BİR DEVLET HASTANESİNDE AUTİSTİK YÖNETİM

Autistik Yönetim Sendromu Örnek Olay 01 :Bir Devlet Hastanesinde Autistik Yönetim

Büyük ölçekli bir devlet hastanesi, 1992 yılında tepe yönetiminde bir değişim yaşadı ve yenilikçi ve atılımcı olan yeni yönetim hastanenin Bilgisayarlı Otomasyon tekniği ile daha etkin yöneticileği görüşüne vararak bu konuda ilgili kurum ve kuruluşlardan görüş ve teklif almaya başladı.

Proje başlangıçta bütün hastaneyi kapsayan 200 terminalin çalışabileceği bir donanım ve yazılım teknolojisinin uygulamaya geçirilmesi olarak düşünüldü ve bu ölçekte bir hastaneye otomasyon hizmeti verebilecek yurtiçi ve yurt dışı firmalar araştırıldı ve çeşitli teklifler alındı. Alınan tekliflerin bir devlet hastanesinin yapısına ve sorunlarına uyumlu olmadığı ve talep ettikleri ücretlere karşılık projeyi uzun bir dönemde hayata geçirebilecekleri ve başarılarının da kuşkulu olacağı görüldü.

Bu çalışmalar sonucunda, yönetim, Üniversitenin uzmanlarının daha önce denemiş oldukları bilgi ve birikimini değerlendirmenin daha yaralı olacağını görerek, Üniversite ile böyle bir işbirliği içinde projeyi yürütme alternatifini seçtiler.Üniversitenin teknolojik ve uzmanlık olanaklarının kullanılması ile projeye sınırlı bir pilot çalışma ile başlanmasına ve başarı halinde bu çalışmanın genişletilmesine karar verildi ve Üniversiteden projeyi yürütecek bir uzman talep edildi. Üniversite “Bilgi İşlem Uygulamaları-Hastane Otomasyonu” konularında ders veren bir akademisyenini bu proje ile görevlendirdi.

Bu dönemde geçerli olan tasarruf genelgesi döner sermaye kaynaklarının kullanılmasına olanak vermediğinden proje adımları, hastane Vakfının sağladığı mütevazi finansal olanaklarla gerçekleştirildi. Böylece bir hastane otomasyonu ile yönetim projesi, proje yöneticisi ve bir dış destek (Outsorcing) firmasının katkıları ile aşağıdaki aşamalarda uygulamaya geçirildi .

1. Adım Mart 1993 : Off-Line Faturalama

Bu adımda 1 ana makine ve 6 terminalden oluşan mütevazi bir network ile hastanede verilen ve evrakları birikmiş olan hizmetlerin hızla faturalanması projesine başlandı. Bu yaklaşım, kullanıan teknolojinin yük altında nasıl reaksiyon vereceği ve hızı konusunda değerli bilgiler ve projenin gelişebilmesi için gerekli olan kaynakların yaratılmasına olanak sağladı.

2. Adım Haziran 1993 : On-Line Hasta Kabul-Taburcu Ve Faturalama

1. adımda sağlanan etkinlik ve finansal kaynaklarla hastane içinde bir bilgi işlem merkezi inşa edildi ve bütün hastaneyi on-line otomasyona geçirebilecek bir kablolama omurgası sisteminin alt yapısı hazırlandı.

Bütün hastaneyi kateden 500 metre koaksiyel omurga (backbone) kablosu ve UTP kablolama Ilgili kayıt işlem merkezlerine ulaştırıldı. Bu aşamada, sonradan bütün hastane otomasyonunun yükünü taşıyacak olan On-Line Karantina Otomasyon sistemi geliştirildi. Bu sistemin yazılımı, Yaklaşık 6 yıl süresince geliştirilen ve yük altında test edilen PC kökenli otomasyon objectleri ile oluşturuldu. Böylece PC lere hizmet verebilen bütün imkan ve kuruluşların otomasyona da katkı sağlayacağı öngörülmekteydi.

