HİPERTİROİDİ VEYA TİROTOKSİKOZ NEDİR?

Hipertiroidi, tiroit glandinin fazla çalismasina bagli olarak tiroit hormonlarinin fazla miktarda salgilanmasi sonucu ortaya çikan klinik tabloya verilen isimdir.

Tirotoksikoz, degisik nedenlerle örnegin fazla miktarda tiroit tableti alinmasi yada tiroiditlerde oldugu gibi tiroit depolarindan kana ani olarak tiroit hormonlarinin bosalmasi sonucu kanda tiroit hormonlarinin yükselmesine verilen isimdir. Iki durumda da klinik olarak ayni tablo ortaya çikar

Hipertiroidi ve tirotoksikozun sebepleri nelerdir?

Hipertiroidi’yi meydan getiren degisik nedenler mevcuttur. Bunlari kabaca 4 sinifa ayirabiliriz.

1. Tiroidin asiri uyarilmasi:

Tiroidin asiri uyarilmasi degisik nedenlerle olur. Bunlar:

a. Basedow-Graves hastaligi
b. Asiri HCG
c. Hipofiz tümörleri
d. Asiri iyot alinimi.
2. Tiroit nodüllerine bagli gelisen hipertiroidi sebepleri
a. Toksik otonom fonksiyonel tiroit nodülü
b. Toksik multinodüler guatr
3. Tiroit zedelenmesine bagli gelisen hipertiroidiler
a. Subakut tiroidit
b. Postpartum tiroiditi
c. Agrisiz veya sessiz tiroidit
d. Radyasyona bagli gelisen tiroidit
e. Akut supuratif tiroidit
4. Degisik nedenlere bagli gelisen hipertiroidiler
a. T-3 veya T4 hormonlarinin asiri alinmasi
b. Struma ovari

a. Basedow-Graves hastaligi nedir? Sebebi nedir?

Ülkemizde en sik rastlanan hipertiroidi nedenlerinden biridir. Hipertiroidi belirtileri, bazen guatr, göz ve deri belirtileri ile kendini gösterir. Otoimmun bir hastaliktir. Bu hastalikta kanda otoantikorlar bulunur. Antikorlar, yabanci maddelere, virüslere veya bakterilere karsi olusan proteinlerdir. Otoantikorlar ise vücudun kendi dokularina veya kimyasina karsi olusmus antikorlardir. Basedow-Graves hastaliginda TSH reseptörlerine karsi antikorlar olusur. Bu antikorlara Tiroit Reseptör Antikorlari (TRAb) denir. Bunlar TSH reseptörleri ile birlestigi zaman TSH’dan daha fazla miktarda tiroit hormon yapimini artirir.

Bu antikorlar vücutta nasil olusur?

Genetik burada önemli rol oynar. Dolayisiyla, bir ailede birden fazla fertlerde ve özellikle kadinlarda görülür. Kendisinde Graves hastaligi tespit edilen bir kadin diger aile fertlerine de bunu bildirerek onlarin da bu hastaliktan haberdar olmalarini saglamalidir. Hashimoto hastaligi da ailevi bir hastalik oldugundan bu iki hastaliga ayni aile fertlerinde rastlanilabilmektedir.

Otoantikorlarin olusmasinda ikinci mekanizma, baskilayici T lenfosit hücrelerinin yetersiz olusudur. Bu durumda B lenfosit hücrelerinde antikor yapimi baslar. T hücrelerindeki baskilayici etkinin kalkmasi büyük psisik travmalardan (kaza, ölüm, ayrilik veya islerin iyi gitmemesi) sonra meydana gelir. Diger yandan bazi arastiricilar, stresin hipertiroidiye neden olmadigini mevcut olan hafif hipertiroidiyi siddetlendirdigini ileri sürmektedirler. Bazilarina göre ise birtakim virüslerin etkisi ile TSH reseptörleri degismekte ve yabanci cisim (antijen) olarak algilanarak buna karsi antikor üretilmektedir. Sonuç olarak, hipertiroidide antikor yapimini uyaran sistemin henüz tam olarak anlasilmis oldugunu söyleyemeyiz. Özellikle hastalarim arasinda psisik travmalardan sonra hipertiroidi gelismesine çok sik rastladigimi söyleyebilirim. ÖSS sinavina giren bir hastamda büyük ümitle bekledigi sonucun düsündügü gibi çikmamasi üzerine birkaç gün içerisinde siddetli ekzoftalmi, çarpinti ve zayiflama baslamisti.

