DÜNYADA VE TÜRKİYE DE SAĞLIK YÖNETİCİLİĞİ
Doç. Dr. Haydar SUR
GİRİŞ
Ülkelerin gelişmiş sayılabilmesi için mutlaka sağlığa yeterli yatırımları yapması gerektiği birçok kurum, kuruluş ve kişilerce dile getirilmektedir. Dünyadaki sağlık sistemlerinin ortak sorunları vardır ve acilen önlem alınmazsa ülkelerin gittikçe sağlık sorunları ve yoksulluk altında ezileceği belirtilmektedir. Ortak sorunların başlıcaları arasında kaynakların yanlış tahsisi, hizmetlerde hakkaniyetin sağlanamaması, hizmetlerdeki büyük verimsizlik ve maliyet artışlarının gün geçtikçe gelir artışlarına göre daha fazla olması gelmektedir. Gelişmiş ülkelerin planlamacıları bile sağlık hizmetlerindeki bu ağır tablodan ürkmekte ve önlem almakta çok acele edilmesi gerektiğinde ısrar etmektedir.
Çözüm önerilerine bakıldığında, hepsinin ortak bir görüşte birleştiği görülmektedir. Klasik tedavi edici ve hekim-hemşire ikilisinin baskın rolü ile yürütülen sistemler bugün için geçerliliğini yitirmiş durumdadır. Sağlık hizmetlerinde hekim ve hemşirelere ek olarak yepyeni meslekler ortaya çıkmıştır ve gelişmiş ülkelerde bu yeni meslekler sistemin yürümesinde önemli işlevleri yerine getirmektedir. Dünya Sağlık Örgütü sağlık mesleklerini 29 başlık altında toplamıştır Sağlık hizmetlerinin sorunlarının çözümünde yeralacak insangücünün yalnızca Tıp veya Hemşirelik bilgileriyle donanmış olmasının yeterli olmadığı görülmektedir. Bugün artık Sağlık Ekonomisi, Finans Yönetimi, İnsan Kaynakları Yönetimi, Kalite Yönetimi, Sağlık Mevzuatı ve Hukuku, Sağlık İşletmelerinde Pazarlama, Sosyal Güvenlik ve Sağlık Hukuku gibi konularda eğitim almamış insanlarla bu eğitimi almış insanların hizmeti arasındaki fark hiç tartışmasız kabul edilmektedir. Simmons & Bennett-Jones bu durumun önemini şu sözlerle açıklamaktadır: “Ulusal Sağlık Sistemleri iş için uygun personel olmadan, ki bunlar ilgili konuları öğrenerek yetiştirilmiş ve uygun akademik kariyerlerini de almış olmak zorundadır, hiçbir şekilde başarıya ulaşamazlar”
Bütün bu gerçekler gelişmiş ülkelerde anlaşıldığından beri bu ülkeler var olan sistemlerinde geniş boyutlu reformlara girişmişler ve bu sayede harcamalarında önemli tasarruflar elde etmişlerdir. Sağlık hizmetlerinde hekim, hemşire gibi kliniğe odaklanmış meslek gruplarının önemi yadsınamaz. Ancak bunların yeterli sayıda ve istenilen kalitede var olması ülke sorunlarının çözümüne yeterli olmamaktadır. Çünkü sorunların büyük bir bölümü yanlış yönetimden kaynaklanarak karşımıza çıkmaktadır. Henderson’un, çiçek hastalığının kökü kazındığında bunu dünyaya duyuran konuşmasında söylediği şu sözler çok ünlenmiştir: “Çiçek hastalığının kökü kazındı. Şimdi sıra kötü yönetimde…”
Dünya Sağlık Örgütü’nün 1996 yılında Kopenhag’da yayımlanan European Health Care Reforms-Analysis of Current Situation isimli raporunda Sağlık Reformu için şu açıklamalar yapılmaktadır: “Eğitimin rolü, özellikle de derinlemesine yönetim eğitiminden geçmiş kişilerin sayısı, ve ayrıca uygun sağlık enformasyon sisteminin yerleştirilmesi, mevcut sağlık sisteminin durumu ile birlikte sağlık reformlarının etkili ve başarılı olmasında en büyük pay sahibidir.”
