MALZEME AKIŞINDA VERİMLİLİK YOLLARI

Olur ya günlerden bir gün ülkemizde bir sağlık reformu yapılacak ve devlet hastanelerinde özerkleşme çalışmaları başlatılacak olsaydı, acaba ne tür sorunlar yaşanırdı? Yıl 2015 ve beklenen reform gündemde… Sağlık kuruluşları yeni döneme adapte olmaya çalışıyorlar… Önlerindeki en büyük engel ise maliyeti… Siz olsaydınız bu sorunları nasıl aşardınız? Bu sayımızdaki örnek vaka tartışması Sağlık Yöneticisi Aslı Aşar tarafından hazırlanıp tartışmaya sunuldu.

Türkiye 2015 yılında, hükümet kararıyla sağlık sektöründeki reformu uygulamaktadır. 2015 senesi Türkiye’sinde hükümet sağlık sektöründe reforma gider. Devlet artık sadece kontrol eden taraftır ve kamu hastaneleri aşama aşama birer işletme haline gelecek ve özerkleştirileceklerdir. Ancak bu yeni sisteme adaptasyon sürecinde kamu hastaneleri bazı sorunlarla karşılaşırlar.

Büyük devlet hastanelerinden biri olan Gümüş Ay Hastanesi de bu süreçte maliyetlerini karşılamakta güçlük çekmektedir. Maliyetlerinde azalma sağlamaya çalışan yöneticiler, yüzde 36’sını malzemelerin oluşturduğu giderlerinde neler yapabileceklerini düşünmektedirler….

Başhekim Kutay Beyin odasında bir sohbet sırasında Hastane Müdürü Cemil Bey, satın alımlarda bir önceki ay harcanan malzeme miktarını dikkate almayı ve güvenlik stoğunu yüksek tutmak yerine JIT (Just in time) modelini gerçekleştirmeyi denediklerini, ancak modelin istenildiği gibi çalışmadığını söyler. Zaten tedarikçiler de geciken ödemeler nedeniyle yeterince uyumlu olmamışlardır. Bu arada kullanılacak malzemenin bulunmaması ve bazı durumlarda hasta ve yakınlarından tedarikinin istenmesi, bu kişilerin diğer hastanelere başvurmasına neden olmuştur. Diğer yandan güvenlik stoğunun yüksek tutulmasıyla da stok bulundurma maliyetlerine katlanılması gerekmektedir. Üstelik güvenlik stoğuna rağmen zamanında istek yapılmaması nedeniyle bazı malzemelerin eksikliği gündeme gelebilmektedir.

Cerrahi Kliniği Şefi Tahsin Bey, Cemil Beyi onaylayarak ameliyatlarda malzeme sıkıntısı çektiklerini, yüksek fiyatlı bu malzemelerin ne yazık ki bazı arkadaşlarca rahat davranılıp dikkatsizce ve gereksiz yere harcanabildiğini söyler. Tahsin Beye göre tüm sağlık personelinin aşırı malzeme kullanımı konusunda bilinçlendirilmesi gerekmektedir.

Başhemşire Suzan Hanım da el altındaki fazla stokların kişileri aşırı malzeme kullanımına itebildiğini belirtir. Ayrıca servis ve kliniklerdeki dolaplarda bulunan malzeme stoklarında bazı malzemeler eksikken, miadı dolan veya dolmaya yakın atıl malzemelerin bulunduğunu sözlerine ekleyerek, bu kayıpların önlenmesinin de maliyetlerin düşürülmesinde rol oynayacağını hatırlatır.

Cemil Bey aynı sorunun ana ilaç ve malzeme depolarında da yaşandığını uygun bir stok yerleştirme yöntemiyle atıl kalarak geçerliliğini yitiren malzeme kayıplarının önüne geçebileceklerini dile getirir.