Hashimoto hastaliginda görülen otoantikorlarin en azindan %50’si Basedow-Graves hastaliginda da bulunur. Basedow-Graves hastaligi diger otoimmun hastaliklardan olan vitiligo ve olgunlasmamis gri saç ile birlikte de görülebilir. Agir otoimmun hastaliklardan olan myasthenia gravis, romatoid artrit, sistemik lupus ertiromatosus ve diyabet ile çok daha az siklikla birlikte bulunur.

b. Human chorionic gonadotropin (HCG)

Hiperitroidinin nadir rastlanan nedenlerinden biri de hamilelik sirasinda salgilanan ve HCG denilen hormonun asiri salgilanmasidir. Bu hormonun bir molekülü TSH’ya benzemekte ve hamilelik sirasinda tiroit glandini uyararak hafifçe büyümesine neden olur. Bu uyari her zaman hipertiroidi olusturmaz. Ancak hidadiform mole ve hyperemesis gravidarum olan hastalarda asiri miktarda HCG salgilanmasi sonucu hipertiroidi meydana gelir.

c. Hipofiz tümörleri

Çok nadir olarak hipofiz tümörlerinin asiri miktarda TSH salgilamasi sonucu hipertiroidism meydana gelir. Diger hipertiroidilerde TSH düzeyleri oldukça düsük bulunmasina ragmen bu durumda TSH düzeyler normalden yüksektir.

d. Asiri iyot alimi sonucu olusan hipertiroidism

Asiri miktarda iyot alimi özellikle multinodüller hiperplazisi olan hastalarda hipertiroidiye neden olur. Örnegin çok fazla iyot içeren Lugol solüsyonu veya düzensiz kalp atislarinin tedavisi için kullanilan Cordorane (amiodorane) alinmasi. Bu hastaliga tip dilinde Jod-Basedow hastaligi da denir. Bu nedenle gerekmedikçe bu ilaçlarin alinmamasi gerekir.

e. Toksik otonom fonksiyonlu tiroit nodülü ve toksik multinodüller guatr

Bu hastalikta tiroitte bulunan bir veya birden fazla nodül TSH’dan bagimsiz olarak çalisir ve asiri miktarda T3 veya T4 veya her iki hormonu birlikte üretir. Hipertiroidi nedenleri arasinda en sik rastlanan sebeplerden biridir. Bu nodüllere toksik otonom çalisan tiroit nodülleri denir. Ancak her otonom çalisan tiroit nodülü toksik nodüle dönüsmez. Nodüller birden fazla ise bu hipertiroidi türüne toksik multinodüller guatr denir. Bu nodüller tiroit sintigrafisinde tiroidin diger kisimlarina nazaran daha fazla aktif maddeyi tutar. Bu nodüllere tiroit sintigrafisinde bu özelliklerinden dolayi sicak nodül denir. Sicak nodüllerin kanser olma riski çok azdir.

f. Tiroit glandinin zedelenmesi

Tiroid hormonlari üretildikten sonra tiroitteki kolloid içerisine depolanir ve lüzumu halinde kana verilir. Tiroit glandinin zedelenmesi sonucu depolarda bulunan tiroit hormonlari kana karisir. Bu duruma tirotoksikoz denir. Tiroidin zedelenmesi tiroidit dedigimiz tiroidin iltihabi hastaliklarinda görülür. Bunlar,

• subakut tiroidit,
• postpartum tiroidit,
• agrisiz veya sessiz tiroidit,
•radyasyona bagli gelisen tiroidit,
• akut supuratif tiroidit.

Tiroiditlerde görülen tirotoksikoz geçicidir. Hipertiroidi, tiroit hormonlarinin fazla miktarda tiroit glandinda üretilmesi sonucu olusan duruma denir. Kisaca tirotoksikoz, gerek hipertiroidi sonucu gerekse diger nedenlere bagli olarak kanda tiroit hormon yüksekligine verilen isimdir. Mesela Basedow-Graves hastaliginda fazla yapim sonucu tiroit hormonlari kanda artmistir. Bu durumda, hipertiroidi ve tirotoksikoz terimleri ayni zamanda kullanilabilir.

g. Diger nedenler sonucu olusan hipertiroidi

Zayiflamak, enerji kazanmak için veya intihara tesebbüs etmek için alinan fazla miktardaki tiroit hormonu hipertiroidiye neden olabilir. Ayrica hayvanlardaki tiroit glandinin yenmesi de hipertiroidiye neden oldugu bildirilmistir.

Yine nadir olarak kadin yumurtaliginda bazen dogumsal olarak bulunan tiroit glandinin asiri hormon yapmasi sonucu da hipertiroidi gelisebilir.

Hipertiroidide belirtiler nelerdir?

1. Sinirlilik, asiri heyecan ve duygusallik

Hipertiroidide görülen en sik belirtilerdir. Yüksek tiroit hormonlari bütün organlarimizi etkiledigi gibi beynimizi ve ruhsal durumumuzu da etkiler. Bu nedenle bu hastalarda ülkemizde yerlesmis bir kanaat vardir. Birçok sinirli insan ‘bende guatr mi var? ‘ diye doktora basvurmaktadir. Hatta bazi hastalar baska nedenlerden dolayi olusan bu belirtilerin guatrindan kaynaklandigina kendisini inandirmakta ve tedavi edildikten sonra bu halinin geçecegine doktoru da inandirmaya çalismaktadir. Unutmamak gerekir ki halkimizin “sinirlilik” olarak tanimladigi durumlar birçok ruhsal hastaligin sonucu olarak da ortaya çikabilir.

