DEVLETİN SAĞLIK HİZMETLERİNDEKİ ROLÜ

ÖZET

Bugüne kadar sağlık hizmetlerinde global olarak birtakım başarılı sonuçlar alındıysa da dünyanın birçok ülkesinde halen çözümlenemeyen sorunlar bulunmaktadır. Kaynakların yanlış noktalara aktarılması maliyet-etkililiğin düşük kalması, yüksek teknolojiye aşırı kaynak aktarımı, hizmetlerin hakkaniyet prensiplerine aykırışekilde kent merkezlerinde yaşayanlara ve göreceli olarak mali durumu iyi olanlara yönlendirilmiş olması, verimsizlik, ilaçların kullanımında yapılan pahalı seçimler, hastane yataklarının doluluk oranlarının düşük düzeylerde kalması, sistemlerden kaynaklanan sorunlar, hekimlerin konuya duyarsız kalmaları ve gerekli-gereksiz pahalı testlere başvurmaları, bugün halen birçok ülkenin önde gelen problemleri olarak durmaktadır.

Devletin sağlık örgütlenmesinde rolü dünyanın hey yerinde olduğu gibi bizde de giderek daha çok tartışılmaya başlanmıştır. Bu rol daha çok kontrol anlamını taşımalıdır. Üç konuda devlet rol almalıdır. Birincisi, sağlıkla ilgili bilgilerin toplanması ve bulaşıcı hastalıklarla savaş gibi doğrudan topluma ait olan ve özel sektör vb. kuruluşları daha az ilgilendiren alanlardır. İkincisi, yoksullara etkili ve ücretsiz sağlık hizmeti vermek sosyal bir zorunluluktur. Temel sağlık hizmetlerini ve klinik hizmetleri verirken yoksullar için bir mekanizma oluşturulmalı ve bu devletçe karşılanmalıdır. Üçüncüsü, özel sektörce yapılacak çalışmalarda sağlık hizmetlerinin karakterinden dolayı görülebilecek olan belirsizlikler ve sigorta zararlarına karşı özel girişimcileri korumalıdır. Aksi durumda özelşirketler kendilerini garanti altına almak için riskli hizmetlerden kaçınmakta, primleri yüksek tutmakta ve sonuçta hizmete en çok ihtiyaç duyacak olan kesim safdışı kalmaktadır. Bir başka nokta ise, sigortalanan insanların koruyucu önlemlere daha az önem vermeye başlamaları, ve doktorların ve hastanelerin sigortalılara gerekenden daha fazla hizmet vermeye çaba harcamalarıdır. Bu sebeple özel sektörün de kaynak kullanımı, verimlilik ve hizmetin kalitesi açısından denetimi devletin görevleri arasında kalmaktadır.

Sağlık hizmetlerinde reform yapılırken temel hizmetlerin ve belli-başlı klinik hizmetlerin ulaşılabilirliğini ve kullanılabilirliğini devletin garanti altına alması koşuluyla, diğer hizmetlerin tamamının ya da önemli bir kısmının özel sektör ve gönüllü kuruluşlar eliyle verilmesini sağlamak gerekmektedir. Devletin yönetim ve işletme giderlerinde etkililik prensiplerine bağlı kalması, gereksiz personel istihdamının önlenmesi, ilaç kullanımında akılcılığın ön plana çıkarılması, yüksek teknolojinin kullanımının sınırlandırılması gibi önlemler önemli oranda kaynak tasarrufu sağlayacaktır.

Anahtar Kelimeler: Sağlık hizmetleri, kamu hizmetleri, özelleştirme, sağlık reformu,sağlıkta örgütlenme.