Yönetimde değişmeler

Bu aşamada, projeyi tasarlayan ve uygulamaya koyan yönetici kadro görevden alınarak Bakanlık tarafından hastanede yeni bir yönetim oluşturuldu. Bu noktadan sonra Üniversiteden görevlendirilen akademisyenin ve dış destek firmasının gündemi projeyi yeni yönetem anlatmak ve bir anlamda savunmak oldu. Geliştirilen teknolojik olanakların hastanenin bütün yetkilileri tarafından coşku ile karşılanmayacağı açıkça ortaya çıktı ve özellikle eczanenin ve mikrobiyoloji laboratuarının sisteme entegrasyonu uzun süren bir direnişle karşılaştı. Entegre edilebilen bölümlerde girilen işlemler hasta faturalarına doğrudan işlenebilir hale geldi.

Bütün bu çabaların sonucunda entegre otomasyon ve faturalama sisteminin aksamadan çalışması nedeni ile hastanenin gelirleri tahakkuk ve tahsili güç bir $7 milyon dolar mertebesinden (yıllar üzerinde karşılaştırmanın mümkün olması için dolar olarak verilmektedir.) tahakkuk ve tahsilatı güncel hale gelmiş $10 milyon dolar mertebesine yükseldi. Bu süreçte dış destek firması da devlet hastanelerinin faturalama prosedürleri konusunda olağanüstü bir beceri ve hız kazandı. Artık hastanede taburcu olan bir evraklı hastanın faturası çıktığı gün kurumuna gönderilebilmekte idi.

3. Adım Eylül 1993 : Kalın Koaksiyel Omurga Ve Laboratuarların Entegre Edilmesi

Kablolamanın tamamlanması ve Bilgi İşlem Merkezinin inşası ile yeni bir server ve 24 terminal ve printerlerden oluşan bir network BİM de oluşturuldu. Böylece karantina omurgası daha güçlü bir alt yapıya kavuştu ve hastane laboratuarlarındaki terminaller bu sisteme entegre edildi. Bu teknoloji Yardımı ile günde 100 klinik hastasının 20 dk. Içinde taburcu edilebilmesi mümkün oldu.

4. Adım Nisan 1994 : On-Line Poliklinik Otomasyonu

Bu adımda restorasyonu biten ve genişletilen poliklinik binasına 1 server ve 10 terminalden oluşan Bir otonom network kurularak omurga üzerinden merkez ile entegre edildi. Bu sistem ile günde 1200 ayaktan hastanın 2 saat içinde doğrudan kabulu, hastalara muayene sıra numarası ve günlük olarak faturalanması gerçekleştirildi.

Bu sistem Mayıs 1997 e kadar hiç arıza yapmadan ve bilgi kaybetmeden 600.000 poliklinik hastasının Kabulunu ve faturalanmasını gerçekleştirebildiği görüldü.

5. Adım Ocak 1995 : Vezne, Eczane Ve Müdürlük Bloklarının Entegrasyonu

Bu adımda yatılı hasta ve acil vezneleri on-line olarak sisteme entegre edildi, günlük kasa hareketleri ve bunların muhasebeleştirilmesi işlenmeye başlandı. Uzun bir süre entegrasyona direnen eczane ile anlaşılarak ilaç harketlerinin hasta faturalarına doğrudan işlenmesi gerçekleştirildi.

Bu süreç içinde Ilk kurulan networkten kalan server ve terminaller ile hastane müdürlüğünün ambar, depo, ayniyat, sicil (2400 çalışana dönük bordro modulu baştan kuruldu.) gibi bölümlerini çalıştıracak moduller Uygulamaya geçirildi. Buradaki gecikmeye, hastane müdürlüğünün otomasyon projesine baştan olumsuz yaklaşması ve ciddi direnişler göstermesi neden oldu. Bu blok da omurga üzerinden merkeze entegre edildi. Böylece hastanenin klinik. poliklinik ve müdürlük hareketleri merkezden ve Başhekim ekranından izlenilebilmekte ve gerekli noktalarda databankası yönetimi merkezden yapılabilmekte idi.

6. Adım Eylül 1995 : Cari Hesap Ve Stok Entegrasyonu

1995 yılı eylülünde hastane giderlerinin ve stok hareketlerinin daha yakından izlenebilmesi için tekdüzen muhasbe mimarisinde entegre edilmiş bir cari hesap, stok ve ambar sistemi oluşturuldu. Hastane idaresinin tek düzen muhasebe disiplin ve prosedürlerine yabancı olması bu uygulamaların istenilen düzeyde başarı sağlamasına engel oldu.