Hipertiroidi’de hafiza ve konsantrasyon da bozulur. Bu hastalarla geçinmek de oldukça zordur. Küçük olaylar karsisinda bile ani olarak parlarlar, etraflarini çok defa kirarlar, sonra da bunu ben niye yaptim diye üzülürler.

2. Kilo kaybi

Istahin iyi olmasina karsin hasta zayiflar. Ancak yasli hastalarda bazen kilo kaybi olmayabilir. Hatta bazi hastalar sismanlamaktan sikayet eder. Bu hastalar artmis istah nedeni ile fazla yemekte ve artmis metabolik hizi bile geçmektedir. Bazi sisman hastalar zayiflamalarina sevinmektedir. Ancak unutmamak gerekir ki bu hastalikta yag erimesi yerine kas erimesi gelismekte ve dolayisiyla kas zayiflamasina neden olmaktadir. Bunun sonucu hastalar merdiven çikmakta zorlanir, hatta taranma veya dis firçalama sirasinda ellerini yukari kaldirmakta güçlük çekerler.

3. Sicaklikta artma

Bütün vücut dokularinin çok hizli çalismasi sonucu vücut sicakligi artar. Bunun sonucu olarak bu hastalar derin bir sekilde solurlar. Çok defa kadinlar bu sicaklik hissini menopozda görülen sicak basmasi ile karistirirlar. Ancak, menopozdaki sicak basmalari zaman zaman görülmesine ragmen hipertiroidi’deki sicaklik devamlidir.

4. Titreme

Titreme özellikle ellerde görülür. Bu, daha fazla ince titreme dedigimiz normal insanlarda da görülen titreme ile karistirilir. Müzisyen bir hastam titreme nedeni ile sazini çalamaz hale gelmisti. Bazi ev hanimlari ise çay servisi yapmakta çok güçlük çektiklerini söylemislerdir. Buna benzeyen titremelerin, çesitli sinir hastaliklarinda, alkolizmde ve çesitli nörolojik bozukluklarda da ortaya çiktigi unutulmamalidir.

5. Çarpinti

Çarpinti, birçok hastanin ilk sikayet ettigi belirtilerden biridir. Hasta yürüdügü zaman ve çok defa istirahatta iken kalbinin fazla çarptigini hisseder. Bazen “kalbim sanki çikacakmis gibi çarpiyor” der. Çarpinti yaninda nefes darligi ve kas zayiflamasi olunca bazi hastalarin, kalp hastasi oldum diye önce bir kardiyologa basvurdugunu çok isitmisimdir.

6. Saç dökülmesi

Hipertiroidili hastalarin saçlari ince ve yumusaktir. Kolaylikla dökülür. Saç dökülmesi hem hipertiroidi ve hem de hipotiroidi durumlarinda meydana gelir. Her iki durumun da tedavisi sonucu saçlar yeniden çikar. Unutmamak gerekir ki saç dökülmesi sadece tiroit hastaliklarinda görülmez, ayrica, streste ve kadinlarda erkek hormonlari metabolizmasinin bozulmasi sonucu da görülebilmektedir.

7. Cilt ve tirnaklarda degisiklik

Cilt yumusar. Sicak ve nemlidir. Tirnak-et ayirimi belirginlesir. Nadir olarak hastalar yaygin kasintidan sikayet ederler. Yine, nadir olarak Basedow-Graves hastaligina bagli olarak gelisen cilt belirtileri de ortaya çikabilir. Özellikle alt bacaklarin ön kisminda cilt kalinlasmasi görülebilir. Buna peritibial miksödem denir. Bu bulgular hastaliktan bagimsiz olarak gelisir. Bazen tani için biyopsi gerekebilir.

8. Barsak hareketlerinde artma

Bazi hastalar artmis barsak hareketlerinden ve yumusak diskilamadan yakinir. Bazen kabiz olan hastalar bu hastalik nedeni ile normal diskilama gösterir.

9. Kuvvet azalmasi

Uzun süren ve agir hipertiroidi durumunda ortaya çikar. Hastalik, daha fazla omuzun ve bacaklarin uzun kaslarini tutugu için özellikle çalisan hastalarda bu daha da belirgindir. Çok defa hastalar merdiven çikmakta zorlandiklarindan sikayet ederler. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.

10. Mensturasyonda (aybasi) azalma

Mensturasyon periyotlarinda azalma görülür. Bazi hastalarda yumurtlama azalir ve çocuk yapma özelligi kaybolur.

11. Sekste azalma

Bazi hastalarda seks arzusunda artma görülse de genel olarak azalir. Bazi erkek hastalarda östrojen hormonundaki artisa bagli olarak memelerinde büyüme görülür. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.

12. Apathetik hipertiroidism

Yasli hastalardaki hipertiroidism gençlerden biraz daha farklidir. Mesela 60 yasin üzerindeki hastalarda tek belirti ilgisizliktir. Bu belirti o kadar fazladir ki yasli hastalardaki bu hastaliga apathetik hipertiroidism denir.