DÜNYADA SAĞLIK YÖNETİCİLİĞİ EĞİTİMİ
Sağlık yöneticiliği bütün dünyada oldukça yeni bir meslektir ve bu mesleğin en gelişmiş dalı hastane yöneticiliğidir. Sağlık yönetimi alanında ilk eğitim programları “Hastane Yöneticiliği” adıyla başlatılmıştır. Günümüzde hastane yöneticileri, kıt kaynaklar ile çok hızlı ilerleyen teknoloji ve tüketici hareketlerinin baskısı altında çok büyük bir bütçenin sorumluluğunu taşımakta ve çok değişik alanlardan profesyonel, yarı profesyonel ve yardımcı hizmet personelinin uyumunu sağlamak üzere son derece karmaşık bir kurumu işletmek durumunda kalmaktadır. A.B.D.’de 1910 yılında başlayan sağlık yöneticiliği eğitimi serüveni özellikle son yirmi yılda yeniden şekillenmiş ve ihtiyaçlara uygun hale gelmiştir.
Bu eğitimler lisans eğitimi, lisansüstü eğitim olmak üzere 2 ana grupta incelenebilir. Lisans eğitimi denince lise eğitiminden sonra üniversite ortamında önceleri 3 yıl, daha sonra 4 ve bazı ülkelerde 5 yıl olmak üzere yüksek öğrenim kurumlarında yapılan eğitimler anlaşılmaktadır. Lisansüstü eğitim ise tıp, hemşirelik gibi sağlık mesleği nosyonunun üstüne yapılan üst eğitim olarak başlatılmış, daha sonra bunun tabanının işletme, iktisat vb. konularından gelen kişilere verilen sağlık eğitimi ile olgunlaştırılan bir bütün halini almıştır. Günümüzde lisansüstü eğitimde hem sağlık hem de işletme kökenli kişilerin yönelebileceği bir üst eğitim alanı olarak son şeklini almış durumdadır.
TÜRKİYE’DE DURUM
Ülkemizde sağlık hizmetleri yıllardır hekim-hemşire ağırlıklı ve hastane–muayenehane merkezli hizmetlerdir. Her türlü insangücü sayısal olarak azdır ve denge hekimler lehine bozulmuştur. Ülkemizin gelişmişlik düzeyine göre çok kötü sağlık göstergelerine sahip olduğu bilinen bir gerçektir. Örneğin doğumda beklenen yaşam süresi ortalama 67 yıldır ve bu süre gelişmiş ülkelerin ortalamasının en az 10 yıl gerisinde bulunmaktadır. Bebek ölüm hızı ise en iyimser hesaplamalara göre binde 42 olarak bulunmuştur ve bu hız gelişmiş ülkelerin hızından (örneğin Japonya’da binde 5) 10 kat daha yüksektir. Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı (UNDP) elemanlarınca 1995 yılında yayımlanan raporda Türkiye’nin dünya sıralamasında kişibaşına düşen gayrisafi milli hasıla bakımından 69. sırada; hastalıklar ve sağlık sorunları sıralamasında ise 91. sırada yeraldığı belirtilmekte ve aradaki uçuruma dikkat çekilmektedir.
Hekimdışı sağlık personelinin sayısal azlığı bir yana, bazı sağlık mesleklerinin ülkemizde hiç bulunmadığı görülmektedir. Var olan eğitim sisteminde de bir karmaşa gözlenmektedir. Örneğin hemşire yetiştirmek için meslek liseleri, iki yıllık meslek yüksekokulları, dört yıllık hemşirelik yüksekokulları bulunmaktadır.
Sonuçta elimizdeki sisteme bakıldığında bunun merkeziyetçi, sorun çözücü yönetimden çok geleneksel idareci zihniyetiyle, katı sistem kuralları içinde, karar alma yetkisini uygun sorumluluk düzeylerine devretme uygulamasının hiç olmadığı, standardların konulmadığı ve izlemin yapılmadığı, görevlendirmelerin formal maharetlere göre yapıldığı ve takım çalışması anlayışının hiç olmadığı bir sistem olduğu görülmektedir.
