SAĞLIKTA DÖN(V)ÜŞÜM-I: İLAÇ VE TIBBİ MALZEME

Geçtiğimiz yüzyılda sağlık hizmetlerinin sunumu, organizasyonu ve finansmanı büyük üçlüde sağlık sanayisindeki gelişmelere göre şekillenmiştir. Bunların arasında ilaç sanayi sağlık araştırmalarından, tıp eğitimine ve günlük pratikten, yönetsel organizasyonlara kadar her alanda lokomotif işlevi görmüş; ilaç sanayinin belirlediği stratejik, taktiksel ve operasyonel planlar sağlık hizmetlerinin oluşturulmasında en temel belirleyici olmuştur. Ülke bazında Sağlık sektöründeki enflasyonun ülkelerdeki genel enflasyonun üzerine çıkması (yani rölatif kaynak kısıtlılığı), iletişimdeki baş döndürücü gelişmeler ve buna paralel olarak halkın beklenti çıtasının yükselmesi, sağlık teknolojilerindeki (ilaç, malzeme ve cihaz dahil olmak üzere) yenilikler ve ortalama yaşam sürelerindeki artışlar tüm sistemi kökünden sarsmaya başlamış ve bütün dünyada dönüşümü zorunlu hale getirmiştir. Sanayiye ve deneyime dayalı tıp modeli, yerini yavaş kanıta dayalı tıp modeline terk etmeye başlamıştır. Yaklaşık 20 yıldır ABD ve AB ülkeleri de dahil olmak üzere, 4 bir kıtada birden devam etmekte olan; ve başta Dünya bankası, Dünya Sağlık Örgütü, Dünya Ticaret Örgütü, ve Uluslararası Para Fonu olmak üzere uluslararası örgütler tarafından –genel globalizasyon süreçlerine paralel olarak- planlanan, koordine edilen ve zaman zaman yürütülen dönüşüm süreçlerinin temelinde bu gerçekler yatmaktadır (http://www.euro.who.int/observatory/Hits/TopPage). Teorik düzeydeki temel hedef, “sağlık hizmetlerinin sunumu, organizasyonu ve finansmanı ile ilgili yapısal ve süreçsel değişimlerle (genel globalizasyon ilkeleri çerçeve olmak koşulu ile), daha düşük maliyette daha etkin / yaygın sağlık hizmeti sunumu” şeklinde ifade edilmektedir.

Sağlık harcamaları içinde ilaç ve tıbbi malzeme harcamaları ülkeden ülkeye değişmekle birlikte, en temel harcama kalemlerini oluşturmakla (%20-30); ve dönüşüm süreçleri içinde son derece karmaşık dinamikleri nedeni ile en zorlu süreçleri içermektedir. Türkiye de bu oranın tam olarak bilinmemekle birlikte %50-60 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Bu oransal yüksekliğin gerçek mi, yoksa oransal mı olduğu ayrı bir tartışma konusu olmakla birlikte, gelişmiş hiçbir ülkelerde kabul edilemeyecek kadar yüksek bir orandır. Tüm dünyada ilaç ve tıbbi malzeme kullanımının akılcı bir zemine oturtulması, toplam harcamalar içindeki payının %20-25 ler üzerine geçmemesi için genel dönüşüm süreçleri yanında, bu alana özgü düzenlemeler yapılmakta ve sonuç olarak da ilaç sanayi ile ciddi çıkar çatışmaları ve yeni paylaşım savaşları yaşanmaktadır. İlaç ve tıbbi malzeme sanayi, merkezinde kendisinin bulunduğu sistemin değişmesine, ve sağlık sektöründeki paylarının azalmasına (AR-GE yatırımlarının yüksek oluşu gibi nedenlerde, 300-800 Milyon $ / ilaç) ciddi dirençler göstermekte ve Amerika Birleşik Devletleri’ de dahil olmak üzere tüm dünyayı cendere altına sokan yaptırım ve uygulamaları (veri koruma ve veri imtiyazında olduğu gibi) dayatmaktadır. ABD ve bazı AB ülkeleri için ilaç devlerinin sağladıkları dışsal yararlar nedeniyle sorun şimdilik kısmen aşılmış gibi görülse de, çatışma içten içe giderek artma eğilimi göstermektedir. Özetle, tüm dünyada İlaç ve tıbbi malzeme konusu dönüşüm süreçlerini en fazla zorlayan, dönüşüm modelleri ve uygulamalarını sıklıkla başarısızlığa sürükleyen en önemli unsur olarak dikkati çekmektedir.

