KLİNİK KALİTE YÖNETİMİ
Sistem Yaklaşımı
Sağlık hizmetleri bir çok birimin ortaklaşa faaliyeti ile gerçekleştirilir. Bu nedenle sağlık kurumları sistem yaklaşımı ile birlikte ele alınmalıdır.
Sağlık Kurumlarını Diğer İşletmelerden Ayıran Özellikler
İşler çeşitli ve karmaşıktır.
Çıktının tanımı ve ölçümü zordur.
Hataların giderilmesi zordur.
İşlerin büyük kısmı acil ve ertelenemez niteliktedir.
İşlevsel bağımlılık yüksektir.
Uzmanlaşma seviyesi yüksektir.
KLİNİK YÖNETİŞİM
• YÜKÜMLÜLÜK DİNAMİKLERİ
• KANITA DAYALI TIP UYGULAMALARI
• VAKA YÖNETİMİ
• RİSK YÖNETİMİ
• PERFORMANS YÖNETİMİ
YÜKÜMLÜLÜK DİNAMİKLERİ
• YÖNETİM MEKANİZMALARI
• KALİTE KURULU, TIBBİ KURUL vb.
• MİSYON, VİZYON ve HEDEFLER
• DEĞERLER
• BİLGİ YÖNETİMİ
• STRATEJİK PLANLAMA
• ÜST YÖNETİM KATILIMI
YÜKÜMLÜLÜK DİNAMİKLERİ
• MİSYON, VİZYON ve DEĞERLER BELİRLENEREK POLİTİKALAR AÇIKLIĞA KAVUŞUR
• POLİTİKALARIN BELİRLENMESİ İLE UZUN VADELİ GELECEK ORTAYA KONARAK STRATEJİK PLANLAMA YAPILIR
YÜKÜMLÜLÜK DİNAMİKLERİ STRATEJİK PLANLAMA
• STRATEJİLER: UZUN VADELİ HEDEFLERE ULAŞMAK İÇİN ÜZERİNDE ÇALIŞILACAK ÖNCELİKLENDİRİLMİŞ ALANLAR
• AMAÇLAR: VİZYONU GERÇEKLEŞTİRMEK İÇİN STRATEJİK ALANLARDA SEÇİLMİŞ ANCAK NİCELLEŞTİRİLMEMİŞ ARA KİLOMETRE TAŞLARI
• HEDEFLER: AMAÇLARA ULAŞIRKEN VARILMASI GEREKEN NİCELLEŞTİRİLMİŞ ARA KİLOMETRE TAŞLARI
VAKA YÖNETİMİ
• HASTA ODAKLI HİZMET
• MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM
• KAYNAK KULLANIM KOLAYLIĞI
• PAZARLAMA
• MALİYET KONTROLÜ
• KURUMSALLAŞMAK
RİSK YÖNETİMİ
• RİSKSİZ ORGANİZASYON YOKTUR, RİSKLERİNİ BİLMEYEN ORGANİZASYON VARDIR.
• HASTANELER, RİSK YÖNÜNDEN EN YÜKSEK SIRALARDA YER ALMAKTADIR.
RİSK YÖNETİMİ
• HASTA GÜVENLİĞİ
• ÇALIŞANIN GÜVENLİĞİ
• İSTENMEYEN DURUMLAR KONTROLÜ
• KRİTİK DURUMLAR KONTROLÜ
• HİZMETLERİN BÜTÜNLÜĞÜ
• PERFORMANS GÖSTERGESİDİR
KANITA DAYALI TIP (KDT) UYGULAMALARI
• AMAÇ : EN İYİ BAKIMI SUNMAK
• KDT : AMACA UYGUN ARAÇ
• SİTEMATİK izlenen GÜNCEL LİTERATÜR bilgisi,
• KANITLARIN (seçilen literatürün) değerlendirilmesi.
– Kanıtların kuvveti ve seviyesi
– Araştırma sonuçları, epidemiyolojik veri, tıbbi kayıtlar…
KAVRAMSAL AÇIDAN KILAVUZLAR
• Uzman uzlaşısına dayanan kılavuzlar
• Bilimsel delile dayanan kılavuzlar
• Sonuca dayanan kılavuzlar
• Tercihlere dayanan kılavuzlarşeklinde sınıflandırılabilmektedir.
• Bilimsel delile dayanan kılavuzların geçerliliği büyük ölçüde kabul edilmiş olup, öncelikte ilk sırayı almaktadırlar.