13. Göz bulgulari

A) Üst kapak retraksiyonu

Fazla miktardaki tiroit hormonlari üst göz kapagini açan kaslari uyararak gözün normalden daha açik durmasini saglar. Gözler parlak bir hal alir. Bu durum her türlü hipertiroidide ortaya çikabilir. Hipertiroidi kontrol altina alindiktan sonra retraksiyon kaybolur.

B) Ekzoftalmi (Gözlerin öne dogru firlamasi):

Gözlerin disa dogru firlamasi, genelde Basedow-Graves hastaliginda görülmekle beraber nadir olarak Hashimoto hastaliginda ve primer hipotiroidide de görülebilir. Basedow-Graves hastaliginda %50 vakada görülür. Bazi hastalarda bu bulgu hafif seyrettigi için hastalar bunun farkina varmazlar. %5 vakada ise ciddi rahatsizliklara neden olur.

Bu hastalik, tiroit fonksiyonlarindaki bozukluklardan kaynaklanmaz. Her iki hastalik ta birbirinden bagimsiz olarak gelisir. Bazen tiroit fonksiyon bozuklugu olmadan da ekzoftalmi gelisebilir. Bu hastaliga ötiroit Graves hastaligi denir.

Ekzoftalmide, göz kaslarindaki zarlar ve bag dokusunun üzerinde bulunan tiroit antijenlerine karsi oto antikorlar üretilir. Bu oto antikorlar göz kaslarina yapisir ve kanda bulunan lenfosit dedigimiz hücrelerin göz kaslari içine girmesine neden olur. Böylece gelisen iltihap sonucu göz kaslarinda sismeler husule gelir. Bu sislikler göz yuvasinin arkasinda basinç olusturarak gözlerin öne dogru firlamasina neden olur. Ayni zamanda, bu sislikler kan göz yuvasi içindeki kan ve lenf akimini engelleyerek göz yuvasindaki bu sisligi daha da artirir.

Ekzoftalmi genelde iki gözü de tutar. Ancak iki göz arasinda farkliliklar olabilir. Bazen tek tarafli da olabilir. Apse, tümör, kist, ve kanama sonucu görülen diger göz firlamalarindan farki, özellikle üst göz kapaklarinda görülen çekilmelerdir.

Ekzoftalmi yavas veya hizli bir sekilde gelisebilir. Hipertiroidi, ötiroidi ve hipotiroidi durumlarinda da olusabilir. Genel olarak hipertiroididen bir buçuk yil önce veya bir buçuk yil sonra görülür. Hafif iltihabi durumlarda gözler kizarik, kuru ve isiga duyarlidir. Orta veya agir iltihabi durumlarda göz kapaklari uyurken bile kapanmaz. Bu durumdaki hastalar göz yasarmasindan, göz hareketleri sirasinda agridan sikayet ederler. Göz kaslarinin sismesi ve göz arkasinda yag birikmesi sonucu göz öne dogru firlar. Iltihap ve göz kaslarinin dengeli kullanilmamasi sonucu çift görme baslar. Çift görme hastanin yukariya ve disa bakmasi sirasinda olusur. Sisen kaslarin göz siniri üzerine baskisi sonucu ise görme kaybi olur. Ancak ciddi göz bulgulari çok nadir olarak görülür. Unutmamak gerekir ki sigara göz hastaligini artirir.

14. Laboratuar testlerinde bozulma

SGOT, SGPT, bilirubin ve LDH yükselebilir. Kemik ve karacigerde bulunan alkali fosfataz enzimi karaciger fonksiyon testleri normal olsa bile yükselebilir. Nadir olarak kalsiyum yüksek bulunabilir. Kolesterol düzeyi genelde düsüktür.

Hipertiroidide hangi testler uygulanir?

Hipertiroidi hastaligi olan birçok hastada tani koyacak yeterli semptomlar ortaya çikar. Hatta bazi hasta yakinlari bazen hastaligin tanisini koyarak hastayi doktora getirir. Mesela, toplumumuzda birçok insan sinirlilik ve nedeni bilinmeyen zayiflamalarda öncelikle diyabet veya guatrin arastirilmasi gerektigini bilir.

Hastalarin sikayetleri yaninda tümünde de tiroit hormonlarinin biri veya her ikisi birden yükselir. TSH degeri ise normalin altindadir yani baskilidir. Bazen tiroit hormonlari yükselmeden de degisik nedenlere bagli olarak TSH normal degerinin altinda görülebilir. Bu duruma subklinik hipertiroidi denir. Subklinik hipertiroidisi olan yasli hastalarin sikayetleri olmasa bile tedavi edilmesi gerekir. Çünkü tedavi edilmeyen hastalarda en sonunda tehlikeli bir aritmi olan atrial fibrilasyon gelisebilir.

TSH (Tiroidi uyaran hormon):

Hipofiz tümörü sonucu olusan hipertiroidi disinda bütün hastalarda TSH normal degerin altindadir. Ancak, her düsük degerli TSH’si bulunan hastalarin tümü de hipertiroidi degildir. Baska nedenlere bagli olarak da bu görülebilir. Bazen TRH testi yapilarak bu iki durum birbirinden ayrilabilir. Bu test için Tiroit Fonksiyon Testleri Bölümü’ndeki TRH testine bakabilirsiniz.

