SAĞLIK HİZMETLERİNDE EKONOMİK DEĞERLENDİRME

Sağlık hizmetlerinde ekonomik değerlendirme genellikle 2 soruya cevap aramak için yapılır.

1. Eldeki kısıtlı kaynaklar mümkün olan en iyişekilde kullanılmış mıdır?

2. Harcamalarda amaçlanan nokta için paranın karşılığı alınmış mıdır?

Başka bir deyişle ekonomistler sağlık hizmetlerini değerlendirirken;ekonomik verimlilik ve fırsat maliyetleri üstünde yoğunlaşırlar.

Sağlık hizmetlerini değerlendirmede ekonomik tekniklerin önemli katkısı vardır.

Ekonomik değerlendirmeşöyle tanımlanmaktadır:“alternatif projeler ya da programlara yatırım yapmada toplumun tamamına ait göreceli isteğin (relative desirability) kantitatif analizidir.”

Burada istek hem maliyetler açısından, hem de doğuracağı sonuçlar açısından ele alınmaktadır. İsteğin doğuracağı sonuçlar denilirken; bir programdan elde edilecek yararlar kastedilmektedir.

Bu geniş tanıma ekonomik değerlendirmenin birçokşekli girmektedir. Ancak terminolojiye yerleşmiş anlayışa göre iki ya da daha çok alternatifleri ele alarak maliyetler ve sonuçlar açısından karşılaştırma yapan yöntemler tam ekonomik değerlendirme olarak kabul edilmektedir. Uygulamada iki alternatiften sözedilirken genellikle önerilen bir proje yada program “hiçbirşey yapmama” alternatifine karşı değerlendirilmektedir.

Maliyet-minimizasyon analizi ( cost-minimization analysis)

Bu yöntem daha önce yapılmış epidemiyolojik çalışmaların verilerine dayanarak ulaşılmak istenilen bir sağlık durumuna (sözgelişi sakatlıkların azaltılması) aynı derecede etkili olarak bizi ulaştıran iki yöntemden daha ucuz olanını belirleme esasına dayanır.

Maliyet-etkililik analizi (cost-effectiveness analysis)

Bu yöntem belirlenen tek bir hedefe ulaşmada en iyi yolu bulmak için hizmetin etkilerini ya da maliyetlerini karşılaştırarak yapılmaktadır. Bu yöntemle aşağıdakilerden birisi araştırılır:

– önerilen müdahalelerden hangisinin ulaşmak istediği sağlık hedefine en az maliyetle ulaşabileceği,

– belirlenmiş sabit bir bütçe çerçevesinde en fazla sağlık çıktısının hangi yöntemle alınabileceği.

Bu çalışmanın sonuçları da ikişekilden birisi ile verilir:

– birim çıktı başına düşen maliyet ( toplam müdahale maliyetleri toplam sağlık çıktısına bölünerek elde edilir)

– parasal birim başına düşen sağlık etkileri (toplam sağlık etkileri eldeki toplam kaynaklara bölünerek elde edilir)

Maliyet- yarar analizi ( cost-benefit analysis)

Bu yöntemde hem maliyetler , hem de yararlar parasal birimlerle ifade edilir ve karşılaştırılır. Karar verme kriterlerine göre bir programın ya da projenin uygulanıp uygulanmayacağı kararlaştırılır ( eğer yarar/ maliyet oranı 1’den büyük çıkarsa program uygulanabilir bulunur).

Maliyet-yararlanım analizi ( cost-utility analysis)

Bu yöntem maliyet-etkililik analizi ile aynıdır. Ancak, incelenen projenin/programın etkilerini parasal terimlerle ifade eder. Maliyet-etkililik analizi gibi bu da maliyeti minimize etme ya da etkiyi maksimize etme üstünde odaklanır. Bu çalışmaların sonuçları QALY (quality-adjusted life years), DALY(diasability-adjusted life years) gibi birimlerle ifade edilir.

Tablo 1: Ekonomik değerlendirme türleri.

Hem maliyetler hem de sonuçlar değerlendirilmiş midir?

İki ya da daha çok alternatifin karşılaştırılması durumu var mıdır? Hayır Hayır Evet

Yalnızca sonuçları değerlendirir Yalnızca maliyetleri değerlendirir Maliyet-çıktı tanımı

Sonuç tanımı Maliyet tanımı
Evet Etkililik değerlendirmesi Maliyet değerlendirmesi 1. Maliyet minimizasyon analizi

2. Maliyet etkililik analizi

3. Maliyet yarar analizi

4. Maliyet yararlanım analizi

Tablo 2: Sağlık Hizmetlerinde Yürütülecek Proje/Programlarda Ekonomik Değerlendirmenin Dikkate Alması Gereken Maliyet ve Sonuçlar.

Maliyetler

1.Organizasyon ve yürütmeyle ilgili maliyetler ( sağlık personelinin zamanı, malzemeler, donanim, enerji ve sermaye maliyetleri gibi) Doğrudan maliyetler

2.Hasta ve yakınlarının karşıladığı maliyetler (işten geri kalınan zaman, ulaşım maliyetleri, psişik maliyetler gibi) Doğrudan maliyetler

3. Sağlık sektörü dışında doğan ve hasta ve yakınlarının karşıladığı maliyetler (endüstriyel güvenlik vb. maliyetleri) Dolaylı maliyetler

Sonuçlar

1. Fiziksel, ruhsal ve sosyal fonksiyonlardaki değişiklikler Etkiler

2.sağlık hizmetleri açısından organizasyon ve yürütme için kaynak kullanımındaki düşüşler Doğrudan yararlar

3.Hasta ve yakınlarına ilişkin faaliyetlerdeki değişiklikler (dinlenme zamanında tasarruflar ve iş zamanında tasarruflar Dolaylı yararlar

Hastaların ve yakınlarının yaşam kalitesindeki değişiklikler Yararlanım

Ekonomik değerlendirmenin basamakları

1) Maliyetlerin ve sonuçların neler olduğunun belirlenmesi

2) Maliyetlerin ve sonuçların ölçülmesi

3) Maliyetlerin ya da maliyet ve sonuçların değerlenmesi

Bunlara ek olarak bütün ekonomik değerlendirmelerde maliyetlerin ve sonuçların değişik zamanlara uyarlanması sözkonusudur ve bu nedenle inkremental analiz ve duyarlılık analizi de yapılmalıdır.