GİRİŞ

Bugüne kadar sağlık hizmetlerinde global olarak birtakım başarılı sonuçlar alındıysa da dünyanın birçok ülkesinde halen çözümlenememiş sorunlar bulunmaktadır. Özellikle seksenli yılların sonlarında gelişmiş ve gelişmekte olan pek çok ülkenin “sağlık reformu” çalışmalarına yöneldiği ve sağlık alanında “reform” sözcüğünün neredeyse moda bir kavram haline dönüştüğü dikkati çekmektedir.

Ülkelerin kendi sistemlerine ve sosyoekonomik durumlarına göre sorunları farklılık gösterse bile dünyanın birçok ülkesinde sağlık sistemleri ile ilgili sorunlarda benzerlik bulunmaktadır. Bu sorunların başında kaynakların yanlış yerlere tahsisi gelmektedir. Genellikle devletin elindeki kaynaklar kanser ameliyatları gibi çok önemli gibi görünen ancak maliyet-etkililiği pek yüksek olmayan hizmet noktalarına aktarılırken, örneğin tüberküloz gibi yüksek maliyet-etkililiği olan hizmet noktalarına aktarılacak yeterli kaynak kalmamaktadır.

Bir başka sorun da devletlerin hakkaniyet prensiplerini yeterince gözetememeleridir. Kent merkezlerinde yaşayanlar, eğitim düzeyi yüksek olanlar, ekonomik olarak yüksek düzeyde olanlar sağlık hizmetlerinin kullanımında her zaman avantajlı olmaktadır. Bu konu tartışılırken eşitlik (equality) yerine hakkaniyet (equity) terimi özellikle tercih edilmekte ve bunun daha adil bir prensip olduğunda birleşilmekte, ancak hakkaniyetin hangi kriterlere göre belirleneceğinde ciddi tartışmalar yaşanmaktadır.

Ülkelerin sıklıkla karşı karşıya kaldığı temel sorunşudur: Devlet, muhtaç olanlar için birtakım mekanizmalar geliştirdikçe bu mekanizmaları kullanmada muhtaç olmayanlar önceliği almaktadır. Bunun başlıca nedeni, muhtaç olanların çoğu zaman, sağlığının ne ölçüde tehdit altında veya zararda olduğunu bile anlayamayacak kadar eğitimsiz ve sunulan hizmetlerin kendisine ne gibi katkılarda bulunabileceğinden habersiz olmasıdır. Bu durumda doğal olarak, etrafında olan-bitenden haberdar olan, daha eğitimli, ekonomik durumu daha elverişli kişiler hizmetlere daha kolay ulaşabilip daha çok yararlanabilmektedir.

Özellikle gelişmekte olan ülkelerde devlet harcamalarındaki isabetsizlik ve verimsizlik ise artık kimsenin tartışmaya bile gerek duymadan kabul ettiği gerçekler arasındadır. Devlet adına satın alınan mallardaki kalitenin hep kuşkulu olması, personel istihdamındaki yanlış politika ve uygulamalar, hastane hizmetlerinde yatak doluluk oranlarının beklenenin çok altında kalması vb. sonuçlar sanki devlet hizmetlerinin kaçınılmaz kaderi gibi olmuştur. Gelişmekte olan ülkelerde sağlık sistemlerinin en belirgin özelliği herşeyin yoğun bir merkeziyetçi anlayışla yönetilmesidir. Bu durum, bürokratik engelleri ve zaman kaybını en yüksek noktaya getirmekte, merkezden masa başında verilen kararlarda büyük bir isabetsizlik ortaya çıkmaktadır. Eğer bu, erki elde bulundurma gibi bir zaaftan kaynaklanmıyorsa – genellikle bundan kaynaklanır – en azından sistemin kendi kendine olan güvensizliğini ifade etmektedir. Çalışanların motive olmadığı, hantal, işin yalnızca usule uygun olup olmadığı kriterine göre yürüyen bir sistem nihayet hizmetten yararlananların başağrısı olup çıkmaktadır.