BİLİMSEL VERİ VE DELİLLERİN DÖKÜMÜ
Delilerin Saptanması ve Seçimi:
• Tüm delilerin dökümü yapılır.
• Bunların arasından eldeki soruya yanıt verebilecek nitelikte olanların seçilir.
• Seçilen araştırmalar yanılma payı, tasarım hataları açısından gözden geçirilir.
• Bulgular özetlenir.
UZMAN UZLAŞASINA DAYALI KILAVUZLAR
• Çoğunlukla uluslararası toplantılarda çok sayıda uzmanın biraraya gelerek çalışması ve tartışması sonucu ortaya çıkar.
• Bildirgeyle açıklanırlar.
• Bilimsel delillere değil de görüşe dayandıklarından uygulama alanları daralmaktadır.
BİLİMSEL DELİLE DAYANAN KILAVUZLAR
• Ele alınan konularda, tıbbi literatür sistemli biçimde elden geçirilir. (delillerin dökümü, sınıflandırılması,ayıklanması)
• Gözden geçirilen delillerin eleştirel gözle incelenip sentezlenmesiyle öneriler sunulur.
• Önerilerle bilimsel deliller arasındaki ilişki açıkça ortaya konarak kılavuz oluşturulur.
SONUCA DAYANAN KILAVUZLAR
• Delile dayalı önerilerin etkinliğine ilişkin ölçüleri de kapsarlar.
• Önerilerin etkinliğini değerlendirmede meta-analizler, karar analizleri maliyet-etkinlik analizleri gibi yöntemler kullanılır.
• Tıpta her konuda bu tür analizlerin yapılabilmesinde gereken bilgi birikiminin yetersizliği ve/veya standardize olmaması nedeniyle bu kılavuzların sayısı azdır.
TERCİHLERE DAYANAN KILAVUZLAR
• En az rastlanan kılavuzlardandır.
• Delillere dayanan kılavuzlar ile sonuca dayanan kılavuzların ve hasta tercihlerinin birleştirilmesiyle oluşturulur.
• Farklı kişilerin değer yargılarındaki çeşitliliği göz önünde bulunduran tek kılavuz geliştirme biçimidir.
• Örnek olarak Amerikan Sağlık Hizmeti Politikası ve Araştırma Ajansının “prostat hipertrofisinin tedavisi” konulu kılavuzu gösterilebilir.
KANITLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
• AMAÇ: HİZMETİN KALİTESİNİ BİLMEK.
• ÖNERİNİN KUVVETİ (strength of recommendation, 4)
– I : Herzaman kabul edilir, etkili.
– IIa : Kabul edilebilir, etki kesin değil, KS önemli.
– IIb : Kabul edilebilir, KS önemli değil, zararlı değil.
• KANITIN SEVİYESİ (level of evidence, 5)
– A : Randomize klinik deney (RCT)
– B : Planlı klinik çalışma (CS)
– C : Panel görüşü-konsensus (PC)
KANIT ve ÖNERİ
• Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ
• Institute of Medicine, IOM
• U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF
• UCSF-Stanford Evidence-based Practice Center, EPC
• American College of Cardiology, ACC
• American Heart Association, AHA
• Joint National Committee, JNC VI
• Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO
KANITIN KUVVETLERİ
• 1.Derece: En kuvvetli ve güvenilir kanıttır. Bir çok randomize (rastgele) kontrollü çalışmanın sistematik olarak gözden geçirilmesi sonucunda elde edilir.
• 2. Derece: Yeterli derecede örneklem üzerinde yapılmış bir tek randomize kontrollü çalışmanın önerdiği sonuçlardır.
• 3. Derece: Randomize olmayan çalışmaların gösterdiği sonuçlardır.
• 4. Derece: Birden fazla merkezin veya araştırma grubunun yaptığı deneysel olmayan çalışmaların önerdiği sonuçlardır.
• 5. Derece: Uzman komitelerin raporları, açıklayıcı çalışmaları veya bu konudaki otoritelerin görüşleridir.
