DÜNYA’DA SAĞLIK HİZMET SİSTEMLERİ

Sağlık Reformu Nedenleri;

• II. Dünya savaşından sonra ortaya çıkan refah devleti kavramı,

• 1970’lerde gerçekleşen petrol ambargosundan sonra, fiyatların yükseldiği dönemde Tayland, Taiwan gibi ülkelerin ucuza mal üretmesinden sonra Batı Avrupa ülkelerinin rekabette dezavantajlı duruma düşmeleri,

• 1980’lere gelindiğinde ABD ve İngiltere gibi kapitalist sistemin güçlü liderlerinin rekabette üstünlük sağlamak için sağlık sektöründe maliyetleri düşürme çabaları.

Bu çabalar sonucunda dünyada farklı sağlık sistemleri modeli ortaya çıkmıştır.

a) Beverage Model: Finansmanın ve hizmet sunumunun devlet tarafından gerçekleştirildiği sistemdir. Vergilerle finanse edilir ve tüm nüfusu kapsar. İngiltere, Danimarka, İsveç, Norveç, İzlanda gibi Kuzey Avrupa Ülkelerinde uygulanır.

Sağlık hizmetlerinde maliyetlerin azaltılması hedeflendiğinde ilk kez İngiltere’de sağlık kurumlarının başına, hekim olmayan kişiler atanmıştır. Verimliliği artımak için İngiltere finansman kaynağını hekimlere aktarmış ve sorumluğu da onlara vermiştir. Bu yöntemle kaynak israfı önlenmiştir. İngiltere GSMH’nın

% 7’sini sağlığa ayırmaktadır.

İngiltere’de Uygulanan NHS (National Health System)’in Esasları;

• Ödeyebilme gücüne bakılmaksızın tüm vatandaşları kapsayan ve herkese eşit sağlık hizmeti vermeyi hedefleyen bir sistemdir.

• Sistemin temel felsefesi, her insan için ‘sağlık bir haktır’ düşüncesidir.

• İngiltere’de herkes herhangi bir belge göstermeden Ulusal Sağlık Sistemi kapsamındaki bütün tıbbi hizmetlerden ücretsiz yararlanma hakkına sahiptir.

• Sağlık harcamalarının hemen tümü bütçeden karşılanır. Vatandaşlar aldıkları veya alacakları sağlık hizmetleri için aylık prim veya ücret ödemezler.

• Ulusal Sağlık sisteminden yararlanabilmek için İngiltere’de İkamet ediyor olmak yeterlidir.

• Sağlık Kurumlarının büyük bir kısmı kamunundur.

• Sağlık Hizmetleri nüfusa orantılı olacakşekilde düzenlenmiştir. En uç noktada genel pratisyen hekim bulunmaktadır.

• İngiltere nüfusunun %97’si pratisyen hekime kaydolmuş durumdadır.

• Bir genel pratisyen hekim maksimum 2000 hasta kaydedebilir.

• Hasta sevk zinciri kesin olarak işletilmektedir.

b) Bismark Modeli: Kamu sağlık sigortaları modeli, Almanya, Kanada, Fransa bu modeli benimseyen ülkelerdir. Bir çok kamu sigortası vardır. Sigortalar kendi üye sayıları kadar parayı kendi havuzlarına aktararak yapılacak tüm işlemleri poanlarlar. Kamu harcamalarının önemli kısmı zorunlu sigorta fonlarından gelir. Almanya GSMH’nın %12’sini sağlığa ayırmaktadır. Almanya’da sigorta fonları sayıları birkaç yüzü bulan hastalık fonlarının denetiminde olup, işçi ve patron ödentilerinden oluşur. Avusturalya ve Japonya Bismark modelini benimseyen diğer ülkelerdir.

Almanya Bismak Modelinin Genel Esasları;

• Almanya’da ekonomik ve sosyal statüsü ne olursa olsun bütün vatandaşlar eşit sağlık haklarına sahiptirler.

• Sağlık Hizmetleri; Sağlık Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal İşler Bakanlığı, Araştırma ve Teknoloji Bakanlıkları tarafından birlikte yürütülmektedir.

• Nüfusun %90’ı Resmi Hastalık Sigortası (Krankenkassen)’e dahildir. Bunun yanısıra; İşçi ve Sosyal Yardım Kurumları, Alman Eşitlikçi Sosyal Yardım Birliği, Alman Kızılhaç Teşkilatı, Almanya Yahudi Sosyal Yardım Kurumları da sağlık hizmetlerine katılım sağlar.

• Hastalar genel pratisyen hekimi ve özel çalışan uzmanı seçme hakkına sahiptir.

• Hastalar doğrudan hastanelere başvuramazlar.

c) Semashko: Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı devlet tarafından sağlanır. SSCB (eski), Küba’da uygulanmıştır. 1990’ların başında bu sistem dağılmıştır.

d) Özel Sigorta Ağırlıklı Sistem: İleri düzeyde endüstrileşmiş ülkeler için bu sistemin tipik örneği ABD’dir. Hastane yataklarının ve sağlık harcamalarının önemli bir kısmı özel sektördedir. Temel sağlık hizmetleri özel hekimlerce sunulur.

Bu sistemde yoksullar için geliştirilmiş Medicare ve yaşlılar için geliştirilmiş medicaid gibi kamu sigortaları da vardır.

ABD’de Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri;

• Serbest piyasa ekonomisi tavizsiz olarak uygulanmaktadır.

• Düzenli bir basamak sistemi ve sevk zinciri yoktur.

• Düşük gelir grubundaki kişilere devlet desteği zayıftır.

• Devletin sağlık bakım kalitesini artırma ve geliştirme çalışmaları için desteği büyüktür.

• Kişi başına sağlık harcaması en yüksek ülke olmasına karşın, gerek sağlık göstergeleri, gerekse halkın memnuniyeti harcamalarla orantılı değildir.

• Kar amaçlı özel sigortaşirketleri, kar amacı gütmeyen Sigortaşirketleri (Mavi haç, Mavi kalkan), Bağımsız Sigortalar (HMO, PPO)’ın yanında Kamu Sigortaları da mevcuttur. (Medicare, Medicait)

Bu tip sistemin orta gelir düzeyindeki ülkeler arasındaki tipik örneği ise, Filipinlerdir.

ABD GSMH’nın %15’ini sağlığa ayırmaktadır. ABD’de değişik ödeme modelleri ortaya çıkmıştır;

• Fee For Service: Her yapılan iş için faturalandırma, hizmetin tanı, tedavi, ilaç gibi tüm aşamaları ayrı ayrı ve tüm ayrıntılarıyla tanımlanarak fiyatlandırılır.

• Paket Fiyatlar

• DRG: Tanı ile ilgili gruplardır. İstismarı önlemek ve maliyetleri düşürmek amacını güder. Çok fazla miktarda DRG grubu ortaya çıkmıştır. Sigortalar hekimin hastayı doğru DRG’ye yerleştirp yerleştirmediğini kontrol eder.

BİR SAĞLIK SİSTEMİ AŞAĞIDAKİ KRİTERLERE GÖRE DEĞERLENDİRLİR;

• Etkikilik (Effectiviness); Sağlık düzeyinin yükseltilmesidir. Etkililik açısından incelendiğinde en başarılı sistem Beverege Modelidir. En kötü model Amerikan Modelidir. Harcadığı para ile elde ettiği sağlık çıktısı arasında ciddi anlamda bir sorun göze çarpmaktadır.

• Verimlilik (Efficieny); Belirlenmiş hedeflere an az kaynak kullanarak ulaşmaktır. Verimlilik açısından en başarılı sistem, Beverage Modeli, en başarısız sitem ise Amerika’nın uyguladığı Özel Sigorta Modelidir.

• Hakkaniyet (Equity); Kişilerin ödeme güçleri ölçüsünde maliyetlere katıkıda bulunarak, ihtiyaçları ölçüsünde sağlık hizmetlerinden faydalanmasıdır. Hakkaniyetin uygulandığı sistemlerde sağlıklı birey, yaşlıyı; varlıklı birey, yoksulu, genç , yaşlıyı destekler.

DİĞER ÜLKELERDE DURUM

Kırgızistan sağlık reformu yaparak yeni bir sistem geliştirmiştir. Rusya’nın uyguladığı Semashko ise 1990’ların başında tamamen dağılmıştır. Rusya Özel Sigorta Ağırlıklı Sağlık sistemine doğru geçiş yapmaktadır. Litvanya, Estonya, Letonya ise, Beverage Model’e benzeyen yapılanmaya giderek iyi işleyen sistemler arasında yerlerini almışlardır. Çek Cumhuriyeti, Özel Sigorta Ağırlıklı bir yapılanmaya, Bulgaristan, Romanya, Arnavutluk eski sitemlerini muhafaza edip onu rehabilite etme yoluna gitmişlerdir. Ermenistan Özel Sigorta Modelini uygulamaktadır. Yunanistan ise AB’ye üyelikten önce çok verimsiz işleyen Bismark Modelinden Beverage Modeline geçiş yapmıştır. İtalya’da Beverage Modele geçiş yapan ülkeler arasındadır.

Porto Riko ve Küba’daki Sağlık sistemleri WHO tarafından etkililik, verimlilik ve hakkaniyet kriterlerine bakılarak değerlendirildiğinde en iyi sağlık sistemleri olarak seçilmiştir.

SONUÇ

• Bugün Dünya’da çeşitli sağlık sistemleri bulunmaktadır. Aslında her ülkenin sağlık sistemi diğerlerine göre farklılıklar sergilemektedir. Dolayısıyla sağlık sistemleri birbirine tıpatıp benzer ülkeler bulmak olanaksızıdr.

• Sağlık sistemleri, ülkelerin ekonomik durumları ve coğrafyalarından çok, siyasal ve ideolojik ve dinsel yönelimleriyle belirlenmektedir. Ülkelerin bu yönelimlerinde uluslararası finans çevreleri doğrudan ya da dolaylı rol oynamaktadır.

• Ülkelerin zengin olmaları ve sağlığa çok para harcamaları, çok iyi bir sağlık düzeyine sahip olmaları anlamına gelmemektedir. ABD bunun en iyi örneğidir.

• Sağlık düzeyi göstergeleri daha iyi olan ülkelerde; örgütlenmede birinci basamak sağlık hizmetleri, finansmanda kamu ya da sosyal güvenlik sistemleri gelişkin durumdadır.

Serdar Savaş