Bu arada Türkiye’de de; dünyadaki gelişmelere paralel olarak, uluslararası dönüşüm süreçlerinin Türkiye kırılımlarını oluşturan ve kendi gerçeklerimizin de kaçınılmaz kıldığı dönüşüm süreçleri “sağlıkta dönüşüm programı / projesi” adı altında derlenip toparlanmış ve son yıllarda artan bir ivme ile yürürlüğe sokulmuştur. İlaç ve tıbbi malzeme konusu yüksek öncelikli alan haline getirilmedikçe ve hızlı/etkin çözümler üretilmedikçe, bu program ve uygulamaların -doğruluğu ve uygulanabilirliği gibi tartışmalar bir tarafa, tüm program ve uygulamaların doğru olduğu varsayımı ile bile- hedeflenen sonuçlara ulaşması oldukça güç görünmektedir. İlgili kurum ve kuruluşların çok ciddi bir biçimde eşgüdümünü gerektiren bu süreçlerin yönetiminde zaman zaman çok ciddi aksaklıkların yaşandığı; bunun ilaç ve tıbbi malzeme konusunda daha da belirgin olduğu dikkati çekmektedir (SSK’lı hastaların kurum dışı tedavilerinde ilaç ve malzeme temini, tıbbi malzeme fiyatlandırmada yaşanan kaosta olduğu gibi). İlaç ve tıbbi malzeme başta olmak üzere organizasyon, sunum ve finansman ile ilgili dönüşüm süreçlerin yönetiminin bu şekilde devam ettirilmesi (yönetilememesi), “sağlıkta dövüşümü ve kaosu” kaçınılmaz hale getirecek, tüm çabaların ve çekilen sıkıntıların boşa gitmesine yol açacak gibi görünmektedir.

İlaç ve Tıbbi Malzeme konusunda yaşanan ve zaman zaman medyatik ve hukuki sıçramalar gösteren sorunların (Tıbbi malzemede Neşter-I ve Neşter-II operasyonları ve ilaçta Roche/Beşer/ Gürel/SSK vakası, geri ödemede referans fiyatının esas alınmasının sessiz sedasız kaldırılması, veri koruma ve patent ile ilgili gelişmeler, biyoeşdeğerlilikte yaşanan sahtekarlıklar, generik ilaçlarla ilgili kısıtlama çalışmaları vb) genel bir bakış açısıyla ve süreçsel bir bütünlük içinde değerlendirilmeden anlaşılması ve yorumlanması oldukça güçtür. Üretim, ruhsatlandırılma / fiyatlandırılma, temin / dağıtım, ve geri ödeme ilaç ve tıbbi malzeme konusunun temel süreçlerini oluşturmakta ve her temel süreç çok kompleks alt süreçleri içermektedir.

· Üretim: Ülkemizde kullanılan İlaç ve Tıbbi Malzemenin parasal karşılık olarak büyük bölümü ithal edilmektedir. Son yıllara kadar gerek jenerik muadil ilaç üretimi, gerekse tıbbi malzeme üretimi konusunda oldukça önemli ilerlemeler sağlanmıştır. Ancak ilaç tekellerinin ilaç satışlarında tekel konumlarını daha da güçlendirmek ve uzatmak için dayattıkları patent, veri koruma ve veri imtiyazı gibi uygulama ve mekanizmalar nedeni ile jenerik ilaç üretimi ve tüketimi giderek daha da zorlaşmaktadır. Buna paralel olarak orijinal ithal ilaçların artan oranlarda kullanımı maliyetleri artırıcı bir faktör olarak işlev görmektedir. 2007 yılı itibarı ile -önlem alınmaz ise, ilaç devlerinin tekel konumları daha da güçlenecek ve orijinal yabancı ilaçları kendi ülkemizde kendi ellerimizle ördüğümüz duvarlarla koruma altına almış olacağız. Türkiye’nin bugünkü koşullarda çok büyük yatırım ve maliyet gerektiren orjinal ilaç üretmesi neredeyse imkansız gibi görünmektedir. Ancak generik ilaç üretimi konusunda dünyadaki sayılı ülkeler arasındadır. Sadece rekabet ortamının sağlanması için değil, aynı zamanda stratejik önemi olduğu için -sigorta sistemlerinin üretim fonksiyonunun dışında kalması koşulu ile- jenerik yerli sanayinin korunması ve geliştirilmesi gerekmektedir. Bu konuda, hekimler ve hastalar da dahil olmak üzere, herkesin ve her kesimin yüksek düzeyde duyarlılık göstermesi, ulusal bir görev olarak karşımızda durmaktadır. Aynı şekilde tıbbi malzeme üretiminin de desteklenmesi gerekmektedir. Bu konuda en önemli destek, uluslararası kalite standartlarını karşılayan yerli ürünlerin önündeki idari ve bürokratik engellerin ortadan kaldırılması; ve önemli miktarlarda dövizin yurt dışına çıkışına neden olan ve süreçleri yavaşlatan CE belgelendirilmesinin ülkemizde yapılabilir olmasının sağlanmasıdır.