KANIT DÜZEYİ (SIGN, 2000)
1++ Kaliteli meta analizler, randomize kontrollü çalışmaların sistemli derlemesi ya da yanılma payı düşük randomize kontrollü çalışmalar
1+ İyi yürütülmüş meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların sistemli derlemesi ya da yanılma payı düşük randomize kontrollü çalışmalar
1- Meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların sistemli derlemesi ya da yanılma payı düşük randomize kontrollü çalışmalar
2++ Vaka kontrol ya da kohort çalışmalara ilişkin kaliteli, sistemli derlemeler
Kaliteli ve yanılma payı düşük, sınırlayıcı faktör içermeyen ya da neden sonuç ilişki güçlü vaka kontrol ya da kohort çalışmaları
2+ İyi yürütülmüş ve yanılma payı düşük, sınırlayıcı faktör içermeyen ya da neden sonuç ilişkisi orta derecede güçlü vaka kontrol ya da kohort çalışmaları
2- Yanılma payı yüksek, sınırlayıcı faktörleri olan ya da neden sonuç ilişkisi zayıf vaka kontrol ya da kohort çalışmaları
3 Analitik olmayan çalışmalar (vaka bildirimi ya da vaka serileri)
4 Uzman görüşü
ÖNERİLERİN DERECELENDİRİLMESİ
A 1++ olarak derecelendirilen en az bir meta-analiz, randomize kontrollü çalışmalara ilşkin sistemli derleme ya da randomize kontrollü çalışma ve hedef kitleye doğrudan uygulanabilirlik; ya da
1+ olarak derecelendirilen randomize kontrollü çalışmalara ilişkin sistemli bir derleme ya da büyük ölçüde 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan gelen bir delil bütünü, doğrudan hedef kitleye uygulanabilir nitelikte ve sonuçlarda önemli ölçüde tutarlılık göstermesi koşuluyla
B Büyük ölçüde 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan gelen bir delil bütünü , doğrudan hedef kitleye uygulanabilir nitelikte ve sonuçlarda önemli ölçüde tutarlılık göstermesi koşuluyla; ya da
1++ ya da 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan ekstrapole edilen deliller
C Büyük ölçüde 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan gelen bir delil bütünü, doğrudan hedef kitleye uygulanabilir nitelikte ve sonuçlarda önemli ölçüde tutarlılık göstermesi koşuluyla ; ya da
2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan ekstrapole edilen deliller
D Kanıt düzeyi 3 ya da 4 olan deliller bütünü ya da
2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan ekstrapole edilen deliller
KDT DESTEK ELEMANLARI
• AMAÇ : EN İYİ BAKIMI SUNMAK
• Üst yönetimin ekip içinde olması
• Kliniklerde takım çalışması
• Klinik hedefler
• Açık, güvenilir ve geçerli veri
• Analiz ve klinikler ile paylaşım
• Ortak karar, standartlaşmak ve iletişim
• Hastanın tedaviye katılımı
KDT ARAÇLARI
• Rehberler: Karar verme önerileridir.
– En iyi bakımın NE olduğunun belirlenmesinde yardımcıdır.
• Protokoller: Müdaheleler sıralamasıdır.
– En iyi Bakımın NASIL verileceğini tanımlar.
– Adımlar, zamanlama ve klinik sonuçlar tanımlanmıştır.
• Sonuç Ölçümü: Sonuçların analiz edilmesidir.
– Performansların geliştirilmesini sağlamak için yapılır.
HEPSİ ÖZEL BİR DAVRANIŞ SİSTEMATİĞİNİN GELİŞTİRİLMESİNİ SAĞLAR
Protokol
Belli bir teşhis veya prosedür için uygulanması gereken adımları tarif eden ve bu adımların zamanlamasını belirten ve klinik sonuçları açıklayan bir iş akış yöntemidir. Böylece teşhis veya semptom sonrası istenen klinik sonuca giden yolu belirtir. Açıklanan iş akışı sırasında atılan adımların/yapılan uygulamaların kayıt edilmesi esastır.
Protokol
• En iyi bakımın NASIL verileceğini tanımlar
• Mülti disipliner bakım planıdır
• Dokümantasyonu sağlar
• Veri toplanması protokol uygulanırken gerçekleşir
• Bakım planı, bakım protokolü, harita, zaman planı ve kritik yol olarak da adlandırılablir.
Klinik Rehberler
• Klinisyenlere ve/veya hastalara yardımcı olmak için sistematik olarak geliştirilmiş karar verme önerileridir. Spesifik klinik durumlarda (teşhis veya semptom) uygun sağlık bakımı için karar verme noktalarını gösteren bir plandır.
Klinik Rehberler
• En iyi bakımın NE olduğunun belirlenmesinde klinisyenlere yardımcı olur
• Genellikle karar ağacı veya algoritmalar halinde yazılır
• Değerlendirme kriterleri, diagnostik parametreler, tedavi opsiyonları ve uygulamaları ile beklenen sonuçları öneriler halinde sunan formdur.