7. Adım Ocak 1996 : Entegre Muhasebe Ve On-Line Vezne Sistemi

1996 yılı ocak ayından başlamak üzere Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinde yürütülen projede geliştirilen Faaliyete Dayanan Muhasebe (ABC: Activity Based Costing) teknolojisi database mimarisi içersine uyarlanarak, klinik ve laboratuarlar arasındaki işlemlerin iç muhasebesi, sayı ve tutar olarak izlenebilir hale geldi. Böylece bir anlamda hastanenin maliyet muhasebesi çalışmalarına başlanılmış oldu.

Maliye Bakanlığından alınabilen izin gereğince, tahsilat makbuzları sürekli form olarak doğrudan bilgisayar dökümü haline geldi ve anında (real-time) muhasebeleşebildi. Sürekli makbuz formları yardımı ile Acil veznesi de 24 saat sürekli olarak otomasyona entegre edilebildi.

8. Adım Ocak 1997 : Acil Kliniğinide Entegre Otomosyon Networkü Kurulması

Otomasyon projesinin ulaştığı başarı düzeyi ve otomasyona geçirilen her bölümün başarı ve etkinliğinin artması kliniklerde ve özellikle acil bölümde entegre otomasyon bloklarının kurulması Için hastane yönetimini motive etti. Öncelikle acil bölümünde1 server ve 12 terminalli bir otomasyon Networkünü destekleyecek şekilde kablolama gerçekleştirildi. Ne yazıkki bu aşamada gerçekleşen yönetim değişkliği kablolaması tamamlandığı halde networkün kurulmasına engel oldu.

Yukarda aşamalarını özetlediğimiz otomasyon projesi, çeşitli teknolojik, bürokratik finansal ve sosyolojik engelleri aşarak, hastalara hizmet ve kolaylık sağlayarak, hastane gelirlerinin tahakkuk Ve tahsilatını hızlandırarak, 1993 ve 1997 yılları arasında her yıl hastane gelirlerini T.L. bazında ikiye katlayarak (Dolar bazında $10 milyon), Hastanenin cari borç ve cari alacağının güncel olarak başhekim ekranından izlenmesine olanak sağlıyarak, 1996 yılını önemli bir kısmı tahsil edilmiş 780 Milyar T.L. (600 Milyar bütçelenmiş) tahakkuk ile kapatarak, hastanenin operasyonel, lojistik ve finansal kontrolunde önemli bir aşamayı gerçekleştirdi.

Gelişme süreci içinde, üç otomasyon bloğunu entegre eden 5 server ve 50 terminalden oluşan önemli bir donanım altyapısına ulaştı. Databankalarında 600.00 ayaktan ve 75.000 klinik hastasının, 8.000.000 hareketi on-line olarak izlenebilmekte idi. Bunlar arıza durumunda devreye girebilen aktif (stand-bay) severlerde yedeklenmiş durumda idi. Bu teknoloji ile beş yıl süresinde hiç kesinti (downtime) yaşanmadı. Günde 1200 ayaktan hastanın faturalanması ve 100 klinik hastanın 20 dk. Içinde taburcu edilmesi, 7gün/24saat hizmet veren dış destek firmasının deneyimli ve disiplini 8 elemanı ile sağlanabilmekte idi.

Evraklı hastaların faturalanması günü yakalamış olarak sürdürülüyordu. Hastanenin fatura düzeni ve otomasyon teknolojisi sosyal güvenlik kuruluşları tarafınca akredite edilmiş olup başka hastanelere de standart olarak öneriliyordu. Hastanenin otomasyon teknolojisinin akredite edilmiş olması faturalarının incelenmeden hızlı olarak ödenmesine olanak sağlıyordu.

9. Adım Mayıs 1997 : Otomasyon Sisteminin Sökülerek Alternatif Bir Sistemin Kurulması

Proje gelişme aşamalarında 5 başhekim, 3 hastane müdürü ve 5 döner sermaye Saymanının değişimini yaşadı. Her yeni yönetimin projeye bazı olumlu ve olumsuz katkıları gözlendi. Projenin sonraki aşamalarındaki yöneticiler, projeyi kendi projeleri ve başarıyı kendi başarıları olarak göremediler. Uzmanların ve dış destek firmasının proje konusundaki olumlu görüş ve tavsiyeleri sürekli olarak kendi egolarını ve çıkarlarını korumak olarak algılandı. Hekim yöneticiler hastanenin yeterli parası olması halinde en mükemmel otomasyonun bir dafada satın alınarak kurulabileceğini ve kullanılabileceğini düşünüyorlardı.