Kaynakların akılcı kullanımı ve harcanan kaynak ile sağlıkta en fazla çıktının elde edilmesi gibi amaçlar henüz devlet adına çalışan birçok hekim, hemşire, sağlık idarecisi, hatta sağlık alanında karar vericinin üstünde düşünmek gereğini duymadığı kavramlardır.

Ülkemizde Sağlık Sisteminin Sorunları

Ülkemizde mevcut sağlık sistemi de aşağı-yukarı saydığımız sorunlarla sarmalanmış durumdadır.

Yaşadığımız yüzyılın ikinci yarısından başlamak üzere bu sorunlar ülkelerde birbir tesbit edilmeye başlanmış ve bunlara çareler aranmıştır. Yeni yeni geliştirilen modeller, sağlık sistemlerinin analizleri ve karşılaştırılmaları, maliyet analizleri, serbest pazar kurallarının sağlık hizmetlerinde de işletilebilecek olduğu noktalar, geliştirilen yüksek teknoloji ürünlerinin ülke çapında kullanıma açılırken sorgulanmaya başlanması, sağlık hizmetlerinde çıktıların ölçülebilir hale getirilmesi hep bu sorunların farkına varıldığından sonra ortaya koyulmuştur.

Devletin sağlık örgütlenmesindeki rolü her ülkede olduğu gibi bizde de daha çok tartışılır olmuştur. Devlet piyasaya başlıca üçşekilde müdahale edebilir. Bunlar; hizmetin sunumu(provision), finansmanı ve regülasyonudur. Önemli olan “toplumsal sağlık statüsü” hedefi ile birlikte “sağlıkta hakkaniyet ” esas alındığında devletin bu tür müdahalelerden hangisine ne oranda başvurması gerektiğine karar vermektir. Bu iki açıdan gereklidir. Birincisi, devlet herşeyi yapamaz. İkincisi devletin yaptığı her zaman hakkaniyet ve verimliliğin garantisi altında değildir. Örneğin taşıt bakım ve onarımları, temizlik hizmetleri, mutfak ve diğer destekleyici bölümlerin yürütülmesi özel sektör eliyle daha ucuz ve daha kaliteli olarak sunulabilmektedir. Ülkemizde son zamanlarda hastaneler ve diğer devlet dairelerinin temizlik işlerinde bu gerçeğin ortaya çıktığı gözlenmektedir.

Dünya Bankasınca hazırlanan bir rapora göre devlet sağlık hizmetlerinin sunumunda pazaraşu veya buşekilde müdahale edecektir. Devletin bu müdahalesini zorunlu kılan başlıca üç unsur vardır:1

1. Sağlıkla ilgili bir çok hizmet kamu malı niteliğindedir. Buna sağlıkla ilgili kayıt-bildirim sistemi ve sağlık eğitimi örnek gösterilebilir. Başka bir deyişle, bir kişinin sağlıkla ilgili bilgileri kullanması halinde diğer bir kişiye kullanacak daha az bilgi kalması gibi birşey sözkonusu değildir. Bulaşıcı hastalıklarla savaş da bu grupta ele alınan hizmetler arasındadır. Özel sektör bu tür kamu malı niteliğindeki hizmetlere rağbet etmeyeceği için bu tür hizmetler devletin yapması gerekenler arasında kalacaktır.

2. Bir çok ülkede temel sağlık hizmetlerinden yararlanım insanın doğuştan hakkı olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle, maliyet etkili hizmetlerin ülkelerdeki en yoksul ve en muhtaç kesime sunulması etkili ve herkesçe desteklenen bir yaklaşımdır(WB report). Özel sektörün kar amacına bu alanlarda hizmet vermek fazla uygun olmayacağından, bu hizmetlerin muhtaç kesime devlet desteğiyle ulaştırılması kaçınılmaz olmaktadır. Devlet bunu üçşekilde gerçekleştirebilir: Özel sektörü ve gönüllü kuruluşları subvanse ederek bu hizmeti ulaştırır, veya bu hizmetlere muhtaç kişilerin ulaşabileceği kuponlar, kartlar vb. vererek bunu sağlar, ya da devlet kendi kurumları eliyle bu hizmetleri ücretsiz veya çok düşük kullanıcı katkıları karşılığında halka sunar.