Klinik Rehberler (Algoritma)
Sonuç Ölçümü-Performans
• Uygulamaların sonuçlarına yönelik analizler yapmak ve bu uygulamaları geliştirme yollarını sağlamak için yapılır. Amaç sadece performansların ne olduğunu bulmak yani durum tespiti yapmak değil, uygulamaların nasıl gelişeceğini de göstermektir. Sonuç ölçüm yolları tıpkı protokoller ve rehberler gibi özel bir davranış sistematiğinin geliştirilmesini anlatır.
BSS MODELİ
AMAÇ: EN İYİ BAKIMI SUNMAK
• Var olan bakım.
– Bakım: Tedaviler dahil bir hastaya sunulan hizmetlerin tümü.
• Hedefler.
• Açık, güvenilir ve geçerli veri.
• Analiz ve kanıtlar.
• Ortak karar ve standartlaşmak.
• Sonuçların ölçümü.
• Performans yönetimi.
Klinik İş Akışları
KİŞA
• KİŞA, Sonuç ölçümleri yaparak, klinik süreçleri değerlendiren bir performans yönetim modelidir.
• KİŞA Birleşik Sağlık Sistemlerinin klinik kalite gelişimi amacı ile uyguladığı yöntemdir.
• Zaman içerisindeki uygulamaları ile özgül klinik rehberlerin ortaya konmasına da katkıda bulunacaktır.
Neden KİŞA?
1. KİŞA kullanmanın en önemli etkilerinden biri sağlık hizmetinin kalitesinin ölçülmesidir. Bu sayede klinik olarak hangi durumda olduğumuz ortaya çıkacağı için daha iyiye gitmek mümkün olacak ve hastalarımızın sağlık düzeyleri daha etkili birşekilde yükseltilecektir.
2. KİŞA kullanarak hastanenin sahip olduğu tüm kaynakların – klinisyenler bu kaynaklara dahildir – uygun kullanımı ile verimlilik sağlanacaktır (kıt kaynakların uygun kullanımı, ekonomizasyon).
* Kayıt edilen adımların maliyetlerinin hesaplanması ile birim fiyat ortaya çıkar. Yatırımcıyı ve kurumsal müşterileri (özel sağlık sigortaları vb.) ilgilendiren ve karar makanizmasını etkileyecek veriler elde edilir.
3. Hizmetlerin sunumunda gereken adımlar tespit edilip, gerçekleştirilen adımlar kayıt edilirek hasta ile paylaşımı sağlanır. Böylece Hastanenizin/BSS’nin hasta odaklı yaklaşımı KİŞA ile hayata geçmiş olur.
Örnek Vaka Seçimi
• Toplam hacim içerisinde önemli bir yer tutan,
• Özel sigortalar açısından anlamı olan,
• Bütün kilit insan gücünün katılımını gerektiren,
• Üzerinde çalışması nispeten kolay olan, bir örnek vaka seçilir.
KİŞA Geliştirme
Temel Aktiviteleri
1. Hastanın hastaneye girişinden taburcu edilip kontrolü yapılıncaya kadar uygulanan bütün işlemlerin belirlenmesi ve basit birşekilde yazılması,
2. Bu işlemlerin, önemli karar noktaları tespit edilerek aşamalara göre gruplanması ve böylece haritalamanın yapılması,
3. Her aşamanın sorumlularının belirlenmesi,
4. Her aşamada yer alan bütün detayların harita üzerine yazılması,
Taslak harita
Format Örneği
Dikkat Noktaları
• Hastanın beklentilerinin dinlenmesi
• Hastanın bilgilendirilmesi
• Onaylar – doktor/sorumlu
• Aşama geçişleri
• Taburcu planı ve bilgisi
• Kontrol bilgisi
Maliyet Çıkartma Örneği
JCI
• Hizmetlere erişim ve süreklilik ACC
• Hasta ve aile hakları PFR
• Hastanın değerlendirilmesi AOP
• Hasta bakımı COP
• Hasta ve aile eğitimi PFE
• Kalite yönetimi ve gelişimi QMI
• Enf.dan korunma ve kontrol PCI
• Yönetim, liderlik ve yönlendirme GLD
• Fiziki yapı yönetimi ve güvenlik FMS
• Profesyonellerin yeterlilikleri ve eğitim SQE
• Bilgi yönetimi MOI
Emrah Aras