Başhekim Kutay Bey tüm söylenenleri haklı bulmakta, hastanede kurulmuş olan otomasyon sisteminin verimli kullanılmasının malzeme ve stok kontrolünde faydalı olabileceğine inanmaktadır. Bunun üzerine bu sorunu tüm ilgililerin katılacağı bir toplantıda her yönüyle tartışmayı ve malzeme kayıplarını önleyecek ve kontrolünü sağlayacak, satın alma ve stoklama sistemini istikrarlı bir yapıya kavuşturucak ve malzeme maliyetlerinde düşüş sağlayacak çözümler üretmelerini önerir. Siz bu toplantıda olsaydınız, hastanemizin yöneticilerine neler önerirdiniz?

Stok kontrolleri dijital ortamda yapılmalı

International Hospital Genel Müdürü Yaşar Yıldırım örnek vakayla ilgili düşüncelerinişöyle dile getiriyor:

Sağlık sektörü, diğer birçok sektörde de görüldüğü gibi çoğunlukla stok maliyetinin değerlendirmesine bilimsel yaklaşmaktadır.

Stokların azaltılması ile tasarruf sağlamak veya stok maliyetini azaltmak aldatıcı bir yaklaşımdır. Stoksuz kalmak sağlık sektöründe geriye dönüşü olmayan felaketlere neden olabilir. Stok kontrollerinin dijital ortamda yapılması elbette ideal bir yoldur, stok maliyeti kontrolündekişartlardan biridir.

Ancak bu da yeterli değildir. Stok maliyetini kontrol altına alabilmek ve en az maliyette stok tutabilmek için;

1. Minimum stok seviyesinin

2. Maksimum stok seviyesinin

3. En ekonomik sipariş miktarının

4. Minimum sipariş miktarının

5. Maksimum sipariş miktarının

6. Emniyet stok seviyesinin tespit edilmesi gereklidir.

Ayrıca;

a) Bir malın sipariş anından depoya teslim edilinceye kadar geçen sürenin (Lead Time) her madde için tespit edilmesi,

b) Her malın hangi yolla en verimli sevk edileceği (uçak, deniz veya hava yolu),

c) Her mal için navlun, sigorta, gümrük ve diğer vergilerin maliyet avantajlarının tespiti,

d) Dijital ortamda stok hareketlerinin takibi ve düşük, yüksek stok seviyelerinde kullanıcının ikaz edilmesinin sağlanması gereklidir.

Benim önerim; stok seviyelerinin ve sipariş miktarlarının tespitinde kullanılan metod ve formüllerin tespit edilip hemen hayata geçirilmesi olacaktır.

Hastanenin gereksimine uygun yazılım olmalı

Naryaz Bilgisayar Yazılım Şirketi Genel Direktörü Ataman Yıldırım vaka tartışmasınaşu görüşleriyle katkıda bulundu:

Böyle büyük bir hastanenin yönetiminde stok kontrolü çok önemlidir ve mutlaka iyi bir bilgisayar yazılımı ile kontrol edilmelidir. Bu yazılım hastanenin gereksinimlerine göre, kullanıcı isteklerine göre değiştirilebilir yapıda ve kullanım kolaylığında olmalıdır.

Önce kullanılan tüm malzeme, stok numaralarına göre sisteme girilmelidir. Bilindiği üzere birçok malın üzerinde çizgi kod (bar kod) bulunmaktadır. Dikkat edilirse benim belirtmek istediğim stok kodu ve çizgi kod farklı kodlamalardır. Stok kodu, malzemenin (tüm ilaçlar, tıbbi sarf malzemesi, yiyecek, içecek, giyecek, kırtasiye ve hatta demirbaş malzeme dahil aklımıza gelebilecek herşeyi kapsar) belirlenen gruplara göre kodlandığı bir sistemdir. Bu sistemde birbirinin yerine kullanılabilecek eşdeğer (muadil) malzeme de aynı gruplar altında kodlanır. Çizgi kod ise, imalatçı firmaların belli bir dünya düzeni içinde verdiği kod sistemidir. Dolayısıyla kaliteli bir malzeme kontrolu için her ikisinin de kullanılması gerekir.

Hastane gibi bir kuruluşta mutlaka acil durumlar dikkate alınarak bir stok bulundurmak gereği vardır. Fakat bu stok miktarı her kuruluşun yapısına uygun olarak farklılıklar içerir. Hastane yönetiminin malzeme gruplarına ve hatta çok hayati bazı mal kalemlerinde en az ve en fazla stok seviyesini belirlemelidir. Bu belirleme tedarik süresine göre ve geçmiş zaman sarf miktarları dikkate alınarak belirlenir. Hastanenin her biriminde bulunan malzeme bilgisayar kayıtlarında tutulmalıdır. Bunları stok noktası olarak adlandıralım (Örnegin ana eczane, katlardaki hemşire dolapları vb). Tüm stok noktaları arasında mal transferi bilgisayar kayıtlarına işlenmelidir. Malzeme en son hasta veya hastanenin bir birimi tarafından tüketildigi zaman gerçek sarf olarak kayıtlara işlenmelidir. Sarf edilen malzemenin nerelere ve kimler tarafından kullanıldığı izlenmelidir. Bu sayede tüm hastanede gerçek kontrol sağlanır. Çok kaliteli çalısan bir tedarik sistemi olduğunda, tedarik süreleri kısaltılabilir. Bu süreyi kısaltmak için hastane yönetiminin tedarikçilere zamanında ödeme yapması da önemlidir. Bu husus sağlam bir muhasebe ile olur. Tüm malzeme kullanımının hastalara ve hastane birimlerine kullanımını izlemek için çok iyi bir hasta takip sistemi olmalıdır. Neticede bu hususlar birbirinden ayrılmaz birer alt parçalar olduğu için, tüm hastane işlerinin izlendiği ENTEGRE HASTANE OTOMASYON SiSTEMiNE gereksinim olduğu ortaya çıkar. Tüm bilgileri tutan ortak bir veri tabanı sistemi kurulmasışarttır. Bu husus hazır bir paket program alınması ile sağlanamaz. Çünkü her kuruluş kendine özgü özel bir yapıdadır. Nasıl aynı hastalık farklı kişilerde farklışekillerde ortaya çıkarsa, her hasta farklı bir olaydır benzetmesi bilgi sistemleri için de geçerlidir. Malzeme yönetimi sistemi yenilenmeli

Osmangazi Üniversitesi Hastanesi Baş Müdürü Dr. Yaşar Odacıoğlu’nun vaka üzerine düşünceleri iseşu yönde:

Gümüş Ay Hastanesi büyük ölçekli hastane olduğuna göre tahminen 10.000-12.000 kalem malzeme kullanılmakta olup, bunun 4000-4500 kalemi ilaç, tıbbi malzeme çeşidindedir. Malzeme yönetimi hastanelerin en önemli sorun kaynaklarından biri olup, 2015 yılında da devam ettiğine göre ben o toplantıda olsaydım aşağıdaki süreci önerirdim.

1. Hastanede otomasyon süreci mevcut olduğuna göre tüm malzemelerin listesini çıkartarak, özelliğine göre (ameliyathane sütur, ilaç, laboratuvar, genel sarf vb) gruplandırılmalıdır.

2. Malzemeler farklı isimlerde kayıt edildiğinden, benzer malzemelerin isim standardı sağlanmalıdır (IV Canül, Branül, intraket vb).

3. Bu malzemelerin ihtiyaç tespiti için uzmanlığa dayalı kalitatif yöntemler ve kantitatif yöntemlerden yararlanmakla beraber hastaneye özgü yöntem geliştirilmesini sağlardım. Örn: Ameliyathanede kullanılan sütur ve sarf malzeme tespiti için;

a. Kurumda yapılan tüm ameliyat türlerini çıkartır,

b. Bu ameliyatlarda kullanılan malzemeleri ameliyat bazında belirlerdim. Örn: Bir varicosel ameliyatı için kullanılan 22 mm yuvarlak cronic 1 adet, 26 mm yuvarlak cronic 2 adet, serbest ipek 1 adet gibi…..

c. Gümüş Ay Hastanesi’nde yapılan yıllık ameliyat sayıları ile belirlenen miktarı çarpıp “Yıllık Ameliyat Malzeme İhtiyacını” belirlerdim.

