ÇOĞUL GEBELİKLER VE SORUNLARI

Son yıllarda çoğul gebeliklerin sıklığında önemli artış olmuştur. Yardımcı üreme teknikleriyle (YÜT) sağlanan gebeliklerdeki artış ve gebelik yaşının günümüzde daha geç dönemlere kaymış olması sonucunda ikiz doğumlar %25-50 oranında, üçüzler ise 3-4 kat artmıştır.

Normal bir menstrüel siklusta bir yumurta salınır, döllenir ve bir fetüs gelişir. Eğer iki yumurta salınıp, fertilize olursa dizigotik (DZ, çift yumurta), tek yumurta fertilize olup zigot gelişirken ikiye ayrılırsa monozigotik (MZ, tek yumurta) ikiz oluşur. MZ ikizliğe neden olabilecek faktörler iyi bilinmemekte ve bu tipin sıklığı da çok değişmemektedir. (3,5/1000). DZ tip ikizlikte ise başta YÜT olmak üzere, anne yaşı (35 yaşında en sık), önceki doğum sayısının fazlalığı ve etnik kökenlerin (Afro-Amerikalılarda fazla, asyalılarda az) rolü vardır.

İki fetus bir plasentadan beslenebileceği gibi(monokoryonik), iki ayrı plasenta da(dikoryonik) olabilir. Fetusun içinde bulunduğu su kesesi de (amnion) tek veya iki kese şeklinde olabilir. Yumurta sayısının, plasenta ve amnion kesesinin iki fetus tarafından paylaşılma şeklinin neden olabildiği ayrı sorunlar söz konusudur.

Çoğul gebeliklerde sorunlar anneye, fetusa, doğum eylemine ve yenidoğan dönemine ilişkin sorunlar olarak sınıflanabilir. Çoğul bir gebelik sırasında başta gebelik hipertansiyonu olmak üzere gebelik diabeti, anemi ve üriner enfeksiyonlar daha sık görülür.

Fetusa ait sorunlardan kromozomal anomaliler, izole malformasyonlar ve tek gen defektleri DZ gebeliklerde iki fetus olduğu ve ileri anne yaşı söz konusu olduğu için tek fetuslara göre iki katından fazla görülmektedir. Örneğin üçüz gebeliği olan 28 yaşında ya da ikizi olan 33 yaşındaki bir kadının Down sendromlu bir bebek doğurma riski 35 yaşındaki tek gebelikteki risk kadar olmaktadır.

Döllenmiş yumurtanın fazladan bir kez daha ikiye ayrılmasıyla oluşan monozigot ikizlerde ayrılma ilk 3 gün içinde olursa iki ayrı kese içinde ayrı plasentalardan beslenen bebeklerde sorunlar daha geç dönemde gerçekleşen bölünmelere göre az olur. Bölünme 4-8. günlerde olursa iki kese- tek plasenta, 9. günden sonra olursa tek kese tek plasenta olan ikizler gelişir. On dördüncü günden sonra ayrılma başlarsa tam ayrılma gerçekleşmez ve yapışık ikizler (siyam ikizleri) oluşur. Monozigotik ikizlerde ayrılma işlemi sırasındaki olaylar nedeniyle bel kısmı sakatlıkları, ürolojik malformasyanlar, omurgaya, nefes ve yemek borusuna ait anomaliler olabilir. Bu tiplerde sakatlığın ağırlığı yaşamla bağdaşamayacak kadar ağır olabilir.

Yardımcı üreme teknikleri sonucu oluşan çoğul gebeliklerde anomali artışı ile ilgili kesin veriler yoktur.

Tek plasentalı ikizlerde, plasentada damarsal ilişkilerden (anastomoz) dolayı, ikizden ikize kan geçişi olabilmektedir. Bu durumda kan veren fetus küçük kalırken alıcı durumunda olan bebek irileşmekte ve kalp yetersizliğine girebilmektedir.

Bebekler tek kese içinde olduğunda daha çok göbek kordonlarının karışması ve dolaşımın engellenmesi gibi sorunlar görülmektedir.

Çoğul gebeliklerde doğum genellikle beklenen süreden önce gerçekleşir. Doğum şekline bebeklerin gebeliğin son dönemlerinde anne karnındaki pozisyonuna göre karar verilir. İkinci doğan bebek ilkine oranla daha fazla doğum komplikasyonları (kordon sıkışması, asfiksi, perinatal depresyon, uzun anestezi ) riski taşır.

Yenidoğan dönemine ilişkin sorunlar özellikle anne karnında başlayan büyüme geriliği ve erken doğumların yarattığı problemlerdir. İkizler 28-29. gestasyon haftasına kadar tek gebelik gibi büyürken, bu dönemden sonra büyümeleri yavaşlar. Tek bebek yerine 2-3 fetusun sıkıştığı uterusun ve plasental kan akımının yetersizliği büyümedeki yavaşlamanın ana nedenidir. İki fetusun ağırlıklarında önemli oranda fark varsa (%25’den fazla) bu birinin distres altında olduğunu gösteren önemli bir işaret olup, ölüm veye çok erken doğum riski yüksektir.Tek gebelik normal şartlarda 40 hafta sürerken, ikizlerde bu süre ortalama 36 hafta, üçüzlerde 32 haftadır. 1500 gramdan küçük doğan bebeklerin ¼’ü, 1000 gr altındakilerin 1/3’ ü çoğul gebelik ürünüdür. Erken doğum, doğum eyleminin erken başlaması (vakaların yarısında) membranların erken yırtılması (1/4 vakada) ve anneye (preeklampsi) ya da bebeğe ait (fetal distres, büyüme geriliği, bir bebeğin ölümü) nedenlere bağlı olmaktadır. Çoğul gebeliklerde prematüre doğum riski fazladır ve doğum ne kadar erken gerçekleşirse akciğer, santral sinir sistemi, sindirim sistemi ve gözlerde görülen sorunlar da artar.

Uzun dönemde prematüreliğe bağlı serebral palsi(CP) ve diğer nörolojik sekeller tek gebeliklere oranla daha sık görülür. CP riski tek gebeliklerde %1 iken ikizlerde %7-8 oranlarına çıkmaktadır. Prematürelik yanında ikizler arası kan geçişi ve ikizlerden birinin ölümü sırasında diğer ikizde yarattığı hasar da nörolojik sorunların artışında rol oynamaktadır.

Çoğul gebeliklerde ortalama hastane yatış süreleri tek gebeliklere göre 3-4 kat uzun olmaktadır. Toplam harcamalar düşünülürse 5-10 kat daha yüksek maliyetler söz konusu olmaktadır.

Annelerin emzirmelerinden başlayıp, bakımdaki güçlükler ve sağlıklı izlem sırasındaki harcamalar da göz önüne alındığında çoğul gebeliklerin sorunlarının da çok olduğu anlaşılmaktadır.

Çoğul gebeliklere bağlı sorunlardan korunabilmek için neler yapılabilir?

Yüt ile sağlanan gebeliklerde ikiden fazla embriyo transferi uygulanmamalı.
İkiden daha fazla gebelik sağlanmış ise redüksiyon(birinin sonlandırılması) yapılmalı
Çoğul gebelik takibi tek gebeliğe oranla daha hassas ve sık yapılmalı
24. haftadan itibaren yenidoğan yoğun bakım hizmeti verebilen merkezlere yakın olmakta yarar vardır.

Amerikan Hastanesi
Pediatri Bölüm Başkanı
Prof. Dr. Berkan Gürakan