SAĞLIK HİZMETLERİNDE DESANTRALİZASYON

ÖZET

Desantralizasyon devlette planlama, yönetim ve karar verme sürecinde otoritenin transferi veya gücün ulusal düzeyden daha küçük bölgelere veya daha genel söylenirse, devletin üst düzeylerinden alt düzeylere aktarılmasıdır. Uygulamada sağlık sistemi desantralizasyonu çok değişikşekillerde görülebilmektedir. Bu; hem devletin genel olarak politik ve idari yapısı ve amaçlarına hem de ülkede mevcut bulunan sağlık sistemi örgütlenmesine bağlı olmaktadır. Önemli bir sorun, santralizasyon ve desantralizasyon kutuplarından hangisine doğru kayılacağı ve hangi noktada denge sağlanacağıdır. Desantralizasyonun dört tipi olan dekonsantrasyon, devolüsyon, delegasyon ve özelleştirme içinden, sağlık reformları çalışmalarında da diğer hizmetlerde olduğu gibi özelleştirme, bugüne kadar üzerinde en çok tartışılanıdır. Gelişmiş ülkelerdekinin tersine, Türkiye’de de diğer gelişmekte olan ülkeler gibi, desantralizasyon çalışmaları uç noktaların ve alt kademenin yoğun talebi ile değil, merkezin bu yöndeki gayretleri ve sevki ile yürümektedir. Desantralizasyonun avantajları ve amaçları arasında toplumun katılımını sağlayabilmesi, yerel özgüven kazandırması, devlet çalışanlarının toplumla daha iyi kaynaşması, birçok zaman verimliliğe ulaştırması, merkez dışında çalışanları daha iyi motive etmesi sayılmaktadır. Bu avantajlara ulaşabilmek ve kutuplar arasında optimal dengeyi sağlayabilmek için bizzat bu desantralizasyon sürecindeki kararların da merkez dışında çalışanların katılımıyla alınması gerekmektedir.

Bu makalede ülkemizde sağlık hizmetleri santralizasyon ve desantralizasyon açısından değerlendirilmiş, ülkemize en uygun modeli belirlemede karşımıza çıkan belirsizliklere değinilmiş ve bu belirsizlikler için makalede öneriler sunulmuştur.

Anahtar kelimeler; desantralizasyon, merkeziyetçilik, sağlık yönetimi, sağlık reformu, sağlıkta örgütlenme.

GİRİŞ

Sağlık ve sağlıkla ilgili hizmetler, kendi içinde bir sistem oluştursa da, aslında daha genel anlamdaki yönetim ve sosyal hizmetler çarkında yeralan ve bunların mekanizmaları ile kısıtlı bulunan bir altsistem olarak ele alınmalıdır. Sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi, genel anlamda yönetim hizmetlerinin örgütlenmesini yansıtır. Bu nedenle, sağlık hizmetlerinin tarihine bağlı olarak ve hizmet sunumunun dağılımına göre (devlet yönetimi, sigorta, özel unsurlar ve gönüllü unsurlar arasındaki denge) güçlü etkileşimler sözkonusudur. Sağlık alanında özel sektörün hiç payı olmayan ülkelerde bile yine devlet dışında sağlık hizmetine entegre olmuş kurumlar (dini amaçlı vb.) bulunmaktadır. Başkaşekilde söylemek gerekirse % 100 devletin sağlık hizmeti sunduğu bir ülke yoktur. Gelişmiş ülkelerde bölgeler arasında önemli farklılıklar bulunduğu ve her bölgenin kendi ihtiyacına cevap veren bir örgütlenmesi olduğu için, sevk ve denetlemeyi de içine alan birçok konuda bölgeler bağımsız hareket edebilen bir konuma gelmiş durumd
adır. Bu ülkelerde zaten hiç ağır bir merkeziyetçi yapı oluşturulmadığından desantralizasyon yerine bölgeselleşmeden bahsetmek daha doğru olacaktır(1,2). Desantralizasyonda ise tersi durum vardır. Furniss (3) desantralizasyon hakkındaşunları söylemektedir: “Desantralizasyon devlet kurumlarındaki otoritenin politik bürolardan nispeten otonom olan başka bir yere taşınmasıdır. Milli planlamalara bölgesel ekenomik girdilerin katılması ve hiyerarşide, yönetim işlevlerinin daha alt kademelere doğru kaydırılmasıdır. Ekonomik olarak üretken bir kurumda, daha çok insanın kontrolünün gerekli olduğu görüşünden yola çıkarak daha küçük boyutta milli düzeyden daha alt düzeyde yeni resmi yapı oluşturulmasıdır.” Buradan anlaşılacağı gibi, desantralizasyon denince birçokşey akla gelmektedir.

Desantralizasyon; dekonsantrasyon, devolüsyon, delegasyon ve özelleştirme. olmak üzere başlıca dört düzeyde sınıflanmaktadır(4). Bunların hepsi desantralizasyona ait değişik oranda bir yetki devrini ve değişik bir yaklaşımı içermektedir. Ülke içindeki yasal düzenlemeler bu dört tipten hangisinin uygun olacağına karar vermede önemli bir etkendir. Bunun yanında, birçok başka etken de buşekillenmede rol oynar. Yerel yapılanmaların kontrol altında tuttuğu kaynaklar ne orandadır, politik destekleri ne kadardır, yeraldıkları ortam içinde kurallar, düzenlemeler ve beklentiler nelerdir? Bütün bu soruların yanıtları desantralizasyonun ne ölçüde veşekilde benimseneceği konusunda etkili olmaktadır(5).

Şimdi bu dört tip desantralizasyonu kısaca tanımlamaya çalışalım:

Dekonsantrasyon

Dekonsantrasyon, merkezin, bir takım bürokratik trafiği uç noktalardaki teşkilatı eliyle düzenlemeye başlamasıdır. Burada herhangi bir siyasi yetki devri sözkonusu değildir. Yapılan iş idari yetkiyi bir oranda taşra teşkilatına devretmektir. Bu nedenle, dekonsantrasyon, desantralizasyonun en hafifşekli olarak karşımıza çıkar. Mills ve Odoi bunuşuşekilde tanımlamışlardır(6):

“Dekonsantrasyon terimi, otoritenin bir bakanlık tarafından bir taşra bölgesinde temsil edilmesi değildir. Belki otorite delege edilebilir, ama bu gerçek bir sorumluluk değildir. Yetkisini taşra teşkilatına vermiş olan kişi her an bu yetkiyi geri alabilir.”

Sağlık Bakanlığı için konuşmak gerekirse, yerel idari birimlerin oluşturulmasışeklinde düşünülebilir. Sağlıkla ilgili teşra teşkilatı artık bazı konuları merkeze sormadan işleme alabilecektir. Burada iki tip yapılanma görülebilir. Ülkemiz bu iki tip yapılanmayı da sağlık alanında yaşamış durumdadır. Birincisinde yerel sağlık teşkilatı, kendi bakanlığına karşı sorumludur ve onun yetkilerini kullanmaktadır. 224 sayılı yasa çıktıktan ve aktif olarak uygulanmaya başladıktan sonraki sağlık yapılanmamız bu tipte bir yapılanmadır. İkincisinde ise her ilde bütün bakanlıkları ve devleti temsil eden, il içinde bütün yetki ve sorumluluğu üstüne alan bir yönetici(vali) vardır. Sağlığı temsilen ildeki yönetici durumunda olan kişi, valinin sağlıkla ilgili danışmanıdır. Valinin yetkilerinden bir kısmını devralır ve onun adına işlerini yürütür. Valiye karşı yaptığı işlerden günü gününe sorumludur. Ülkemizdeki sağlık yapılanması halen bu ikinci tip dekonsantrasyon tipine uymaktadır.

Devolüsyon

Devolüsyon, milli yapılanmanın altında, özerk bir altdüzey yapılanma oluşturmaktır. Taşra teşkilatı birçok noktada özgürdür. Bölgelerin coğrafi sınırları iyice çizilmiş, yasal durumları açıkça tanımlanmış, gelir elde edebilen ve bunları harcayabilen bir konuma gelmiştir. Dekonsantrasyondan farkı, burada, taşranın yalnızca idari fonksiyon devralması değil, aynı zamanda yetki ve sorumluluk devralmasıdır. Ancak, tamamen otonom bir yapıya kavuşmuş değildirler.

Bu yöntemi denemiş olan Nijerya, Sudan vb. gelişmekte olan ülkeler yanında Norveç, Finlandiya gibi gelişmiş ülkeler de mevcuttur. Gelişmiş ülkelerdeki deneyimler bunun geçerli bir yol olduğunu göstermiştir. Ancak iki noktada merkezin müdahalesi gerekmektedir. Özellikle hastane hizmetlerinin ağır harcamalarına bu altdüzey yapılanmalar katlanamamaktadır. Bu nedenle, mali olarak merkezin işin içine girmesi, bir de bu altdüzey yapılanmalar arasındaki koordinasyonun oluşmasına katkıda bulunması gerekmektedir. Bu katkı sonucunda altdüzey yapılanmalar uzmanlaşma isteyen daha karmaşık hizmetleri ortaklaşa üretebilmektedir.

Delegasyon

Delegasyon, yönetim sorumluluğunun belli fonksiyonlarının merkez yönetim yapılanması dışında kalan organizasyonlara devridir. Bu organizasyonlar merkez hükümet tarafından dolaylı olarak denetlenirler(4). Hükümet, doğrudan yönetimi verimsiz buluyorsa, artan maliyetleri kontrol altına almakta zorluk çekileceğini düşünüyorsa, sorumluluğu olan ve çok esnek bir organizasyon oluşturur. Nihai sorumluluk yine hükümette kalmak koşuluyla tanımlanmış fonksiyonlarını yerine getirmek üzere tüm yetkilerini ve işlerini bu organizasyona devreder. Delegasyon, bazı geniş kapsamlı tarım faaliyetlerinde ve altyapı faaliyetlerinde denenmektedir(pamuk yetiştirme, elektrik sağlama vb.).

Sağlık alanında bazı ülkelerde eğitim hastanelerinin işleyişinde bu yöntem denenmiştir. Bu tür organizasyonlar oluşturulurken, yerel yönetimlere yetki devri anlamında bir desantralizasyon amaçlanmamaktadır. Tersine, bu oluşturulan organizasyonun içindeki yapılanma ileri derecede merkeziyetçi de olabilir. Ancak, sağlık bakanlığı açısından delegasyon, örneğin dekonsantrasyonla aynı anda gerçekleştirilebilir, birbiriyle çelişmez. İngiliz NHS yapılanması için her ikisi birden önerilmekte ve bu durumun halen politik manüplasyona çok açık olan sistemi daha verimli hale getireceği ileri sürülmektedir7).

Ülkemizde SSK’nın verdiği sağlık hizmetleri eğer politik baskılardan uzak ve Çalışma Bakanlığı’nın direkt kontrolü olmadan İndirekt olarak Sağlık Bakanlığı kontrolü altında yürüyen hizmetler olsaydı, bu durum burada anlatılmak istenen yapılanmaya bir örnek olabilecekti. Bazı Latin Amerika ülkelerinde bu çeşit yapılanmalara gidilmiştir. Ancak, bu çeşit yapılanmada hizmette bir bölünme görülmekte, Sağlık Bakanlıkları ile bu organizasyonların hizmet birimlerini koordine etmede güçlükler yaşanmakta ve birçok kere duplikasyonlar ortaya çıkmaktadır.

Özelleştirme

Özelleştirme, hükümet görevlerini,çeşitli oranlarda düzenlemelerle gönüllü kuruluşlara yada kar amaçlı veya kar amaçsız özel kuruluşlara devretme demektir(8). Gelişmekte olan ülkelerin bir çoğunda sağlık hizmetleri gönüllü kuruluşlara bağımlı olarak yürütülmüştür. Bazılarına göre bu geçici bir çözümdür ve kaynaklar elverdiği anda hükümet bu işlevini geri alacaktır. Gönüllü kuruluşlar ise,mali darboğaza girdiklerinde devlet imkanları ile bir karışım oluşturmaya hükümeti zorlayabilmektedir. Afrika’nın bazı kesimlerindeki durum budur.

Öbür yandan, bazı ülkelerde özelleştirme, ideolojik bir amaç haline gelmiştir. Desantralizasyonun en yoğunşekli budur. Serbest pazarın bütün olanaklarından sağlık hizmetleri alanında yararlanma amacına dayanan sağlıkta özelleştirme, devlet hizmetlerinin başarı sağlayamadığı hizmet türlerinde başarıya ulaşabilir. Sözgelişi, evde bakım vb. konular devlet hizmetleri içinde yeralamaz ve bu tür hizmetlerin kontrolü çok zordur. Ancak sağlıkta özelleştirme basitçe değinilip geçilecek bir konu değildir. İşin içine hizmetten yararlanacakların ödeme gücü, resmi düzenlemeler, ayrıca devletin temelde amaçladığı bazı prensiplerle (örneğin hakkaniyet) uyuşamama gibi unsurların herbiri için uzun uzadıya tartışmak gereklidir. Bir konuyu hatırlatmakta yarar vardır: Özelleştirme devletin sırtından bütün yükü kaldıracak bir çözüm değildir. Özelleştirilen hizmetler için çok sıkı bir denetim mekanizması oluşturulmalıdır. Sağlıkta, ilaç üretimi, tedavi edici hizmetlerin bilime uygunşekilde yürütülmesi, bu arada hastaların gereği
nden çok hizmet almaya zorlanmaması (sunucunun kabarttığı talep) gibi çözümü tam bulunamamış sorunlar sağlıkta özelleştirmeyle birlikte gelecek olan sorunlardır.

Devletler desantralizasyona giderken mutlaka bu dördünden birini seçmek zorunda değildir. Hizmetin uygunşekilde sınıflanması ile bazı sınıflarında dekonsantrasyona gidilirken bazılarında özelleştirmeye, bazılarında da delegasyona gidilebilir. Örneğin İngiltere’de böyle bir çözüm üretilmiştir(6).

Gelişmiş ülkelerdekinin tersine, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde desantralizasyon girişimleri örgütlenmenin uç noktalarının ve alt kademenin yoğun talebi ile değil, merkezin bu yöndeki gayretleri ve sevki ile yürümektedir. Merkezin böyle bir çaba içine girmesinin nedenleri bu makalenin konusu değildir. Sağlık hizmetlerinde gittikçe artan verimsizlik, politik baskılar ve bilgisizlikten doğan kaynakların yanlış yönlendirilmesi sorunu vb. etkenlerle merkez bir biçimde bu yükten kendini kurtarmak istemektedir. !990’ların başından beri yürütülen teknik çalışmalara rağmen reform hareketi başlamamıştır. Merkezde erkin elden çıkarılmasını arzulamayan önemli oranda üst düzey çalışan bulunmaktadır. Bütün engellerden sonra TBMM’ne gönderilen ve reformların belkemiğini teşkil eden yasa tasarısı taslakları bir türlü Meclis Genel Kurulu’nda görüşülüp sonuca bağlanamamıştır.

Yedinci Beşyıllık Kalkınma Planı’nda ülkemizde değişikliğin zorunluluk olduğu vurgulanarak,” Sağlık Bakanlığı halk sağlığını koruyucu, standart ve norm koyucu bir yapıya kavuşturulacak, doğrudan yataklı tedavi hizmeti sunumundaki rolü giderek azaltılacaktır. Sağlık hizmetlerinde merkezi idarelerin görev, yetki ve sorumlulukları azaltılacak, il sağlık idarelerinin görev, yetki ve sorumlulukları yeniden belirlenecektir. Hizmetin sunulmasında yerel yönetimlerin rolü arttırılacaktır. Sağlık hizmetlerinin her aşamasında toplumun katkı ve katılımı sağlanacaktır” denmektedir(8).

Gerçekten de desantralizasyonun avantajları arasında toplum katılımını sağlayabilmesi, yerel özgüven kazandırması, devlet çalışanlarının toplumla daha iyi kaynaşması, birçok zaman verimliliğe ulaştırması, taşrada çalışanları daha iyi motive etmesi sayılabilir(6). Ancak bugün ülkemizde desantralizasyonu taşranın yoğun talepleri sonucu ortaya getirmiş değiliz. İşin ince noktalarıyla uğraşan teknik kişiler bu tür yeni bir sistem önerisini getirdiklerinde bırakalım genel kitleyi, sağlık çalışanları bile değil bunu düşünüp talep etmek, önerilen sistemi anlamakta güçlük çektiler. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü’nün yaptırdığı,Ocak 1996’da sonuçlanan bir araştırmaya göre Genel halk kitlesi, sağlık hizmetini sürekli kullanmak durumunda olan insanlar ve kronik hastalar ile sağlık çalışanları olmak üzere üç kesime ayrılarak elde edilen sonuçlarından konumuzla ilgili olabilecek bazıları aşağıda verilmektedir(9).