· Ruhsatlandırma / Fiyatlandırma: Ruhsatlandırma ve fiyatlandırma ilaçta ve tıbbi malzemede yıllardır en büyük karmaşanın yaşandığı, bilinçli ve bilinçsiz olarak suistimallere yardım ve yataklık eden temel alanlardan birini oluşturmaktadır. Ruhsatlandırma ve fiyatlandırma İlaç ve Tıbbi malzemede farklı özellikler göstermektedir.

İlaçta ruhsatlandırma ve fiyatlandırma: Sağlık bakanlığının yetki alanında olup, ruhsatlandırma ve fiyatlandırma, birbirinden bağımsız fakat paralel süreçler olarak yürütülmektedir. Bu konuda son zamanlarda iki önemli aşama kaydedilmiş olmakla birlikte sorunlar tam olarak çözülememiştir Generik muadil ilaçlarda biyoeşdeğerlik çalışması olmayanlara ruhsat verilmemesi, sahte ilaç üretimi ve satışını engellemek adına önemli bir gelişme olmakla birlikte; biyoeşdeğerlik raporlarında yaşanan olumsuzluklar (sahte biyoeşdeğerlik raporları) ve bunları önlemede yaşanan yetersizlikler, Türkiyede biyoeşdeğerlik çalışmalarının yeterli düzeyde yapılamayışı ruhsatlama aşamasındaki temel eksiklikler olarak göze çarpmaktadır. Yurt dışında yapılan biyoeşdeğerlilik çalışmaları, CE belgelendirmede olduğu gibi, önemli miktarda kaynağın yurt dışına çıkmasına neden olmaktadır. Yine ruhsatlamanın fonksiyonel eşdeğerlik kavramından ve fiyatlandırmadan bağımsız olarak yürütülmesi, fiyat oluşumunu olumsuz yönde etkilemekte ve fiyatı kısmen de olsa üretici firmanın insiyatifine bırakmaktadır. Yerli ve ithal ilaç fiyatlandırmasında uygulamaya konan fiyatlandırma sistematiği (ilaç fiyat kararnamesi ve zaman zaman güncellemeler yapan SB başkanlığındaki komisyon) bir diğer olumlu gelişmeyi oluşturmaktadır. Avrupa’daki en düşük fabrika satış fiyatını referans alarak oluşturulan fabrika satış fiyatı (referans fiyat X 0.9) ve kademeli depo ve eczane azami kar oranlarını öngören fiyatlandırma sistematiği, öncekilere oranla nisbeten daha sağlıklı bir yöntem olarak uygulamaya konmuştur. Çarpan faktörünün (0.9), Türkiyedeki kişi başı gelir ve refah standartları göz önüne alındığında, yeterli olup olmadığı ayrı bir tartışma konusu olmakla birlikte; son gelişmeler (Perakende Satış Fiyatı 239 milyon olan bir ilacın depo satış fiyatının 88 milyon olmasında olduğu gibi), Avrupa’da tanımlı 5 ülkedeki fabrika satış fiyatının belirlenmesinde belirgin yetersizliklerin olabileceğini (beyan esasına bağlı olması ve yeterli çapraz kontrol sistemlerinin bulunmayışı gibi nedenlerle) düşündürmektedir.