Tiroit hormonlari:

Birçok hipertiroidili hastada her iki tiroit hormonu da (T-3 ve T-4) yüksek olarak bulunur. Bazen özellikle toksik otonom tiroit nodülleri’nde veya toksik multinodüler guatrda sadece T3 hormonu yüksek bulunabilir. TSH yüksekligi ile birlikte her iki hormonun yüksekligi hipofiz tümörü sonucu ortaya çikar. Hasta sikayetlerinin olmamasi ise genetik bir hastalik olan tiroit hormon direncini gösterir. Çok nadir olan bu hastalikta çesitli organlarda tiroit hormonlarinin etkisi görülmez.

Tiroit otoantikorlari:

Bazen Basedow-Graves hastaligi ile toksik multinodüler guatrin ayirici tanisinda zorluk çekilebilir. Bu iki hastaligi birbirinden ayirmak için TRab (tirotiropin reseptör antikorlari) kullanilir. Bu antikor, Graves hastaliginda pozitiftir. Ayrica, göz bulgusu olan ötiroit (semptomsuz) Graves hastaliginin teyidinde de bu antikordan yararlanilir.

AntiTPO ve antiTg antikorlari Graves hastalarinin yüzde %50′ sinde pozitif olarak bulunur.

Radyoaktif iyot uptake testi (I-131 uptake testi)

Tiroit testleri bölümünde anlatildigi gibi bu test degisik nedenlere bagli olusan hipertiroidilerin ayirici tanisinda kullanilir.. Uptake, Graves hastaliginda normal degerlerden yüksektir..

Tiroit sintigrafisi:

Tiroit sintigrafisi Basedow-Graves hastaligi toksik otonom fonksiyone tiroit nodulü ve toksik multinodüler guatrin ayirici tanisinda kullanilan önemli bir tani aracidir. Ancak gerek radyoiyot uptake testi gerekse tiroit sintigrafisi yapilmazdan önce hastanin normal iyot almamasi gerekir. Mesela, bilgisayarli tomografide, miyelogramda, kontrastli böbrek grafisinde veya arteriogramda kullanilan kontrastli maddeler bu iki testi 6 hafta kadar etkilemekte ve bu testlerin yorumlanmasinda güçlük çekilmektedir. Bu nedenle bu testlere girecek hastalara öncelikle uptake ve sintigrafi uygulandiktan sonra diger tetkiklerin yapilmasi gerekir.

Hamilelik:

Hamile kadinlara hiçbir zaman radyoaktif madde verilmez. Çünkü bu maddeler bebegin gelismesine zarar verir. Bu nedenle hamilelik süphesi durumunda doktor uyarilmalidir.

Sedimantasyon:

Hipertiroidi nedenlerinden biri olan subakut tiroiditin ayirici tanisinda kullanilir. Bu test, hastadan alinan kanda bulun proteinlerin bir tüp içindeki çöküs hizini gösterir. Subakut tiroiditte sedimantasyon normalin üzerine, bazen 100mm/dak üzerine çikabilir. Açlik veya tokluk sirasinda uygulanabilir.

Tiroglobulin (Tg):

Hipertiroidili hastalarin tümünde yüksek olarak bulunur.

Hipertiroidi tanisi nasil konur?

Daha önce sözü edilen belirti ve semptomlarin bir kisminin bulunmasi, tiroit hormon düzeylerinin yüksek olmasi ve düsük TSH düzeyi ile hipertiroidi tanisi kolaylikla konur. Radyoaktif uptake testi ve tiroit sintigrafisi ile hipertiroidi nedenleri arasinda ayirici tani yapilabilir. Ayirici tani yapilmasi oldukça önemlidir. Çünkü hipertiroidi nedenine göre degisik tedavi yöntemleri mevcuttur.

Hipertiroidi nasil tedavi edilir?

Hastaligi olusturan sebebe ve hastaligin ciddiyetine göre tedavi degisir. Meselâ, geçici hipertiroidi vakalarinda (tiroiditlerde) semptomatik tedavi (antienflamatuvarlar veya beta blokerler) uygulanir. Tiroidit sonucu olusan hipertiroidi vakalari Tiroiditler bölümünde anlatilmistir.

Diger yandan kalici hipertiroidi olusturan Basedow-Graves hastaligi, toksik otonom fonksiyone eden tiroit nodülleri ve toksik multinodüler guatr kesin tedavi gerektirir. Subklinik hipertiroidi, yasli hastalarda atrial fibrilasyona neden olacagindan tedavi edilmesi gerekir.

Bazi ilaçlar sadece hipertiroidi semptomlarini tedavi etmek için kullanilir. Bu ilaçlarin direkt tiroit fonksiyonlari üzerine etkisi yoktur. Mesela, beta-blokerler (dideral, beloc, trasicor…) kalp hizini ve titremeyi azaltan ilaçlardir. Bu ilaçlar bronslarda spazma neden oldugundan astimi olan hastalar bu ilaçlari kesinlikle kullanmamalidir. Bazi hastalarda sinirlilik ve uykusuzluk ön plandadir. Bu nedenle bu hastalara sinirleri yatistirici ilaçlar verilir.