Projenin, bir anlamda yönetim ve otomasyon sosyolojisinin gereği olarak adım adım gerçekleştirildiği, idarenin otomasyona geçmesinin çatışmalar ve direnişler yarattığı, burada yaratılan teknolojinin hastaneye özel olduğu ve parayla satın alınabilecek bir alternatifinin olmadığı, beş yılın sonunda oluşan tıbbi, idari ve mali databankasının parayla ölçülemiyecek bir değer taşıdığı ve bütün bunları savunmanın ticari çıkarları savunmakla açıklanamıyacağı, bir projeden sorumlu olan akademisyenlerin kendi egolorını değil projenin başarısını savunmakla yükümlü olduğu, kendilerine anlatılamadı.

Projenin mütevazi olanakları kullanarak minimum maliyetle gelişmesi, 7 gün 24 saat arızasız olarak çalışması, bilgi kaybına neden olmamasının yarattığı izlenim, hastane yöneticilerinin kendilerinden önceki yönetim dönemlerinde yapılanları küçümseyerek, daha fazla para harcanarak ve ünlü markalarla çalışarak, pahalı yazılım ve donanım teknolojileri kullanarak daha iyi projeler geliştirilebileceği ilhamını verdi. Başarının bilgisayar ve program sonucu olduğunu ve daha iyi bilgisayar ve daha iyi programlarla daha başarılı olacaklarını ve bunun kendi eserleri olacağını düşünüyorlardı. Bir hastane otomasyonunun başarısının teknolojiden çok sosyolojiye ait olduğu ve yaşanan tarihin tekrarlanımayacağı kendilerine anlatılamadı. Dinlemek için hem gönüllü hem de yeterli değildiler. Bu örnek olayın önemli bir katkısı hekim yöneticilerin ünlü marka sahibi pahalı teknolojilerin daha kaliteli olduğu, ucuz ve markasız olanların ise değersiz olduğu konusunda sosyolojik bir önyargıya sahip olduklarını ve bunu aşmanın güç olduğunu ortaya koymasıfdır.

Tasarruf genelgesinin kaldırılması ve Sağlık Bakanlığının Şubat,1997 de yayınladığı Hastane Otomasyonlarında izlenmesi istenen kriterlere ilişkin genelge, hastane yönetiminde sıfırdan yeni bir otomasyon geliştirilerek bunun diğer hastanelere de pazarlanabileceği düşüncesini uyandırdı. Bu düşünce, bir çok hastanede rastlanan ve otomasyon projelerine ciddi bir engel oluşturan, hastane içindeki amatör hekim programcılar tarafından yoğun destek gördü.

Hastaneye 1997 yılı başında dışardan atanan başhekim, mevcut projenin yarattığı informatik kontroldan hoşnut olmayanlar ve bakanlık genelgesinin kendilerine bir fırsat yaratacağını düşünen programcı hekimler tarafından kuşatılarak, gelişimi ve performansı konusunda hiç bir bilgi ve deneyimi olmadığı projenin tasfiye edilmesi doğrultusunda ikna edildi.

Nisan 1997 de Oluşturulan bir komisyon, projede beş yıl süresince yapılmış olan hiç bir şeyi gözönüne almayarak, Projeye emeği geçmiş olan hiç bir tarafı dinlemeyerek, herşeye sıfırdan başlayan bir şartname hazırlayarak yeni bir proje arayışına geçti. Şartname, hastanenin beş yıl süresinde oluşan databankalarını yok sayarak , bunların korunması ve yeni teknolojiye transfer edilmesi doğrultusunda hiç bir önlemi öngörmeyerek, bu ölçekte bir devlet hastanesinin otomasyonu konusunda bir deneyim aramayarak, projeyi hastane otomasyonunu konusunda bilgi ve deneyimi sınırlı kişi ve kuruluşların teklifine açtı.

Bu süreçte hastaneyi 15 gün içinde eskisinden daha ileri bir otomasyon düzeyine geçireceğini iddia eden fakat daha önce böyle bir projeyi hiç yaşamamış bir kuruluşun teklifi kabul edilerek 15.Mayıs.1997 Cuma günü, dış destek firmasının sözleşmesi iptal edilerek görevine son verildi. Yönetim gerekli devir teslim prosedürleri için için hafta sonunu beklemeyi dahi göze alamamıştı. Böylece kullanımı sözleşme süresi ile sınırlı olan modullerin de kullanılması da sona erdiğinden hastane bir anda ciddi sorunlarla karşılaştı. Hastanenin bu sorunları çözebilmek için rasyonel ve perofesyonel yöntemler yerine polisiye yöntemleri uygulamakta sakınca görmemesi sorunları daha da ağırlaştırdı. Yöneticlere, Otomasyon projelerinin, sıradan bilgisayar uygulaması projeleri olmadığı, hastanenin idari yapısında bir elektronik protezin oluştuğu ve taraflar arasında transplantasyon cerrahisi kadar deontoloji kurallarına uyulmasının esas olduğu anlatılamamıştı.

Eski teknolojiden yeni teknolojiye geçiş konusunda hiç bir prosedür öngörülmediğinden hastanenin beş yıllık borç ve alacak kayıtları, vezne hareketleri, stok hareketleri, cari hesap kayıtları desteksiz kalmış ve hastanenin mali, idari ve tıbbi hafızası yokedilmiş oldu. Hastane bir günde, beş yıllık yatırım, birikim ve deneyimi ile tamamen uyumsuz bir teknolojinin deneyim sahası haline getirildi. Doğal olarak bu deneyim hiç te beklenen sonuçları vermedi ve sonuçlar hastane için dramatik oldu. Bu sonuçları yaratan yönetimin

Yönetici devrinin yarattığı Autism ve olumsuz sonuçları : de görevden alınmasının hastanenin düştüğü olumsuz duruma artık hiç bir katkısı olamazdı.

Adım Ocak 1998 : Kendi Başarısını Yokeden Bir Hastanenin Çöküşü

1997 yılı sonu itibarı ile bu devlet hastanesinin , tahakkuk ve tahsilatı yarıya düserek bir önceki yıl düzeyinde kalmış (1o milyon USD yerine 4 milyon USD), ameliyathanelerini çalıştıramayan, hastalarına ilaç ve malzeme sağlayamayan, hasta kabul ve taburcu işlemleri eziyet haline dönüşmüş, etrafı mantar gibi çoğalarak özel tıbbi hizmet veren kuruluşlar tarafından kuşatılmış, tahakkuk, tahsilat ve ödemelerde güçlük çeken ve icra takipleri ile moralini ve heyecanını yitirmiş bir kamu kuruluşu haline dönüştüğü gözlendi. Hastane halen bu durumuu sürdürmekte ve sistemi bozmasından önceki durumuna gelebilmenin uğraşını vermektedir.

Bu projenin öyküsü, kurumlarının emek, para ve zaman harcayarak ortaya çıkardığı otomasyon projelerini korumak ve geliştirmek bu konulardaki bilgi ve deneyimi kısıtlı ve sınırlı dönemlerle görev yapan kamu yöneticilerini önemli ölçüde aştığı ve kamu yönetimi süreçlerine önemli ölçüde autism in hakim olduğu gerçeğini ortaya koymaktadır. Kısa dönemli görev yapan yöneticiler kuruluşlarının geçirdiği aşamaları kavramakta ve stratejik bir vizyona sahip olmakta yetersiz kalmaktadırlar. Sadece kendi dönemlerine ait başarılara önem verdiklerinden, daha önceki dönemlere ait girişim ve birikimlere olumsuz yaklaşmakta sakınca görmemektedirler. Bunun sonucu, yönetime sadece kendi sınırlı bilgi, birikim ve deneyimleri çerçevesinde bakmaları ve kurumsal çevreleri ile autistik bir haberleşme süreci yaşamalarıdır.

KAYNAK: Gerçek bir projeden alınmış bu örnek olayda, amaç kişi ve kuruluşları eleştirmek olmayıp autism sendromuna dikkati çekmek olduğundan kaynak belirtilmemiştir.

Doç Dr. Kutlu MERİH