ÜLKEMİZDE SAĞLIK YÖNETİMİ SORUNLARI
Ülkemizde sağlık müdürlükleri, hastaneler, dispanserler ve diğer sağlık kuruluşlarının başındaki yöneticiler genellikle hekimdir. Tıp eğitiminde yönetim, ekonomi, işletme, hukuk gibi konulara hiç girilmez. Bu nedenle hekimlerin yönettiği sağlık kuruluşlarında genellikle yönetim sorunları yaşanmaktadır, kaynaklar israf edilmekte, çalışanların ve hastaların tatmini sağlanamamakta ve büyük bir kaos ve verimsizlik yaşanmaktadır. Nitekim ülkemizde sağlık reformu çalışmalarında en çok üstünde durulan eksikliğimiz, sağlık yöneticisi eksikliğidir.
Yakın bir gelecekte ülkemizde Sağlık Finansman Kurumu’nun kurulması, hastanelerin özerkleşmesi, sağlık hizmetlerinde desantralizasyon gibi önemli değişiklikler yaşanacaktır. Desantralizasyonun yararları anlatılırken klasik bilgilerimiz arasında bir nokta önem kazanmaktadır. Ancak bir şartla desantralizasyon bu yararları sağlayabilir ve başarıya ulaşabilir. Bu şart, teşkilatın merkezinde ve periferde yeterli sayıda profesyonel sağlık yöneticisi istihdam edilmesidir. Ülkemizde değil taşra teşkilatında, Sağlık Bakanlığı ve SSK merkezinde çalışanlar arasında bile profesyonel yönetici sayısı çok azdır ve bu kişiler de genellikle yurtdışında bu eğitimleri almış insanlardır. Ayrıca özel sağlık sigortacılığının ve özel hastane hizmetlerinin ülkemizde hızla artan bir grafik sergilediğine bakılırsa, bu sektörde önemli miktarda sağlık yöneticisi ihtiyacı doğmuştur ve bu ihtiyaç gün geçtikçe artmaktadır.
ÜLKEMİZDE HEKİMDIŞI SAĞLIK PERSONELİ VE İLGİLİ MEVZUAT
Ülkemizde sağlık personelinin durumunu düzenleyen mevzuat eski, dağınık, yetersiz ve bir an önce yeniden ele alınmaya muhtaç durumdadır. Hekimler, hemşireler, eczacılar, veteriner hekimler, diş hekimleri, dişçiler, kimyagerler, ebeler, askeri hastabakıcı hemşireler, gözlükçüler, köy ebeleri ve köy sağlık memurları ile ilgili kanunlar veya kanunlarda bölümler bulunmasına rağmen bunların yeniden düzenlenmesine ihtiyaç vardır. Ayrıca yönetmeliklerde yeralan birçok sağlık mesleğinin kanunu yoktur. Bunlara eczacı teknisyeni, laboratuvar teknisyeni, anestezi teknisyeni, rontgen teknisyeni, fizik tedavi teknisyeni, patolojik anatomi teknisyeni, ruh sağlığı klinik teknisyeni, vb. örnek gösterilebilir.
Mevzuatımız ihtiyaç duyulan sağlık personelinin yetiştirilmesi ve istihdamı aşamalarında koordinatörlük görevini Sağlık Bakanlığı’na vermiştir. 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 3. Maddesinin g bendinde bu konuda Sağlık Bakanlığı’nın YÖK ile işbirliği görevi belirtilmektedir. Ayrıca 3017 sayılı Sıhhat ve İctimai Muavenet Vekaleti Teşkilat ve Memurin Kanunu’nda da aynı görev anılmakta ve sağlık meslekleriyle ilgili ülke ihtiyacını belirledikten sonra Sağlık Bakanlığı için “…yetiştirir ve yetiştirtir” ibareleri yeralmaktadır. Ancak bu konuda YÖK ile Sağlık Bakanlığı arasında başarılı bir koordinasyonun varlığından söz edilemez. Bazı üniversiteler ülke ihtiyaçlarını göz önüne alarak Bakanlık ile işbirliğine gitmeden dünyadaki gelişmeler ışığında, diyetisyen, odyolog, sosyal çalışmacı, çocuk gelişimi uzmanı, pompist, acil tıbbi teknisyen gibi ünvanlarla mezun vermekte ancak bunların sağlık sistemimiz içindeki yeri belirsiz kalmaktadır. Aynı şekilde örneğin Muğla ve Sivas’ta Gözlükçülük Yüksekokulu açılmıştır ama bu okul mezunlarının mevcut yasalarla meslek icra etmesi mümkün değildir. Herhangi bir koordinasyon sağlanmadan okullar hayata geçirilmiştir.