Basedow-Graves hastaliginda kaç türlü tedavi yöntemi mevcuttur?

Bu hastalikta üç türlü tedavi yöntemi mevcuttur.

• Antitiroit tedavisi (Propycil, Tramazol tedavisi)
• Cerrahi tedavi (tiroidektomi)
• Radyoiyot tedavisi (atom tedavisi)

Basedow-Graves Hastaliginin tedavisi nasil yapilir?

Bu hastaligin tedavisinde öncelikle asagidaki bilgileri göz ardi etmemek gerekir:

• Tedavi yapilmayan hastalarda semptom ve belirtiler azalip artarak yillarca sürebilir
• Tedavisiz vakalarda uzun yillar sonra hipotiroidi gelisir, yani tiroit fonksiyonlarini tamamen kaybeder.
• Göz bulgulari (ekzoftalmi) ile Graves hipertiroidisi birbirinden tamamen ayri olarak seyreder. Basarili bir hipertiroidi tedavisinden sonra bile göz bulgulari kendi seyrini takip eder.

Antitiroit ilaçlarla tedavi hangi durumlarda ve nasil yapilir?

Türkiye’de iki çesit Antitiroit ilaç mevcuttur: Propycil ve Thyramazol. Iki ilaç da tiroit hormon yapimini engeller. Antitiroit ilaçlar hipertiroidide remisyon varligina dayanilarak kullanilir. Remisyon, hastaligin geçici olarak ortadan kalktigi ve hastanin normale döndügü zamana denir. Tedavi edilmeyen bazi Graves hastalarinda hastalik geçici olarak iyilesebilir. Ancak daha önceden hangi hastada remisyon olacagini ve remisyonun ne kadar sonra sonlanacaginin bilinmesi mümkün degildir.

Antitiroit tedavi ile ancak %30 hasta remisyona girebilir. En yüksek remisyon bir veya iki yillik antitiroit tedavisinden sonra ortaya çikar. Geri kalan %70 hastada ise ilaç kesildikten sonra hipertiroidi tekrarlar. Hastaligin tekrarlamasi durumunda radyoiyot veya cerrahi tedavi uygulanir:

• Antitiroit tedavi, küçük guatrlarda ve orta siddetteki hipertiroidide kullanilir.
• Propycil kullanilmasi durumunda ilaç her 8 saatte bir, Thyramazol kullanilmasi durumunda ise ilaç günde bir kez alinir.
• Antitiroit tedaviden sonra ötiroit durumu bir buçuk-iki ay sonra saglanabilir
• Remisyon saglamak için ilaçlar genellikle bir veya iki yil alinir.
• Antitiroit ilaçlara verilecek cevap hastadan hastaya degistiginden hastalarin daha sik doktor kontrolü gerekir.

Antitiroit ilaçlarin yan etkileri nelerdir?

Degisik yan etkileri mevcuttur.

• %6-7 vakada deri döküntüleri ve eklem agrilari görülür
• %1 hastada çok ciddi bir yan etkisi olan agranulositoz görülür (lökositlerin ortadan kalkmasi). Bunun belirtileri bogaz agrisi ve atestir. Bu durumda hasta derhal ilaci kesmeli ve doktoruna bilgi vermelidir.
• Nadir olarak karaciger üzerine toksik etkisi olabilir. Bu genelde geçicidir. Ancak seyrek olarak ölüme neden olabilir.

Bazi doktorlar hastalara öncelikle yüksek doz antitiroit ilaç vererek hastayi hipotiroidi durumuna sokmakta ve daha sonra tiroit hormonu (Tefor, Levotiron) vererek hastayi ötiroit hale getirmektedir. Bu tedavi sekline engelleme-yerine koyma yöntemi denir. Bu yöntemin daha etkili oldugu ileri sürülmektedir.

Gebelikte Antitiroit ilaçlar nasil kullanilmalidir?

Gebelikte radyoiyot tedavisi bebege verecegi zarardan dolayi uygulanmaz.

• Tedavi için antitiroit ilaçlar veya cerrahi seçilir. Ancak gebelikte mümkün oldugu kadar cerrahiden de sakinilmasi gerekir. Bu nedenle hamile hastalar gözlem altinda olmali veya antitiroit ilaçlarla tedavi edilmelidir.
• Hipertiroidili hamilelerin düsük yapma riski yüksektir.
• Graves hastaliginda hipertiroidism hamilelik sirasinda kendiliginden geçebilir.

Propycil gebelikte Thyramazola tercih edilir. Çünkü Propycil’in bir dogum defekti olan aplasia cutis’e neden olmasi oldukça azdir. Antitiroit ilaçlar plasentadan geçerek çocukta hipotiroidiye ve guatra neden olur. Bu nedenle antitiroit ilaçlar çocukta problem olmayacak sekilde mümkün oldugu kadar küçük dozlarda verilir.