Maliyetlerin ve sonuçların neler olduğunun belirlenmesi

Tablo 2’de sağlık sektöründe maliyetlerin ve sonuçların neler olabileceği gösterilmektedir. Gerçi bunların tamamının belirlenmesi imkansızdır, ancak en azından bunların da değerlendirmede mümkün olduğunca göz önüne alınması gerçeğe en yakın tahminlerde bulunmamıza yardımcı olur.

Tartışmasız, maliyet ve sonuçların belirlenmesinin hem sağlık hizmet sektörü için hem de hizmeti kullananlar için (sağlık hizmeti tüketicileri) büyük önemi vardır. Ama uygulamada bu çalışmalar genellikle sağlık sektörü için yapılmaktadır. Bu yaklaşım, ekonomik değerlendirmenin tanımında verilen “bütün toplumca duyulan istek” idealiyle çelişmektedir. Bu nedenle bir çok ekonomik değerlendirme sonuçları toplumun bütününün isteğini belirlemek yerine toplumun belirli kesimlerinin arzularına uygun sonuçlara ulaşarak biasa düşmektedir.

Bu durumu aşılama programlarının ekonomik değerlendirmesi ile açıklayabiliriz. Kırsal ve kentsel alanda yapılacak aşılama faaliyetlerinin karşılaştırmasında doğal olarak kentsel alanda çalışmalar daha ucuza mal olacaktır, çünkü ulaşım ve zaman maliyetleri daha düşüktür. Böylece harcanan kaynaklar sonucunda kentsel alanda daha çok çocuğun hayatı kurtarılacaktır. Sonuçlar kentsel alan lehine kaymaya başlayacak ve bu da toplumsal adalet ve hakkaniyet ilkelerine ters düşecektir.

Maliyetlerin ve sonuçların ölçülmesi

Gelişmekte olan ülkelerde hesaplamalara temel oluşturacak sağlıklı istatistiklerin olmayışı nedeniyle maliyetler ve sonuçlarının tam olarak ölçülmesi mümkün olmamaktadır.

Maliyetlerin ya da maliyet ve sonuçların değerlenmesi

– Fırsat maliyeti
– Ekonomik maliyet
– Sosyal maliyet
– Gölge fiyatlandırma (shadow pricing)

Sonuçların değerlenmesi maliyetlerin değerlenmesinden de zordur.

Maliyetlerin ve Sonuçların Değişik Zamanlara Uyarlanması

Maliyetler ve sonuçlar genellikle değişik zamanlarda ortaya çıkar ve bunların birbiriyle karşılaştırılması zorlaşır. Sözgelişi, koruyucu hizmetlerin programları genellikle geç etki gösterecek çalışmaları içerir, buna karşılık tedavi hizmetlerinin etkilerinin çabucak ortaya çıkması sözkonusudur. Bu durumda insanların sonucunu erken görecekleri müdahaleleri daha çok tercih edecekleri genel varsayımıyla maliyet ve sonuçların birimlendirilmesi yapılmaktadır. (Faiz hesaplarına benzer bir uygulama).

İnkremental Analiz

Hangi ekonomik değerlendirme yöntemi kullanılırsa kullanılsın, inkremental analiz yapmak gerekmektedir. Bu; marjinal maliyet hesabına girmek demektir. Çünkü, birçok ekonomik karar, ya hep ya hiç mantığıyla değil, halen yürüyen bazı aktivitelere bir yenisinin eklenip eklenmeyeceği gibi marjinal ürün doğuracak işlemlere yönelik olarak verilmektedir. Ulusal bağışıklama programına yeni bir aşının eklenip eklenmemesi, var olan bir sağlık hizmeti altyapısına yeni bir bina eklenip eklenmemesi, vb. buna örnek gösterilebilir.

ABD’de kolon kanseri için planlanan bir tarama programı imkremental analizin öneminin anlaşılmasına yol açmıştır. Önerilen 6 testlik protokol ile tesbit edilecek her bir kanser vakası için ortalama maliyet 2.500 dolar olarak bulunmuştur. ( taramada kullanılan 6 testin toplam maliyetinin tesbit edilen kanserli kişi sayısına bölünmesiyle elde ediliyor). Ancak, altıncı testin (ilk beş testin maliyeti hesaplandıktan sonra ayrıştırılmış olarak) herbir kanserli için ortalama maliyeti 47 milyon dolar olarak hesaplanmıştır.

Duyarlılık Analizi

Belirli bir tahmin aralığı varsayımında bulunularak sonuçların hesaplanması kullanılan yöntem olduğundan, bu varsayımları artış ya da azalış yönünde değiştirerek bu değişikliklerin sonuçlara nasıl yansıdığının hesaplanması ekonomik değrlendirmelerde duyarlılık analizi olarak adlandırılır. Zamana, indirimlere, ek maliyetlere, elde edilecek yararlara ilişkin varsayımların değişik senaryolar ışığında tek tek gözden geçirilmesiyle hangi değişikliğin etkisinin ne ölçüde olacağı belirlenmeye çalışılır.

Haydar Sur