Tıbbi Malzemede ruhsatlandırma ve fiyatlandırma: Ülkemizde maalesef ki tıbbi malzemede herhangi bir ruhsatlandırma, ve sağlıklı işleyen bir fiyatlandırma mekanizması bulunmamaktadır. Tıbbi malzemenin toplam harcama içindeki payının düşük olduğu dönemlerde konu önemsenmemiş ve harcama oranlarının kontrolsüz ve kaotik bir ortamda hızla artması sonucunda neşter vurulacak hale gelmiştir. Ancak sorun, neşter vurulmasına rağmen, sağlıklı mekanizmalar geliştirilmediği için enfekte olmuş açık yara şeklinde devam etmektedir. Şu an itibarı ile ülkemizde; CE belgesi olan herhangi bir tıbbi malzeme, herhangi bir ruhsatlandırma sürecine girmeden klinik kullanıma girebilmektedir. Bu malzemelerle ilgili olumsuz sonuçları medyatik yolla ortaya dökülene kadar, maalesef ki sistemin bu malzemeler konusunda herhangi bir bilgilenmesi veya yaptırımı olamamaktadır. Olumsuzluklar oluştuktan sonra ise -ölümlere yol açan kalp kapakları, kalp pilleri ve olduğu gibi- genellikle tıbbi hasarlar geri dönüşümsüz olmakta ve bakanlıklar arası karşılıklı anlamsız polemik ve suçlamalarla neden olmaktadır. Fiyatlandırmada ilaçtakine benzer merkezi bir sistematiğin olmaması, birçok yolsuzluk ve suistimalin temellerini oluşturmuştur. SSK ve ES gibi kurumların geri ödeme sistemleri üzerinden fiyatlandırmaya (ES ve SSK protokolleri) gitmeleri, sorunu büsbütün karmaşık ve anlaşılmaz hale sokmuştur. Bu fiyatların güncellenmemesi, hastane veya hastane grupları (SSK) adına yapılan büyük toplu alımlarda -perakende birim satış fiyatından başka bir anlamı olmayan- protokol fiyatlarının uygulanması, korkunç boyutlardaki yolsuzluk skandallarının oluşmasına kaynaklık etmiştir. Üstüne üstlük protokol fiyatlarının altında satış yapıldığının tesbiti halinde aradaki farkın geri dönük olarak ilgili firmalardan tahsil edileceği konusunda taahhütname alınması, yolsuzluk yapılması konusunda adeta teşvik sistemi olarak işlev görmüştür. Maalesef onca olay ve skandallara karşın, bu konudaki taahhütname hükümleri hala geçerli olduğundan, bazı temel malzeme gruplarında (ortopedik malzemeler ve kalp kapakları ve kalp pillerinde olduğu gibi) büyük ihalelerde bile “yüksek fiyatlardan malzeme satış zorunluluğu” aynı şekilde devam etmektedir. Sağlık bakanlığının bütçe uygulama talimatı üzerinden fiyatlandırma girişimleri olumlu bir başlangıç olmakla birlikte, sınırlı sayıda malzemeyi kapsaması nedeniyle yetersiz kalmaktadır. Taahhütname hükümlerinin feshedilmesi, tıbbi malzemede-ilaçta olduğu gibi-ruhsatlandırma ve fiyatlandırma sistematiğinin oluşturulması bu konudaki olumsuzlukları azaltıcı çok önemli bir faktör olacaktır.