Buna göre; hekimlerin % 73’ü, hekim dışı sağlık personelinin % 62’si sağlık sisteminde köklü bir değişiklik gerektiğini düşünmektedir. Kamuoyu önderlerinin görüşleri arasında birinci ve ikinci basamak hizmet sunan kurumlar arasında etkili bir sevk zincirinin bulunmadığı, sektörün aşırı merkeziyetçi bir örgütlenmeye sahip olduğu, merkezin denetiminin mesleki olmaktan çok idari olduğu, sağlık personelinin motivasyonunun ve hizmet kalitesinin düşük olduğu görüşleri yeralmaktadır. Halk genelinde SSK ve Sağlık Bakanlığı hastanelerinin beğeni notu düşük, askeri hastanelerin ve özel hastanelerin beğeni notu yüksektir. En yüksek notu özel muayenehaneler ve özel hastaneler almıştır. Halk genelinin % 45’ı, hekimlerin % 62’si ve diğer sağlık personelinin % 51’ı sağlıkta reformun mümkün olabileceğini düşünmektedir.

Ülkemizde desantralizasyon çalışmalarında yapılması gerekenler arasında uygun yeni yasaların kabul edilmesi, gelir kaynaklarının belirlenip gelir toplama sisteminin yeniden yapılandırılması, sistemin izleyeceği temel politikaların önceden belirlenmesi, devlet kurumları dışındaki mekanizmaların kontrol altında çalışabilmesi için akreditasyon, ruhsatlandırma vb. işlemler, teknik planlama ve önceliklerin yeniden belirlenmesi, kaynakların aktarılması, etkili ve verimli bir yönetim sisteminin oluşturulması, sektörlerarası işbirliği, ve yoğun bir eğitim çalışmasına girilmesi ilk akla gelen işlerdir. İşlev, sorumluluk ve yetkilerinşu veya buşekilde bir devri sözkonusu olacağına göre taşra teşkilatları yeniden gözden geçirilmeli ve bu sorumlulukları taşıyabilecek insangücünün oralarda var olduğundan emin olunmadan adımlar atılmamalıdır. Aksi takdirde, bugünkü sistemi bile aratacak büyük boyutlu çıkmazların içine düşülebilir. Devlet bir yandan özel sektör ve gönüllü kuruluşlar ile kendi kurumları arasındaki ilişkileri canlandırırken (hizmetin hiçbir noktasında boşluk kalmadığından emin olunmalıdır), bir yandan da kendi içinde taşra teşkilatına ne ölçüde yetki devredeceğini belirlemelidir. Bütün bu noktaları tek tek inceleyen ve somut öneriler üreten çalışmalar yapılmıştır ve yapılmaktadır. Ancak işin başlangıcında çıkar mekanizmalarının konumuna göre kararlara ulaşılmamasının ve yalnızca teknik kriterlerle düzenleme yapılmasının mutlaka sağlanması gerekmektedir.
________________________________________
KAYNAKLAR
________________________________________
1. Roemer M., Regionalized Health Systems in five Nations. Hospitals. December 1979: 1672-1682.
2. WHO Technical Report Series No.499, Organizatio of Local and Intermediate Health Administrations. WHO Expert Committee. 1972.
3. Furniss N., The Practical Significance of Decentralization. Journal of Politics.1974; 36(4): 958-982.
4. Rondinelli D.A., Decentralization in Developing Countries. Washington DC, World Bank 1983.
5. Lee K., Mills A., Policy Making and Planning in the Health Sector. London, Croom Helm, 1982.
6. Mills A., Vaughan J.P. et al. Health System Decentralization. Concepts, Issues and Country Experiences. WHO Publications, Geneva, 1990.
7. Royal Comission on the National Health Service. Report. Command No:7615. London. Her Majesty’s Stationary Office, 1979.
8. Türkiye Cumhuriyeti VII: Beşyıllık Kalkınma Planı, Ankara, 1996.
9. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Araştırması, Yayınlanmamış.
________________________________________

Haydar SUR
Doçent, Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi.
Osman HAYRAN
Profesör, Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi.