SAĞLIK HİZMETLERİ YÖNETİMİNDE PROFESYONELLEŞME

GİRİŞ

Çiçek hastalığının eradike edilmesinin Dünya Sağlık Örgütü tarafından resmen ilan edildiği günlerde, eradikasyonda başrolü oynayan bir uzman, zamanla slogan haline dönüşenşu sözü söylemişti:

“Çiçek hastalığı eradike edildi, sıra kötü yönetimde!”

Dünya Sağlık çevrelerinde, sağlık sorunlarının çözümünde “yönetim”in önemli bir işlevi olduğu her vesile ile ifade edilen bir konudur. Bu konu bizim ülkemiz için özel bir önem taşımaktadır. Ülkemizdeki sağlık düzeyi göstergelerinin kötülüğü ve sağlık sektörünün içinde bulunduğu çıkmazların temelinde kaynak yetersizliği, sağlık insangücü ve araç-gereç yetersizliğinden çok “kötü yönetim”in hatta, “yönetimsizliğin” rol oynadığı dikkati çekmektedir. 19. Yüzyıl Fransa’sından kalma Bonapartist kamu yönetimi anlayışına uygun olarak kamu hizmetlerinde egemen kılınan yoğun bürokrasi ve katı merkeziyetçiliğin yanısıra, yöneticilerin seçim ve atanmasında “işin uzmanı” olmak yerine “birilerinin adamı” olmak anlayışının da bunda önemli payı bulunmaktadır.

Örneğin, ülkemizde bir ilin sağlık hizmetlerinden sorumlu olan Sağlık Müdürlükleri, genellikle vekaleten görev yapan ve çoğunlukla pratisyen olan hekimlerce yönetilmektedir. Hastanelerimiz ise genellikle cerrahi uzmanlığı olan “başhekim” lerce yönetilmektedir. Tıp kökenli oldukları için işletme, muhasebe, hukuk, insan kaynakları yönetimi, toplam kalite yönetimi gibi konularda hiçbir eğitimi olmayan bu kadrolar genellikle politik etkilerle görev başına getirildikleri için yönetim konularındaki yetersizliklerine ek olarak yerel politikacıların isteklerine de uymak zorunda kalmaktadırlar. Hal böyle olunca “şeker, un ve yağ bulunduğu halde helva bir türlü yapılamamakta”, sağlık sorunları bir türlü çözülememektedir.

Dünyanın gelişmiş hemen her ülkesinde kurum ve kuruluşların yönetimi, alanlarında uzmanlaşmış yöneticilerce yönetilmektedir. İçinde bulunduğumuz dönem, pekçok sosyal bilimci tarafından “yönetim devrimi”nin yaşandığı bir dönem olarak tanımlanmaktadır. Bilgi üretiminin hızlandığı ve bilgiye ulaşmanın inanılmaz bir biçimde kolaylaştığı bu dönemde üretim ve hizmet sektörlerinde başarıya ulaşmanın tek yolu, “iyi yönetim”dir.

Yirminci yüzyılla birlikte bir bilim haline gelen ve 1950’lerin başlarında değişen yönetim ve yönetici kavramlarının bugünkü anlamınışuşekilde özetlemek mümkündür:

“Yönetici, bilginin uygulanmasından ve performansından sorumlu olan kişidir.”

Yönetim kavramı artık sadece kar amaçlı ticari kuruluşlardaki beden gücüne dayalı işler için değil, aksine beden işçisi olmayan kişilerin yaptıkları işlerin verimi için de gerekli bir kavram haline gelmiştir. Bu nedenle özellikle sağlık sektöründe çağdaş yönetim anlayışı ve ilkelerinin bilinmesi gerekmektedir. Bu anlamda gelişmiş ülkelerde olduğu gibi bizim ülkemizde de sağlık hizmetleri yönetiminin “profesyonellerce” yürütülmesine gerek vardır.

Profesyonelleşme Koşulları

Profesyonelleşme, bir “iş”in “meslek” haline dönüşmesi olarak tanımlanabilir. “Meslek” (profession) olmanın başlıca koşulları iseşuşekilde tanımlanmaktadır:

1. Teori ve araştırmaya dayanan, uygulama becerileri gerektiren özel bilgi birikiminin olması,

2. Giriş ve uzmanlaşma standartları ile resmi makamlarca kabul gören bir eğitim sürecinin olması,

3. Özel bir alanda uygulama yetkisinin bulunması ve kendi faaliyetlerini denetleyebilmesi, hesabını verebilmesi,

4. Bireylere hizmet sunarken, topluma hizmet anlayışına dayanan bir etik yaklaşımının bulunması.

Bu koşullardan da anlaşılacağı üzere bir “iş”in “meslek” haline dönüşmesindeki en önemli özellik “otonomi” yani özerklik kazanmasıdır.

Mesleklerin tarihi incelendiğinde, yeni meslekleri otonomi ve güç alanı kazanmalarının hayli sıkıntılı ve uzun süreçler gerektirdiği görülmektedir. En eski mesleklerden olan hekimlik, avukatlık ve askerlik Batıda uzun süre kilisenin ve dinin kontrolü altında varlığını sürdürmüştür. Nitekim “profession” sözcüğünün kökü olan “profess” fiili“ dini bir emrin gereklerini benimsemek” anlamına gelmektedir. Ortaçağ Avrupasında meslekler, her konuya egemen olan dinin denetiminde var olabilmişler, bağımsızlıklarını kazanamamışlardır..

Örneğin, hekimlik eski Yunan’da ustaların yanında kazanılan bir zanaat, Roma’da ise hekimler zenginlerin evinde hizmet veren bir tür köle iken, Avrupa’daki reform hareketleri ile kilisenin her alandaki tekelinin kırılması ve bilgi ile mülkiyetin büyük oranda özel ellere geçmesi sonucu meslek haline dönüşmüştür.

Onsekizinci yüzyıla gelindiğinde Batı’da sınırlı sayıda “iş”in “meslek” haline geldiği görülmektedir. Sanayileşme ve ticaretin gelişmesi ile birlikte yeni hizmetlere ve mesleklere olan ihtiyaç artmış, 19. yüzyıldaki bilimsel-teknolojik gelişmelere paralel olarak da çeşitli alanlarda profesyonelleşme hız kazanmıştır. Bu süreç içerisinde ortaya çıkan her yeni mesleğin kabulü pek de kolay olmamış, yetki ve güç alanı konusunda zaman zaman diğer mesleklerle çatışmalar yaşanmıştır.

Yeni gelişen her meslek “profesyonel emperyalizm” olarak tanımlanan kendi özel güç alanını tanımlamaya ve genişletmeye çalışmıştır. Günümüzdeki meslekler incelendiğinde yaşanan bu sürece uygun olarak en eski mesleklerin -hekimlik, avukatlık, askerlik, gibi- yeni mesleklere kıyasla -diyetisyenlik, fizyoterapistlik, gibi- daha yetkin, daha saygın ve daha otonom olması güç alanının genişliğinden kaynaklanmaktadır.

Yönetim konusunun 20. yüzyılda bilim haline dönüşmesi ile birlikte bu alanda da yeni uzmanlıklar, yeni meslekler, başka bir deyişle yeni yetki ve güç alanları ortaya çıkmaya başlamıştır. Sağlık Yöneticiliği de bunlardan birisidir.

Sağlık yönetiminde profesyonelleşmenin geçmişi incelendiğinde çeşitli ülkelerde farklı gelişmeler izlenmekle birlikte hemen her ülkede hekimlerin bu alanda dönemsel ağırlıkları olduğu dikkati çekmektedir. Örneğin, ABD’de başlangıçta sağlık kuruluşları, aynı zamanda bunların sahibi olan hekimlerce yönetilir iken, daha sonra bu işin yeni gelişen sağlık yöneticilerine bırakıldığı, son yıllarda ise gerek hekim sayısındaki fazlalığın zorlaması, gerekse hekimlerin sağlık hizmeti üretimindeki rolünün önemi nedeniyle sağlık yöneticiliği alanına hekimlerin yeniden hakim olmaya başladığı görülmektedir.