· Temin/dağıtım zinciri: Ülkemizdeki temin zinciri büyük ölçüde ilaç ve tıbbi malzeme sanayisinin öngörüleri ve planlamaları doğrultusunda gelişim göstermiş olup; ilaçta üretici- depo-eczane-hasta (veya hastane); tıbbi malzemede ise ağırlıklı olarak üretici / ana bayii (distribütör) / bayii / hasta (veya hastane) modeli üzerinden ve 2 ayrı kol olarak şekillenmiştir. Bu model sağlık harcamalarındaki maliyet artışları yasal ve yasa dışı soygun ve yolsuzlukların en temel mekanizmalarından birini oluşturmaktadır. Bu modelin korunması ve mümkünse daha da yaygınlaştırılması konusunda ilaç üreticileri, dağıtıcıları (depolar/ana bayiler) ve perakende satıcıları (serbest eczaneler/medikal market ve bayiler) arasında stratejik bir ortaklık mevcuttur. Bu modelin maliyet artırıcı etkisi en iyimser koşullarda minimum %50 civarındadır (Fabrika satış fiyatı + dağıtıcı karı + son satıcı karı). Türkiye’de bu model ile (yerli ve yabancı üreticiler, dağıtımın yaklaşık %70 kadarını ellerinde tutan depolar ve serbest eczaneler zinciri) ağırlıklı olarak, SSK’lı hastalar dışında tüm geri ödeme kurumları kapsamındaki (ES, Kamu kurumları, Bağ-kur, Yeşil Kart, MSB) ayaktan hastaların ilaçları sağlanmaktadır. Yatan hastalar için “hastanede bulunmayan” ilaçlar da bu model ile sağlanmaktadır. Hekim tercihleri, pazarlama fonksiyonları ve doğal bir sonuç olan israf da eklenince, maliyet artırıcı etkisinin tam olarak hesaplanamamakla birlikte %50’lerin çok çok üzerinde olacağı kuşkusuzdur. SSK şemsiyesi altındaki hastaların (ayaktan ve yatan) ve diğer sosyal güvenlik kuruluşları kapsamındaki yatan hastaların bir grup ilaç ve tıbbi malzeme dışındaki tüm ilaçlar ve tıbbi malzemeler (hastaneden hastaneye sayı ve içerikleri değişmekle birlikte) bu model üzerinden temin edilmektedir. Bu modelin işlemesinde hekim kritik bir rol üstlenmekte ve maliyetlerin oluşumunda en belirleyici unsur haline gelmektedir. Hastane veya hastane gruplarının (SSK hastaneleri, MSB hastaneleri, Sağlık Bakanlığı hastaneleri) sistem dışında olduğu bu modelin yaygınlaşmasına yol açacak düzenleme ve uygulamalar, ilaç ve tıbbi malzeme harcamalarının artışına; modelin daralmasına yol açacak uygulama ve düzenlemeler (üretici / hastane veya üretici / ihale depoları / hastane zinciri) ise harcamaların azalmasına yol açacaktır. Rekabet ortamını oluşturmak koşulu ile mümkünse tek bir noktadan, mümkün değilse birkaç noktadan (SSK, Sağlık Bakanlığı ve MSB hastane grupları), bu da mümkün değilse her hastane bazında yapılan alımlar maliyetleri azaltıcı yönde etki gösterecektir. İlaç ve Tıbbi malzeme temin ve dağıtım modelini etkileyecek faktörlerin, maliyetler üzerinde en belirleyici faktörlerden biri olması nedeniyle, son derece dikkatli ve titiz bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir. Son zamanlardaki bir grup kanun ve düzenlemeler bu model üzerinde değişik yönde etkiler göstermektedir. Bütçe Uygulama Talimatı ile ortaya konan “hastane tarafından temini zorunlu malzemeler” listesi, hastanelerin döner sermayelerinden alınan hazine payının %15 ten % 5’e düşürülmesi, tanı gruplarına dayalı paket uygulamaları, hastaneleri sistem içine soktuğu için model üzerinde maliyetleri azaltıcı yönde etki gösterirken; özellikle tıbbi malzemelerde fiyatlandırma ve geri ödeme konusundaki belirsizlikler ve kamu ihale kanunu sözleşme kanunu maliyetleri artırıcı yönde etki göstermektedir. Kamu ihale kanunu ve sözleşme kanununun yürürlükteki bazı hükümleri (muadilsiz ilaçlarda doğrudan alımın yapılamaması, % indirim ile ihale yapılamaması ve ilaçta fiyat farkı ödenememesi), hedeflenenin aksine ve tahminlerin çok ötesinde maliyet artışlarına yol açmaktadır. İlaç firması-depo grupları, yasadaki bu açıklıkları çok iyi kullanmışlar ve karlılıklarını katlayarak artırmışlardır. Bu kanunun yürürlüğe girmesi ile birlikte, SSK başta olmak üzere, birçok hastane grubu ve hastanede planlı yıllık ihaleler yapılamamış; düzensiz ve periferik küçük alımlara gidilmek zorunda kalınmış, ve hatta dış reçete ile serbest eczanelerden temin yoluna gidilmiştir. Alımların parçalanması ve perifere yayılması sonucu doğal maliyet artışlarına ek olarak, bazı ihalelerde şartnamelere konan rekabeti önleyici hükümler alış fiyatlarını parekende satış fiyatlarına kadar, hatta bazı alımlarda perakende satış fiyatının da üzerinde rakamlara çıkarmıştır. SSK kanun öncesi ilaçta aldığı büyük indirimlerin çok çok uzağında kalmış, işletme yapıları güçlü birçok devlet ve Üniversite hastanesi ihalelerini iptal etmiş veya ihaleye çıkmamıştır. Hastanelerin ihale yapmamaları veya ihaleleri iptal etmeleri ise dış reçete ve serbest eczane modelini işletmiş ve maliyetlerin artışına yol açmıştır. İşletme yapısı güçlü olmayan hastanelerde ise ihaleler yapılmış, ancak önceki yıllardaki indirimler sağlanamamıştır.