Yeni sağlık mesleklerinin sorunları bir yanda dururken bir yanda da hekimlik, hemşirelik gibi yerleşik olanların sorunları durmaktadır. Hekimlikte uzmanlaşma bu mesleğin en büyük problemi olarak gündemi her zaman meşgul etmiştir. Ülkemizin hangi branştan ne sayıda uzman hekime ihtiyacı bulunduğu bile hesaplanmamaktadır. Yapılan planlamada esas alınan yöntem, mevcut asistan kadrolarından boş olanlara yeni uzman adaylarının yerleştirilmesinden ibarettir. Ancak, örneğin İç Hastalıkları Uzmanına ülkemizin ihtiyacı azalmış olduğu halde yine en fazla aday bu branşa yerleştirilmektedir. Çünkü yerleştirmede esas alınan kriterler yanlıştır. Aynı şekilde hemşirelikte uzmanlaşmanın da iyi bir analize dayalı olduğu söylenemez. Birçok zaman hemşireler 3 ay cerrahide, daha sonra yoğun bakımda, daha sonra yenidoğan ünitesinde gelişigüzel istihdam edilmektedir. Branşlaşma olmadığı için eski bilgi birikimini kullanamamakta ve yeni çalıştığı yere adaptasyon güçlüğü çekmekte ve kısır döngü böylece gitmektedir. Cerrahi, Dahiliye, Yoğun Bakım, Çocuk, Halk Sağlığı ve Ameliyathane Hemşireliği bütün dünyada ayrı branşlar olarak kabul görmektedir.
SAĞLIK SEKTÖRÜ DENİNCE AKLA 3 ORGANİZASYON GELİR VE HERBİRİNİN PROFESYONELİ AYRIDIR
Sağlık sektöründe rol oynayan organizasyonlar, fonksiyonlarına göre, politika belirleyen- sağlık hizmeti sunan- sağlık hizmetini finanse eden olmak üzere üç ana gruba ayrılabilir. Bu üç grubun üçünde de profesyonel sağlık yöneticisi çalıştırılmadan başarı sağlanamaz. Ülke çapında kararlar almak ve planlama yapabilmek için yalnızca tıp mesleklerinden birine sahip olmak yeterli değildir. Geniş bir görüş açısına sahip olmak, öncelikleri belirleyebilmek, tercihler yapmak vb. uygulamalarda ancak, sağlık bilimlerinin yanısıra makro ve mikroekonomi, sağlık hukuku, işletme ilkeleri gibi konularda da bilgi sahibi olan kişilerin başarı sağlaması mümkün olabilmektedir. Bu alanda çalışacak profesyonellerin önceden ülkemizde yetiştirlmiş olması kaçınılmaz bir zorunluluktur, ve sorumluluğu profesyonel sağlık yöneticilerinden başkasının alması mümkün değildir.
YENİDEN YAPILANMA ŞARTTIR
Bu gerçeğin görülmesiyle Sağlık Bakanlığı tarafından 1994 yılında uluslararası sağlık yöneticilerinden oluşan bir grup uzmana ülkemizde bir çalışma yaptırılmış ve ülkemizin ihtiyacı ile çözüm önerileri ürettirilmiştir. Bu çalışmanın raporuna göre Türk Sağlık Sektöründe yeni yapılanma gelecek yöneticilere ve onların yardımcılarına yeni roller ve yeni işlevler/görevler yükleyecek ve yeni tarz yöneticilere çok kuvvetli bir ihtiyaç doğacaktır.
ÖNERİLER
Yöneticilerin eğitimi, yöneticilerin yönetsel ve teknik açıdan bilgilendirilmesi ve uyumlarının sağlanması, her yönetim kademesinde açıkça tanımlanmış sorumluluk ve rollerin oluşturulması, yetki devrinin açıklıkla düzenlenmesi, alınacak kararların o kararlardan etkilenecek düzeylerde uygun yöneticilerce alınması, kararların kişilerden çok yönetim kurullarınca alınmasının sağlanması, yerel yönetimlere kendileriyle ilgili kararları alma konusunda yetki verilmesi, sağlık sisteminin merkezde yalnızca yönlendirici ve destek olucu rolünü alarak, taşra ile merkezin uyumlu çalışmasının sağlanması gerekmektedir. Sağlık hizmeti sunanlar içinde, öncelikle kamu ve özel hizmet sunucuları şeklinde bir ayrım yapılmalıdır.
Yukarıda açıklanan teknik gelişmenin serpilmesi için ilk yapılması gereken ülkemizin sağlık ve hastalık profilinin çıkarılmasıdır. Bu amaçla geliştirilen teknikler arasında Ulusal Hastalık Yükü en çok bilinenidir. Bu yaklaşımın bir başka çeşidi de Ulusal Sağlık Yükü araştırmalarıdır. Ulusal Sağlık Yükü araştırmaları ile ülkenin sağlık hizmetlerinde ne derece başarılı olduğu, nerelerin eksik kaldığı, hangi nitelikte sağlık çalışanından kaçar tane daha yetiştirilmesi gerektiği gibi can alıcı sorular cevaplarını bulabilecek ve yapılan yatırımlar boşa çıkmayacaktır.
Yukarıda anlatılan eğitimi alarak mezun olmuş bir yönetici ile yalnızca tıp veya hemşirelik eğitimi almış kişiler arasında yönetim mesleği açısından hiç tartışmasız önemli farklılıklar olacaktır. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde sağlık yönetimi mesleği artık hastane yönetimi, birinci basamak sağlık hizmetleri yönetimi, çevre sağlığı yönetimi, sağlık planlaması, sağlık finansmanı vb. branşlara ayrılmış durumdadır. Ülkemizin sağlık düzeyinin bir an önce gelişmiş ülkelerdeki düzeye yaklaşabilmesi için hiç vakit kaybedilmeden yapılması gerekenlerin başında Sağlık Yönetimi Bölümlerinin yerleşmesini sağlamak, ülkemizde kaliteli, verimli ve hakkaniyetli bir sistemin oluşmasında görev alacak merkez ve taşra yöneticilerini, özel ve kamu sektörü çalışanlarını, ayaktan ve yataklı tedavi merkezlerini,yönetecek insangücünün yetiştirilmesi gelmektedir.
Halen Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksekokulu ile Marmara ve Ankara Üniversiteleri Sağlık Eğitim Fakültelerinin Sağlık Yönetimi Bölümleri olmak üzere 3 tane olan ve çok kısıtlı sayıda öğrenci mezun verilen bu alanın ülke ihtiyaçlarına göre hem sayı hem de kalitelerinin artması için çaba gösterilmelidir. Yetiştirdiğimiz bu yöneticilerin dünyada yaşanılan gelişmelerin gerisinde kalmamalarını, hatta yeni modeller bulmalarını sağlayabilmek için akademik anlamda kariyer yollarını açılması ve bu yolun desteklenmesi gerekmektedir. Bu anlamda en önemli görev Yüksek Öğretim Kurulu’na düşmektedir.
Zaman yitirilmeden Sağlık Yönetimi alanında lisans ve lisansüstü eğitimlerin yerleşmesini desteklemek ve bu kurumların sayısını arttırmak, bu alanlarda Türkçe kaynakların çoğalması için çaba göstermek, gerekirse Sağlık Bakanlığı ve YÖK eliyle Temel Kaynakların dilimize çevrilmesini sağlamak, bu alanda yurtdışına burslu gidecek öğrencilerin sayısını arttırmak, bu konuya yönelik ülkemizde yürütülecek saha araştırmalarına kaynak sağlamak, mesleğin devlet kurumlarındaki görev tanımı ve standartlarını ortaya koymak gibi önemli görevlerin ilgililerce yerine getirilmesi gerekmektedir.
