SİGORTA TÜRLERİ NELERDİR ?

SORU 1: Sigorta Türleri nelerdir ?

3 tür sigorta vardır

a) 1 yıldan kısa süreli olanlar ( seyahat, bagaj, cenaze v.b.)
b) 1 yıllık yapılan sigortalar. 1 yıl süren Türkiye saati ile saat öğlen 12 de başlayan ve bir yıl sonra yine öğlen saat 12 de biten primleri peşin yada taksitşeklinde ödenen sigortalardır.
c) Uzun süreli sigortalar. 1 yıldan uzun olan bu sigortalar genelde 5 ile 10 yıllık sigortalardır. Henüz Türkiye’de bu tür sigortalar yoktur. Prim oranları değişmez hastanın cayması halinde sigortaşirketi kronik hastalıklar için prim almaya devam eder.

SORU 2: Prim Hesaplaması:

Pirim = NRP / 1- Yükleme Oranı

Pirimi 160 NRP 20 yaşında bir gencin %20 bir yükleme oranıyla pirimi hesaplayınız

160/1-(20)=160/0.80 = 200 $ dır.

SORU 3: Underwriting:

Özel sağlık sigortalarında tıbbi yazım kavramı, sigortalının, poliçenin düzenlendiği anda belirtilerini taşıdığı hastalıkların saptanması ve gereğinde bunların özelşartlar eklenerek teminat dışında tutulması anlamına gelir.Bu da sigortacının, bilinen hastalıklar ve bunların etkileri için tazminat ödemek istememesidir.
4 de ayrılır.
1. Standart Kabul: teklifin olduğu gibi koşulsuz kabulü
2. İstisna ile Kabul: Teklifin hasar geçmişinde yer alan hastalıkların tekrarlama yada başka hastalıklara neden olma riski yüksek hastalıkları kapsam dışı bırakmak suretiyle kabulü.
3. Prim artırılarak (surpirim) kabul: bazı hastalıkların (ağırlaşmış rizikolar) nedeni ile ek prim (surprim) uygulaması ile teminata ilave edilmesişeklinde kabulü.
4. Ret: teklifin hastalık olduğu durumda (poliçeşartları gereği ) retti.
SORU 4: HMO:

Belirli bir süre içinde alınabilecek hizmetlerin karşılığının önceden ve doğrudan sağlık kuruluşuna verilmesi ile riskin hastaneye devredilmesişeklinde özetlenebilir.

Avantajları:
1. Sigorta primlerine oranla ucuz olması.
2. Sigorta veya aracı kuruma gerek kalmadan beklemeden provizyon alınması.
3. Sistemin başarısı için koruyucu sağlık hizmetlerine önem verilmesi
4. Hastanın bütün sağlık geçmişinin bir merkezde toplanması
5. Belli bir sure içinde alınacak hizmetlerin karşılığının önceden ve doğrudan sağlık kuruluşuna devredilmesi
6. Erken finansman
7. İleriye yönelik bütçe ve finansman planlaması
8. Yatırım kararlarının sağlıklı birşekilde verilmesi

Dezavantajları:

1. Sadece ilgili hastanenin vermiş olduğu sağlık hizmetiyle sınırlı kalınması
2. Sistemin özü gereği tedavi edici hizmetler yerine koruyucu hizmetlere önem verilmesi
bu durum hastaya iyi izah edilemezse yanlış izlenim oluşabilir.
3. Ayaktan tedaviler için katkı payı alınması.
4. ilacın kapsam dışı bırakılması

SORU 5: Reasürans:

Sigorta edilmiş riskin belli bir kısmının yada tamamının yeniden sigorta edilmesidir.

İki tür vardır

1. Bölüşmeli reasürans anlaşması

Kotpar: sigortaşirketi ile reasüransşirketi, ilgili branşta sigorta edilen her riskin önceden belirlenmiş orada örneğin %20, % 80 gibi otomatik olarak devredilmesi konusunda anlaşılmasıdır. Buna göre sigortaşirketi riskin % 20 oranını üzerinde tutar, % 80 oranını ise reasüransşirketine devreder.

Eksedan:prim ve hasar oranının belli bir oran dahilinde paylaşıldıgı anlaşmalarda sedanşirketin saklama payı (line) adı verilen miktarları sayısı ile verilir.

Örneğin 7 plenlik bir eksedan anlaşmasında saklama payının 7 katı büyüklüğünde bir reasürans kapasitesinin varlığı söz konusudur.

2. Bölüşmeli olmayan:

ikiye ayrılar

1. Hasar fazlası reasürans anlaşması (excess of loss): Reasürör, hasarların önceden saptanmış bir tutarı geçen kısmı karşılamayı taahhüt eder.

2.Toplam hasar fazlası reasürans anlaşması (stop loss): Sigortaşirketinin yıl boyunca ödediği hasarları karşılamak üzere yapılan bir anlaşmadır.
Önceden belirlenen bir limitte tutulur.

SORU 6: Sağlık sigortası gelecek on yılda neler getirir neler götürür. Yeni sağlık sigortasından kimler kazanır kimler kaybeder.

SORU 7: Yeni sağlık sigortası reformunun maddeleri nelerdir. Reformda yer alan yenilikler ve değişiklikler nelerdir yorumlayınız.

SAĞLIK REFORMLARI PROJESİNİN ANA İLKELERİ

1 – Herkesin hakkaniyet ilkesi doğrultusunda sağlık hizmetlerine ulaşabilirliğinin sağlanmasına yönelik olarak, Genel Sağlık Sigortası yoluyla, hizmeti sunanla finanse edeni birbirinden ayırmak ve dolayısıyla hizmetin verildiği kurumun değil hizmete ihtiyacı olanın destekleneceği bir sisteme geçmek

2 – Hastaneleri özerkleştirerek, kaliteli ve verimli hizmet sunmalarını sağlayan, gelirleri ile giderlerini karşılayabilen, yönetiminde merkeziyetçilikten arınmış sağlık işletmelerine dönüştürmek, dolayısıyla hizmette devlet kontrolünde rekabeti sağlamak,

3 – Birinci basamak sağlık hizmetleri denilen, hasta ile hekimiz ilk karşılaştığı sağlık hizmetlerinde, Aile Hekimliği modeline geçerek, hastalıkların tedavisi kadar kişilerin hasta olmadan korunmalarını ve sağlıklarını geliştirmelerini sağlamak,

4 – Sağlık Bakanlığı’nı ülke genelinde sağlık politikaları belirleyen, hizmete yönelik
standartlar koyup izleyen, tedavi hizmetlerini değil koruyucu sağlık hizmetlerini sunan bir yapıya kavuşturmak.

ANA REFORM ALANLARI
1 – Sağlık finansmanı kurum kuruluşu,
2 – Hastanelerin özerk sağlık işletmelerine dönüştürülmesi,
3 – Birinci basamak sağlık hizmetleri ve aile hekimliği sistemi,
4 – Sağlık Bakanlığı Merkez ve Taşra Teşkilatı’nı yeniden yapılandırılması.

DESTEK REFORM ALANLARI
1 – Kamu sağlığı mevzuatının yenilenmesi
2 – Refik Saydam Ulusal Sağlık Araştırma Kurumu kurulması
3 – Ulusal sağlık akademisi kurulması
4 – Sağlık meslekleri görev yetki ve sorumluluklarının düzenlenmesi

TÜRKİYE SAĞLIK REFORMUNUN AMAÇLARI

Sağlıkta kaynakların etkin kullanılması, hizmette yaygınlık, süreklilik ve kalite sağlanarak tüketici tatmininin arttırılması amacıyla sistem; finansman, yönetim ve organizasyon, insangücü, hizmet sunumu, mevzuat ve enformasyon boyutları itibariyle yeniden yapılandırılacaktır.Sağlık politikalarına süreklilik kazandırılacak, yasaların kararlılıkla uygulanması sağlanacaktır.
Beş yıllık kalkınma planına göre sağlık reformunun amacı budur.

TÜRKİYE SAĞLIK REFORMUNUN KAPSAMI
Sağlık reform programı;
 Sağlık finansmanı reformu
 Hastane ve sağlık işletmeleri reformu
 Aile hekimliği ve birinci basamak hizmetleri reformu
 Organizasyon ve yönetim reformu
 İnsan kaynakları reformu
 Sağlık enformasyon sistemi reformunu içermektedir.

SAĞLIK FİNANSMAN REFORMUNUN AMACI VE YÖNTEMİ
Amaç;hizmetlerin değil, kişilerin subvansiyonu esasına dayalı bir finansman sistemi kurarak sağlık güvencesi kapsamında olmayan nüfus bırakmamaktır.
Primleri ödeyemeyecek olanlara katkıda bulunacak, sosyal sigorta ilkelerine uygun bir sağlık güvence sistemi sağlayacak sağlık finansmanı kurmaktır.

SAĞLIK FİNANSMANI KURUMU STRATEJİLERİ;
 Bugün hala sosyal güvenlik kapsamında olmayan 21 milyondan fazla kişinin kapsam içine alınması ile nüfusun tamamı sosyal sağlık sigortası kapsamına girmiş olacaktır,
 Hakkaniyet-verimlilik-etkililik prensipleri ile toplumun tamamına temel bir sağlık hizmet paketi sunulacaktır,
 Vatandaşlar gelir durumuna göre basamaklandırılacak, primini ödeyemeyecek durumda olanların primleri devlet tarafından ödenecektir(halen kullanıla yeşil kart bu sistemin ilk basamağını oluşturacaktır),
 Hizmeti sadece finanse eden bir kuruluş oluşturularak hizmeti sunan ile satın alan birbirinden ayrılmış olacaktır,
 Hizmetler gerçek maliyetler üzerinden sunulacak, hizmeti sunan kurumların değil hizmete ulaşamayan insanların devlet tarafından subvansiyonu esası getirilmiş olacaktır,
 Temel teminat paketinin toplam maliyeti üzerinden denge esası ile prim toplanacak, toplanan bu primler blok sözleşmeler yoluyla hizmeti sunanlara aktarılacak, böylelikle de hasta ile hekim, hasta ile hastane arasındaki para ilişkisi sona erdirilmiş olacaktır.

SAĞLIK HİZMET SUNUMU REFORMUNUN AMACI;
Verimli ve kaliteli sağlık hizmet sunumu modeli ortaya koyarak; ihtiyaçlara uygun, hizmet yarışı içindeki sağlık kuruluşları oluşturmaktır.Bu amaca yönelik olarak; birinci basamakta sağlık işletmeleri modeli öngörülmektedir.

BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİ REFORMUNUN STRATEJİLERİ
Kişi ile hekimin ilk karşılaştığı sağlık hizmetleri aşamasında AİLE HEKİMLĞİ SİSTEMİ’ne geçilmesi planlanmaktadır.

HASTANELERİN ÖZERKLEŞTİRİLMESİ
Hastanelerin, etkin, verimli ve kaliteli hizmet sunabilmesi için idari ve mali açıdan özerkleştirilmesi hedeflenmiştir.Çağdaş işletmecilik anlayışıyla yönetim yapıları güçlendirilerek bu bağlamada gerekli kanuni düzenlemeler yapılacaktır.Kısaca, hastaneler sağlık işletmelerine dönüştürülecektir.

SAĞLIK İNSANGÜCÜ REFORMU
Sağlık insan gücünün bölgeler arası ve kırkent düzeyinde dağılımı ile meslekler ve meslek içi ihtisas alanları itibariyle dağılımının dengeli hale getirilmesi amacıyla etkili insan gücü planlaması yapılacaktır.İş yükü esasına dayalı kadro standartları geliştirilecek, meslek gruplarının görev, yetki ve sorumlulukları yeniden düzenlenecek ve personelin dengeli dağılımını sağlayacak bir ücretlendirme sistemine geçilecektir.

SAĞLIK BİLGİ SİSTEMLERİ REFORMU
Bu reformun amacı; Sağlık Bakanlığı birimlerinin yetki ve sorumluluklarını rasyonelleştirmek, karar alma mekanizmalarını maliyet etkin hale getirmek, karar verme yetkisinin taşra teşkilatı ve ilgili kurumlara dağıtılmasını sağlamaktır.
Birinci Sağlık Projesi kapsamında tanımlanan, sağlık bilgi sistemleri çalışması, bu hedeflere ulaşmak için bakanlıkça, çekirdek sağlık bilgi sistemini kurmayı amaçlamaktadır.
Sağlık Bilgi Sistemlerini geliştirirken kabul edilen temel ilkelerşunlardır:
 Her düzeydeki sağlık yönetimi kararlarının karar temel oluşturacak bilgiye dayalı olarak alınması,
 Verilen doğru, güvenilir ve sağlıklı olarak toplanması,
 Toplanan verinin erişilebilir olması,
 Veri toplama yöntemlerinin maliyet etkin hale getirilmesi.

TÜRKİYE SAĞLIK REFORMU TASARISINA GETİRİLEN ELEŞTİRİLER
 Teklif edilen ve reform denilen sistem gerçeklerimize uygun değildir,
 Sistemi işletebilecek gerekli altyapı mevcut değildir,
 Sisteme hakim olan anlayış, sosyal adalet ve güçsüzü koruma ilkesini dışlamaktadır,
 Toplumu, özellikle parasız ve güvenlik kapsamında olmayan dar gelirlileri korumamaktadır,
 Her vatandaşa yeterli ve güvenli sağlık hizmeti yerine, parası olana sağlık anlayışı, fırsat eşitliğine terstir,
 İnsandan çok ekonomiyi hareket noktası kabul eden bu sistem insan haklarına aykırıdır.

SORUNLARIN ÇÖZÜMÜNDE DİKKATE ALINMASI GEREKEN TEMEL ESASLAR
 Sağlık hizmetlerinde çok başlılığa ve koordinasyonsuzluğa son verecek partilerüstü bir devlet politikası geliştirilmesi ve bu politika sektörlerarası işbirliği içinde yürütülmelidir.
 Sağlık hizmetlerinde sosyal devlet anlayışına uygun, aktüeryal dengeye dayalı bir sigortacılık mantığı ile finansman sağlanmalı, ödeme gücü olmayanların sigorta primleri devlet tarafından karşılanarak, toplumun tamamı sosyal sağlık sigortacılığı kapsamına alınmalıdır.
 Sağlık hizmetleri toplumun tamamına yönelik kapsayıcılıkta ve hakkaniyet ölçüleri içinde sunulmalı, buna yönelik olarak geliştirilecek temel hizmet paketi toplumun tamamına hitap etmelidir.
 Sağlık hizmetlerini sunan ve satın alan birbirinden ayrılmalıdır.
 Sağlık hizmetlerinde öncelik koruyucu ve sağlığı geliştirici hizmetlere verilmeli, iyi işleyen bir hasta sevk sistemi kurularak ihtiyacı olanın ihtiyacı olduğu zaman tedavi edici hizmetlere ulaşması sağlanmalıdır.
 Sağlık hizmet birimleri yerinden yönetim ilkeleri ve çağdaş yönetim biliminin gerekleri doğrultusunda yönetilmeli, dolayısıyla kaynak tahsisi dengesi ve etkililiği sağlanmalıdır.