Ülkemizde ise hemen her dönemde Sağlık Yöneticiliği hekimlerin tekelinde kalmış, sağlık yöneticisi yetiştirmek amacı ile 60’lı yıllarda açılan Hacettepe Sağlık Idaresi Yüksekokulu mezunlarına bile sağlık sektöründe yeterince aktif rol verilememiştir. Sağlık yöneticiliği bir yana, hekimlik dışındaki tüm diğer sağlık mesleklerinin yakın zamana kadar “yardımcı sağlık personeli” olarak nitelenmesi bu tekelciliğin ve hekim egemenliğinin tipik bir göstergesidir.

Aslında sağlık hizmetlerinin özelliği dikkate alındığında hekimlerin yönetim sürecinde yer almasının kaçınılmaz olduğu görülmektedir. Tıptaki aşırı uzmanlaşma, yeni teknolojilerin kullanımı gibi etkenlerin yanısıra acil vakalardaki karar mekanizmasında söz konusu olan belirsizlikler ve hastalıkların tanı-tedavisine ilişkin bilgilerin karmaşıklığı hekimleri her zaman yönetici, en azından klinik yönetici olmaya zorlamaktadır,.

Başka bir deyişle, sağlık hizmeti sunumunda kaynakların kullanılması ve önceliklerin belirlenmesi konusunda karar verici konumda olan hekimlerin sağlık yöneticiliği işlevinden uzak kalması mümkün değildir. Ancak, tıp eğitiminin yapılanması ve müfredat programlarının bu gerçeği dikkate almadığı, yönetim, muhasebe ve işletme konularına yer vermediği de ortadadır. Bunun doğal sonucu olarak sağlık hizmetleri gelişmiş ülkelerde bile yıllarca “aşırı idarecilik” ve “yetersiz işletmecilik” anlayışı ile yürütülmüştür, .

Hekimler arasında sağlık yöneticiliğine ilişkin olarak yapılan araştırmalarda çok farklı sonuçlara rastlanmaktadır. Hekimlerin bir kısmı için yönetim ve işletmecilik konuları gereksiz zaman kaybı olup başka profesyonellerce yürütülmesi daha uygun iken, bir kısmı için ise sağlık hizmetlerinin yönetimi hekim dışı profesyonellere bırakılamayacak kadar önemli özellikler taşımaktadır. Başka profesyonellere bırakılmasına karşı olanların başlıca endişesi, “hastalık” ve “hasta” kavramlarına yabancı olan profesyonellerin kaynak kullanımı ve önceliklerin saptanması konusunda insani değerlerden çok parasal değerlere göre hareket edeceği düşüncesine dayanmaktadır.

Öte yandan hemen hiç bir hekim “klinisyen” kimliğini bir yana bırakıp tamamen yönetim ve işletmecilik alanlarına yönelmeyi de uygun bulmamaktadır. Bu noktada hekimlerin sağlık yönetiminde hangi düzeyde ve ne kadar yer alması gerektiği sorularına yanıt bulunması gerekmektedir.

Yönetici Hekim Türleri

Hekimlerin yöneticiliğine ilişkin olarak başlıca üç tür yönetici-hekim tanımlaması yapılmaktadır:

– Yöneticiliği meslek olarak yapan hekimler

Bu tür hekimler yönetim ve işletme bilgi-becerilerine sahip olarak tam yetki ile bir bölgenin, bir kuruluşun ya da bir hastanenin yönetiminden birinci derecede sorumludurlar. ABD’de bu tür yönetici hekim yetiştirilmesine son yıllarda büyük önem verilmektedir.

-Konumları gereği yöneticilik yapmak durumunda olan hekimler

Klinikşefleri, servis sorumluları bu gruba girmektedir. Bu tür yönetici-hekimler konumları gereği tam zamanlı olmasa da yöneticilik yapmak zorundadırlar.

-Uzmanlıkları gereği yöneticilik yapmak zorunda olan hekimler

Biyokimya, mikrobiyoloji, radyoloji, nükleer tıp, radyasyon onkolojisi, fizik-tedavi gibi laboratuvara dayanan ya da çeşitli branşlardan teknik elemanlarla birlikte çalışmayı gerekli kılan uzman hekimler kendi alanlarında aynı zamanda birer yönetici olmak durumundadırlar.

Konumu ne olursa olsun hekimlerin yönetici olması durumunda çağdaş yönetim ve işletmecilik bilgi ve becerileri ile donanımlı olması bir zorunluluktur. Üstelik sağlık kurulşuşlarının yönetimi herhangi bir iktisadi işletmenin yönetiminden çok daha karmaşıktır. Bir yandan yerlerin silindiği, patates soğan ihalesinin yapıldığı, diğer yandan da beyin ameliyatlarının gerçekleştirildiği bir işletmeyi yönetmek salt tıp eğitimi ile başarılabilecek bir iş değildir. Özellikle hastane yönetiminde, otelcilik hizmetlerinin yanısıra, özellik arzeden tanı ve tedavi hizmetlerinin de verimli bir biçimde yürütülmesi söz konusudur.

Bu nedenle gelişmiş hemen her ülke ile gelişmekte olan ülkelerin pekçoğunda sağlık hizmetlerinin yönetimi konusunda ciddi bir profesyonelleşme gerçekleşmektedir. Örneğin, ABD, Kanada İngiltere, Belçika, Meksika, Kolombiya, Brezilya, Şili ve Filipinlerde sağlık yöneticiliği Yüksek Lisans düzeyinde bir eğitimle kazanılır iken, gene bu ülkelerin bazılarında ve diğer ülkelerde lisans düzeyinde eğitimle, sertifika ya da klinisyenler için yönetim uzmanlığı programları ile sağlık yöneticisi yetiştirilmektedir.

Ülkemizdeki sağlık sektöründe de çeşitli konumlarda yönetici-hekim bulunmakla birlikte, bazı istisnalar dışında çoğunluğun, yönetim bilgi ve becerisinden yoksun olarak bu işleri yürüttüğü bilinmektedir. Son yıllarda gerek sağlık hizmetlerinde verimliliği arttırma çabaları sonucu, gerekse hekim sayısının aşırı artışına bağlı olarak hekimlerin sağlık yönetimi alanına yöneldikleri dikkati çekmektedir. Halen bu amaçla üç üniversitede mezuniyet sonrası eğitim programları yürütülmektedir. Ancak bu programlarda da bir karmaşa söz konusudur.

Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsünde yürütülen Sağlık Kurumları Yöneticiliği Yüksek Lisans ve Doktora programları bu üniversitenin Sağlık Idaresi Yüksekokulunun sorumluluğunda iken, Istanbul Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsünde yürütülmekte olan Sağlık kurumları Yöneticiliği Yüksek Lisans ve Doktora programları Işletme Fakültesinin sorumluluğundadır. Marmara Üniversitesinde ise Sağlık Bilimleri Enstitüsünde yürütülen Sağlık Kurumları Yöneticiliği Yüksek lisans programı Tıp Fakültesinden bir Üroloji uzmanının sorumluluğundadır. Işin ilginç yanı Ürolog olan Anabilim Dalı başkanının bu alanda bir eğitimi olmadığı gibi bu programda hiç bir dersinin de bulunmamasıdır.

Özetle, Sağlık Alanında Profesyonelleşme konusu, tüm dünyada ve ülkemizde bir “gereklilik” hatta “zorunluluk” olarak kabul görmekle birlikte yeni bir meslek türünün ortaya çıkışının ve güç alanının belirlenmesi sancıları çekilmektedir.