CİNSEL SORUNLARA YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

Cinsel işlev bozuklukların tedavisine yönelik geleneksel yaklaşımlarla, modern seks terapileri arasındaki köprünün temelleri 1970 yılında Masters ve Johnson sayesinde atılmıştır. Master ve Johnson’dan önce cinsel işlev bozukluklarının yalnızca erken çocukluk deneyimlerinden ve özellikle ve anababa-çocuk ilişkilerinden kaynaklandığı düşünülürdü. Bu nedenle bireysel olarak uygulanan ve bilinçdışı çatışmaları içgörü kazandırmaya veya çözmeye yönelik psikanalitik tedaviler en çok tercih edilen yaklaşımlardı. Ancak psikanaliz bile CİB olan bireylere nadiren yararlı olabiliyordu. Bu yaklaşımların gerek fonksiyonel bozukluğu olan kişi, gerekse terapist yönünden zaman alıcı ve pahalı olması, tedavinin sadece sorunlu bireye odaklanması, alınan sonuçların net ve yüz güldürücü olmaması gibi nedenlerle tedavide başarıdan söz etmek güçleşiyordu. Ayrıca 1940’lı yılların sonlarına kadar cinsel sorunlar çok az tartışılmakta idi ve çoğu hekim hastalarına cinsel sorunlarına katlanabilmeleri yönünde destek vermeye çalışıyordu.

1940’lı yılların sonlarında Kinsey ve arkadaşlarının (1948, 1953) çalışmalarında cinsel ilişki ve bu ilişkiden kaynaklanan sorunlara vurgu yapılmış, 1956’da ise Semans erken boşalma tedavisinde özgül bir teknik (dur-başla tekniği) önermiştir. Wolpe’nin (1958) erektil işlev bozukluklarında sistematik duyarsızlaştırma tekniğini kullanması ile davranışsal yöntemler gerçek anlamda cinsel işlev bozukluklarının tedavisine girmiştir. Ardından Lazarus (1963) ve Brady’nin (1966) frijidite, Haslam’ın (1965) vajinismus, Friedman’ın (1968) da ereksiyon bozukluğunun tedavisinde benzer yöntemleri kullanmalarıyla tedavide psikanalitik yaklaşımlardan davranışçı yöntemlere doğru bir kayma olmuştur. Yine, Lobitz ve ark. (1967) vaginismus için dereceli dilatatör, anorgazmi için kendi kendini uyarma gibi özgül teknikleri geliştirmişlerdir. İngiltere’den Friedman’ın (1962) kitabı ise kadınlardaki cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde kısa psikoterapötik yaklaşımlarla davranışçı tekniklerin birlikte kullanılması ve bu yöntemin etkinliği konusunda önemli bilgilerin aktarılmasını sağlamıştır. Bugün cinsel işlev bozuklukları alanında kullanılan modern seks terapi yaklaşımları ile, sözü edilen tüm davranışçı yaklaşımlar arasındaki en önemli farklardan biri tedavinin odaklandığı yer olmuştur. Masters ve Johnson dönemine kadar ister davranışçı ister psikanalitik yönelimli olsun, tüm terapötik yaklaşımlar çifti değil sorunlu bireyi odak almış ve tedavi sadece sorunlu bireye yönelik olarak yapılmıştır (Sungur 1993).

Masters ve Johnson’un 1970 yılında yayınladıkları “İnsanın Cinsel Yetersizliği” adlı kitapta yazarlar sorunun kaynağından çok, CİB’nun devam etmesine yol açan etkenlere odaklanarak CİB tedavisine yepyeni bir anlayış getirmişlerdir. Davranışçı yöntemlerin ön plana çıktığı ancak temelde eklektik kabul edilen bu yaklaşımda hedef çiftin cinsel ilişkisinin niteliğini düzelterek cinsel işlevdeki aksamaları ortadan kaldırmak olmuştur.

Genel bir çerçeve içinde Masters ve Johnson’un tedavi yaklaşımlarının yapısında şu özellikler göze çarpar (Sungur 1993):

-Terapi görüşmeleri haftanın her günü yapılır ve genellikle 3 hafta içinde tamamlanır.

-Yalnız CİB olan bireyler değil, eşleri de tedaviye katılır.

-Terapist davranışsal bir yaklaşımla genel olarak çiftlerin cinsel aktivitelerini aşamalı olarak yapılandırırken, cinsel işlev bozukluklarının türüne yönelik net ve kolay anlaşılan özgül teknikler de çiftlere öğretilir ve bunlarla ilgili ev ödevleri verilir.

-Terapi sırasında terapistin cinsiyeti CİB olan eşin cinsiyetine göre belirlenir. Bu esnada bir ko-terapist ise diğer bir eşle terapileri sürdürür. Sonuçta bir terapist ve bir ko-terapist çifte yönelik ortaklaşa çalışırlar.

Bu açıklamalardan anlaşılacağı gibi Masters ve Johnson, yaklaşımlarında tedavinin odağını bireyden çifte ve çiftin ilişkisine yöneltmişlerdir. Tedavi yaklaşımlarında ise işlev bozukluğunun türüne özgü tekniklerin kullanımı ön plana çıkmıştır. Tedavi sonuçları açısından bakıldığında ise Masters ve Johnson’un geleneksel yaklaşımın dışına çıkarak tedavi sonundaki başarı oranları yerine başarısızlık oranlarını belirttikleri görülür. Bu oran tedavi uyguladıkları 500’ü aşkın çiftte % 18.9 olarak belirtilmiştir (Hawton 1985).

Bu araştırmacıların seks terapileriyle aldıkları çarpıcı sonuçlar, kullandıkları yöntemlerin soruna yönelik, net, kolay anlaşılabilir olması cinsel alana çeşitli disiplinlerden büyük bir ilginin yönelmesine neden olmuş ve 70’li yıllardan itibaren Cinsel işlev bozuklukları üniteleri dünyanın çeşitli bölgelerinde kurulmaya başlanmıştır.(Catalan ve ark. 1990) Masters ve Johnson’ın çarpıcı tedavi sonuçlarının oluşturduğu yoğun ilgi bu alandaki gelişmeleri hızlandırarak bugünkü ve gelecekteki seks terapi uygulamalarının yolunu açmıştır. Ancak zamanla Masters ve Johnson’ın elde ettiği sonuçlar çeşitli yönlerden eleştirilere de hedef olmuş (Zilbergeld ve Evans,1980), bazı kontrollü çalışmalar ve kontrollü terapi sonuçları seks terapilerinin terapötik etkinliğine daha gerçekçi yaklaşılması gereğini ortaya koymuştur (Bancroft ve Coles 1976, Satile ve Kilmann 1977, Kilmann ve Auerbach 1979, Marks 1981, Hawton 1982). Başka bir deyişle seks terapileri bazı olgularda çok etkili olabilmekte ancak bazılarında da etkisiz kalabilmektedir.

Daha sonraki araştırma bulguları terapi sonuçlarındaki bu prognostik değişkenliğin yordayıcılarla açıklanabileceğini göstermiştir. Bunlar arasında CİB’nun türü, genel olarak evlilik ilişkisinin niteliği, cinsel ilişkinin niteliği, çiftin birbirlerini ne oranda çekici bulduğu, çiftin tedavi motivasyonları, ağır psikiyatrik bozukluğun eşlik etmesi (O’Connor 1976, De Amicis ve ark. 1985, Hawton 1985, Whitehead ve Mathews 1986, Hawton ve Catalan 1986), ve ev ödevlerine uyum (Hawton ve ark. 1986) sayılabilir.

1980’lerden sonra terapinin etkinliğini arttırmak ve temelde terapiyi daha ekonomik bir biçime getirebilmek amacıyla Masters ve Johnson’ın uygulama biçiminde bazı değişiklikler yapma anlayışı içine girilmiştir . Clement ve Schimidt, haftada bir veya iki kez yapılan terapilerin etkinliğinin hergün yapılan terapilere göre üstünlüğünü göstermişlerdir. Bunu çift terapistle yapılan terapilerin, tek terapistle yapılan terapilere üstün olmadığının gösterilmesi izlemiştir. Crowe ve arkadaşları ve LoPiccolo ve arkadaşları terapistin cinsiyetinin, sorunlu eşin cinsiyetine göre ayarlanmasının terapötik etkinliği genel olarak artırmadığını göstermişlerdir. Bu bulgular ile günümüzde seks terapileri daha çok tek terapistle ve haftada bir yapılan görüşmeler biçiminde yürütülmektedir.Ülkemizde bugünkü anlamda seks terapilerinin ilk denemeleri bilindiği kadarıyla İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı bünyesinde 1979 yılında başlatılmıştır. Daha sonra 1986 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi bünyesinde daha çok erkek CİB olgularını ele alan bir ünite kurulmuştur. İlk cinsel işlev bozuklukları kongresi 1988 yılında düzenlenmiştir.