3. Sağlık hizmetlerinin karakterinden ötürü, sağlık piyasası belirsizlik içindedir. Kimin, ne zaman ve ne düzeyde sağlık hizmeti kullanacağı önceden bilinemez. Ayrıca, bir çok defa, sağlık hizmetine olan ihtiyaç acildir ve ertelenemez. Kişiler bu durumlarda hizmeti ceplerinden karşılayamazlar. Sağlık sigortalarının temelinde yatan gerçek budur. Sağlık hizmeti sunan özel sektörü zora sokan da yine bu belirsizliktir. Sigortaşirketleri birçok zaman muhtaç kitleyi sigortalamaya yanaşmamaktadır. Çünkü bu insanlar ya zaten hastalanmış durumdadır(kötü çevre koşulları, yetersiz beslenme, eğitimsizlik, ağır iş koşulları, vb.) veya bunların hastalanma riski çok yüksektir. Sonuçta kronik bakım ve tedavi isteyen hastaları, yaşlılar vb. grupları, özel sağlık sigortacıları kapsam dışı bırakmaya çalışırlar. Böylece ihtiyacı olandan çok olmayana yönelen bir “ters seçim” ortaya çıkar. Sağlık hizmetlerinin bir başka özelliği de hizmeti sunan ile hizmetten yararlanan arasında bilgi bakımından dengesizlik vardır. Hasta hekimine
güvenmek, onun dediği ilaçları almak, ameliyat önermişse kabul etmek, hekimin istediği tahlilleri yaptırmak durumundadır. Hastanın hekime güvenmediği takdirde yapabileceği tekşey yine bir başka hekime gitmek ve onun dediklerine uymak olacaktır. Bu nedenle iyi düzenlenmemiş özel sağlık sektörü işin içindeyse sonuçta hastaya gereğinden fazla hizmet satacak ve kaynak israfına yolaçacaktır. Buna sağlık ekonomisinde “sunucunun kabarttığı talep” (supplier induced demand) denmektedir. Eğer devletin müdahalesi bu noktada etkili olamazsa sağlığa fazla katkısı olmadan harcamaların birden arttığı görülür. Devlet özel sigortacılığı ya çok sıkı ve etkili bir denetleme altında tutmalı, veya alternatif sağlık sigorta sistemini kendi oluşturmalı ve bunun bütün topluma yayılmasını sağlamalıdır.

Devlet sağlık hizmetini sunan konumundaysa, kaynakların sağlığa ne ölçüde aktarılabileceği konusu ve bunların nerelerde kullanılacağı soruları gündeme gelir. Bu durumda, devlet adına sağlık politikalarını ve harcamalarını belirleyenlerin çok iyi hesaplar sonucu kararlarını vermeleri gerekir. Bugün dünyanın birçok ülkesinde, yapılan her sağlık harcamasının ülkeye ne kadar sağlık ve yarar getireceği hesaplanmakta ve kararlar buna göre verilmektedir. Hastalığın ve sağlığın ölçülmesi konuları gündeme gelmiş ve birçok ölçüt ileri sürülmüştür. Halen bu tür ölçüt arayışları devam etmekte, DALY (disability adjusted life years), QALY (quality adjusted life years) gibi kavramlar sağlık planlamacılarının vazgeçilmez araçları olmaktadır.

