PATERNALİZM VE AYDINLATILMIŞ ONAM

Önceki derste tıp etiği ilkelerinden söz ederken yararlılık ve hasta özerkliğine saygı ilkelerinden söz etmiştik. Bu iki ilkenin pratikteki etkilweri günümüz tıp etiğin temel konularından biridir. Yararlık ilkesinin uygulamada “paternalistik” (babacıl) bir davranışa dönüşmesi ile özerkliğe saygı ilkesinin uygulamaya geçirilebilmesinin yollarından birinin hastadan “aydınlatılmış onam” alınmasının gerekliliği hekim-hasta ilişkisindeki önemli etik unsurlardan birisidir.

Paternalizm (Babacıl Davranış)

Tıp etiği konusunun tartışılmasında bugün için kendini gösteren odak kavramlardan biri paternalizmdir. Hipokratik ya da geleneksel etikte yer alan hekim-hasta ilişkisinin özünde paternalizmin olduğu söylenebilir. Bu sözcüğün Türkçe’deki ifade biçimini ise “babacıl” tutum ve davranışlar olarak kullanmaktayız. Yüzyılımızın ortalarına kadar tıp etiğiyle ilgili gelişmeler Hipokratik etik anlayışının devamıdır. Bu anlayışa göre hekim, yardım ve çare arayışı içindeki güç durumdaki hastasına sahip çıkacaktır. Hasta için en doğru olanı o belirleyecek, bilgi ve beceri sahibi biri olarak hastasını yönlendirecektir. Bir babanın çocuğa gösterebileceği ihtimam, sahiplenme ve onun yerine kararlar almaşeklindeki ilişkiye benzetilmesinden dolayı hekim-hasta arasındaki böylesi bir ilişki “Paternalistik” ilişki olarak adlandırılmaktadır.

Paternalizm ile yararlılık ilkesi perspektifin ucunda birleşir gibidir. Buna rağmen her ikisinin ayrı ayrışeyler oldukları vurgulanır. Yararlılık ilkesinde (ve de zarar vermeme ilkesinde), hastanın yararına ve en azından onda zarar bırakmayan, bir davranış biçimi söz konusudur ve bu ilke doğrultusunda hasta özerkliğini koruyucu tarzda davranabilmek mümkündür. Buna karşın paternalizmde hekim, hastanın iyiliğini hastadan daha iyi biliyordur ya da yeterlilik içinde olsa bile hastanın kendisi için neyin iyi olabileceğini karar veremeyeceği varsayımını güdüyordur. Bir başka tanımla paternalizm, onamı (onayı) olmadan kişinin özerkliğine müdahale etmektir. Demek oluyor ki, bu durumda yararlı olma gerekçesiyle hastanın kişisel özerkliği sınırlanmakta ve zedelenmektedir. Hekimin “yararlı” olmayı hedefleyen davranış modelinin sınır tanımaması halinde, uç noktada paternalizme varacağı hatırdan çıkarılmamalıdır. Paternalizm günümüzde mesleki açıdan uygun bir davranış örneği olarak görülmemektedir.

Hekim ile hasta arasında böyle bir ilişkinin ortaya çıkmasının gerçek nedeni nedir ? Burada taraflar açısından farklı nitelikte kaygı ve istemler vardır. Hasta, sağlığıyla ilgili bedensel ve ruhsal şikayetlerinin giderilmesini istemektedir. Hekim ise, bu şikayetlere çözüm getirecek bilgi ve beceri sahibi kişidir. Hekimin, hastanın sağlığı konusunda belli bilgi ve beceriye sahip olması; hastanın da, hekimin bu bilgi ve becerisine ihtiyaç duyması, doğal olarak ilişki dengelerini bozmakta, daha ilk başta hekimi, hasta karşısında üstün duruma sokmaktadır.

Bunun yanında hekimin, etik bir sorumluluk içerisinde olduğunu ve bunu hastasının iyilik ve yararına kullanacağına dair söz verdiğini ilan etmesi; onu, ilişkinin tek belirleyicisi ve yönlendiricisi konumuna getirmektedir. Yardım bekleyen, acı ve ızdırap çeken, yaşam mücadelesi içerisinde; kişisel kontrolünü kaybetmiş, en azından azalmış olan hastanın, bu çerçevede hekime karşı geliştirdiği saygı ve güven de, ileri noktada ilişkinin tek yanlılığını güçlendirmekte, hekim hastası üzerinde belli bir “otorite” konumuna gelmektedir. Hasta, tıbbi ve bilimsel gerekçelerle kendi bedeni üzerinde yapılan müdahaleler hakkında hiçbir bilgi ve karar noktasında bulunamamakta, büyük bir inanç ve güvenle kendini hekimine teslim etmektedir.

Bu bağlamda görülüyor ki, hekimlik uğraşı kaçınılmaz biçimde içerisinde belli bir “otorite” barındırmaktadır. Bilgili olmak, deneyimlere ve kişisel nitelik-becerilere sahip olmakla birlikte toplum içerisinde görev paylaşımından kaynaklanan nedenler ister istemez hekimi bir otorite durumuna getirmektedir. En kolayından, hekimin karşısındaki kişiye bir ilacı kullanması için ikazda ya da yönlendirmede bulunması ortaya bir etken-edilgen ilişkisini çıkartmaktadır. Kaldı ki doğrudan hekim-hasta ilişkisi dışındaki, toplumdaki sağlık kurumsallaşmaları farklı otorite yapıları olarak da belirmektedir.

Paternalistik tutum içerisindeki hekim, tıbben yararlı olabilmek kaygısıyla hastasının dilek ve istemli eylemlerini yok saymaktadır. Hekim hastasını kendi tespit ettiği doğrular yönünde davranmaya zorlamakta, örneğin tıbbi gerçeği hastadan saklamakta ya da ona hiçbir bilgi vermemektedir… Bu bağlamda güncelde ortaya çıkanşikayet; hastanın, hekim karşısında sahip olduğu özerkliğinin, serbestisinin, özel yaşam haklarının kaybolduğuna ilişkindir. Oysa günümüz tıp uygulamasında etik değerler kapsamındaki; yukarıda değindiğimiz hasta özerkliğine saygı ilkesi ve birazdan değineceğimiz hasta hakları doğrultusunda hastaya söz ve tercih hakkı tanınarak hekimin hastayla birlikte müşterek bir karara varması gerekmektedir.

Aydınlatılmış onam

Tıp etiği açısından “Aydınlatılmış Onam” (informed consent) günümüz hekim-hasta ilişkisinin belli başlı ögelerinden birisidir. Bunun yerine getirilebilmesi için hekimin tıbbi tedavi ve müdahale konusunda hastasını bilgilendirip onayını alması gerekmektedir. Bu anlamda tıbbi kararla ilgili olarak arzu edilen ölçüde bir hekim-hasta işbirliği ne ölçüde sağlanabilir ? İnsan sağlığı gibi yoğun bilgi ve deneyim gerektiren bir konuda hastanın kendisiyle ilgili tıbbi kararda pay alması nereye kadar gerçekleşebilir ? Tıbbi karar hekim ile hasta arasında müştereken verilmiş bir karar mı olmalıdır ? Bu noktada ilk başta hatırlanması gereken hasta ile hekim arasındaki kararın ortak bir kararşeklinde olması, hastanın hekimin işine karışması biçiminde algılanmaması gerektiğine ilişkindir.

Hekimin, hastasının özerkliğe saygı göstermesinin en önemli boyutlarından birisi aydınlatılmış onam ögesidir. Hastanın tıbbi müdahale için üstü örtük ya da açık onayının alınması eski bir olgu olsa da, burada sözünü ettiğimiz aydınlatılmış onam kavramının vardığı farklı nokta hastanın bilgilendirilmesi, tıbbi karara katılımının sağlanması ve hekimin hasta ile işbirliğine girmesidir. Aydınlatılmış onam kavramı 1950’lerin ikinci yarısında ortaya çıkmış, geniş biçimde tartışılmasıya başlanması 1970’lerde olmuştur. Tanı, tedavi ve seçenekleri, sonuçları, hastalığının gidişi gibi konularda hastaya anlayabileceği bir ifade biçimiyle bilgilendirme ve açıklamada bulunulması ve sonuçta tıbbi müdahale için onun onamının alınması, hastadan sorumlu hekim için bugün etik bir yükümlülük durumudur.

Kuşkusuz, hekimin hasta ile ortak bir karar noktasında buluşabilmesi için (aydınlatılmış onamını alabilmesi için), hastaya mevcut tüm tıbbi bilgilerin aktarılmış olması gerekir. Ancak bu amaç, gerçekleştirilmek istense dahi bir başka sorun daha ortaya çıkmaktadır. Her hasta kendisine aktarılanları anlayabilecek kapasite midir ? Örneğin acil ya da bazı akli bozukluğu bulunan hastalardan bunu beklemeyeceğimiz gibi böyle bir hastadan herşeye karşı alınmış bir onamın da ne kadar kabul edilebilir olacağı tartışılır bir konudur. Dahası, acı ve sıkıntı içindeki aklı başında bir hasta bile arzu edilen nitelikte sağlıklı bir iletişim kurmak bile güçlükler göstermektedir. Ayrıca konunun bir de sosyal, kültürel, kişisel boyutları da vardır. Aynı açıklama biçimleri olan bu özel durumları bir kenara bırakarak, günümüzde aydınlatılmış onam alınmasının hekim için vazgeçilemez etik bir yükümlülük olduğunu belirtmeliyiz.

Aydınlatılmış onam işlemi sorumlu hekimin hasta ile karşılıklı görüşmesi ve önerilenleri kabul ettiği takdirde yazılı onay formunu hastanın imzalamasışeklinde gerçekleştirilir. Hastayı bilgilendirmenin içeriği, en azından aşağıdakileri kapsayacakşekilde olmalıdır. Ancak, buradakiler yön göstermek anlamındadır, tıbbi tedavi-müdahalenin nitelik ve biçimine göre hastaya sunulan bilgilerin zenginleştirilmesi gereklidir. Çok sayıda çalışma, hastaların hekiminden gerçeği öğrenme arzusu içinde olduğunu göstermiştir. Hasta ile ilgili tıbbi durum kötü bile olsa bunun hastaya söylenmesi kaçınılamaz bir durumdur. Tıbbi durumla ilgili olarak hastaya söylenmesi gerekenler arasında, tıbbi durum ve tedavi yapılmadığında ortaya çıkacak olası gelişmeler, tıbbi müdahalenin risk ve yararları ile birlikte bu müdahaleyle beklenen olası ve belirsiz durumlar, alternatifler hakkındaki tıbbi görüş hekimin görüşüne göre en iyi uygulamanın ne olduğu gibi noktalar üzerinde dikkatle durulmalıdır.

Hasta tıbbi durumla ilgili olarak buşekilde bilgilendirilirken hekimin tıbbi terimlerden ve olasılık hesaplarından kaçınması; anlaşılır olmaya ve soru sorulmasına olanak sağlaması gerekir. Hasta ile onun anlayabileceği bir dille konuşulmalıdır. Buradaki iletişim hastaya ders verirşekilde olmamalıdır.

Burada klinikte hekim-hasta ilişkisinde söz konusu edilecek aydınlatılmış onamdan söz etmekteyiz. Bunun yanında insanlar üzerindeki araştırmalar için aydınlatılmış onamın söz konusu olduğunu belirtmeliyiz. Tıbbi tedavi ve müdahalelerde hastanın bilgilendirildikten sonra onayının alınması hasta hakları yönüyle hasta adına hem bir haktır hem de ileride gelişebilecek olası hukuki durumlarda hekim lehinde bir belgedir.

Vurgulamaya çalıştığımız gibi aydınlatılmış onam kavramının içinde hastanın şikayetlerinin çözümü için verilecek tıbbi kararın hekim ile hasta arasında ortak bir kararşeklinde olması olgusu da yatar. Hastanın karar verme hakkını temin amacıyla bir kaç olası tedavi yönteminden hastaya söz ederken bunlar arasında sırf seçenek olsun diye, işe yaramaz bir tedaviden söz etmesi kabul edilemez. Aynışekilde, özerklik, hastaya tıbbi endikasyonu olmayan bir tedaviyi isteme hakkını da vermemektedir. Makul tıbbi bir gerekçe oluşturmayan istekler bu bağlamdaki hekim-hasta ilişkisinde yer alamaz.

Paternalistik yaklaşımı reddetme eğiliminin artması ve hasta özerkliğinin vurgulanması, ABD’de hekime yönelik birçok yasal yükümlülüğün ortaya çıkmasının nedenleri arasındadır. Bunlar arasında “Aydınlatılmış Onam” uygulaması başlıca yükümlülüklerdendir. Hekimlerin, giderek, hastalarına tıbbi işlemleri kabul ya da reddetme fırsatının vermeleri bir gereklilik olarak görülmektedir.

Bilgi güçtür ve bilginin paylaşılması kaçınılmaz olarak “paylaşılmış kararı” getireceği için, aydınlatılmış onam kavramı hekim-hasta ilişkisinin değişimine yardımcı olmuştur. Bazılarının Türkçe’de “bilgilendirilmiş onay” gibi çevirilerle dile getirdiği Aydınlatılmış onam, riskleri, yararları ile alternatifleri ve onların da risk ve yararları dahil olmak üzere müdahalenin nasıl bir müdahale olduğunun hekim tarafından yeterli biçimde açıklanmasının ardından, bu tıbbi müdahalenin hasta tarafından gönüllülükle kabulü olarak tanımlanır.

Hastanın tercihlerinin genel ifade aracı Aydınlatılmış onam işlemidir. Bu işlem hasta özerkliğine saygı ilkesinin pratik bir uygulamasıdır. Tıbbi işlemlere reddetme fırsatının hastaya verilmesi özerklik teorisinin gerçekten sürpriz olmayan bir sonucudur. Seçim yapabilme yeteneği özerkliğin temel anlamlarından biridir. Birinin tıbbi tedaviyi kabul ya da reddetme seçim fırsatını inkar etmek, onun yararına amaç taşıyor bile olsa, o kişinin kendi başına karar verebilme iradesinin inkarı anlamına gelir.

Temel kavram basittir. Bir hekim, yapacağı işlemler hakkında bilgilendirmedikçe ve hastada önerilen tıbbi tedavi ve işlemleri kabul etmedikçe, hastasına dokunamaz ve tedavi edemez. İnsanların onayları olmaksızın vücutlarına müdahale edilmemesini beklemeye hakları vardır. Daha basit bir anlatımla, söz konusu olan hastanın bedenidir. Bu durumda herhangi bit tıbbi tedavinin kabul edilmesi konusunda aydınlatılmış onam verecek kişi hastanın kendisidir. Yeterliliği tam bir hastanın onamı/onay olmadan, hasta bedeni üzerindeki bir müdahaleye kimsenin karar yetkisi yoktur.

Aydınlatılmış onam hastanın anlayabileceği dilde sunulacak en azından aşağıdaki hususları içermelidir:

1- Önerilen tedavi/işlemin bir açıklanması
2- Ölüm ve ciddi sakatlık risklerinin vurgulanarak, önerilmiş olan tıbbi işlemin yarar ve risklerinin açıklanması
3- Yarar ve risklerinin de içinde olmak alternatif tedavi ve işlemlerin açıklanması
4- Tedavi edilmediğinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçlar
5- Başarı olasılığı ve başarıdan ne kastedildiği
6- İyileşme sırasında en büyük problemin ne olduğu ve normal yaşamına ne kadar zamanda dönebileceği

Hekim-hasta ilişkisinin etik temeli olarak aydınlatılmış onam, “karşılıklı katılım, saygı ve ortak karar” anlamına gelir. Aydınlatılmış onam mekanik biçimde ezberşeklinde açıklamada bulunmak ya da hazır formları imzalatmak işlemi değildir. Tersine, tıbbi müdahale ve tedavi hakkında hekim ve hastayı ortak bir karara götüren karşılıklı görüşme işlemidir.

Hasta, hekimin kendisini doğru dürüst bilgilendirdiğini nasıl bilebilir ? Aşağıdaki liste hastanın bu konudaki karar verebilmesini sağlayacaktır. Aydınlatılmış onam formunu imzalamadan önce gözden geçirilmelidir.

1- Hastalık ve sakatlığımın ismi, mahiyeti ve tedavi edilmediğinde ne tehlike ve sakıncalara yol açacağı biliyorum
2- Sorunumla ilgili önerilen işlemlerin mahiyetini biliyorum.
3- Sorunumun başka yoldan tedavisinin olup olmadığını biliyorum. Eğer varsa, bunların risk ve yararlarının neler olduğu bana söylendi. İnanıyorum ki bana önerilen işlem benim için en iyisi. Bu işlemin yarar ve sakıncalarını biliyorum
4- İşlemin risk, sakınca ve yan etkilerini biliyorum
5- Başarı olasılığını biliyorum
6- Tedavi olmadığımda ne olabileceğini biliyorum
7- Bana söylenenlerin tümünü anladım ve kendi cümlelerimle ifade edebilirim
8- Doktorum bütün sorularımı açık biçimde cevapladı ve kaygılarımı benimle konuştu.
9- Aydınlatılmış onam formunun ne anlama geldiğini biliyorum.
10- İmzaladığım formdaki herşeyi kabul ediyorum ve kabul etmediklerimin üzerini çizdim. Doktorum bu değişikliklerden haberdar.
11- Tıbbi müdahaleyi yapacak kişilerin kimliklerini ve özelliklerini biliyorum
12- Aklım başımda ve kendimi, kararımı veremeyecekşekilde sıkıntı ve baskı içinde hissetmiyorum.
13- Bu müdahaleden yeterince yarar göreceğimi ve bu yararın aldığım riskten ağır bastığını düşünüyorum
14- İstemezsem, bu müdahaleye onam vermek zorunda olmadığımı biliyorum.

Prof. Dr. Erdem Aydın
Deontoloji, Tıp Etiği ve Tarihi AD.