Genel olarak az sikayeti olan hafif siddetteki hipertirodide antitiroit ilaç vermeden de hamileler izlenebilinir. Çok sikayeti olan ve yüksek hormon düzeyleri bulunan hamilelerde ise antitiroit ilaçlar kullanilir.

Emzirme sirasinda antitiroit ilaçlar kullanilabilir mi?

Antitiroit ilaçlar anne sütüne geçerek bebegin tiroit fonksiyonlarini etkiler. Propycil daha az yogunlukta süte geçtiginden Thyramazola tercih edilir. Günde 200mg’dan daha az kullanilan Propycil genelde bebegin tiroidini etkilemez. Bununla beraber bebegin tiroit hormonlari anne Propycil kullandigi müddetçe zaman zaman ölçülerek kontrol edilmelidir.

Basedow-Graves hastaliginda cerrahi tedavi hangi durumlarda ve nasil uygulanir?

Basedow-Graves hastaliginda tiroit cerrahisi önceleri yaygin olarak bütün dünyada uygulaniyordu. 1950’li yillarda antitiroit ilaçlar kullanilmaya baslandiktan sonra tiroit cerrahisi sayisi giderek düsmeye basladi. Daha sonra radyoiyot tedavisinin etkili ve emin bir tedavi yöntemi oldugu gösterildikten sonra tiroit cerrahisinde dramatik bir düsüs görüldü.

Radyoiyot (halk arasinda atom tedavisi olarak biliniyor) tedavisi Basedow -Graves hastaliginda halen en fazla tercih edilen tedavi seklidir. Cerrahi tedavi, ancak asagidaki durumlarda Basedow-Graves hastaliginda uygulanir.

• Tiroit nodülü bulunan ve kanser süphesi olan hastalarda
• Ikinci 3 ayinda bulunan hamile hastalarda
• Çok büyük guatrlarda

Tiroit cerrahisinde uygulanan yönteme tiroidektomi denir. Bu yöntemde tiroit glandinin %90 kadari çikarilir. Geri kalan doku bazen tiroit antikorlari (TRab) tarafindan uyarilarak hastalik tekrar nüksedebilir. Diger yandan radyoiyot ile tedavi edilen hastalarda nüks olma ihtimali çok daha azdir.

Cerrahi tedavi öncesi hastalar, beta blokerlerle, iyotla veya antitiroit ilaçlarla tiroidektomiye hazirlanir. Hazirlik için bazen her üç tedavi de birlikte kullanilir. Cerrahi girisim, hasta ötiroit duruma, yani tiroit hormonlari normal düzeylere getirildikten sonra uygulanir. Bunun için ortalama 2 ay gerekir. Hasta ötiroit duruma getirilmeden cerrahi girisimin uygulanmasi tiroit krizi denilen ve hayati tehdit eden duruma neden olur. Tiroit krizi, ayrica, enfeksiyonlarda ve agir geçirilen diger hastaliklarda da görülebilir.. Kriz sirasinda hastada yüksek ates, bulanti, kusma, ishal, vücuttan su eksilmesi, akli bozukluk ve 150 dak üzerinde çarpinti görülür. Bu durumdaki hastalar yogun bakima alinarak tedavi edilir.

Hipertiroidili hastalara genelde iyotlu yiyeceklerin verilmesi hastaligin siddetlenmesine, hatta bazi hastalarda hipertiroidism olusmasina neden olur. Bununla beraber, çok fazla miktardaki iyot 10 günden az kullanildigi takdirde tiroit hormon salgilanmasini önler. Cerrahi girisim öncesi hastalara fazla miktarda iyot verilmesinin esas nedeni budur.

Cerrahi tedaviye hazirlik nasil yapilir? Hastanede ne kadar kalinir?

Cerrahi tedavi için öncelikle hastalar ötiroit duruma getirilir. Bunun için T-3, T4 ve TSH hormonlari normal düzeye indirilir. Hastalar aç durumda iken sabah hastaneye yatirilir ve cerrahi girisim için bazi tetkikler yapilir ( kan sekeri, EKG, tele radyografi, pihtilasma ve kanama testleri …). Hasta ayrica anestezi doktoru tarafindan muayene edilir. Daha sonra hasta ameliyathaneye alinir. Hastanin hastanede kalma süresi genelde 36 saat bazen ise 2 gündür.

Cerrahi girisim sirasinda neler olur?

Hasta uyutulduktan sonra ameliyathanede önce boyun alt kismindan cilt 7-8cm uzunlugunda kesilerek tiroit glandi bütünüyle disari alinir ve subtotal tiroidektomi uygulanir. Bunun için bir lob, istmus ve diger lobun büyük bir kismi çikarilir. Operasyon 1-2 saat içinde bitirilir.

Hastada tiroit nodülü mevcutsa ve tiroit kanseri süphesi varsa operasyon sirasinda çikarilan nodül patologa gönderilir. Operasyon sirasinda yapilan bu isleme frozen section denir. Nodül hemen dondurularak kesitler alinir ve mikroskop altinda incelenir. Bu sirada doktor patologdan gelecek cevabi ameliyathanede bekler. Gelen cevap kanser ise cerrah hastada total tiroidektomi uygular, yani geri kalan tüm tiroit dokusunu da çikarir.