Temel Sağlık Hizmetleri’nin ve belirli klinik hizmetlerinin dışında devletin hizmeti doğrudan sunucu konumundan çıkması bugün en fazla kabul gören ve akla yatkın çözüm gibi görünmektedir. Devlet muhtaç kişileri desteklerken bu destekten ödeme gücü yerinde olanların yararlanmasının önüne geçmelidir. Tersi durumda, hizmetlerin kalitesinde ve kapsamında önemli düşüşler kaçınılmaz olmaktadır. Hizmetlerin finansmanında kimlerin devlet desteğinin hakedeceğinin belirlenmesi ayrı bir konudur ve bu makalede ele alınmamıştır. Bu konuda dünyada bir takım teknikler ileri sürülmüştür ve tartışmalar devam etmektedir.

Sağlık sektöründe üretilen mal ve hizmetler incelenirken bunlardan kimlerin yararlandığına bakmak gerekir. Bu anlamda iki uç bulunmaktadır: Özel ve Kamu. Başağrısı için alınan bir ağrı kesici sadece başı ağrıyan kişiye yarar sağlayan özel bir durumdur. Diğer yandan sivrisinek mücadelesi için yapılan ilaçlamadan toplumun tüm bireylerinin, yani kamunun yarar sağlaması söz konusudur. Bazı sağlık hizmetlerini bu anlamda sınıflandırmak mümkün olmakla birlikte genellikle sağlık mal ve hizmetleri karmaşık bir yapıya sahiptir. Örneğin, bir kişinin bulaşıcı hastalıklara karşı aşılanması, o kişiyi hastalıktan koruyacağı için ona sağlayacağı yararın yanısıra bulaşıcı hastalığın ortaya çıkışının önlenmesi ile çevresindeki kişiler için bir yarar da gerçekleşmektedir.

Tüketiciler, yararı tamamen bireysel, özel olan sağlık hizmetleri için doğrudan para harcama eğilimindedir. Kamunun yararına olan sağlık hizmetleri için ise herkes bir başkasının para harcamasını bekler. Başka bir açıdan bakıldığında tedavi edici hizmetlerin özel yarar, koruyucu hizmetlerin ise kamu yararına olduğu söylenebilir, ancak bu bir genelleme olmayıp tersi de geçerli olabilir. Örneğin tüberkülozlu bir kişinin tedavi olmasından yakın çevresindekiler yarar sağlar. Öte yandan, sağlık bilinci yüksek olan kişilerin aşılama, periyodik muayeneler, doğum öncesi bakım gibi koruyucu hizmetleri için para harcamaya hazır olmaları da mümkündür .

Sağlık hizmetlerinin finansmanındaki bu karmaşık yapı nedeniyle, bu hizmetlerin ne tamamen kişiler tarafından özel harcamalarla, ne de tamamen kamu yararına devlet ya da başka bir kamu kuruluşu tarafından yapılacak harcama ile finanse edilmesi mümkün değildir. Nitekim hemen tüm ülkelerde sağlık hizmetlerinin finansmanı için tek bir model bulunmamakta, birkaç modelin bir arada uygulandığı görülmektedir.

Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Hükümetlerin Sorumluluğu

Sağlık hizmetlerinin finansmanı tamamen pazarşartlarına terk edilemeyen bir konu olup her devleti yakından ilgilendirmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne göre sağlık konusunun tamamen pazara bırakılamayışının başlıca nedenlerişunlardır :

1. Bazı sağlık hizmetleri kamu yararını amaçladığından “kamu malı” olmak durumundadır. Örneğin, temiz su sağlanması ve çevre sağlığı, vektör kontrolü, yaygın görülen bulaşıcı hastalıklar için önlemler alınması gibi konularda hizmetin sadece bedelini ödeyene verilmesi söz konusu olamaz. Bu nedenle de bu tür hizmetlerin özel sektöre bırakılması akılcı bir yol değildir.

2. Cinsel temasla bulaşan hastalıklar, tüberküloz, aşı ile önlenebilen çeşitli hastalıklar sadece hasta olan kişiyi değil yakın temaslıları da ilgilendirir. Dolayısıyla bu tür sorunları olan kişilerin, sorunları için hizmet araması ya da satın almasını beklemek başkalarının sağlığını etkileyeceğinden kamunun müdahelesini gerektirir.