4. Ameliyata girecek hastaların listesini otomasyon sisteminde bir gün önceden ameliyathaneye transfer eder, tüm malzemeleri poşetler ve ameliyathaneye verirdim. Böylece fazla malzeme kullanımının önlenmesi yanında ücretlendirme kaçaklarını da önlerdim.

5. Genel sarf malzemeleri için (gazlı bez, flaster, enjektör vb.) servisler bazında yatak işgal oranı ve hasta özelliği dikkate alınarak bir harcama çizelgesi belirlerdim. Bu çalışma tamamlanana kadar her servise özgü “Olmazsa Olmaz İlaç” ve “Olmazsa Olmaz Malzeme” listesini belirler, ilgili klinik/polikliniklere zimmetle teslim eder ve sarf kullanımı ve ücretlendirmesini kontrol ederdim.

6. Gümüş Ay Hastanesi’nde kullanılan yaklaşık 10.000 kalem malzeme içişartname standardı sağlardım. Şartnamelerde benzer isimlerin bir araya toplanmaları, malın özelliği, alım koşulları, miadı, ödeme koşulları vb. belirlerdim.

7. Hastane organizasyon yapısını gözden geçirerek malzeme yönetimi ve satınalmanın reorganizasyonunu gerçekleştirirdim.

8. Hastanenin malzeme ve hizmet satın aldığı taşeronların değerlendirilmesi için bir sistem kurar ve belirlenen kriterlerin (şartnameye ve fiyata uygunluk, zamanında teslimat, firmaların güvenliği ve gücü….) dışında kalan taşeronlarla çalışmazdım.

9. Gümüş Ay Hastanesi stok sisteminin kesin olarak belirlenmesini sağlardım.

a. Hastane stoklu çalışacaksa; yukarıda belirlenen adımlar sonrasında otomasyon sisteminden yararlanarak minimum stok seviyesini belirlenmeli, bu seviyenin altına düşen malzemenin alımı gerçekleşmelidir. Burada depo koşulları, raflama, miad vb. çalışmalar sistematize edilmelidir.

b. Gümüş Ay Hastanesi işletme sermayesini malzemeye yatırmaktan vazgeçerek, alternatif fırsatları değerlendirmek istiyor, stok maliyetlerine (personel, güvenlik, ısıtma,soğutma vb. dahil) katlanmak istemiyor ise Md. Cemil Bey’in önerdiği gibi JIT uygulanabilir. Bu uygulama da aşağıdaki noktalar dikkate alınmalıdır.

o Yeterli ve yetenekli tedarikçi bulmak,

o Tam zamanında küçük ve yeterli miktarda hatasız sevkiyat sağlamak,

o Tedarikçi ile hastaneyi garantiye alacak tazminatları da içeren sözleşme yapmak,

o Tedarikçinin hizmet kalitesini artırmak için, tedarikçiye yönelik kalite çalışmaları vb. organizasyonlar düzenlemek.

JIT uygulaması doğal olarak malzemenin fiyatını kısmen artırsa da Gümüş Ay Hastanesi bu farka katlanacaktır.

Sonuç olarak, hastaneler insan sağlığına hizmet sunduğu için hata oranının artması zaman zaman mortalite oranının artmasına neden olmaktadır. Hata kaynaklarından bir tanesi de istenilen malzemenin istenilen miktarda ihtiyaç duyulan yerde hazır olmamasıdır. Bunun için; hastane çok iyi bir malzeme yönetim sistemi kurarak, sürecin belirlenmesi, sorumluların yapacağı işlerin prosedür, talimat, görev tanımı vb. yöntemlerle detaylandırılması gerekecektir. Tüm bunlar için kesintisiz eğitim göz ardı edilmemelidir.

Yöneticiler sorunları iyi tespit etmeli

İstanbul Cerrahi Hastanesi İşletme Koordinatörü Barış Turgutoğlu örnek vakayışöyle yorumladı:

Aşağıda özetlendiği gibi, hastane yöneticilerinin tespitleri doğrultusunda öne sürülen problemler ve neden oldukları temel sonuçlar, iki farklı grup altında incelenebilir.

o GRUPLAR

o PROBLEMLER

o SONUÇLAR

Grup 1

o JIT için tedarikçilerle uyumun yetersiz olması

o JIT için zamanında istek yapılamaması

Hastaların başka hastaneleri tercihine dayalı olarak satışların azalması

Grup 2

o Sipariş miktarlarının belirsiz olması

o Malzemelerin aşırı/dikkatsiz kullanımı

o Miad kontrollerinin yapılmıyor olması

Stok maliyetlerinin yükselmesi

o Grup 1

Bu gruptaki problemler, stoksuz kalmamaya yönelik teknik düzenlemeler gerektirmektedir. Planlama ağırlıklı bir çalışma yapılmalıdır. Bu düzenlemeler için aşağıdaki adımlar doğrultusunda ilerlenilmesi önerilebilir.

1. Kritik malzeme ve ilaçların tespit edilmesi

Hastanede kullanılan tüm malzeme ve ilaçlar aynı önemde değildir. Bir malzeme veya ilacın kritik sayılabilmesi için stok yönetimi açısından önemli parametreler çerçevesinde değerlendirilmesi önerilir. Genellikle bu parametreler aşağıdaki gibi sıralanabilir:

o Tüm stoklar içerisindeki parasal değer (Miktar x birim tutar)

ABC sınıflaması ile toplam stok tutarının büyük kısmını oluşturan malzeme ve ilaçlar tespit edilebilir. İşletmeden işletmeye değişmekle birlikte genellikle toplam stok içerisinde tutar bazında % 80’i oluşturan malzemeler/ ilaçlar dikkate alınır.

o Yokluğunda işlem iptaline neden olma

Bazı malzeme ve ilaçlar, bulunmasa dahi bir başka muadil malzeme/ilaçla yedeklenebilir veya kullanılmadan da işlem yürütülebilir. Bazı malzeme ve ilaçlar ise, yokluklarında yüksek kar getiren işlemlerin iptal edilmesine ve hastaların başka hastaneleri tercih etmesine neden olabilir.

Bu parametreler ışığında kritik malzeme/ilaç tespit edilebilir. Bundan sonraki aşamalar sadece kritik malzemeler için yürütülerek, çalışma sonunda sağlanabilecek faydalar maksimize edilebilir.

2. Tedarik süresi tespiti

Kritik malzeme/ilaçlar için tedarik sürelerinin tek tek belirlenmesi, sipariş seviyelerinin doğru belirlenebilmesi için gereklidir. Tedarikçilerin geçmiş performansları incelenerek, malzeme ve ilaçların sipariş edildikten kaç gün sonra teslim alındıkları tespit edilmeli, yönetim tarafından uygun görülen bir güvenlik çarpanı ile genişletilerek kullanılmalıdır.

Öte yandan tedarik sürelerindeki tedarikçi kaynaklı sapmaları engellemek için, kritik malzeme ve ilaçların ödemelerine öncelik tanımak, ödeme vadelerini kısaltmak, mal grubu bazında tek tedarikçi ile çalışmak, geç teslimlere ait ödeme vadelerini uzatmak gibi tedarikçilerin dikkatlerini çekecek politikalar da uygulanabilir.

3. Sipariş seviyelerinin belirlenmesi

Sipariş seviyesi, bir malzeme veya ilaç için tekrar siparişe geçilmesi gereken stok miktarıdır. Sipariş seviyelerinin belirlenmesi için geçmişe yönelik kullanım araştırması yapılması gerekecektir.

Hastalara satışı yapılan malzeme ve ilaçlar için, günlük ortalama tüketim miktarı senelik hasta faturaları üzerinden otomasyon programı kullanılarak çıkarılabilir.

Hastalara satışı yapılmayan genel kullanım amaçlı malzeme ve ilaçlar için ise, satın alma kayıtları incelenerek, günlük ortalama tüketim miktarı belirlenebilir.

Kritik malzeme ve ilaçlar için belirlenen tedarik süresi (gün bazında) ile günlük ortalama tüketim miktarının çarpımı ile sipariş seviyeleri belirlenebilir.

4. Sipariş seviyelerinin kontrolü ve tedarik süreci

Bu aşamada, hastanenin kritik malzeme ve ilaçları tespit edilmiş ve her biri için sipariş seviyesi belirlenmiş durumdadır. Stok miktarları (ana ve ara depolardaki toplam miktar) günlük olarak bu seviyelere göre kontrol edilerek, siparişe geçilmesi gereken malzeme ve ilaç kalemlerinin hangileri olduğu tespit edilebilir.

Bu işlemin pratik uygulaması, hastanede kullanılan malzeme ve ilaç çeşitliliğinin fazlalığından ötürü zaman alıcı olacağından, otomasyon sisteminin bu kontrolü günlük olarak yapacakşekilde değiştirilmesi etkili olacaktır.

Bu aşamada, malzeme ve ilaçlarda stoksuz kalma riski istatistiksel olarak minimuma indirilmiş durumdadır. Bu durumda, satışların düşmesiyle sonuçlanan 1. grup problemlerin ortadan kalkacağı beklenebilir.

o Grup 2

Bu gruptaki problemler, stokların optimum düzeyde tutulmasına yönelik finansal ve idari düzenlemeler gerektirmektedir. Bu düzenlemeler için aşağıdaki adımlar doğrultusunda ilerlenilmesi önerilebilir.

1. Sipariş miktarlarının belirlenmesi

Sipariş miktarlarının tespit edilmesi, hastanenin nakit akışı ile yakından ilgilidir. Hastanenin kaç günlük stok ile çalışacağı (stok yenilenme süresi) finansal değerlendirme ile verilmesi gereken bir karardır.

Genellikle tedarikçiler tarafından verilen indirimler, nakit fazlasının yatırım, faiz ve benzeri araçlarla değerlendirilmesinden daha karlı bir alternatif oluşturur. Bu nedenle nakit döngüsü finansal olarak değerlendirilebilecek bir fazla veriyorsa, stok yenilenme süresinin uzatılması yararlı olabilir.

Böylece sipariş miktarları yükseltilerek, toplu alımlar sebebiyle tedarikçilerden daha cazip fiyatlar alınabilir, karlılık yükseltilebilir ya da satış fiyatları düşürülerek rekabet avantajı yaratılabilir.

Öte yandan, nakit döngüsü toplu alımlar için yeterli bir fazla vermiyorsa veya nakit fazlası daha cazip alternatiflerle değerlendirilebiliyorsa, hastanenin yüksek miktarda stok ile çalışması beklenilemez. Nakit akışını sıkıştırmayacak ve satın alma departmanının kapasitesine uygun bir stok yenilenme süresinin tespit edilmesi uygun olacaktır.

Bu aşama sonrasında belirlenen stok yenilenme süresi ile günlük ortalama tüketim miktarlarının çarpımı ile her malzeme ve ilaç bazında sipariş seviyeleri tespit edilebilir.

2. Malzemelerin aşırı ve dikkatsiz kullanımı/Miad kontrollerinin yapılmıyor olması

Bu problemler konusunda, idari kontrol mekanizmalarının kuvvetlendirilmesi ile iyileşme sağlanabilir.

o Ana depodan ara depolara malzeme ve ilaç transferinin günlük hale getirilmesi ile ara depolardaki stokların ana depoya çekilmesi,

o Organizasyonel birimler bazında malzeme ve ilaç tüketiminin periyodik olarak raporlanılması ve benzer birimlerin kullanımlarının karşılaştırılması,

o Zayi malzemelerin bildirilmesi ve kayıt altına alınması için protokoller oluşturulması,

o Periyodik depo sayımları ile miad kontrollerinin yapılması ve stok yerleştirme düzeninin FIFO ilkesine göre düzenlenmesi, olası alternatifler arasında sayılabilir.