· Geri ödeme: İlaç veya Tıbbi malzeme bedelinin sigorta kurumu veya kuruluşu (SSK, ES, Bağ-Kur, Maliye bakanlığı, MSB) tarafından son satıcıya (eczaneye veya hastaneye) ödenmesini ifade eder. İlaç ve tıbbi malzemenin geri ödeme kapsamında bulunup bulunmadığı, geri ödeme kapsamındaki kısıtlılıklar, hasta katılım payı alınıp alınmayacağı, ödemenin hangi fiyat üzerinden yapılacağı, ödemenin ne kadar zaman sonra yapılacağı ilaç ve tıbbi malzeme harcamalarının boyutlarına etki eden belli başlı geri ödeme faktörleridir. Bu alanda geri ödeme kurumları arasında belirgin farklar bulunmaktadır. İlaç ve Tıbbi malzemelerin geri ödeme kapsamında bulunmaması (ör:vitaminler) veya paket ücret kapsamında bulunması (Ör: lens ve laparoskopik cerrahi sarf malzemeleri), sınırlı şartlarda geri ödeme (Ör:osteoporoz tedavisinin kemik dansitometri sonucuna bağlanması, bazı antibiyotiklerde enfeksiyon hastalıkları uzmanının onayı gibi), hastadan katılım payı alınması (Ör: ayaktan hastalarda ilaç bedellerinin %10-20 kadarının hasta katılım payı olarak hastadan alınması) ve referans fiyat uygulaması (Ör: ayaktan ilaçta aritmetik ortalama ve koroner stent ve intraaortik balonda sabit fiyat ödeme), tüketimleri ve maliyetleri azaltıcı faktörler olarak etki etmektedir. Geri ödeme ile ilgili düzenlemeler geri ödeme kurumları arasında büyük faklılıklar göstermekte, ve ne yazık ki ortak düzenlemeler oluşturulamamaktadır. Geri ödemelerle ilgili düzenlemelere, bundan en çok etkilenen gruplar çok hızlı ve şiddetli tepkiler vermektedirler, kurumlar arası faklılıkların bulunduğu durumlarda tepkilerin şiddeti daha da artmaktadır Ortopedik protezler ve kalp pilinde geri ödeme fiyatlarının düşük bulunması nedeni ile firmaların malzeme teminini durdurmaları, bazı ilaçların uzman hekimler tarafından yazılması koşuluna pratisyen hekimler derneğinin gösterdiği tepki, ortopedik protezler ve kalp kapaklarının hastaneler tarafından temini zorunlu malzeme listesine dahil edilmesine hastaneler ve firmaların göstermiş oldukları rezistans, ve referans fiyat uygulamasına karşı uluslar arası ilaç tekellerinin AB mekanizmalarını harekete geçirmeleri, geri ödeme düzenlemelerine karşı gösterilen tepki ve dirençlerin sadece birkaçını oluşturmaktadır. Ve yine çoğunlukla tepki ve direnç mekanizmaları sonucunda, kısa bir süre sonra bu düzenlemelerden vazgeçilmektedir. 2001 ve 2002 yıllarında Ortopedik protez, kalp pili ve kalp kapağı gibi toplam maliyetleri oldukça yüksek olan tıbbi malzemeler ile ilgili düzenlemeden hükümet içi bir krizle vazgeçilmesi, ve 2003 yılında davul zurna ile günlerce hükümet bülteni olarak ilan edilen referans fiyat uygulamasının 2004 yılında sessiz sedasız kaldırılması bu konudaki en dramatik uygulamaları oluşturmuştur. Geri ödemenin kısa süre içinde ve düzenli olarak yapılması, her basamaktaki pozitif etkileri ile maliyetleri azaltıcı en temel faktörlerden bir tanesidir. Bu konuda Maliye Bakanlığı başkanlığında ve ilaca özel olarak oluşturulan geri ödeme komisyonu, tıbbi malzeme ve hastane ödemelerini de kapsayacak şekilde genişletilmelidir.

Bu bilgiler ışığında son ilaç skandalı nasıl değerlendirilebilir ?

1. Kamu İhale Kanunu engellerinin bir sonucu olarak ihale merkezi olarak (SSK hastaneler grubu olarak SSK Genel Müdürlüğü) yapılamamış, bu gruba bağlı bir hastane tarafından yapılmıştır. Alım volüm olarak azalmış, kontrol / denetim / ve deneyimin düşük olduğu periferik alan devreye girmiş, ve salam politikası uygulanabilir hale gelinmiştir. (Maliyeti artırıcı temel faktör).

2. Aynı ilaç, işletme yapısı olan hastanelerde (Üniversite ve devlet hastaneleri) değişik oranlarda da olsa önemli sayılabilecek indirimlerle alınmıştır. Bu olay, “ihale yetkisinin işletme yapısı kazanmamış yapılarda (SSK) hastanelere devredilmemesi gerektiği” şeklindeki düşünceyi doğrular niteliktedir.

3. İlaç ihalesi generik olarak çıkılmamış ve rekabet unsuru ortadan kaldırılmıştır. Burada SSK nın kontrol ve denetim yetersizliği dikkati çekmektedir. Hatta 2 ayrı firmaya ait ticari formlar 2 ayrı kalem olarak çıkılarak, kontrol ve şikayet mekanizması da yok edilmiş, toplu alımda parekende satış fiyatı uygulanarak 5’li saadet zinciri kurulmuştur (2 ütetici firma, 2 depo ve hastane görevlileri)

4. Fabrika satış fiyatı 89 Milyon TL olan ilacın perakende satış fiyatı fiyat tesbit komisyonunca 232 milyon TL olarak belirlenmiştir. Fiyatlandırma sistematiğine göre Fabrika satış fiyatının 88 MilyonTL den çok daha yüksek olması gerekirdi. Burada Firmanın tanımlı 5 Avrupa ülkesi için vermiş olduğu fabrika satış fiyatlarının doğru olmadığı görülmektedir.

Görüldüğü gibi olayın primer faiileri bir tarafa bırakılacak olursa (ki yasal süreç sonunda gereken cezaları alacaklarına dair ümitlerimizi koruyoruz) , bu olayda başta Kamu İhale Kurumu olmak üzere (bu konuda çok defa uyarıldığı ve çözüm önerileri sunulduğu için), SSK Genel Müdürlüğü ve Sağlık Bakanlığının kurumsal sorumlulukları bulunmaktadır.

İlaç ve Tıbbi Malzeme konusundaki tüm yasal düzenlemeler belli bir yere kadar etki gösterebilmektedir. Kuşkusuz ki bu süreçlerin tümünde temel belirleyici hekimdir. Önümüzdeki yıllarda ilaç ve malzeme sanayinin dayatmaları ve tekel konumlarını sağlamlaştıracak mekanizmaları arttıkça, hekimin rolü daha da kritik hale gelecektir. İlaç ve tıbbi malzeme kullanımında nitelik ve niceliğin temel belirleyicisi olarak işlev gören hekimin, tüm bu temel faktörleri dikkate alarak, akıl ve bilimin ışığında kanıta-dayalı tıp modeli üzerinden ve ulusal bir bakış açısıyla tıp pratiğini uygulaması, olası sorunları en aza indirecek en sağlam çözüm gibi görünmektedir.

Prof. Dr. Erkan DEREBEK
DEÜ Tıp Fak,
Nükleer Tıp Anabilim Dalı