Tiroidektomiden sonra çikarilan doku daha iyi sartlarda patolog tarafindan tekrar incelenir. Bu inceleme frozen section’dan çok daha iyi sonuç verir. Frozen section da yanilgi ihtimali vardir.

Cerrahiden sonra neler olur?

Operasyon tamamlandiktan sonra hasta ayilincaya kadar gözlem odasinda kalir. Odasina gönderildikten sonra yemek yiyebilir ve ziyaretçilerini kabul edebilir. Yara yerine ameliyat sonucu meydana gelen sivilarin disari çikmasi ve sislik yapmamasi için konulan dren denilen boru genelde 24 saat sonra çikarilir. Total tiroidektomi yapilmissa kandaki kalsiyum zaman zaman ölçülerek paratiroit glandina bir zarar olup olmadigi arastirilir. Hasta taburcu olacagi zaman agrilari için agri kesiciler verilir. Tiroit ilaçlari için ilgili doktora sevk edilir. Iyilesme hastadan hastaya degisir. Genelde bir -iki hafta içinde hasta isine dönebilir.

Cerrahi tedavinin komplikasyonlari nelerdir?

Tiroidektomi tecrübeli operatörler tarafindan yapildigi zaman komplikasyon görülmesi çok nadirdir. Komplikasyonlar, genelde tecrübesiz cerrahlar tarafindan yapilan operasyonlarda ve özelikle subtotal ve total tiroidektomilerden sonra siklikla görülür. Bu nedenle, hasta, bu hususta doktorunun önerdigi deneyimli cerrahlari tercih etmelidir. Tiroidektomiden sonra görülen komplikasyonlar :

• Hipoparatiroidi.

Bu komplikasyon iki sekilde görülür: Geçici ve kalici

• Geçici hipoparatiroidi

Tiroit glandi alt ve üst kisimlarinda buluna paratiroit glandlarinin operasyon sirasinda zedelenmesi sonucu olusur. Paratiroit glandlari salgiladiklari parathormon ile kandaki kalsiyumu kontrol eder. Zedelenme sirasinda kan kalsiyumu düser . Buna hipokalsemi denir. Bu sirada hasta, dudak, kol ve bacaklarinda karincalanma hisseder. Sayet kalsiyum çok düserse hayati tehdit edici soluk borusu spazmi meydana gelebilir. Bu durum olusmadan önce hastaya damar veya agizdan kalsiyum verilir. Geçici hipokalsemi birkaç gün veya hafta içinde kendiliginden geçer.

• Kalici hipoparatiroidi

Bazen bütün paratiroit glandlari operasyon sirasinda çikarilir veya çok zedelenebilir. Bu durumda kalici hipoparatiroidi olusur. Tedavi edilmeyen hipoparatiroidi adale kasilmalarina, konvulsiyonlara ve katarakta neden olur. Bunun için hastaya hayat boyu kalsiyum ve D vitamini preparatlari verilmesi gerekir.

• Ses tellerinin zedelenmesi

Ses tellerini kontrol eden sinirler (rekurrent larengeal sinir) tiroit glandi yanindan geçer. Bunlardan birinin zedelenmesi hastanin boguk ve kisik ses çikarmasina neden olur. Nadir olarak iki sinir de zedelenebilir . Bu durumda kisik ses ve soluk alma zorlugu görülür. Bunun için boyundan soluk borusuna delik açilarak hastanin nefes almasi saglanir.

• Ameliyat yerinde iz kalmasi

Özellikle hanim hastalar boyun bölgesinde çok az iz kalmasi için doktordan operasyonun estetik olarak yapilmasini isterler. Gerçekten tecrübeli doktorlar tarafindan yapilan tiroidektomi operasyonlarindan sonra boyun bölgesinde birçok hastada çok az yara izi kalir. Ancak bazi hastalarda yapilan operasyonlarda doktor ne kadar tecrübeli olursa olsun yara izinin oldukça belirgin oldugu hatta bazi hastalarda neredeyse parmak kalinliginda yara izinin kaldigi görülür. Buna keloid denir. Bu durum cildi çok hassas hastalarda görülür. Çok defa hastalar bu bölgede hafif agri duyarlar ve yakali elbise giymekte zorluk çekerler. Birçok hasta maalesef bunu bir doktor hatasi olarak algilamaktadir. Tedavi için yumusatici ve kortizonlu kremler verilir. Gerekirse lokal kortizon enjeksiyonlari yapilir.

Operasyon sonrasi hastalar nasil takip edilir?

Birçok hasta tiroidektomiden sonra hastaliginin tamamen geçtigine inanmakta ve doktorun takibine ihtiyaç duymamaktadir. Halbuki bu hastalarin ömür boyu periyodik olarak takip edilmesi gerekir. Özellikle operasyon sonrasi geri kalan dokunun yeterli olup olmadigi yani hastanin ilaca ihtiyacinin olup olmadigi arastirilmalidir. Daha sonra nüks olup olmayacaginin anlasilmasi için hasta takip edilmelidir.