantılı sorulara verilen cevaplar arasındaki tutarsızlıklar da cevaplayıcıların işletmecilik formasyonuna yeterince sahip olmadıklarının ve buna bağlı olarak işletme ile ilgili konulara vakıf bulunmadıklarının bir göstergesidir.

• Kuşkusuz hastanelerimizi yöneten kişilerin değişik dallarda öğrenim görmüş olsalar bile, işletmecilik nosyonuna sahip ve bu konuda eğitilmiş olmaları büyük önem taşımaktadır. Aksi halde, hastanelerin verimli çalışmaları ve rekabetle başetmeleri mümkün olamayacaktır. Talebin yoğun olduğu durumlarda hastane her halde varlığını sürdürebilecek, fakat rekabetin artmasıyla birlikte eğer işletmecilik kurallarına uygun yönetilmezse varlığı tehlikeye girebilecektir.

• Kanımızca, bu sonuçlar, gelişmiş ülkelerde yıllardan beri var olan “hastane yöneticiliğinde profesyonelleşme’ yi ülkemizde de uygulama zamanının geldiğini göstermektedir.”

Sözgelimi, Sağlık Bakanlığı’nca düzenlenen, 1. Ulusal Sağlık Finansman çalışma grubu raporunda, kaynak kullanım verimsizliğine ve Sağlık Bakanlığının Ulusal Sağlık Politikası adlı yayınında da, hastanelerin en önemli sorunlarından biri olarak verimlilik ilkelerinin uygulanmamasına dikkat çekilmektedir.

Sonuç ve Öneriler:

Yukarıda Sağlık Bakım Hizmetleri sisteminin önemli sorunları ortaya konulmaya çalışılmıştır. Günümüzde sağlık bakım hizmetleri sisteminin tümünde artan maliyetler kaçınılmaz olarak sisteminin bütünsel olarak ameliyat masasına yatırılmasını gerekli kılmakta ve entegre sağlık hizmetleri kavramı ile bir yandan koruyucu sağlık hizmetleri (ki amaç hastalığı değil sağlığı yönetme eğilimi) ve sağlık sevk zinciri arasındaki geri bildirimin sağlanmasını ön plana çıkarmaktadır. Bu makale de ülkemiz sağlık bakım hizmetleri sistemi için bir model yerine sistemin dayanması gereken asgari koşullar tanımlanmaya çalışılmıştır. Bu asgari koşullar aşağıdaki ana başlıklar altında özetlenebilir.

1- Ülkemiz 1. basamak sağlık hizmetlerinin örgüt ve yönetim anlayışı gözden geçirilmeli ve bu süreçte aile hekimliği yaklaşımı bu hizmetlerin etkinliği yönünden alternatif olarak ciddi olarak ele alınmalı ve geçiş sürecinde aile hekimlerini sistemin içine entegre edecek bir model ortaya konulmalıdır.

2- 1. basamak sağlık hizmetlerinin kalite ve etkinliğinin en önemli atar damarı olan 1.basamak ile diğer basamaklar arası geri bildirim mutlaka sağlanmalı en azından 224 sayılı yasada sözü edilen form 19 benzeri bir alternatif geri bildirim mekanizması oluşturularak bu mekanizmanın işlerliği etkin olarak denetlenmelidir.

3- Acil vakalar haricinde sevk zincirine uyulması sağlanmalı bu süreçte zorlayıcı faktörler yerine özendirici önlemler gündeme getirilmelidir. Sözgelimi 1.basamaktan sevkli gelen hastalara randevu önceliği, ilaç katkı payında indirim (% 5 gibi daha az katkı alınması) vb. yöntemler.

4-Sağlık bakım hizmetleri sisteminde yer alan tüm kuruluşlar için objektif performans göstergelerinin belirlenmesine yönelik veri tabanlarının oluşturulması ve bu verilerin kuruluş bazında denetlenmesi ve yıllık olarak rapor halinde yayınlanması, performans göstergeleri yüksek sağlık kurumlarında çalışan personele ise eğitim ve ek gelir vb. ödüllendirme mekanizmalarının oluşturulmalıdır.

5- Ülkemiz sağlık mevzuatının gözden geçirilerek özellikle sağlık hizmetlerinden her basamakta yararlanan tüketicilerinin haklarının çağdaş hukuk sistemleri paralelinde geliştirilmelidir.

6- Ancak burada unutulmaması gereken en önemli faktör bir organizasyonun genel yapılanması ne denli bilimsel temellere dayanırsa dayansın sonuçta o sistemin etkin işleyişinin objektif olarak belirlenmiş performans göstergeleri ile etkin denetimini gerekli kıldığı yaklaşımıdır. Bu paralelde mevcut ve önerilen tüm sağlık bakım hizmetleri sisteminde etkinlik ve diğer örgütsel performans göstergelerinin olumlanması son analizde,

• Bu organizasyon yapısında görev, yetki ve sorumlulukların objektif belirlenmesi,

• Belirlenen bu yetki ve sorumluluklar sonucu oluşan organizasyon yapısının sonuçlarının ise objektif kriterlerle geri bildirime dönüştürülerek izlenmesini gerekli kılmaktadır. Bu iki tespit aynı zamanda tüm sağlık bakım hizmetleri sistemlerinin tüm organizasyon yapıları içinde geçerli bir reçetedir, denilebilir. Bu iki tespitin somutlanması ise 1961 tarihli 224 sayılı yasamızda yer verilen hükümlerle örneklenebilir. 224 sayılı yasaya göre acil durumlar dışındaki tüm hastalar öncelikle sağlık ocaklarına müracaat edecekler ve gerekli görülen hastaneler ise form 19 ile ilgili sağlık kuruluşlarına gönderileceklerdir. Ancak bu yasa hükmü günümüze değin işlerlik kazandırılamadığından 1. basamak ile hastaneler arasındaki iletişim ve geri bildirim sağlanamamaktadır.

* Uzm. Ümit ŞAHİN