3. Bir diğer neden de sağlık konusundaki tüketicilerin her zaman yeterince bilgilendirilmiş olamamasıdır. Hizmeti sunan hekim ile hizmeti alan hasta arasında hizmetin değeri konusunda her zaman bir farklılık olacağı gibi hekimlerin hizmetlerin bedelini piyasa koşullarına göre belirleyebileceği bir ekonomik model de oluşturulamamaktadır.

4. Serbest pazarın kontrolü dışında kalan ya da çekiciliği olmayan yukarıdaki durumlar ağırlıklı olarak yoksul toplum kesimleri için önemlidir, ki devletin müdahelesi olmadığında zaten bozuk olan dengeler bu kesimlerin daha da aleyhine olmak durumundadır.

Öte yandan devletin sağlık hizmetleri alanını tamamen kontrol altına almasının da sakıncaları vardır. Bu sakıncaların bazılarışuşekilde sıralanabilir:

1. Kamunun yararını gözetmesi beklenen devlet kuruluşları, genellikle toplumun güçlü kesimlerinin kontrolünde olduğundan toplumu temsil etme özellikleri azalmaktadır. Politik gücü daha fazla olan varlıklı kesimlerin kamu sağlık hizmetlerinden yararlanma konusunda yoksul kesimlere göre her zaman üstünlüğü olacaktır.

2. Gerek politik gücü fazla olan varlıklı kesimlerin gerekse sağlık bakanlıklarında etkili olan uzman grupların taleplerine bağlı olarak basit koruyucu hizmetler yerine karmaşık tedavi edici hizmetlere ağırlık verilmesi riski de vardır.

3. Devlet işleyişindeki yoğun bürokrasi nedeniyle acil durumlar için çözüm bulunması veya yeni düzenlemelere gidilmesi zor olmaktadır.

4. Sağlık konusu uzun vadeli yatırım gerektirdiğinden ve sonuçları diğer ekonomik alanlarda olduğu gibi hemen görülmediğinden sürekli seçime hazırlanan politikacılar açısından uzun vadeli planlar yapılması pek gerçekçi olamamaktadır.

Sağlık hizmetlerinin kamu tarafından finanse edildiği ülkelerde hizmeti veren ile tüketici arasında genellikle bir aracı kurum vardır (devlet veya sigorta). Bu durumda sağlık hizmetinden kimin ne kadar yararlandığı ve kime ne kadar ödendiği konusunda bir netlik yoktur ve yukarıda sayılan sakıncalar ortaya çıkmaktadır. Ulusal sağlık hizmeti veren ülkelerde hizmeti veren ile satın alana aracılık eden (purchaser) genellikle aynı olup devlettir. Oysa hizmeti veren ile finanse edenin ayrılması gereklidir.

Sağlık insangücünün planlanması ve istihdamı ise sorunun bir başka boyutunu oluşturmaktadır. Gelişmemiş ülkelerde insangücü etkili bir planlamaya dayanmaz. Bu nedenle yüksek teknoloji isteyen, uzmanlaşma isteyen sağlık hizmetlerine olan yoğunlaşma ihtiyaçların ve kaynakların çok ötelerine kadar uzanır. Bir tek ihtisas hastanesinin ülke sağlık kaynaklarının % 20’sini kullandığı ve maliyet-etkili olmayan hizmetlerin öne çıkarılmış olduğu ülkeler vardır.1 Devlete düşen önemli görevlerden birisi de eğitim alanında kullanılacak kaynakların yeterli ve akılcı olmasını temin etmektir. Sağlık hizmetinin hekim dışı personele olan ihtiyacı iyi belirlenmelidir. Kalifiye elemanların işgücü daha az kalifiye elemanlarca yapılabilecek işlere harcanmamalıdır. Uzman çalıştıran merkezlerin ihtiyaç doğrultusunda ve ihtiyaca cevap verecek kadar sayıda olması sağlanamazsa hizmetin verimsizliği büyük boyutlara ulaşır. Ulusal hastalık yükü her ülke için saptandığı takdirde, öncelikleri belirlemek ve strateji çizmek kolaylaşacaktır.

Gelişmekte olan ülkelerin tamamında ortak olarak görülen sorunlar bulunmaktadır. Tedavi edici hizmetler verimlilikten uzaktır. Kaynak yetersizliğinden ilaçlar ve diğer temel ihtiyaçlar ile altyapı giderleri karşılanamaz durumdadır. Yataklar genellikjle olması gerekenden daha uzun süre işgal edilmektedir. Devletin malzemeleri ve cihazları yağma edilmekte, özel kullanımlar için hastanelerin araç ve imkanları seferber edilmektedir. Hizmetlerin karşılığında ücretler toplanamamaktadır. Genellikle aynı ülkelerde özel sağlık hizmeti sektörü de oluşmuştur ve hizmetin belirli bir oranını yürütmektedir. Bu ülkelerde özel sektör eliyle yürüyen hastane hizmetleri ise verimli, karlı ve hasta açısından da doyurucudur. Devlet kendi hastanelerinde sağlayamadığı verimliliği, bu hastaneler eliyle sağlayabilir. Ancak, yukarda değinildiği gibi, sunucunun kabarttığı talep mutlaka kontrol altına alınmalıdır.

Muhtaç olanlara hizmetin verilmesine gelince, bunu devlet kendi hastaneleri – çünkü artık nüfusun büyük bölümünü özel hastanelere kanalize etmiştir – eliyle sağlayabileceği gibi, muhtaçları subvanse ederek onların da özel sektör eliyle hizmet almasını temin edebilir. Dünyanın birçok ülkesinde özel sektör hastanelerinin ve laboratuvarlarının kontrol altında tutulması için akreditasyon, ruhsatlandırma vb. mekanizmalar geliştirilmiştir.

Sağlık hizmetlerinin finansmanının ve sunumunun aynı ellerden verildiği sistemlerin sorunları çözümlenemez bir hal almıştır.2, Bu sebepten, ne olursa olsun, hizmeti sunanları finanse eden kuruma denetlettirmek ve bu mekanizmada yolsuzlukların önüne geçmek sistemin verimliliği ve etkililiği açısından olmazsa olmaz bir koşuldur.

Yedinci Beşyıllık Kalkınma Planı’nda “Sağlık hizmetlerinde kamunun ağırlığı devam etmiştir” denilmektedir. Hasta yataklarının % 95’ı, koruyucu sağlık hizmet birimlerinin ise tamamı devlete aittir. Uzman hekimlerin % 76’sı, pratisyen hekimlerin % 96’sı, hemşirelerin % 98’ı kamu görevlerinde çalışmaktadır. Diş hekimleri için bu oran % 33’tür. Sağlık alanında kaynakların etkili kullanılması, hizmette yaygınlık, süreklilik ve etkililik sağlanması ile tüketici tatminini arttırılması amacıyla sistemin finansman, yönetim ve organizasyon, insangücü, hizmetin sunumu, mevzuat ve enformasyon boyutu itibarıyle yeniden yapılanması ihtiyacının devam ettiği belirtilmektedir. Ülkemizde kamu kesiminin bu kadar ağırlıklı olduğu sistemde verimsizliğe neden olan bir başka durum vardır. Kamu kesiminin değişik kuruluşları (Sağlık Bakanlığı, SSK veya bir başka bakanlık çatısı altında) hizmet birimlerini ayrı ayrı oluşturmakta, birinin olanağından öbürü yararlanamamaktadır. Kalkınma Planında mevcut durum analizi yapılırken, bu makal
ede anlatılan bütün sakıncaların ülkemizde de varlığını sürdürdüğü görülmektedir.

SONUÇ

Ülkemizde sağlık reformu tartışmalarının gündemde olduğu bu günlerde, hangi hizmetleri ve ne kadarını özel sektör eliyle verme konusunda öncelikle karara varmak gerekmektedir. Ülkemizdeşimdiye kadar yeralmış olan sistemde verimli ve etkili yürüyen kısımlar belirlenmeli ve bu kararda bunlar gözönünde bulundurularak, sistemin iyi yürüyen kısımlarına dokunulmamalıdır. Devlet temel hizmetlerin ve belli-başlı klinik hizmetlerin ulaşılabilirliğini ve kullanılabilirliğini yukarıda anlatılan yöntemlerden tümünü veya bazılarını kullanarak garanti altına alabilirse, geri kalan hizmetlerin tamamı özel sektörün hizmet alanına bırakılabilir. Özel sektör terimi ile burada kar amaçlı kuruluşlar ve gönüllü kuruluşlar birlikte kastedilmektedir.

Bugüne kadar ülkemizde gönüllü kuruluşların sağlık alanında çok iyi organize olduğu ve önemli yararlar sağladığı söylenemez. Devlet, bu noktada öncülük görevini üstlenmelidir. Bu tür gönüllü kuruluşların kaynaklarını genellikle sağlık dışı mesleklere mensup kişiler yönlendirmektedir. Sağlıkla ilgili bir aktivite sözkonusu olunca, geleneksel hizmetlere aitşablon faaliyetlerin ötesine geçilememektedir. Sık sık yoksul mahallelerde yapılan sağlık taramaları, gelip geçici yardımlar dışında köklü çözümleri amaçlayan yeterli sayıda gönüllü kuruluş ülkemizde bulunmamaktadır. Bu tür kuruluşlara devlet görevlileri danışman olarak yardım etmeli ve bu çabaları, gerekirse birden çok kuruluşu biraraya getirerek kaynakları daha etkili kılmayı ve önceliği olan sorunlara bunları yönlendirmeyi devlet kendi görevleri arasında kabul etmelidir.

Yüksek teknolojiye yapılan yatırımların, ister devlet eliyle isterse özel sektör eliyle olsun, (genellikle özel sektörün yaptığı bu tür yatırımlar da yine devletin düşük faizli kredileri ile olmaktadır), belirlenen ihtiyaç çerçevesinde olması gerekmektedir. Özellikle yüksek teknoloji isteyen tetkik ve tahlillerin olduğu durumlarda, kişilerin kendileri finanse etse bile, yine de gereksiz harcanan bir milli kaynak sözkonusudur. Burada kişiler istedikten sonra serbestçe istediği hizmeti satın alabilirşeklindeki bir karşı çıkış gerçeği yansıtmamaktadır. Çünkü, yukarıda da anlatıldığı gibi, sunucunun kabarttığı talep özellikle bu tür pahalı hizmetlerde kendini göstermekte ve bunun mutlaka kontrol altına alınması gerekmektedir.

________________________________________
KAYNAKLAR
________________________________________
World Development Report 1993.New York, World Bank, 1993.
Tatar F., Tatar M. Sağlık Hizmetlerinde Özel Sektör/Kamu Sektörü Tartışmasının İdeolojik Boyutları. Toplum ve Hekim, 1996, 72: 32-41.
Bennett S. Promoting the Private Sector: A Review of Developing Country Trends. Health Policy and Planning, 1992; 7: 97-110.
Health Economics, A WHO Perspective. WHO Task Force on Health Economics, 1995, p.5.
Engiz O., Türkiye’de Sağlık Finansman Sorunu ve Çözüm Arayışları. Toplum ve Hekim, 1996, 72: 22-31.

Haydar SUR
Doçent, Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi
Osman HAYRAN
Profesör, Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi